Dr. med. José Gerardo González Gonz. Fac. Medicina, UANL.

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1 MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA Dr. med. José Gerardo González Gonz. Fac. Medicina, UANL.

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4 PREGUNTA: Pregunta Foro Al revisar a mis enfermos en mi oficina, he observado que muchos de los que tienen diabetes tienen historia de haber iniciado a perder pelo en etapas muy tempranas de su vida. Después de una búsqueda exhaustiva he encontrado que el folículo piloso tiene receptores hormonales para insulina y que hay algunos reportes aislados que sugieren que los pacientes con calvicie tienen resistencia a la insulina. Sin entrar en gran detalle yo quisiera diseñar un estudio que me permita conocer si lo que estoy pensando es cierto. Concretamente quiero saber si la calvicie se relaciona a resistencia a la insulina. Responda muy brevemente lo siguiente: 1 Cual sería el diseño de investigación ideal para resolver esta incógnita? 2: Explíqueme brevemente, cómo diseñaría el estudio? PARA ESTE FIN DE SEMANA LARGO, MUY LARGO: Explique en menos de 5 renglones qué es un intervalo de confianza?

5 CONTENIDO 3: MBE: Pasos en la MBE. Identificación de un problema. Pregunta estructurada. Búsqueda de la evidencia. Validez. Resultados. Aplicabilidad.

6 LOS PASOS DE LA MBE

7 Pasos 1. Formular una pregunta contestable 2. Conseguir la mejor evidencia sobre el punto a investigar o conocer (el outcome o resultado) 3. Análisis crítico de la información obtenida (identificar que tan buena es la evidencia y que significa) 4. Aplicar la evidencia (integrar los resultados con la experiencia clínica y los valores o preferencias del paciente).

8 Variedades d de Preguntas Clínicas Intervención Etiología y Factores de Riesgo Diagnóstico Pronóstico y Predicción Frecuencia (Prevalencia Incidencia) Fenómenos Biológicos

9 Sistema PICO El principal i problema al investigar algo, es hacer una pregunta correcta, una pregunta que sea contestable y cuya respuesta será de utilidad. Nuestras preguntas frecuentes son incompletas o mal formuladas.

10 Sistema PICO P oblación o Problema Clínico I ntervención o Indicador C omparación O bjetivo, Desenlace ó Resultado.

11 Sistema PICO Población Quién es la persona con el problema clínico? Intervención Cuál es la estrategia de manejo, exposición, o prueba en relación al problema clínico? Procedimiento, tratamiento, Qx. Exposición a un riesgo o factor ambiental, hallazgo físico. Prueba diagnóstica.

12 Sistema PICO Comparación Alternativa o estrategia control, exposición o prueba diagnóstica para comparación. Resultado Quisiera conseguir u obtener. (Desenlace)

13 Sistema PICO Intervenciones: Medicamentos Procedimientos Cirugías Cambio de estilo de vida Programas de educación

14 Sistema PICO. Ejemplo 1 JGGG, es un varón de 55 años de edad que muy frecuentemente viaja en avión de Europa y Asia a Monterrey. Ya que frecuentemente se le inflaman sus piernas en estos viajes, él está preocupado sobre el riesgo que tiene de desarrollar una trombosis venosa profunda en miembros inferiores. Él pregunta, estos viajes le aumentan el riesgo de trombosis venosa profunda y, el uso de medias elásticas podría tener alguna utilidad?

15 Sistema PICO P atient.. t I ntervention... C omparison O utcome.

16 Sistema PICO P En varones entre años I C O Viajes en avión > 8 horas de duración. Viajes en avión de < 8 hrs. de duración? Se relacionan o aumentan el riesgo de TVP en Ms Is.

17 Sistema PICO P En varones entre años sin otro problema de salud. El viajar en avión por > 8 hrs. I C El uso de medias elásticas. No usar medias elásticas. O Desarrollo de TVP en Ms Is.

18 Sistema PICO. Ejemplo 2 ETP, es un fumador por más de 30 años, asiste a consultar debido a sus intereses en dejar de fumar. Un amigo de él lo consiguió con acupuntura. El le pregunta si la acupuntura sería la opción ideal. Otras opciones son antidepresivos y reemplazo en parches con nicotina.

