Hipertensión y fibrilación auricular. F. Javier Alonso Moreno Médico de familia. CS Sillería. Toledo

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1 Hipertensión y fibrilación auricular F. Javier Alonso Moreno Médico de familia. CS Sillería. Toledo

2 Motivo de consulta Paciente de 68 años que consulta por episodios de palpitaciones. Anamnesis En la última semana ha presentado episodios de palpitaciones y aumento de las cifras de presión arterial. No tiene dolor torácico ni disnea. Sigue tratamiento con: Atenolol 50 mg: 1/2-0-1/2. Irbesartán-hidroclorotiazida 150 mg/12,5 mg: Simvastatina 20 mg: Metformina 850 mg: Omeprazol 20 mg: Insulina basal levemir 100 U/ml: 20 U-0-12 U. Acenocumarol 4 mg: según controles INR (razón normalizada internacional).

3 Antecedentes patológicos Alergia a penicilina y betalactámicos. Poliartrosis. Hernia de hiato. Intervenciones quirúrgicas: apendicectomía y colecistectomía. Hipertensión arterial, diagnosticada a los 50 años. Diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia desde los 55 años. Cardiopatía isquémica (ángor estable hace tres años). Diagnosticada de fibrilación auricular (FA) paroxística hace dos años. Anticoagulada con antagonista de la vitamina K (AVK) desde hace dos años. Jubilada e independiente para las actividades básicas de la vida diaria.

4 Antecedentes familiares Padre fallecido a los 68 años por cáncer gástrico. Madre fallecida a los 60 años por cardiopatía valvular. Exploración física Auscultación cardíaca: arritmia con frecuencia de 90 lpm. Auscultación pulmonar: no ruidos patológicos sobreañadidos. No ingurgitación yugular. Extremidades: no edemas. Pulsos pedios presentes y simétricos. Signos de insuficiencia venosa crónica. No signos de trombosis venosa profunda. Talla: 1,60 m; peso: 72 kg; índice de masa corporal: 28,1 kg/m2; presión arterial: 153/80 mmhg (obtenida por promedio de dos determinaciones).

5 Pruebas complementarias Hemoglobina: 11,9 g/dl. Resto del hemograma: normal. Glucemia: 220 mg/dl; hemoglobina glucosilada (HbA1c): 8,1 %; creatinina: 1,1 mg/dl; K: 4,5 mmol. Colesterol total: 180 mg/dl; colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad: 86 mg/dl; triglicéridos: 123 mg/dl; filtrado glomerular estimado: 52,6 ml/minuto; INR: 3,4. Electrocardiograma: ausencia de ondas P, eje -30º, hemibloqueo anterior, rsr V1-V3. T planas V5-V6. No presenta criterios de hipertrofia ventricular izquierda (Cornell y Sokolow). Ver figura 1. Radiografía de tórax: índice cardio-torácico en el límite alto de la normalidad. Calcificación del botón aórtico. No signos de insuficiencia cardíaca (IC) ni infiltrados. Ver figura 2. Ecocardiograma: aurícula izquierda ligeramente dilatada. No hipertrofia de ventrículo izquierdo (VI). Fracción de eyección del VI (FEVI) conservada.

6 Figura 1. Electrocardiograma!

7 Figura 2. Radiografía de tórax posteroanterior!

8 Comentarios sobre el caso Se trata de una paciente hipertensa y diabética, diagnosticada de FA. Tres años antes presentó un episodio de cardiopatía isquémica tipo ángor estable. Había presentado en ocasiones palpitaciones. Presentaba mal control INR a pesar de referir buen cumplimiento terapéutico. Según el esquema para la evaluación del riesgo embólico de la Sociedad Europea de Cardiología, existe un amplio consenso en anticoagular a los pacientes con score 1, salvo contraindicación (tabla 1). En esta paciente fue necesario utilizar un anticoagulante oral (figura 3). Siempre es necesario evaluar el riesgo de sangrado del paciente (tabla 2). La paciente tiene un riesgo de 2 puntos (edad! 65 años e INR lábil). Una puntuación 3 indica riesgo elevado, lo que implica precaución y control regular del paciente tras iniciar cualquier tratamiento antitrombótico.

