GUÍA DE MANEJO PANCREATITIS AGUDA DEPARTAMENTO CIRUGIA GENERAL

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1 GUÍA DE MANEJO PANCREATITIS AGUDA PÀGINA 1 de 12 GUÍA DE MANEJO PANCREATITIS AGUDA DEPARTAMENTO CIRUGIA GENERAL Adaptación, Realización y Revisión de la presente guía: No NOMBRE FUNDACIÓN HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO DE FIRMA COORDINADOR DE CIRUGIA GENERAL DR. CARLOS A CAMACHO DR. FELIPE GOMEZ DR. FELIPE CABALLERO DR. FELIPE VARGAS DRA. ANDREA BETANCOURT DR. JUAN C. AYALA DR. ORLANDO VELASQUEZ DR. JUAN F. MUÑOZ DR. HECTOR HUGO RODRIGUEZ

2 GUÍA DE MANEJO PANCREATITIS AGUDA PÀGINA 2 de 12 TABLA DE CONTENIDO 1 FUENTE BIBLIOGRAFICA ÁMBITO DE APLICACIÓN OBJETIVO DE LA GUÍA METODOLOGÍA RECOMENDACIONES BENEFICIOS / DAÑOS DE LA APLICACIÓN DE LA DIRECTRIZ RECOMENDACIONES. 9 7 TABLA DE EVIDENCIA... 12

3 GUÍA DE MANEJO PANCREATITIS AGUDA PÀGINA 3 de 12 1 FUENTE BIBLIOGRAFICA ASOCIACION AMERICANA DE GASTROENTEROLOGIA (AGA), AGA declaración de manejo en la pancreatitis aguda. Gastroenterology 2007 May; 132 (5) : [1 de referencia] en PubMed ESTADO DE LA GUIA CLINICA Esta es la versión actual de la guía clínica, revisada, complementada y adaptada a nuestro servicio por consenso realizado en Enero de De acuerdo con Los autores de las guías clínicas, el Comité de Práctica Clínica se reúne tres veces al año para revisar todos las guías clínicas de la AGA. Esta revisión incluye nuevas búsquedas bibliográficas en bases de datos electrónicas seguido de comité de expertos, de examen de las nuevas pruebas que hayan surgido desde la fecha de publicación. 2 ÁMBITO DE APLICACIÓN ENFERMEDAD / CONDICIÓN (S) Pancreatitis aguda CATEGORÍA DE LA GUIA CLINICA Diagnóstico Evaluación Gestión Prevención Tratamiento ESPECIALIDADES CLINICAS Medicina de Emergencia Medicina Familiar Gastroenterología Enfermedades Infecciosas Medicina Interna Radiología Cirugía General Usuarios Profesionales de la Salud Médicos

4 GUÍA DE MANEJO PANCREATITIS AGUDA PÀGINA 4 de 12 3 OBJETIVO DE LA GUÍA Abordaje a condiciones médicas específicas o problemas médicos asociados con la pancreatitis aguda. Para guiar a los clínicos en el tratamiento de pacientes con pancreatitis aguda POBLACION OBJETIVO Adultos con pancreatitis aguda leve o severa INTERVENCIONES Y PRÁCTICAS CONSIDERADAS Diagnóstico 1. Niveles de Amilasa y lipasa (preferido) 2. Evaluación de los pacientes ingresados con falla multiorgánico o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica 3. Tomografía computarizada (TC) con contraste Evaluación de la Severidad y Etiología 1. Evaluación de la progresión de insuficiencia orgánica 2. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II evaluación clínica sistema de puntuación 3. Rápida-bolo de contraste mejorada CT 4. Laboratorio de análisis de sangre (amilasa / lipasa, triglicéridos, calcio, hígado químicos, proteína C-reactiva) 5. Historial médico 6. La ecografía abdominal 7. Ecografía endoscópica 8. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) 9. Pruebas genéticas (en casos especiales) 10. Imágenes por resonancia magnética (RM) 11. CT-aspiración con aguja fina guiada, la cultura, y la tinción de Gram de infección de necrosis Manejo / tratamiento 1. Terapia endoscópica ( esfinterotomía de la papila menor y colocación de stent pancreático) 2. Manometría del esfínter de Oddi (por CPRE) 3. Medidas General de soporte (la reanimación con líquidos, oxígeno suplementario, la corrección de electrolitos y alteraciones metabólicas) 4. Soporte nutricional (enteral o parenteral) 5. Esfinterotomía endoscópica 6. CPRE y esfinterotomía 7. Colecistectomía 8.La profilaxis antibiótica 9. Cirugía 10. Remoción Percutánea de quistes encapsulados

