LA ECONOMÍA DE LAS CONCESIONES HOSPITALARIAS: FUNDAMENTO Y EVIDENCIA

Transcripción

1 Roberto Pasten LA ECONOMÍA DE LAS CONCESIONES HOSPITALARIAS: FUNDAMENTO Y EVIDENCIA El diseño, construcción y operación de hospitales puede tomar dos modalidades. Financiamiento Público Convencional (FPC) o Concesiones Hospitalarias (CH) (Sussex, 2001). En el FPC el diseño es llevado a cabo por empresas externas de acuerdo a requerimientos de la autoridad de salud. La construcción y el equipamiento se sujetan a licitación así como los servicios no clínicos. La inversión es financiada con fondos públicos. En el esquema de concesiones hospitalarias, por otra parte, un consorcio privado compite por proveer los servicios de diseño, construcción (eventualmente operación) y financiamiento del proyecto. El proyecto se financia con pagos directos o indirectos a través de un organismo público y por un periodo determinado. Por ejemplo el gobierno ingles ha favorecido el pago de obras públicas a través de la iniciativa financiera privada (Private Finance Initiative (PFI)). En el caso de los hospitales, esto significa que un consorcio privado, diseña, construye, financia y opera el hospital. Como retorno, el concesionario recibe un pago anual que cubre los costos de capital, incluyendo el costo de endeudamiento y mantención del hospital y cualquier servicio clínico provisto sobre un periodo de vida del contrato de entre 25 y 30 años. Las ventajas de las CH sobre FPC son las siguientes (ver Gaffney y otros 1991): a) es un medio de proveer servicios eficientes y especializados al sector público y por lo tanto a la comunidad que sirve el hospital, b) adicionalmente es una fuente de financiamiento para proyectos mayores y permite liberar fondos para otras inversiones públicas. Sin embargo, en la experiencia internacional pareciera haber más escepticismo en el contexto de las concesiones hospitalarias que en otros contextos tales como transportes o prisiones. Numerosas críticas han surgido al sistema de concesiones hospitalarias que a su vez han dado lugar a una serie de contra argumentaciones. El debate acerca de si las concesiones proveen un mayor valor por el dinero que la inversión pública directa aun es algo controversial. Aumenta la inversión en relación al financiamiento público convencional? El sector público al adquirir un activo a través de concesiones en contraposición a construirlo directamente es un ejemplo equivalente al de un individuo que decide comprar su casa en un plazo de 30 años en vez de pagarla al contado. En uno u Escuela de Ingeniería Comercial, Facultad de Ciencias Empresariales, Universidad de Talca, 2 Norte 685, Talca, Chile. Tel: Fax: rpasten@utalca.cl. 25

2 otro caso el comprador de la casa (en este caso los contribuyentes) debe pagar por el bien público. Si se paga inmediatamente esto implicara una reducción en el presupuesto fiscal destinado a usos alternativos. Si se paga a través de una concesión, se deben hacer pagos futuros que también implicaran una reducción en los fondos destinados a otros usos. En términos teóricos y cuando no existen restricciones de financiamiento, ambos métodos de financiamiento deberían ser equivalentes. Sin embargo, en el caso ingles, por ejemplo, no existe evidencia consistente que muestre que el sistema de concesiones ha significado un alivio en el presupuesto fiscal. Por el contrario, aparentemente, su uso en el ámbito hospitalario ha tenido dos efectos principales. Por un lado ha desplazado el peso de la deuda desde el sector público hacia los concesionarios privados y por lo tanto ha desplazado la responsabilidad del control y la gestión de los costos. En segundo lugar, el costo más alto del esquema basado en concesiones (ver sección más abajo) ha implicado en muchos casos la necesidad de cerrar brechas de financiamiento a través de ya sea subsidios externos, a través del desvió de recursos destinados a gastos clínicos, o a través de la venta de activos, y en particular a través de una reducción en el 30 % en la capacidad-cama, y un 20% de reducción en la planta de funcionarios (Pollock y otros, 1997). Costo de endeudamiento público versus costo de endeudamiento privado En la práctica los sistemas de financiamiento a través de concesiones parecen suponer un coste total mayor que el endeudamiento público directo. Una de las causas de ello son las tasas de descuento mayores exigidas por proyectos privados en relación a la tasa de descuento exigida por el sector público Sin embargo existen otras razones por las cuales el costo de endeudamiento del sector público tiende a ser menor que el costo de endeudamiento del sector privado (Gaffney et al 1999).: - El sector publico es un buen deudor - Tiene el poder de aplicar impuestos y por lo tanto generar los recursos para pagar la deuda - Sus riesgos están relativamente diversificados - Posee costos de transacción bajos, y finalmente - La deuda gubernamental es liquida Entonces cual es la razón por la cual se debiera elegir un tipo de financiamiento basado en concesiones que en la práctica es más caro que el financiamiento público directo?... La respuesta a esta pregunta esta en el valor por dinero (value for money) que entrega la concesión al permitir que el riesgo de construcción, diseño y operación sea traspasado a los privados (Sussex, 2001). Sin embargo un contraargumento a esta posición o a la existencia de este componente de value for Money es que los riesgos tecnológicos y de demanda (equipamiento médico que puede quedar obsoleto o la aparición de una 26

