Evidencia de Cubierta:

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1 Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2015 Evidencia de Cubierta: Sus beneficios de salud de Medicare y cubierta de medicamentos recetados como afiliado de ELA Royal - Rubí (HMO) Este documento le proporciona los detalles sobre su plan de salud y de medicamentos recetados de Medicare desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de Le explica cómo obtener la cubierta de los servicios médicos y los medicamentos recetados que necesita. Esta carta es un documento legal importante. Manténgala en un lugar seguro. Este plan, ELA Royal - Rubí (HMO), es ofrecido por Triple-S Advantage, Inc. (Cuando esta Evidencia de Cubierta dice nosotros o nuestro, significa Triple-S Advantage, Inc. Cuando dice plan o nuestro plan, significa ELA Royal - Rubí (HMO). Triple-S Advantage, Inc. es una organización de cuidado coordinado (HMO, por sus siglas en inglés) y de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés), con un contrato con Medicare. Triple-S Advantage, Inc. es un concesionario independiente de la Blue Cross and Blue Shield Association. La afiliación a Triple-S Advantage, Inc. depende de la renovación de contrato. Esta información se encuentra disponible gratis en otros idiomas. Comuníquese con nuestro departamento de Servicios al Cliente al para obtener información adicional. (Audio-impedidos con equipo especializado de TTY deben llamar al ). Nuestro horario es de lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm. Servicio al Cliente también tiene servicios de intérpretes de idiomas gratis disponibles para las personas que no hablan español. This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Services number at for additional information. (TTY users should call ). Hours are Monday to Sunday from 8:00am to 8:00pm. Customer Services also has free language interpreter services available for non-spanish speakers. Este documento está disponible en diferentes formatos tales como Braille, letra agrandada, cintas de audio e inglés. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas, y/o los copagos/el coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de Y0082_1127_15_05_EGWP

2 Contenido 2 Evidencia de Cubierta 2015 Tabla de contenido Esta lista de capítulos y números de página es sólo un punto de inicio. Si necesita más ayuda para encontrar la información que necesita, diríjase a la primera página de un capítulo. Al comienzo de cada capítulo encontrará una lista detallada de temas. Capítulo 1. Afiliado nuevo... 5 Explica lo que significa pertenecer a un plan de salud de Medicare y cómo usar este documento. Informa sobre el material que le enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta de afiliado del plan y la actualización de su registro de afiliado. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Le indica cómo comunicarse con nuestro plan (ELA Royal - Rubí (HMO) y con otras organizaciones, entre ellas Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP), la Organización para el Mejoramiento de Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas con bajos ingresos), y la Junta de Retiro Ferroviario. Capítulo 3. Uso de la cubierta del plan para sus servicios médicos Explica temas importantes que usted debe conocer sobre la obtención de atención médica como afiliado de nuestro plan. Los temas incluyen los proveedores en la red del plan y la forma de obtener atención en caso de emergencia. Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Incluye detalles acerca de los tipos de atención médica que están o no cubiertos para usted como afiliado de nuestro plan. Explica cuánto pagará como parte del costo por su atención médica cubierta. Capítulo 5. Uso de la cubierta del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D Explica las normas que debe cumplir cuando recibe medicamentos de la Parte D. Informa sobre cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos

3 Contenido 3 (Formulario) del plan para saber qué medicamentos están cubiertos. Informa sobre los tipos de medicamentos que no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que se aplican a la cubierta de ciertos medicamentos. Explica dónde comprar sus medicamentos. Informa sobre los programas del plan para la seguridad y la administración de los medicamentos. Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Informa sobre las 3 etapas de cubierta de medicamentos (Etapa de Cubierta Inicial, Brecha de Cubierta, Etapa de Cubierta Catastrófica) y cómo estas etapas afectan el pago de sus medicamentos. Explica los 5 niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D e indica lo que debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Informa sobre la penalidad por inscripción tardía. Capítulo 7. Cómo solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura recibida por servicios médicos o medicamentos cubiertos Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea solicitarnos un reembolso por nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Explica sus derechos y responsabilidades como afiliado de nuestro plan. Le informa lo que puede hacer si cree que sus derechos no están siendo respetados. Capítulo 9. Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas) Le informa paso a paso lo que debe hacer si tiene problemas o inquietudes como afiliado de nuestro plan. Explica como solicitar decisiones de cubierta y presentar apelaciones si tiene dificultades para obtener atención médica que, en su opinión, está cubierta por nuestro plan. Esto incluye solicitar que nuestro plan continúe cubriendo la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si piensa que su cubierta está por terminar demasiado pronto. Explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras.