5 GUÍA DE MANEJO PANCREATITIS AGUDA PÀGINA 5 de 12 Prevención de la recurrencia 1. Consejería 2. Colecistectomía 3. Pancreático stents durante CPRE PRINCIPALES RESULTADOS CONSIDERADOS *Sensibilidad y especificidad de los procedimientos de diagnóstico *Valor predictivo de las evaluaciones *Tiempo y eficacia de los procedimientos *Las tasas de complicación *Duración de la hospitalización y el uso de cuidados intensivos *Tasas de pancreatitis recurrente *Mortalidad 4 METODOLOGÍA Métodos utilizados para recopilar / SELECT PRUEBAS Búsquedas en bases de datos electrónicas DESCRIPCIÓN DE LOS MÉTODOS UTILIZADOS PARA LA RECOLECCIÓN / SELECT LA PRUEBA No se describen NÚMERO DE DOCUMENTOS FUENTE Ver bibliografía MÉTODOS UTILIZADOS PARA EVALUAR LA CALIDAD Y LA FUERZA DE LA PRUEBA Consenso de expertos SISTEMA DE CALIFICACIÓN DE LA FUERZA DE LA PRUEBA No aplicable Métodos utilizados para analizar el PRUEBAS Revisar Examen de la publicación de Meta-análisis Descripción de los métodos utilizados para analizar los elementos de prueba No se describen MÉTODOS UTILIZADOS PARA FORMULAR LAS RECOMENDACIONES Consenso de expertos

6 GUÍA DE MANEJO PANCREATITIS AGUDA PÀGINA 6 de 12 DESCRIPCIÓN DE LOS MÉTODOS UTILIZADOS PARA FORMULAR LAS RECOMENDACIONES Recomendaciones se basan en la interpretación y asimilación de investigación científicamente válidos, derivada de una revisión exhaustiva de la literatura publicada. Idealmente, la intención era proporcionar pruebas sobre la base de prospectivo, aleatorizado controlado con placebo de los ensayos, sin embargo, cuando esto no era posible la utilización de los expertos se produjo un consenso. SISTEMA DE CALIFICACIÓN DE LA FUERZA DE LAS RECOMENDACIONES No aplicable ANÁLISIS DE COSTOS Los estudios han demostrado la nutrición enteral a ser menos costoso que la nutrición parenteral total. La ventaja de los costos y la mejora de, al menos, algunos resultados importantes ha llevado a un cambio general hacia la nutrición enteral en pacientes con pancreatitis aguda. No hay pruebas de que la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)de rutina reduzca las complicaciones, el costo o la duración de la estancia. Un ensayo aleatorizado de CPRE preoperatoria de rutina en comparación con el uso selectivo de post-cpre con base en los resultados de la colangiografía intraoperatoria señaló estancias hospitalarias más cortas y un menor coste en el grupo de CPRE postoperatoria. Este estudio excluyó a los pacientes con colangitis asociados; CPRE urgente es evidentemente necesario en estos pacientes. En pacientes con un alto riesgo de sospecha de coledocolitiasis, CPRE preoperatoria es apropiado. En un análisis, la CPRE preoperatoria es el enfoque más rentable cuando la prevalencia de cálculos del conducto biliar común alcanzado> 80%. En situaciones en las que la prevalencia de cálculos del conducto biliar común fue <80%, laparoscópica exploración del conducto biliar común o, si no, se CPRE postoperatoria más rentable. MÉTODO DE ORIENTACIÓN VALIDACIÓN Interno de evaluación inter pares 5 RECOMENDACIONES PRINCIPALES RECOMENDACIONES Diagnóstico *El diagnóstico de la pancreatitis aguda debe establecerse en un plazo de 48 horas de su ingreso. El diagnóstico debe basarse en las características clínicas compatibles y elevaciones en los niveles de amilasa y lipasa. Elevaciones en los niveles de amilasa y lipasa superior a 3 veces el límite superior de la normalidad, en ausencia de insuficiencia renal, son más consistentes con la pancreatitis aguda. Elevaciones en los niveles de amilasa y lipasa menos de 3 veces el límite superior de la normalidad tienen baja especificidad de la pancreatitis aguda y, por tanto, son compatibles, pero no diagnóstico de la pancreatitis aguda. Elevación de los niveles de lipasa es algo más específico y por lo tanto, es preferido. *Pancreatitis aguda se debe considerar entre los diagnósticos diferenciales en pacientes ingresados con inexplicable falla multiorgánica o el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