19 Sistema PICO P atient.. t I ntervention... C omparison O utcome.

20 Sistema PICO P I C O En varones con una larga historia de tabaquismo que desean dejar de fumar. El uso de acupuntura. En comparación con antidepresivos y parches de nicotina. Es la mejor opción para dejar de fumar.

21 Sistema PICO. Ejemplo 3 DZR, es una mujer de 38 años de edad que está preocupada por el riesgo de tener cáncer de mama. Ella pregunta si realizarse el autoexamen de la mama es suficiente para detectar atiempo alguna neoplasia maligna en ella.

22 Sistema PICO P atient.. t I ntervention... C omparison O utcome.

23 Sistema PICO P En mujer de años sin antecedentes de cáncer de mama. I C O El autoexamen de la mama. Mamografía. Es suficiente para detectar oportunamente un cáncer de mama?

24 Sistema PICO. Ejemplo 4 JPR, es un varón de 40 años de edad que desea realizarse una vasectomía como método de planificación familiar irreversible. Él ha escuchado que esto le puede producir cáncer testicular y acude con su doctor para verificar esta información.

25 Sistema PICO P atient.. t I ntervention... C omparison O utcome.

26 Sistema PICO P I C O En varones de aproximadamente 40 años. Vasectomía. no vasectomía. Cáncer testicular.

27 Sistema PICO. Ejemplo 5 ARJ, es una mujer de 32 años de edad, sana, con vida sexual activa, sin método de anticoncepción. Tiene 7 días de retraso menstrual yse realizó una prueba de embarazo casera, la cual resultó negativa.

28 Sistema PICO P atient.. t I ntervention... C omparison O utcome.

29 Sistema PICO P I C O En mujeres de edad fértil con vida sexual activa. Las pruebas caseras de embarazo. Las pruebas de laboratorio cuantitativas. Son lo suficientemente confiables para diagnósticar o descartar un embarazo.

30 Sistema PICO. Ejemplo 6 RLG, es un varón de 47 años con hipertensión arterial y tabaquismo intenso (1 caja de cigarros al día x 15 años). El sabe que esto es malo y quiere saber si esto le incrementa su riesgo de muerte y de tener un infarto de miocardio.

31 Sistema PICO P atient.. t I ntervention... C omparison O utcome.

32 Sistema PICO P Varones años. I C O HTA y tabaquismo. Sin factores de riesgo. Mayor riesgo de muerte y Mayor riesgo de IAM.

33 Dinámica i en Clase Cuál de las siguientes preguntas son contestables por investigación clínica? 1. Cuál es el significado de la vida? 2. Cuál es el riesgo de autismo después de administrar la vacuna de sarampión? 3. Cuál es la razón de estar enamorado de su novio(a)? 4. Cuál es el mejor tratamiento de la osteoartrítis? 5. Porque los pacientes no toman los medicamentos que se les recetan?

34 Pasos 1. Formular una pregunta contestable 2. Conseguir la mejor evidencia sobre el punto a investigar o conocer (el outcome o resultado) 3. Análisis crítico de la información obtenida ( Qué tan buena es la evidencia y que significa ) 4. Aplicar la evidencia (integrar los resultados con la experiencia clínica y los valores o preferencias del paciente).

35 LOS PASOS DE LA MBE

36 Seleccionar las mejores evidencias i INTRODUCCION V I E J O MATERIAL Y METODOS RESULTADOS CONCLUSIONES Se modificó la dirección dada a la lectura N U E V O

37 Lectura Crítica Evalúa los procedimientos efectuados y se interpretan los resultados, más allá de las consideraciones de los autores Debemos realizarla de manera tal que al finalizar podamos responder las 4 preguntas básicas Para qué se hizo? Cómo se hizo? Qué se halló? Cómo se explican?

38 Lectura Crítica Para qué se hizo? Cómo se hizo? Qué se halló? Cómo se explican? objetivos hipótesis definición de los sujetos, lugar y tiempo procedimiento de selección y asignación procedimiento de recolección de datos procedimiento de análisis de los datos exposición de los resultados interpretación de los hallazgos

39 Apreciación crítica de la evidencia. Validez: Cercanía a la verdad. Impacto: Tamaño del efecto. Aplicabilidad: Utilidad para nuestra práctica clínica.