4 Contenido 4 Capítulo 10. Terminación de la afiliación en el plan Explica cuándo y cómo usted puede terminar su afiliacion en el plan. Explica las situaciones en las que nuestro plan debe terminar su afiliacion. Capítulo 11. Avisos legales Incluye avisos sobre la ley vigente y la no discriminación. Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Explica términos clave utilizados en este documento.

5 Capítulo 1: Afiliado Nuevo 5 Capítulo 1. Afiliado nuevo SECCIÓN 1 Introducción... 6 Sección 1.1 Usted está inscrito en ELA Royal - Rubí (HMO), que es un plan de cuidado coordinado (HMO, por sus siglas en ingles) de Medicare...6 Sección 1.2 De qué se trata el documento de la Evidencia de Cubierta?...6 Sección 1.3 Qué le informa este capítulo?...6 Sección 1.4 Qué sucede si usted es nuevo en ELA Royal - Rubí (HMO)?...6 Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cubierta...7 SECCIÓN 2 Qué lo hace elegible para ser afiliado del plan?... 7 Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad...7 Sección 2.2 Qué son las Partes A y B de Medicare?...8 Sección 2.3 Ésta es el área de servicio del plan ELA Royal - Rubí (HMO)...8 SECCIÓN 3 Qué otros materiales recibirá de nuestra parte?... 9 Sección 3.1 Sección 3.2 Tarjeta de afiliado del plan: utilícela para obtener todos los servicios médicos y las recetas médicas cubiertas...9 Directorio de Proveedores y Farmacias: su guía de todos los proveedores y farmacias de la red del plan...10 Sección 3.3 Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan...11 Sección 3.4 La Explicación de beneficios ( EOB ): informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D...12 SECCIÓN 4 Su prima mensual de ELA Royal - Rubí (HMO) Sección 4.1 Cuánto debe pagar por la prima de su plan?...12 Sección 4.2 Existen distintas maneras de pagar la prima de su plan...14 Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?...14 SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de afiliado del plan Sección 5.1 SECCIÓN 6 Cómo ayudar a garantizar que tengamos información precisa sobre usted...16 Protegemos la privacidad de su información personal de salud Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger su información de salud...18 SECCIÓN 7 Cómo funcionan los otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro?...18

6 Capítulo 1: Afiliado Nuevo 6 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Introducción Usted está inscrito en ELA Royal - Rubí (HMO), que es un plan de Medicare HMO Usted está cubierto por Medicare, y eligió recibir los servicios médicos y la cubierta de medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan, ELA Royal - Rubí (HMO). Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. ELA Royal - Rubí (HMO) es un Plan Medicare Advantage de Cuidado Coordinado (HMO, por sus siglas en inglés) Como todos los planes de salud de Medicare, este plan Medicare HMO está aprobado por Medicare y es ofrecido por una compañía privada. Sección 1.2 De qué se trata el documento de la Evidencia de Cubierta? Este documento de Evidencia de Cubierta le informa cómo recibir la atención médica y las recetas médicas cubiertas de Medicare a través de nuestro plan. Este documento le explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como afiliado del plan. Este plan, ELA Royal - Rubí (HMO), es ofrecido por Triple-S Advantage, Inc. (Cuando esta Evidencia de Cubierta dice nosotros o nuestro, significa Triple-S Advantage, Inc. Cuando dice plan o nuestro plan, significa ELA Royal - Rubí (HMO).) Los términos cubierta y servicios cubiertos hacen referencia a la atención y servicios médicos y a los medicamentos recetados que tendrá disponibles como afiliado de ELA Royal - Rubí (HMO). Sección 1.3 Qué le informa este capítulo? Lea el Capítulo 1 de esta Evidencia de Cubierta para conocer: Qué lo hace elegible para ser afiliado del plan? Cuál es el área de servicio de su plan? Qué materiales recibirá de nuestra parte? Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla? Cómo mantiene la información de su registro de afiliado actualizada? Sección 1.4 Qué sucede si usted es nuevo en ELA Royal - Rubí (HMO)? Si es un afiliado nuevo, entonces es importante que conozca cómo funciona el plan, cuáles son las reglas y qué servicios tiene disponibles. Le aconsejamos que se tome un tiempo para leer este documento de Evidencia de Cubierta.