9 Continuación >> Se inicia tratamiento con AVK. Después de un año de tratamiento, no fue posible mantener el INR entre 2 y 3 en más del 50 % de los controles. La paciente presentaba un buen cumplimiento terapéutico (tabla 3). Por ello se decidió cambiar a rivaroxabán 20 mg, al ser el filtrado glomerular estimado de 52,6 ml/minuto. En pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 50 ml/minuto y superiores a 30 ml/minuto, se aconseja la dosis de 15 mg. Asimismo, fue necesario ajustar el tratamiento antihipertensivo y conseguir un mejor control glucémico, por presentar en varias ocasiones cifras por encima de los objetivos terapéuticos y cifras de HbA1c de 8,1 %.

10 Tratamiento actual Atenolol 50 mg: 1/2-0-1/2. Irbesartán-hidroclorotiazida 300 mg/12,5 mg: Metformina 850 mg: Simvastatina 20 mg: Insulina basal levemir 100 U/ml: 24 U-0-14 U. Rivaroxabán 20 mg: 1 comprimido cada 24 horas.

11 Tabla 1. Enfoque para la tromboprofilaxis en pacientes con fibrilación auricular de acuerdo con las Guías Europeas Categoría de riesgo Puntuación CHA2DS2-VASc Recomendación 1 factor de riesgo «mayor» o 2 factores de riesgo «no mayores clínicamente relevantes» 2 ACO (si no están contraindicados) 1 factor de riesgo «no mayor clínicamente relevante» 1 Considerar ACO en función de riesgo de hemorragia y preferencias pacientes Sin factores de riesgo 0 Ningún tratamiento CHA2DS2: Congestive heart failure (insuficiencia cardíaca congestiva), Hipertensión, Age (edad 75 años), Diabetes mellitus, Stroke (ictus previo); VASc: antecedentes de enfermedad; ACO: anticoagulación oral. Camm AJ, et al. Eur Heart J 2012;33:

12 Figura 3. Elección del anticoagulante. Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular ESC 2012 ACV: accidente cardiovascular; NACO: nuevos anticoagulantes orales. CHA2DS2-VASc: gris, 0; lila, 1; rosa, 2. Línea continua, mejor opción; línea discontinua, opción alternativa. Camm AJ, et al. Eur Heart J 203:271912;3-47.

13 Tabla 2. Evaluación del riesgo de sangrado HAS-BLED Descripción Puntos H (Hypertension) Hipertensión arterial no controlada con presión arterial sistólica 160 mmhg A (Abnormal kidney and/or liver function) Insuficiencia renal (diálisis crónica, trasplante renal o creatinina sérica 200 µmol/l [ 2,3 mg/dl]) o insuficiencia hepática (cirrosis o datos bioquímicos indicativos de deterioro hepático, bilirrubina (BRB) > 2 veces el límite superior normal, aspartato aminotransferasa/alanina aminotransferasa (AST/ALT) > 3 veces el límite superior normal, etc.) S (Stroke) Historia previa de ictus 1 B (Bleeding) Historia de sangrado, anemia o predisposición al sangrado (p. ej., diátesis hemorrágica) 1 L (Labile INR) INR inestable/alto o pobre (menos del 60 % del tiempo dentro de rango terapéutico) 1 E (Elderly) Edad 65 años 1 D (Drugs and/or alcohol) Medicamentos que afecten la hemostasia (p. ej., ácido acetilsalicílico, clopidogrel) o ingesta de 8 bebidas alcohólicas a la semana Pisters R, et al. Chest 2010;138(5): o2 1o2

14 Tabla 3. Indicaciones de nuevos fármacos anticoagulantes orales Situaciones clínicas Pacientes con hipersensibilidad conocida o con contraindicación específica al uso de acenocumarol o de warfarina Pacientes con antecedentes de HIC en los que se valore que los beneficios de la anticoagulación superan el riesgo hemorrágico Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y de neuroimagen de alto riesgo de HIC Pacientes en tratamiento con AVK que sufren episodios tromboembólicos arteriales graves a pesar de un buen control de INR Pacientes en tratamiento con AVK que han presentado episodios hemorrágicos graves a pesar de un buen control de INR Situaciones relacionadas con el INR Pacientes que han iniciado tratamiento con AVK en los que no es posible mantener un control de INR dentro de rango (2-3) a pesar de un buen cumplimiento terapéutico Imposibilidad de acceso al control de INR convencional HIC: hemorragia intracraneal. Adaptado de Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Informe de utilidad terapéutica UT/V1/ Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular.