40 Qué hace a un estudio válido? 1. Diseño del estudio 2. Adecuado cegamiento 3. Aleatorización de los grupos 4. Que no tenga mediciones arbitrarias 5. Que tenga un grupo control o 6. Resultados concluyentes con la evidencia 7. Adecuado seguimiento de los participantes p 8. Adecuado análisis estadístico 9. Tamaño de la muestra 10. Patrocinio

41 Análisis i crítico: Sus componentes 1. La pregunta del estudio es la misma pregunta que está buscando. 2. Qué tan bien fue realizado el estudio? 3. Qué significan los resultados del estudio?

42 Qué tan bien fue realizado el estudio? SESGO: Es el grado en que los resultados se retiran de la verdad. Sesgo de selección Sesgo de agrupamiento de participantes Sesgos de respuesta tx. CIEGO ALEATORIZACIÓN

43 Qué tan bien fue realizado el estudio? Factores de Confusión Son hallazgos de los pacientes y otros posibles factores causales, además de aquel que está siendo medido, que pueden afectar los resultados del estudio. El grupo de los pacientes con calvicie tuvieron mayor prevalencia de resistencia a la insulina; sin embargo, el grupo de calvicie era sustancialmente más obeso.

44 Factores de confusión frecuentes Edad Genero Fumadores Severidad d de la enfermedad d Pesos Talla Nivel socio económico Nivel educativo Hx. familiar

45 Factores a revisar: 1. Se reclutó una muestra suficiente de participantes. 2. Los participantes fueron reclutados al azar. 3. Se reclutaron a pacientes en forma consecutiva. 4. Los participantes fueron asignados al azar.

46 Factores a revisar: 5. Los grupos fueron manejados en igual forma. 6. Cuantos participantes se perdieron? 7. La medición de los resultados fue ciega. 8. Asignación ó uso de placebo.

47 Validez de los resultados Valor de p (probando la hipótesis) Intervalo de confianza (estimando la validez) Riesgo relativo Reducción de riesgo absoluto Reducción de riesgo relativo NNT

48 Qué es lo que hace a un artículo reelevante? e Que la población estudiada tenga características lo mas parecidas a las de la mía

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50 ACTIVIDAD NO PRESENCIAL EQUIPO 1 HNT es un varón de 44 años que padece de hipercolesterolemia. Tuvo un infarto de miocardio hace 3 años. El toma roxuvastatina 10 mg al día. Se ha informado que ezetimibe es un nuevo medicamento para reducir el colesterol. El quiere saber si debe cambiar de medicamento a fin de disminuir su riesgo de otro infarto de miocardio. Elabore la pregunta en base al sistema PICO.

51 ACTIVIDAD NO PRESENCIAL EQUIPO 2 En una paciente que acude a consultar con usted porque le dijeron tener osteoporosis, cual cree usted que debiera ser el desenlace o resultado que usted debería investigar en la literatura médica científica para definir su tratamiento? FUNDAMENTE SU RESPUESTA 1. El medicamento que produzca una mayor ganancia de esqueleto o densidad mineral ósea. 2. El medicamento que produzca una mejoría sustancial en la calidad de la microarquitectura ósea. 3. El medicamento que disminuya el riesgo de que le ocurra una fractura.

52 ACTIVIDAD NO PRESENCIAL EQUIPO 3 Una paciente con diabetes mellitus tipo 2 acude a consultar para control de su enfermedad. Después de darle tratamiento con dieta y ejercicio, usted debe decidir iniciar un medicamento antidiabético, cual medicamento seleccionaría? FUNDAMENTE SU RESPUESTA 1. El que haya demostrado disminuir la glucosa en forma más potente. 2. El que haya demostrado disminuir la posibilidad de que ocurran complicaciones agudas de la enfermedad. 3. El que haya demostrado disminuir morbimortalidad y que haya demostrado tener eficacia y seguridad a corto y largo plazo.

53 ACTIVIDAD NO PRESENCIAL EQUIPO 4 Un investigador, al momento de realizar un estudio de investigación cuyo principal objetivo era probar la eficacia de un medicamento decide que el estudio sea comparado contra placebo pero ciego sencillo, cuál sería el principal problema de este estudio si se concluyera que los participantes que tomaron el medicamento se sintieron mejor que los que tomaban el placebo? Explique.. Si en el mismo estudio, el investigador también hubiera considerado que la asignación al grupo tratamiento o placebo no fuera al azar o aleatoria, que problema podría ocurrir?

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