7 Capítulo 1: Afiliado Nuevo 7 Si está confundido o preocupado o si sólo tiene una pregunta, comuníquese con Servicio al Cliente de nuestro plan (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este documento). Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cubierta Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de Cubierta es parte de nuestro contrato con usted sobre cómo ELA Royal - Rubí (HMO) cubre su cuidado de la salud. Otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), y cualquier aviso que reciba de nuestra parte acerca de los cambios a su cubierta o condiciones que afecten su cubierta. En ocasiones, estos avisos se denominan anexos o enmiendas. El contrato es válido durante los meses que esté inscrito en ELA Royal - Rubí (HMO) entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de Cada año, Medicare nos permite efectuar cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de ELA Royal - Rubí (HMO) después del 31 de diciembre de También podemos optar por dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente después del 31 de diciembre de Medicare debe autorizar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar ELA Royal - Rubí (HMO) cada año. Puede continuar recibiendo cubierta de Medicare como afiliado de nuestro plan siempre y cuando nosotros elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su autorización del mismo. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué lo hace elegible para ser afiliado del plan? Sus requisitos de elegibilidad Usted es elegible para ser afiliado de nuestro plan si: Vive en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3 a continuación describe nuestra área de servicio); -- y -- tiene las Partes A y B de Medicare; -- y -- sea retirado del Estado Libre Asociado de Puerto Rico y reciba una contribución del Sistema Central de Retiro, el Sistema de Retiro de Maestros, o sea un dependiente elegible por Medicare de un retirado del gobierno de Puerto Rico. -- y -- no padece Enfermedad Renal Terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), con excepciones limitadas, como por ejemplo si desarrolla ESRD cuando ya es afiliado de un

8 Capítulo 1: Afiliado Nuevo 8 plan que ofrecemos, o fue afiliado de un plan diferente que fue anulado. Sección 2.2 Qué son las Partes A y B de Medicare? La primera vez que se inscribió en Medicare, usted recibió información acerca de los servicios cubiertos bajo las Partes A y B de Medicare. Recuerde: La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios ofrecidos por proveedores institucionales como hospitales (para servicios de internación), centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud en el hogar. La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como servicios de médicos y otros servicios ambulatorios) y ciertos suministros (como equipos médicos duraderos y suministros). Sección 2.3 Ésta es el área de servicio del plan ELA Royal - Rubí (HMO) Aunque Medicare es un programa Federal, ELA Royal - Rubí (HMO) está disponible sólo para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para permanecer como afiliado de nuestro plan, debe continuar viviendo en dicha área de servicio. El área de servicio se describe a continuación. Nuestra área de servicio incluye los siguientes municipios en Puerto Rico. Adjuntas, Aguada, Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas, Bayamón, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Coamo, Comerío, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Díaz, Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loíza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo, Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce, Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San Lorenzo, San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa, and Yauco.

9 Capítulo 1: Afiliado Nuevo 9 Si usted planifica mudarse fuera del área de servicios llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este documento). Cuando se mude, tendrá un Período especial de inscripción que le permitirá cambiar a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nuevo lugar. También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia de dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2. SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué otros materiales recibirá de nuestra parte? Tarjeta de afiliado del plan: utilícela para obtener todos los servicios médicos y las recetas médicas cubiertas Mientras sea afiliado de nuestro plan, debe usar la tarjeta de afiliado de nuestro plan cada vez que reciba cualquier servicio cubierto por el plan y para las recetas médicas que obtiene en las farmacias de la red. A continuación le presentamos una muestra de la tarjeta de afiliado para mostrarle cómo se verá la suya:

10 Capítulo 1: Afiliado Nuevo 10 Mientras sea afiliado de nuestro plan no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir los servicios médicos cubiertos (excepto los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios de hospicio). Conserve esa tarjeta de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante. Esto es muy importante por la siguiente razón: si recibe los servicios cubiertos usando la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de usar su tarjeta de afiliado de ELA Royal - Rubí (HMO) mientras sea afiliado del plan, es posible que deba pagar el costo completo. Si su tarjeta de afiliado del plan se daña, se pierde o se la roban, llame sin demora a Servicio al Cliente y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente se encuentran en la parte de atrás de este documento). Sección 3.2 Directorio de Proveedores y Farmacias: su guía de todos los proveedores y farmacias de la red del plan El Directorio de Proveedores y Farmacias ofrece un listado de los proveedores de nuestra red. Quiénes son los proveedores de la red? Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de servicios médicos que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago total. Hemos coordinado que dichos proveedores brinden los servicios cubiertos a los afiliados de nuestro plan. Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red? Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, con limitadas excepciones, mientras sea afiliado de nuestro plan usted debe usar proveedores de la red para recibir atención y servicios médicos. También tenemos una red de proveedores preferida. Los proveedores de la Red Preferida pueden tener costos compartidos más bajos por sus servicios médicos que otros proveedores de la red. Las únicas excepciones son las emergencias, la