7 GUÍA DE MANEJO PANCREATITIS AGUDA PÀGINA 7 de 12 *La confirmación del diagnóstico, en caso necesario, se logra mejor mediante la tomografía computarizada (TC) del abdomen dinámica y multicorte. Los médicos deben ser conscientes de que un TAC temprana (dentro de las 72 horas inicio de la enfermedad) puede subestimar la cantidad de la necrosis pancreática. Evaluación de Severidad *Los médicos deben definir la mortalidad por enfermedad severa o por la presencia de falla multisistemica y / o complicaciones locales, incluidas las complicaciones pseudoquiste pancreático, necrosis o absceso.falla Multiorgánica progresiva y persistente de órganos o fracaso son más predictivos de la mortalidad y son los más fiables marcadores de la enfermedad grave. *La predicción de la enfermedad severa, antes de su aparición, se logra mejor mediante una cuidadosa evaluación clínica en curso junto con el uso de un múltiple sistema de puntuación y los estudios por imágenes. El Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II es el sistema preferido, utilizando un corte 8. Se tendrán en cuenta además 3 criterios de RAmson al ingreso y aquellos con otras condiciones médicas graves y comorbilidades, deberían tenerse muy en cuenta para triage a una unidad de cuidados intensivos o intermedios. *TAC dinámica debe realizarse después de 72 horas de la enfermedad para evaluar el grado de necrosis pancreática en pacientes con enfermedad grave prevista (puntuación APACHE II 8 o más de 3 criterios de Ramson o PCR mayor a 150) y en aquellos con evidencia de fallo durante el período inicial de 72 horas. CT debe usarse selectivamente sobre la base de las características clínicas de los pacientes que no se ajusten a estos criterios. *Las pruebas de laboratorio puede ser utilizado como un complemento de la valoración clínica, factores múltiples sistemas de puntuación, y la TC para guiar las decisiones clínicas triaje. Un suero de proteína C-reactiva nivel> 150 mg / L a las 48 horas después de la aparición de enfermedades es preferido. Determinación de la etiología *La etiología de la pancreatitis aguda debe ser capaz de establecerse en al menos tres cuartos de los pacientes. La historia inicial debería centrarse especialmente en la anterior documentación o síntomas de cálculos biliares, el uso del alcohol, la historia de la hipertrigliceridemia o la hipercalcemia, antecedentes familiares de enfermedad pancreática, la prescripción de medicamentos de venta libre y la historia, historia de traumas, y la presencia concomitante de enfermedades autoinmunes. *Al ingreso, todos los pacientes que han obtenido el suero para la medición de amilasa y lipasa nivel, nivel de triglicéridos, nivel de calcio, químicos y el hígado (bilirrubina, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, fosfatasa alcalina y). Si los niveles de triglicéridos no se puede obtener al ingreso, los niveles de triglicéridos en ayunas debe medirse después de la recuperación cuando el paciente ha vuelto a la ingesta normal. *La ecografía abdominal se debe obtener la admisión en la búsqueda de la colelitiasis o coledocolitiasis. Si la primera ecografía es insuficiente o si sospecha de pancreatitis de cálculos biliares todavía está presente, después de la recuperación se debe repetir la ecografía. La