15 Pregunta 1 Qué pruebas o técnicas se deben realizar en el seguimiento del paciente hipertenso? a. Electrocardiografía básica b. Estimación del filtrado glomerular c. Microalbuminuria y cociente microalbúmina-creatinina d. Bioquímica con perfil lipídico y potasio e. Todas las respuestas son correctas

16 La respuesta correcta es la e e. Todas las respuestas son correctas Entre las pruebas complementarias recomendadas se deben realizar: Hemograma anual. Creatinina sérica anual. Glucemia (se recomienda realizar un test de sobrecarga oral de glucosa si la glucemia supera los 100 mg/dl o se sospecha diabetes), perfil lipídico completo (colesterol total, fracciones de lipoproteínas y triglicéridos en ayunas) y ácido úrico con periodicidad anual. Potasio y creatinina a las dos semanas del inicio del tratamiento con diuréticos (DIU), inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II); posteriormente, si los resultados han sido normales, se repetirá su determinación con una periodicidad anual.

17 Continuación >> Cálculo del filtrado glomerular (estimado mediante la fórmula de Cockroft-Gault o MDRD) en el estudio inicial; posteriormente, si ha resultado normal, anualmente. En pacientes ancianos es conveniente calcularlo cada seis meses. Sistemático de orina y cociente microalbúmina-creatinina una vez al año. En los diabéticos, la microalbuminuria debe determinarse cada seis meses. Electrocardiograma cada dos años siempre que el realizado inicialmente haya sido normal; en sujetos ancianos o pacientes con hipertrofia del VI sería recomendable realizarlo de forma anual. Si existe disponibilidad para el médico de Atención Primaria, sería recomendable calcular el índice tobillo-brazo y realizar un seguimiento anual, especialmente si en la visita inicial ha resultado patológico (< 0,9). Anualmente debe practicarse una exploración clínica completa neurológica, vascular, cardíaca y abdominal; asimismo, sería recomendable realizar, si no se ha efectuado con anterioridad, una exploración de fondo de ojo en los casos de hipertensión arterial grave o acelerada.

18 Pregunta 2 Para conocer el riesgo cardiovascular de esta paciente, qué tablas de riesgo utilizaría? a. Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología b. Score para países de bajo riesgo c. REGICOR d. No es necesario, por ser una paciente de alto riesgo e. Cualquiera de las anteriores

19 La respuesta correcta es la d d. No es necesario, por ser una paciente de alto riesgo En los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida no es necesario estratificar el riesgo, pues ya son considerados pacientes de alto riesgo. Este caso presenta una paciente con antecedentes de FA, diagnóstico electrocardiográfico y cardiopatía confirmada por ecocardiograma: cardiopatía valvular, FEVI muy deprimida y VI dilatado.

20 Pregunta 3 Ante un paciente hipertenso con FA permanente, qué fármacos antihipertensivos serían los más adecuados para su tratamiento? a. Bloqueadores de los canales del calcio (BBC) dihidropiridínicos b. DIU tiazídicos c. IECA d. Betabloqueantes (BB) e. Ninguna de las respuestas anteriores es cierta

21 La respuesta correcta es la d d. Betabloqueantes Según las Guías de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología, en casos de FA permanente se recomienda la utilización de BB y BBC no dihidropiridínicos (verapamilo y diltiazem). En el caso de FA recurrente, se recomienda emplear fármacos antihipertensivos, como IECA y ARA II.

22 Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial ante distintas situaciones clínicas Condiciones clínicas Grupos farmacológicos Ictus previo DIU, BB, BCC, IECA, ARA II Infarto de miocardio previo BB, IECA, ARA II Ángor BB, BCC Insuficiencia cardíaca DIU, BB, IECA, ARA II, antialdost. FA recurrente ARA II, IECA FA permanente BB, BCC (no dihidropiridínicos) Fallo renal/proteinuria IECA, ARA II, DIU asa Arteriopatía periférica BCC Hipertensión arterial sistólica aislada (ancianos) DIU, BCC Síndrome metabólico IECA, ARA II, BCC Diabetes mellitus IECA, ARA II Embarazo CA, metildopa, BB Etnia negra DIU, BCC Glaucoma BB 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007;25:

23 Pregunta 4 Qué tipo de complicaciones son más frecuentes en pacientes con FA? a. Complicaciones hemodinámicas b. Complicaciones tromboembólicas c. Complicaciones hemodinámicas y tromboembólicas d. Cardiopatía valvular e. Todas las anteriores son ciertas

24 La respuesta correcta es la c c. Complicaciones hemodinámicas y tromboembólicas El riesgo de complicaciones en los pacientes con FA es el siguiente: Complicaciones hemodinámicas por la frecuencia ventricular durante los episodios y la existencia o no de cardiopatía estructural de base. La pérdida de la contribución auricular al llenado diastólico puede suponer un descenso del gasto cardíaco y del flujo sanguíneo coronario. En pacientes con FA silente que mantienen frecuencias cardíacas elevadas durante largo tiempo, no es raro el desarrollo de disfunción ventricular (taquimiocardiopatía), que suele ser reversible tras el control de la misma. Complicaciones tromboembólicas que se deben a la interacción de factores de riesgo relacionados con la estasis auricular, la disfunción endotelial y la hipercoagulación sistémica y, posiblemente, local.