11 Capítulo 1: Afiliado Nuevo 11 atención urgente cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted está fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área, y los casos en que ELA Royal - Rubí (HMO) autoriza el uso de proveedores que no pertenecen a la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cubierta del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica acerca de la cubierta en caso de emergencia, fuera de la red y fuera del área. Si no posee su copia del Directorio de Proveedores y Farmacias, puede solicitar una a Servicios al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este documento). Puede solicitar en Servicios al Cliente más información sobre los proveedores de la red, incluidos sus títulos. También puede consultar el Directorio de Proveedores y Farmacias en o descargarlo de este página de Internet. Tanto los Servicios al Cliente como la página de Internet pueden ofrecerle información actualizada acerca de cambios en los proveedores de nuestra red. Qué son las farmacias de la red? Nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias le proporciona una lista completa de las farmacias de la red, esto implica todas las farmacias que acordaron cubrir las recetas de medicamentos cubiertos de los afiliados de nuestro plan. Por qué necesita saber sobre las farmacias de la red? Puede usar el Directorio de Proveedores y Farmacias para encontrar la farmacia de la red que desee usar. Es importante debido a que, con algunas excepciones, debe presentar sus recetas en alguna de las farmacias de la red si desea que nuestro plan las cubra (le ayude a pagarlas). El Directorio de Proveedores y Farmacias también le indicará cuáles de las farmacias en nuestra red son farmacias preferidas de la red. Las farmacias preferidas pueden ofrecer un costo compartido menor para los medicamentos cubiertos que las otras farmacias de la red. Si no posee su copia del Directorio de Proveedores y Farmacias, puede solicitar una a Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este documento). Puede solicitar en Servicio al Cliente más información sobre los proveedores de la red, incluidos sus títulos. También puede consultar el Directorio de Proveedores y Farmacias en nuestra página de Internet en Tanto los Servicio al Cliente como la página de internet pueden ofrecerle información actualizada acerca de cambios en los proveedores de nuestra red. Sección 3.3 Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). Para abreviar le denominamos lista de medicamentos. Esta lista indica qué medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos por ELA Royal - Rubí (HMO). El plan selecciona estos medicamentos, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos de ELA Royal - Rubí (HMO).

12 Capítulo 1: Afiliado Nuevo 12 Además, la Lista de medicamentos le informa si existen normas que restringen la cubierta de algunos medicamentos. Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada acerca de los medicamentos cubiertos, puede visitar la página de internet del plan (www.sssadvantage.com) o llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este documento). Sección 3.4 La Explicación de beneficios ( EOB ): informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D Cuando use los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D le enviaremos un informe resumido para ayudarle a comprender y mantener un registro de los pagos de sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumido se conoce como Explicación de beneficios (o EOB, por sus siglas en inglés). La Explicación de Beneficios le indica la cantidad total que ha gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D y la cantidad total que hemos pagado por cada uno de ellos durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por los medicamentos recetados de la Parte D) le ofrece más información sobre la Explicación de Beneficios y cómo puede ayudarle a mantener un registro de la cubierta de sus medicamentos. También se encuentra disponible un resumen de la Explicación de Beneficios a solicitud. Para obtener una copia, comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este documento). SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual de ELA Royal - Rubí (HMO) Cuánto debe pagar por la prima de su plan? ELA Royal-Rubí (HMO) tiene un costo mensual de $ Sistema de Retiro de Empleados Gubernamentales hace una aportación patronal mensual de $100 y por consiguiente, usted no paga una prima mensual adicional con ELA Royal-Rubí (HMO). Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o terceros paguen la prima de la Parte B por usted). ELA Royal-Rubí (HMO) tiene una reducción de la prima mensual de parte B de $25. Costo del plan: $100 Aportación patronal/sistema de Retiro: $100 Diferencia a pagar por usted: $0 Reducción Parte B: $25