8 GUÍA DE MANEJO PANCREATITIS AGUDA PÀGINA 8 de 12 ultrasonografía endoscópica (USE) puede utilizarse como un enfoque alternativo preciso para la detección de la colelitiasis y coledocolitiasis, ya sea al ingreso o posteriormente. *TC o EUS se debe realizar en los pacientes con pancreatitis inexplicables que están en riesgo de neoplasia pancreática subyacente (edad mayor de 40 años). *Extensa o evaluaciones invasivas no está recomendado en personas con un único episodio de pancreatitis inexplicables que son menores de 40 años de edad. En las personas con episodios recurrentes de pancreatitis, la evaluación con la USE y / o la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) debe ser considerada. EUS se prefiere que la primera prueba. Si la CPRE se realiza en esta configuración, debe ser realizada por un endoscopista con la formación, experiencia e instalaciones para proporcionar terapia endoscópica (incluyendo menores de papila esfinterotomía y colocación de stent pancreático) y del esfínter de Oddi manometría, si es necesario. Las pruebas genéticas no está recomendado como parte de la workup inicial, pero puede ser considerado en pacientes seleccionados. Manejo * Medidas de soporte general, consistente en la reanimación con líquidos vigorosa, oxígeno suplementario en caso necesario, corrección de electrolitos y alteraciones metabólicas, y el control del dolor, se deberá proporcionar a todos los pacientes. *El soporte nutricional deberá ser iniciado siempre en aquellos pacientes que puedan seguir siendo "nada via oral" durante más de 7 días. Alimentación nasoyeyunal por sonda, utilizando una fórmula elemental o semielemental, es preferible a la nutrición parenteral total. La nutrición parenteral total debe ser utilizado en los que no pueden tolerar la nutrición enteral. *Pancreatitis de origen biliar. CPRE urgente (dentro de las 24 horas) se debe realizar en pacientes con pancreatitis de cálculos biliares que tienen colangitis concomitante. CPRE temprana (dentro de las 72 horas) se debe realizar en aquellos con una alta sospecha de coledocolitiasis por patron colestasico, además en calculo enclavado en la papila demostrado por imágenes, Esfinterotomía endoscópica en la ausencia de coledocolitiasis en el momento del procedimiento es una opción terapéutica razonable, pero los datos que apoyan esta práctica no existen. CPRE temprana en aquellos con pancreatitis severa de origen biliar debe ser realizada. En aquellos no aptos para la cirugía, la CPRE y esfinterotomía sola proporciona una adecuada terapia a largo plazo. En todos los demás con la vesícula biliar in situ, tratamiento quirúrgico definitivo (colecistectomía) se debe realizar en el mismo ingreso en el hospital, si es posible y, de otro modo, a más tardar el 2 a 4 semanas después de la salida. * Manejo de la necrosis. Necrosis estéril no suele requerir tratamiento. Los médicos deben ser capaces de reconocer y apreciar la necrosis y la evolución que se produce la licuefacción en el tiempo, la producción organizada o "pared-off" de necrosis. Los médicos no deberían confundir estas colecciones de fuera de la necrosis de paredes-como un simple pseudoquiste. Los datos que apoyan la eficacia de la profilaxis antibiótica para prevenir la conversión de la necrosis estéril de la necrosis infectada se mezclan y son difíciles de interpretar, no se pueden hacer recomendaciones en este momento. La profilaxis con antibióticos, si se utiliza, debe restringirse a pacientes con una necrosis pancreática (> 30% de la glándula necrótico por criterios CT) y debe continuar durante un periodo máximo de 14 días utilizando como antibiótico de elección imipenem. El desarrollo de la necrosis infectada se debe sospechar en pacientes con necrosis pancreática estéril preexistentes con persistencia o empeoramiento de