25 Pregunta 5 La Escala de riesgo embólico CHA2DS2-VASc sobre la CHADS2 contempla algunos cambios, dando mayor puntuación a algunos factores de riesgo. Cuáles son estos factores? a. Diabetes b. Edad mayor o igual a 75 años c. Existencia de ictus/accidente isquémico transitorio previo d. Las respuestas b y c son ciertas e. Las respuestas a, b y c son ciertas

26 La respuesta correcta es la d d. Las respuestas b y c son ciertas En los pacientes con score < 2, las actuales guías europeas proponen la utilización de un nuevo score que tiene en cuenta otros factores de riesgo adicionales al CHADS2, denominados «no mayores, clínicamente relevantes» (sexo femenino, edad entre años y antecedentes de enfermedad vascular [infarto de miocardio previo, enfermedad arterial periférica o placa aórtica]) que, cuando están presentes, identifican mejor a aquellos pacientes en los que el tratamiento anticoagulante es superior al antiagregante; además, se otorga mayor importancia a la edad > 75 años que, al igual que el antecedente de accidente cardiovascular, accidente isquémico transitorio o tromboembolia, se denomina factor de riesgo «mayor» y puntúa doble. De acuerdo a este nuevo sistema de puntuación, cuyo acrónimo es CHA2DS2-VASc, se recomienda anticoagulación a los pacientes con score 2 y anticoagulación (preferiblemente) o antiagregación en aquellos con score de 1; en los pacientes sin ningún factor de riesgo (sobre todo jóvenes con FA aislada), el riesgo es tan bajo que se prefiere incluso no administrar ningún tratamiento a la antiagregación, dada además la escasez de datos acerca de los posibles beneficios de la aspirina frente a sus potenciales efectos secundarios (sangrado) en este perfil de paciente.

27 Bibliografía recomendada Hipertensión arterial Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25: Management of hypertension: summary of NICE guidance. BMJ 2011;343:d4891.

28 Bibliografía recomendada Fibrilación auricular 1. ACC/AHA/ESC: Guía de práctica clínica 2006 para el manejo de pacientes con fibrilación auricular. Versión resumida Informe del Grupo de Trabajo para la elaboración de guías de práctica clínica del American College of Cardiology y de la American Heart Association y del Comité de Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (comité de redacción para la revisión de la Guía de práctica clínica sobre el manejo de pacientes con fibrilación auricular, 2001). Rev Esp Cardiol 2006;59(12):1329.e Actualización detallada de las Guías de la ESC para el manejo de la fibrilación auricular de Rev Esp Cardiol 2013;66:54.e Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Informe de utilidad terapéutica UT/ V1/ Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. 4. Arcelus JI, Cairols M, Granero X, Jiménez D, Llau JV, Monreal M, et al. Nuevos anticoagulantes orales: una visión multidisciplinaria. Med Clin (Barc) 2009;133(13): Baquero Alonso M, Luna del Pozo L, Rubio AR, Alonso Moreno FJ. Anticoagulación oral en fibrilación auricular. Nuevos anticoagulantes orales. Boletín farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha 2011;XII(5): Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, et al. Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular. Grupo de Trabajo para el Manejo de la Fibrilación Auricular de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Rev Esp Cardiol 2010;63(12):1483.e Camm AJ, Lip G, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, et al focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. An update of the 2012 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2012;33: Cea-Calvo L, Redón J, Lozano JV, Fernández-Pérez C, Martí-Canales JC, Llisterri JL, et al., en representación de los investigadores del estudio PREV-ICTUS. Prevalencia de fibrilación auricular en la población española de 60 o más años de edad. Estudio PREV-ICTUS. Rev Esp Cardiol 2007;60: Martín A, Merino JL, del Arco C, Martínez J, Laguna P, Arribas F, et al. Documento de consenso sobre el tratamiento de la fibrilación auricular en los Servicios de Urgencias Hospitalarios. Rev Esp Cardiol 2003;56(8):

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