13 Capítulo 1: Afiliado Nuevo 13 Su cobertura se ofrece a través de un contrato con su patrono actual o antiguo empleador o unión. Póngase en contacto con el empleador o administrador de beneficios de la unión para obtener información acerca de su prima del plan. En algunos casos, la prima de su plan puede ser mayor En algunas situaciones, la prima del plan podría ser mayor que la cantidad que figura anteriormente en la Sección 4.1. Esta situación se describe a continuación. Algunos afiliados deben pagar una penalidad por inscripción tardía debido a que no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por primera vez o debido a que tuvieron un período de 63 días consecutivos o más sin una cubierta acreditable de medicamentos recetados. ( Acreditable significa que se espera que la cubierta de medicamentos pague, en promedio y cómo mínimo, la misma cantidad que la cubierta de medicamentos recetados estándar de Medicare). Para estos afiliados, la penalidad por inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. La cantidad de su prima será la prima mensual del plan más la cantidad de su penalidad por inscripción tardía. o En caso en que deba pagar la penalidad por inscripción tardía, la cantidad de la penalidad dependerá de cuánto se demoró en inscribirse en la cubierta de medicamentos o cuántos meses estuvo sin cubierta de medicamentos después de ser elegible. La Sección 10 del Capítulo 6 explica la penalidad por inscripción tardía. o Si debe pagar una penalidad por inscripción tardía y no lo hace, podría ser dado de baja del plan. Muchos afiliados deben pagar otras primas de Medicare Muchos afiliados deben pagar otras primas de Medicare. Tal como se explica en la Sección 2 anterior, para reunir los requisitos para nuestro plan, usted debe ser elegible para la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por esta razón, algunos afiliados del plan (que no son elegibles para la Parte A de Medicare sin prima) pagan una prima por la Parte A de Medicare. La mayoría de los afiliados del plan pagan una prima por la Parte B de Medicare. Usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para mantenerse como afiliado del plan. Algunas personas pagan una cantidad adicional por la Parte D debido a su ingreso anual. Esto se conoce como Ingresos Relacionados con Ajuste de Cantidad Mensuales, también conocido por sus siglas en inglés como (IRMAA). Si su ingreso es de $85,000 o superior para una persona (o personas casadas que realizan la presentación por separado) o $170,000 o superior para parejas casadas, usted debe pagar una cantidad adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) para la cubierta de la Parte D de Medicare. Si debe pagar una cantidad adicional y no lo hace, será dado de baja del plan y perderá la cubierta de medicamentos recetados.

14 Capítulo 1: Afiliado Nuevo 14 Si debe pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan Medicare, le enviará una carta informándole cuál será la cantidad adicional. Si desea más información acerca de las primas de la Parte D sobre el ingreso, consulte la Sección 10 en el Capítulo 6 de este documento. Además, puede visitar la página de internet o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Su copia de Medicare y Usted 2015 le informa acerca de las primas de Medicare en la sección denominada Costos de Medicare Esta sección explica cómo las primas de las Parte B y D de Medicare difieren para las personas con distintos ingresos. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada año durante el otoño. Los nuevos afiliados de Medicare la reciben dentro del mes de la inscripción. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2015 en la página de internet de Medicare (http://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa telefónicamente al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4.2 Existen distintas maneras de pagar la prima de su plan Si usted paga una penalidad por inscripción tardía en la Parte D, hay 5 maneras de pagar la penalidad. Si decide cambiar la manera de pagar su penalidad por inscripción tardía, la entrada en vigencia de su nuevo método de pago puede demorar hasta tres meses. Mientras procesamos su solicitud de un nuevo método de pago, usted es responsable de garantizar que la penalidad por inscripción tardía se pague oportunamente. Opción 1: Usted puede pagar por cheque o giro postal Sistema de Libreta de Pago En el Sistema de Libreta de Pago, le enviamos una libreta con los cupones de pago mensual. Los asegurados envían el cupón de pago y la prima mensual del plan a: ELA Royal - Rubí (HMO) Triple-S Advantage, Inc., PO Box San Juan Puerto Rico También, asegurados pueden traer el cupón mensual a cualquiera de nuestros Centros de Servicio. Si usted está interesado en esta opción, o si se le acaban o pierde sus cupones de pago, llame a Servicio al Cliente a los números de teléfono en la contraportada de este folleto. Sus pagos se vencerán no más tarde del día 1 ro de cada mes. Triple-S Advantage, Inc. hará un cargo de $20.00 por cualquier cheque devuelto por falta de fondos. Opción 2: Pago automático (previamente autorizado)