9 GUÍA DE MANEJO PANCREATITIS AGUDA PÀGINA 9 de 12 los síntomas o aparición de síntomas y signos de infección, por lo general, después de 7-10 días de la enfermedad. En estos pacientes, mediante punción aspiración con aguja guiada por imágenes de TC se debe realizar y la muestra debe ser cultivada y Gram documentando la infección. Terapia antibiótica debe adaptarse sobre la base de los resultados de la punción aspiración con aguja. El manejo de la necrosis infectada depende deel estado del paciente gravemente enfermo, es decir, la respuesta a los antibióticos, y la experiencia local en el tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de la necrosis. Si es posible, los pacientes con necrosis infectada debe ser llevados acirugia para necrosectomia pancreatica. * Manejo de colecciones líquidas y pseudoquistes. Colecciones líquidas agudas en todo el páncreas en el curso de la pancreatitis aguda no requieren tratamiento en la ausencia de infección u obstrucción de una víscera hueca. Pseudoquistes Sintomáticos, maduros, encapsulados deben manejarse sobre la base de la experiencia local con endoscópica, percutánea, o técnicas quirúrgicas. *Papel de la cirugía en la pancreatitis aguda. La cirugía no tiene ningún papel en la pancreatitis aguda leve o severa en la pancreatitis con necrosis estéril. El tratamiento quirúrgico de la necrosis infectada puede ser considerada, sobre la base de la disponibilidad de otras opciones terapéuticas. *Prevención de recidivas. Las personas con pancreatitis alcohólicas deben ser remitidos a servicios de consejería y servicios para dejar de fumar, si procede. Los pacientes con pancreatitis biliares deben ser llevados a colecistectomia laparoscopica y / o la esfinterotomía endoscópica, dependiendo de su condición médica general. *Prevención de la pancreatitis post-cpre. CPRE debe ser evitado si las pruebas de diagnóstico alternativo (en particular, TC, resonancia magnética cholangiopancreatography, o EUS) puede proporcionar información de diagnóstico similar. CPRE deben ser realizadas por endoscopistas con la formación y experiencia adecuadas. El consentimiento informado debe proporcionar al paciente con una evaluación realista de los riesgos y beneficios esperados. Los Endoscopistas que realicen CPRE debe tener la habilidad técnica y el conocimiento para colocar stents pancreático en situaciones de alto riesgo para la pancreatitis post-cpre. ALGORITMOS CLINICOS Ninguno PRUEBAS DE APOYO LAS RECOMENDACIONES TIPO DE APOYO DE LA PRUEBA LAS RECOMENDACIONES El tipo de pruebas no está específicamente indicado para cada una de las recomendaciones. Idealmente, la intención era proporcionar pruebas sobre la base de prospectivo, randomizado controlado con placebo de los ensayos, sin embargo, cuando esto no era posible la utilización de los expertos se produjo un consenso 6 BENEFICIOS / DAÑOS DE LA APLICACIÓN DE LA DIRECTRIZ RECOMENDACIONES BENEFICIOS POTENCIALES BENEFICIOS POTENCIALES *Adecuado diagnóstico, tratamiento y manejo de los pacientes con pancreatitis leves y pancreatitis aguda severa

10 GUÍA DE MANEJO PANCREATITIS AGUDA PÀGINA 10 de 12 COMPLICACIONES POTENCIALES *Una complicación potencial de contraste intravenoso a afectar la microcirculación pancreática y potencialmente agravar el grado de necrosis pancreática y empeorar el curso de la pancreatitis aguda. *Complicaciones de la fluido terapia son las alteraciones electrolíticas y sobrecarga de líquidos. *Nutrición parenteral total (NPT) se asocia con una serie de complicaciones, especialmente la hiperglucemia y la sepsis catéter. *Antibióticos de amplio espectro son benignas y no están asociados con mayor riesgo de microorganismos resistentes y, posiblemente, superinfección por hongos. *En ocasiones, una gran zona de necrosis del páncreas puede parecer un pseudoquiste en la tomografía computarizada, y puede no ser fácilmente evidente que la colección contiene materiales sólidos y semisólidos. Colocación de un tubo (o endoscópica percutánea) en este tipo de colección no lograr el drenaje y se acaba de convertir un lugar no infectados "necroma" una infección en uno. *La cirugía temprana (dentro de los primeros 14 días) deben evitarse, ya que se asocia con mayor mortalidad. *El riesgo de pancreatitis después de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es muy alta cuando se intenta la colocación de un stent pancreático y no se puede. DECLARACIONES DE CALIFICACIÓN Es importante destacar que estas recomendaciones no deben interpretarse como una norma de atención. La Asociación Gastroenterológica Americana (AGA) Institute destaca que la decisión final con respecto a la atención del paciente debe ser hecha por el médico con un enfoque en todos los aspectos de la medicina del paciente actual situación. APLICACIÓN DE LA DIRECTRIZ DESCRIPCIÓN DE LA APLICACIÓN DE LA ESTRATEGIA Se realizaran estrategias de educación con los servicios interesados en esta patologia. HERRAMIENTAS DE APLICACIÓN Formación de Personal / Material disponible como anexo IDENTIFICACIÓN DE INFORMACIÓN Y DISPONIBILIDAD BIBLIOGRÁFICAS FUENTE (S) AGA Institute sobre "Gestión de la pancreatitis aguda" de Práctica Clínica y Comisión de Economía, Instituto de AGA Consejo de Administración. AGA Instituto médica declaración de posición sobre la pancreatitis aguda. Gastroenterology 2007 May; 132 (5) : [1 de referencia] en PubMed otra fuente. FECHA 2007 Mayo /(realización y publicación por la AGA), complementadas y revisadas Enero 2009 Servicio de Cirugía General