3 pandemia) que son de los riesgos más importantes de la industria hospitalaria nunca son transferidos. Pero.. Que tanto riesgo se transfiere? Pollock and Vickers (2000) en un estudio para el British Medical Journal (BMJ) muestran que en una selección de seis hospitales en Inglaterra el valor presente neto (VPN) de los costos resulta ser mayor en un sistema de concesiones que bajo la alternativa de financiamiento público. Esta diferencia debería estar explicada por la transferencia de riesgo desde el sector público al sector privado, sin embargo de acuerdo a los autores la transferencia de riesgo no es suficiente para explicar la diferencia en los costos. Es más el valor asociado al riesgo es marginal en la mayoría de los casos menor a un 0.1 % de los costos actualizados totales. Consideraciones de eficiencia Existe un alto grado de consenso en cuanto a que las concesiones privadas son más caras que el financiamiento público directo (Gaffney y otros, 1999; Pollok y otros, 1999). En lo que existe un menor grado de consenso es en si la diferencial de costo es explicada por la transferencia de riesgo del sector público al privado. Para quienes sostienen que las concesiones son el mecanismo de financiamiento adecuado, el mayor costo de una concesión esta explicado por la compra de riesgo por parte de la concesión. Para quienes el financiamiento público es lo adecuado, el costo más alto de las concesiones es excesivo en relación a la cantidad de riesgo que se transfiere. Sin embargo más allá de este debate, consideraciones de eficiencia son un argumento adicional de los defensores del sistema de concesiones (Sussex, 2001). Existen dos conceptos de eficiencia que es importante distinguir (Sussex, 2001). En primer lugar el concepto de eficiencia en la asignación de recursos. En segundo lugar el concepto de eficiencia productiva. Desde el punto de vista de estos conceptos es más eficiente el sistema de financiamiento público? o es más eficiente el sistema de concesiones privadas? Desde el punto de vista de la asignación de recursos: se produce una mezcla adecuada de los distintos servicios clínicos? Es decir, es la mezcla de diferentes tipos de servicios de salud, afectada por el tipo de financiamiento, ya sea concesiones o financiamiento público convencional? Desde el punto de vista de la eficiencia productiva: es la mezcla correcta de factores de producción capaz de producir el máximo nivel de producción? En otras palabras para obtener una correcta mezcla de servicios de salud, es el sistema de concesiones más o menos costo-efectivo que el sistema convencional de financiamiento público? Desde el punto de vista de la eficiencia en la asignación de recursos no es tan claro a priori que las concesiones privadas sean más eficientes que el financiamiento público directo. De acuerdo a la Revista Británica de Medicina: en 27

4 el sistema de concesiones. Los servicios hospitalarios serán planificados por las empresas y no por las autoridades de salud, y proveerán el número de camas que maximice los beneficios de la empresa. Estas compañías desearan construir nuevos hospitales para generar utilidades. Estarán más dispuestos a construir grandes hospitales para obtener grandes ganancias. Serán menos proclives a construir pequeños hospitales localmente accesibles para la comunidad (Pollok y otros, 1997) Desde el punto de vista de la eficiencia productiva, se espera que a través del sistema de concesiones hospitalarias, el sistema de salud se beneficiará de la experiencia y capacidad de gestión del sector privado, el cual bajo la presión de la competencia, la presencia de incentivos claros y la presión de las fuerzas del mercado dará lugar a una mayor eficiencia, ideas nuevas y capacidad de innovación. Conclusiones El diseño, construcción y operación de hospitales puede tomar dos modalidades. Financiamiento Público Convencional (FPC) o Concesiones Hospitalarias (CH) (Sussex, 2001). Bajo financiamiento público convencional es la autoridad de salud la responsable del diseño, construcción y operación de hospitales. En el esquema de concesiones hospitalarias, un consorcio privado compite por proveer los servicios de diseño, construcción (eventualmente operación) y financiamiento del proyecto. El proyecto se financia con pagos directos o indirectos a través de un organismo público y por un periodo determinado. Las ventajas de las concesiones hospitalarias sobre el financiamiento publico directo son: a) provee servicios eficientes y especializados al sector público y por lo tanto a la comunidad que sirve el hospital, b) adicionalmente es una fuente de financiamiento para proyectos mayores y permite liberar fondos para otras inversiones públicas. Sin embargo, numerosas críticas han surgido al sistema de concesiones hospitalarias que a su vez han dado lugar a una serie de contra argumentaciones. El principal debate es acerca de si la reducción en riesgo para el sector publico justifica el mayor costo de las concesiones hospitalarias. Si bien desde el punto de vista de la eficiencia en la asignación de recursos no es tan claro a priori que las concesiones privadas sean más eficientes que el financiamiento público directo, desde el punto de vista de la eficiencia productiva, se espera que a través del sistema de concesiones hospitalarias, el sistema de salud se beneficiará de la experiencia y capacidad de gestión del sector privado, el cual bajo la presión de la competencia, la presencia de incentivos claros y la presión de las fuerzas del mercado dará lugar a una mayor eficiencia, ideas nuevas y capacidad de innovación. 28

5 Referencias 1. Gaffney D, Pollok AM, Price D, Shaoul J. British Medical Association Journal. PFI in the NHSis there an economic case? Vol.319, Pollock, M. A., M. Dunnigan, D. Gaffney, A. Macfarlane, F. Azzem Majeed. What happens when the private sector plans hospital services for the NHS, BMJ, 314: , Pollock AM, Vickers N. Private pie in the sky. Public Finance. 22-3, Sussex, J. The economics of the private finance initiative in the NHS. London: Office of Health Economics, Pollock AM, Dunnigan M, Gaffney D, Price D, Shaoul J. Planning the new NHS: downsizing for the 21st century. BMJ: 319:179-84,