15 Capítulo 1: Afiliado Nuevo 15 Esta opción consiste en un débito automático a su cuenta de cheques, cuenta de ahorros, o su tarjeta de crédito por la cantidad de la prima de su plan de salud. Aceptamos cuentas de cualquier banco o institución financiera en los Estados Unidos y Puerto Rico. Opción 3: Teléfono o Internet Con tan sólo una llamada, usted puede pagar la prima de su plan de salud utilizando los servicios provistos por Banco Popular de Puerto Rico (Telepago, Opción 4: Instituciones Bancarias Usted también podrá pagar la prima de su plan de salud directamente a nosotros con un cheque en Banco Popular Puerto Rico. Opción 5: Usted puede solicitar que la prima de su plan le sea descontada de su cheque de Seguro Social Usted puede solicitar que la prima de su plan le sea descontada mensualmente de su cheque de Seguro Social. Comuníquese con Servicio al Cliente para más información sobre cómo pagar mensualmente su prima del plan de esta manera. Nos será un placer ayudarle con esta opción de pago. Qué hacer en caso de tener problemas para pagar la penalidad por inscripción tardía? Su penalidad por inscripción tardía vence en nuestra oficina el 1ro de cada mes. Si nosotros no hemos recibido su pago de penalidad para esta fecha, le informaremos por escrito que si usted no paga la penalidad por inscripción tardía atrasada dentro de 90 días, será dado de baja del Plan. Si a usted se le requiere pagar una penalidad de suscripción tardía debe pagar la penalidad para mantener su cubierta de Medicamentos. Si usted tiene problemas pagando la penalidad por inscripción tardía a tiempo, por favor comuníquese con Servicios al Cliente para ver si lo podemos dirigir a uno de los programas que pueden ayudarlo con su penalidad del plan. (Los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto.) Si nosotros le damos de baja al plan por no recibir el pago de su penalidad por inscripción tardía y usted no tiene una cubierta de farmacia, entonces no será elegible para recibir cubierta de Parte D hasta el próximo periodo de suscripción anual. En esa fecha, puede suscribirse tanto a un plan de salud con cubierta de farmacia, como a un plan con cubierta de farmacia solamente. (Si se queda sin cubierta "acreditable" de medicamentos por más de 63 días, es posible que tenga que pagar una penalidad por suscripción tardía si se suscribe a un plan de la Parte D.)

16 Capítulo 1: Afiliado Nuevo 16 Si nosotros le damos de baja a su plan por no recibir el pago de su penalidad, usted tendrá cubierta bajo Medicare Original. Al momento en que cancelemos su suscripción, puede que usted todavía nos deba el pago de las primas que no ha realizado. En el futuro, si desea suscribirse nuevamente en nuestro plan (u otro plan ofrecido por nosotros), usted tendrá que pagar la cantidad que debe antes de suscribirse. Si usted piensa que hemos terminado injustamente su membresía, usted tiene derecho a apelar nuestra decisión. Refiérase al Capítulo 9, Sección 10 de este folleto para orientarse acerca el proceso de apelación. Para obtener información sobre cómo apelar la terminación de la cubierta, llame al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No se nos permite comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el año. Si cambia la prima mensual del plan para el año próximo le informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia desde el 1 de enero. No obstante, en algunos casos es posible que usted deba comenzar a pagar o pueda dejar de pagar una penalidad por inscripción tardía. (Es posible que la penalidad por inscripción tardía se aplique si usted no tuvo una cubierta acreditable de medicamentos recetados durante un período de 63 días consecutivos o más.) Esto podría suceder si es elegible para el programa de Ayuda Adicional o si pierde la elegibilidad para el programa de Ayuda Adicional durante el año. Si actualmente paga la penalidad por inscripción tardía y reúne los requisitos para recibir Ayuda Adicional durante el año, podría dejar de pagar su penalidad. Si actualmente el programa de Ayuda Adicional paga su penalidad por inscripción tardía y usted pierde su elegibilidad durante el año, deberá comenzar a pagar su penalidad. Podrá conocer más acerca del programa de Ayuda Adicional en la Sección 7 del Capítulo 2. SECCIÓN 5 Sección 5.1 Mantenga actualizado su registro de afiliado del plan Cómo ayudar a garantizar que tengamos información precisa sobre usted Su registro de afiliado tiene la información del formulario de inscripción, incluyendo su dirección y su número de teléfono. El registro muestra la cubierta específica de su plan incluyendo su Médico de Cuidados Primarios.

17 Capítulo 1: Afiliado Nuevo 17 Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan deben tener su información personal correcta. Dichos proveedores de la red usan su registro de afiliado para conocer los servicios y medicamentos que están cubiertos y las cantidades del costo compartido. Por consiguiente, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada. Infórmenos sobre los siguientes cambios: Cambios a su nombre, dirección o número de teléfono. Cambios en cualquier otra cubierta de seguro de salud que tenga (como por ejemplo de su patrono, el patrono de su cónyuge, compensación al trabajador o Medicaid). Si tiene reclamaciones de responsabilidad civil, por ejemplo, por un accidente automovilístico. Si fue admitido en un asilo de ancianos. Si recibe atención médica en un hospital o sala de emergencia fuera del área o fuera de la red Si cambia la persona responsable designada (como por ejemplo, el cuidador). Si está participando de un estudio de investigación clínica. Si cambia alguna de esta información, llame a Servicio al Cliente para informarnos (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este documento). También es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o cambia de dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2. Lea toda la información que le enviamos sobre cualquier otra cubierta de seguros que posea Medicare exige que recopilemos información sobre cualquier otra cubierta de seguro médico o de medicamentos que usted pueda tener. Esto se debe a que debemos coordinar cualquier otra cubierta que posea con sus beneficios dentro de nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cubierta cuando usted posee otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo.) Una vez al año, le enviaremos una carta donde figura cualquier otra cubierta de seguro médico o de medicamentos que conozcamos. Lea toda la información detenidamente. Si es correcta, no deberá hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cubierta que no se encuentra allí, comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este documento).