11 GUÍA DE MANEJO PANCREATITIS AGUDA PÀGINA 11 de 12 DIRECTRIZ DESARROLLADOR (S) Hospital Infantil Universitario de San Jose. Instituto Sindical de América Gastroenterológicas - sociedad de especialidad médica FUENTE (S) DE FINANCIACIÓN Servicio de Cirugía General HIUSJ COMITÉ DE ORIENTACIÓN América Gastroenterológicas Asociación Instituto de Práctica Clínica Comité Servicio de cirugía Genmeral HIUSJ COMPOSICIÓN DEL GRUPO QUE REALIZA LA GUIA CLINICA Autor: John Baillie en la AGA Adaptación y complemento Servicio de cirugía General HIUSJ DIVULGACIONES FINANCIERA / CONFLICTOS DE INTERESES No HAY ESTADO DE LA GUIA CLINICA Esta es la versión actual de la guía clínica. DISPONIBILIDAD DE LA GUIA CLINICA Copias electrónicas: Disponible desde el sitio Web de la revista Gastroenterology. En físico en la oficina del servicio de Cirugía General, en el sistema en los computadores del servicio y en Urgencias, próximamente en la página WEB DISPONIBILIDAD DE DOCUMENTOS COMPANION La siguiente está disponible: Asociación Gastroenterológica Americana (AGA) Instituto de revisión técnica en la pancreatitis aguda. Gastroenterology 2007 May; 132 (5) : Copias electrónicas: Disponible desde el sitio Web de la revista Gastroenterology. ESTADO DE EVALUACION DE LA GUIA EN LA INSTITUCION Este resumen se basa en la guía clínica de la AGA, revisada y completada en reunión del servicio de Cirugía General en Enero de 2009.

12 GUÍA DE MANEJO PANCREATITIS AGUDA PÀGINA 12 de 12 7 TABLA DE EVIDENCIA NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN: De acuerdo a los parámetros establecidos en tablas. JERARQUIA DE ESTUDIOS CLÍNICOS NIVEL 1 Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, adecuadamente, aleatorizado o de un Metaanalisis de alta calidad. RECOMENDACIONES SEGÚN LA JERARQUÍA NIVEL 2 Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, adecuadamente aleatorizado, o de un metaanálisis de alta calidad pero con probabilidad alta de resultados falsos positivos o falsos negativos. GRADO A Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel 1), que sustenta la recomendación para la condición enfermedad situación bajo consideración. En situaciones muy especiales, este grado se puede aceptar con evidencia derivada de niveles 2 o 3, cuando el evento es mortalidad, especialmente ante una enfermedad previamente fatal. NIVEL 3.1 Evidencia obtenidos de experimentos controlados y no aleatorizados, pero bien diseñados en todos los otros aspectos. GRADO B Existe evidencia razonable (por lo general nivel 2, 3.1, 3.2) que sustenta la recomendación para la condición enfermedad situación bajo consideración. NIVEL 3.2 Evidencia obtenida de estudios analíticos observacionales bien diseñados, tipo Cohorte concurrente o de casos y controles, preferiblemente multicentricos y/o de más de un grupo de investigación. GRADO C Existe poca o pobre evidencia (por lo general nivel 3.3 o 4), que sustenta la recomendación para la condición enfermedad situación bajo consideración. NIVEL 3.3 Evidencia obtenida de cohortes históricas (retrospectivas), múltiples series de casos tratados GRADO D Existe evidencia razonable (por lo menos general nivel 2, 3.1, 3.2) que sustenta excluir o no llevar a cabo la intervención para la condición enfermedad situación bajo consideración. NIVEL 4 Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica no cuantificada, o en informes de comité de expertos. GRADO E Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel 1) que sustenta excluir o no lleva a cabo la intervención por la condición enfermedad situación bajo consideración.

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