18 Capítulo 1: Afiliado Nuevo 18 SECCIÓN 6 Sección 6.1 Protegemos la privacidad de su información personal de salud Nos aseguramos de proteger su información de salud Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y la información personal sobre su salud. Protegemos la información personal sobre su salud como lo exigen estas leyes. Si desea más información acerca de cómo protegemos su información personal de salud, consulte la Sección 1.4 en el Capítulo 8 de este documento. SECCIÓN 7 Sección 7.1 Cómo funcionan los otros seguros con nuestro plan Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro? Cuando usted tiene otro seguro (como la cubierta grupal de su patrono), existen normas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se le conoce como pagador primario y paga hasta el límite de su cubierta. El otro es el pagador secundario, sólo paga si queda algún costo pendiente que el pagador primario no haya pagado. El pagador secundario podría no pagar por todos los costos que no estén cubiertos por su plan. Se aplican las siguientes normas para la cubierta del plan de salud grupal de su patrono o sindicato: Si usted tiene cubierta de jubilado, Medicare paga primero. Si su cubierta proviene de su patrono actual o de un afiliado de su familia, el que paga primero dependerá de su edad, la cantidad de empleados que tenga el patrono y si usted tiene Medicare por su edad, por una incapacidad o porque tiene una Enfermedad Renal Terminal (ESRD): o Si tiene menos de 65 años y está incapacitado y usted o su familiar está trabajando, su plan paga primero si el patrono tiene 100 o más empleados o si por lo menos un patrono de su plan de patronos múltiples, tiene más de 100 empleados. o Si tiene más de 65 años y usted o su cónyuge está trabajando, su plan paga primero si el patrono tiene 20 o más empleados o si por lo menos un patrono de su plan de patronos múltiples, tiene más de 20 empleados. Si tiene Medicare porque padece Enfermedad Renal Terminal (ESRD), su plan paga primero en todos los casos durante los 30 primeros meses que usted tenga Medicare.

19 Capítulo 1: Afiliado Nuevo 19 Los seguros siguientes siempre pagan primero: Seguro sin parte culpable (incluido el seguro de automóvil) Seguro de responsabilidad (incluido el seguro de automóvil) Seguro médico para mineros ( pulmón negro ) Seguro de accidente de trabajo ( compensación al trabajador ) Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Sólo pagan después de que Medicare, su plan de salud grupal y/o Medigap hayan pagado. Si tiene otro seguro, informe a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero, o necesita actualizar la información sobre su otro seguro, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este documento.) Tal vez deba darle a su otro seguro su número de Medicare (después de haber confirmado la identidad) para que sus cuentas se paguen correctamente y puntualmente.

20 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 20 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 Contactos de ELA Royal - Rubí (HMO) (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con Servicio al Cliente del plan) Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas acerca de Medicare) Organización para el Mejoramiento de Calidad (pagado por Medicare para controlar la calidad de la atención de las personas con Medicare) SECCIÓN 5 Seguro Social SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 Medicaid (programa conjunto federal y estatal que proporciona ayuda con los costos médicos a algunas personas de bajos recursos e ingresos limitados) Información acerca de programas para ayudar a las personas a pagar sus recetas médicas SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario SECCIÓN 9 Tiene un seguro grupal u otro seguro médico de un patrono?... 35

21 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 21 SECCIÓN 1 Contactos de ELA Royal - Rubí (HMO) (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con Servicio al Cliente del plan) Cómo comunicarse con Servicio al Cliente del plan Para recibir ayuda con reclamos o facturación, o si tiene preguntas acerca de la tarjeta de afiliado, llame o escriba a Servicio al Cliente de ELA Royal - Rubí (HMO). Será un placer ayudarle. Método LLAME TTY FAX ESCRIBA SITIO WEB Servicios de Miembros Información de Contacto Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM Servicio al Cliente también tienen servicios de intérprete de idiomas gratis disponibles para las personas que no hablan español. Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM Triple-S Advantage, Inc. PO Box San Juan, Puerto Rico

22 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 22 Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cubierta acerca de su atención médica Una decisión de cubierta es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cubierta, o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Si desea más información acerca de cómo solicitar decisiones de cubierta de atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas). Si tiene preguntas acerca del proceso de decisión de cubierta, puede comunicarse con nosotros. Método Decisiones de Cobertura de Atención Médica Información de Contacto LLAME TTY FAX ESCRIBA SITIO WEB Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. Triple-S Advantage, Inc. PO Box San Juan, Puerto Rico Cómo comunicarse con nosotros para realizar una apelación relacionada con su atención médica Una apelación es una manera formal de solicitarnos la revisión y el cambio de una decisión de cubierta que hemos tomado. Si desea más información acerca de cómo realizar una apelación relacionada con su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas).

23 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 23 Método Apelaciones de Atención Médica Información de Contacto LLAME TTY FAX ESCRIBA SITIO WEB Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. Triple-S Advantage, Inc. Departamento de Querellas y Apelaciones PO Box San Juan, Puerto Rico Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja acerca de su atención médica Puede presentar una queja sobre nosotros o uno de nuestros proveedores de la red, incluyendo una queja acerca de la calidad de la atención. Este tipo de queja no incluye disputas sobre pagos o cubiertas. (Si su problema es acerca de la cubierta o pago del plan, debe consultar la sección anterior sobre la presentación de una apelación.) Si desea más información acerca de cómo presentar una queja acerca de su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas). Método Quejas Acerca de la Atención Médica Información de Contacto LLAME Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM.

24 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 24 Método TTY Quejas Acerca de la Atención Médica Información de Contacto Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. FAX ESCRIBA SITIO WEB Triple-S Advantage, Inc. Departamento de Querellas y Apelaciones PO Box San Juan, Puerto Rico Puede presentar una queja respecto a ELA Royal - Rubí (HMO) directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare a través de Internet, visite Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cubierta acerca de los medicamentos recetados de la Parte D Una decisión de cubierta es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cubierta, o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Si desea más información acerca de cómo solicitar decisiones de cubierta acerca de los medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)). Método LLAME Decisiones de Cobertura para Medicamentos de Receta de Parte D - Información de Contacto Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM.

25 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 25 Método FAX ESCRIBA SITIO WEB Decisiones de Cobertura para Medicamentos de Receta de Parte D - Información de Contacto Triple-S Advantage, Inc. Departamento de Querellas y Apelaciones PO Box San Juan, Puerto Rico Cómo comunicarse con nosotros para realizar una apelación acerca de los medicamentos recetados de la Parte D Una apelación es una manera formal de solicitarnos la revisión y el cambio de una decisión de cubierta que hemos tomado. Si desea más información acerca de cómo realizar una apelación relacionada con los medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas). Método Apelaciones de Medicamentos de Receta de Parte D Información de Contacto LLAME Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. FAX ESCRIBA SITIO WEB Triple-S Advantage, Inc. Departamento de Querellas y Apelaciones PO Box San Juan, Puerto Rico

26 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 26 Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja acerca de los medicamentos recetados de la Parte D Puede presentar una queja sobre nosotros o una de nuestras farmacias de la red, incluyendo una queja acerca de la calidad de la atención. Este tipo de queja no incluye disputas sobre pagos o cubiertas. (Si su problema es acerca de la cubierta o pago del plan, debe consultar la sección anterior sobre la presentación de una apelación.) Si desea más información acerca de cómo presentar una queja relacionada con los medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas). Método Quejas acerca de los medicamentos de receta de Parte D Información de Contacto LLAME Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. FAX ESCRIBA Triple-S Advantage, Inc. Departamento de Querellas y Apelaciones PO Box San Juan, Puerto Rico SITIO WEB Puede presentar una queja respecto a ELA Royal - Rubí (HMO) directamente a Medicare. Para presentar una queja a Medicare a través de Internet, visite Dónde enviar la solicitud de pago de la parte del costo que nos corresponde por la atención médica o un medicamento recibido Si desea más información acerca de situaciones en las que necesite solicitar un reembolso o pagar una factura recibida de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos el pago

27 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 27 de la parte que nos corresponde de una factura recibida por servicios médicos o medicamentos cubiertos). Tenga en cuenta: Si nos envía una solicitud de pago y rechazamos parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Para obtener más información, consulte el Capítulo 9 (Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas). Método LLAME Solicitud de pago información de Contacto Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. TTY Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratis. Lunes a domingo de 8:00 AM a 8:00 PM. FAX ESCRIBA SITIO WEB Triple-S Advantage, Inc. PO Box San Juan, Puerto Rico SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas que padecen enfermedad renal terminal (insuficiencia renal permanente que requiere tratamiento de diálisis o un trasplante de riñón). La agencia federal que está a cargo del programa Medicare es Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (a veces llamado CMS, por sus siglas en inglés). Esta agencia tiene un contrato con las organizaciones de Medicare Advantage que nos incluye a nosotros.

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