Pág. 2. Director y Editor Dr. José Enrique Muñoz Olivares (Ph.D) Psicólogo

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2 Director y Editor Dr. José Enrique Muñoz Olivares (Ph.D) Psicólogo Editores Asociados Miguel Ángel Rodríguez Jarpa Marcela González Mónica Serppe Denis Villegas Pablo Rotman Víctor Rosado Comité Científico Alejandro Espinoza Deonne Villanueva Cruzet Pablo Sarce José E. Muñoz Olivares Diseño y Diagramación Thiago Stein Revisión Mónica Serppe Psyque Koiné. Nº 2, Diciembre, Prohibida la reproducción parcial o total de los artículos presentados. Derechos Reservados Pág. 2

3 La revista Psyque Koiné es una publicación electrónica de la Carrera de Psicología de la Facultad de Ciencias de la Salud, de la Universidad Adventista de Chile (Unach), que tiene como finalidad la promoción y el desarrollo del quehacer psicológico en sus áreas de investigación teórica y práctica clínica, aplicadas a la Evaluación y Diagnóstico Psicológico en sus diferentes concepciones y ámbitos Psicoterapéuticos de aplicación. En los orígenes, cuando el creador de los cielos y de la tierra sopló aliento de vida sobre el hombre, lo dotó de inteligencia, de libre albedrío, como generador de ideas, desarrollando diversas líneas de pensamiento que le permitirían encontrar respuestas a su propia existencia. El deseo del Director Editor y del equipo de trabajo de la revista es abrir un espacio intelectualmente estimulante para el debate (Koiné) en diferentes líneas del pensamiento, donde los colegas puedan expresar sus aportes científicos e ideas en beneficio de su accionar profesional, en colaboración con la restauración del hombre a la imagen de su Hacedor por medio de la conservación de la salud física, mental y espiritual. En esta línea de pensamiento la Revista Psyque Koiné presenta en este número una serie de artículos que se ubican dentro de una perspectiva psicológica que investiga y estudia cómo se potencian las cualidades positivas, cómo podemos mejorar nuestras existencias a partir de nuestras fortalezas y no de nuestros déficits, cómo podemos vivir dentro de una mirada esperanzada con capacidad de perdonar, fortaleciendo el carácter como desarrollo del hombre desde su propia individualidad por medio de la internalización de valores desde un orden moral y ético que le permita ser una buena persona y vivir en paz consigo mismo y con su prójimo. Desde el carácter del hombre, aquello que puede ser trabajado desde lo consciente, en ese proceso de transformación y cambio del ser humano que le permite desarrollar rasgos positivos esenciales para la comprensión del buen vivir psicológico. Por eso Paterson y Seligman (2004), a fin de clasificar el carácter partieron de las respuestas que se dieron sobre el buen vivir y el comportamiento moralmente bueno, llegando a extraer seis virtudes que las describieron como coraje, justicia, humanidad, sabiduría, templanza y trascendencia cada uno de ellas con sus fortalezas. Por ello el ser humano necesita trascender, conectarse con alguien superior a uno mismo, esto le dará significado y propósito a su propia vida, más allá de uno mismo, y que hace que las preocupaciones del diario vivir se conviertan en superfluas. Aquello superior nos inspira, nos da esperanza, en una dirección diametralmente opuesta al nihilismo, que sostiene que la existencia humana no tiene sentido. Dr. José Enrique Muñoz Olivares Director y Editor Pág. 3

4 Estimados amigos Espero que el primer número de la revista Psyque Koiné haya sido de su agrado, hoy estamos dejando con ustedes el segundo número con investigaciones y artículos que esperamos sean un aporte al conocimiento y la casuística en psicología. Queremos además comenzar a hablar del primer Congreso Internacional de Salud Integral, a realizarse en el mes de agosto del año 2011, para lo cual iremos entregando información y desde ya les invitamos a que hagan planes de compartir con nosotros en esa fecha. La creciente aparición de actitudes que procuran reemplazar positivos hábitos y costumbres éticas y morales de convivencia nos invita a realizar un llamado de atención a un mundo que avanza rápidamente. En ese sentido me ha parecido oportuno compartir con ustedes el trabajo de John D. Rockefeller (Jr) titulado "YO CREO", el que textualmente expresa: "CREO en el supremo valor del individuo, en su derecho a la vida, a la libertad, a la búsqueda de la felicidad. CREO que cada derecho lleva inherente una responsabilidad, cada oportunidad una obligación, y cada posesión un deber. CREO que la ley fue creada para los hombres y no los hombres para la ley; que el gobierno es sirviente del pueblo y no su amo. CREO en la dignidad del trabajo, ya sea intelectual o manual, que el mundo no debe al hombre su subsistencia sino solo la oportunidad de ganarla. CREO que la frugalidad es esencial para llevar una vida ordenada; que la economía es indispensable para una sólida estructura financiera, tanto en los negocios como en la vida privada. CREO que la verdad y la justicia son fundamentales en un orden social permanente. CREO en la santidad de una promesa; que la palabra de un hombre debería ser tan respetada como su firma en un documento; que el carácter y no la riqueza, el poder o la posición es el bien supremo. CREO que el prestar servicios útiles es deber de la humanidad, y que solo en el fuego purificador del sacrificio y del desinterés, se libera la grandeza del alma humana. CREO en un Dios lleno de sabiduría y lleno de amor, bajo cualquier nombre que se lo conozca, y que el mayor logro del individuo, la mayor felicidad y la más amplia utilidad se hallan en una vida de armonía con su propia voluntad. CREO que el amor es la suprema fuerza del mundo, que solo el amor puede vencer al odio, y que el derecho puede y debe triunfar sobre la fuerza." Que Dios les bendiga y nos de la fuerza y la capacidad para ayudar, entender y comprender al ser humano en toda su dimensión. Mg. Alejandro Espinoza Larenas Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud Pág. 4

5 En esta sección se analizarán y debatirán diversas ideas de cómo el ser humano a través de sus Estilos de Vida, puede propiciar bienestar psicológico y salud mental para su existencia o desajustes que lo llevan al desequilibrio y a la enfermedad. Un primer concepto que sostendremos en este debate (Koiné) es considerar al hombre como un ser indivisible en su conformación BIO - PSICO - SOCIAL y ESPIRITUAL, que lo lleva a sentir, pensar y actuar como un todo. Lejos de aquella posición griega que enseñaba que el ser humano estaba compuesto por un alma inmortal (superior) aprisionada en un cuerpo mortal (inferior), visión fragmentada y atomizada de la realidad. Mantener el equilibrio y la sinergia de estas cuatro áreas es una lucha que se mantiene a diario, por lo que el ser humano en parte construye su propio presente y futuro, a través de proyectos y expectativas que sirven para encontrarle el sentido pleno y desarrollo de su existencia, por lo que su accionar reflexivo y esperanzado jugará un rol importante en la prevención y en el auto cuidado de su propia salud mental. La psicología por décadas sólo se dedicó a eliminar síntomas disfuncionales, a suplir deficiencias y a combatir los trastornos mentales, hoy vemos con agrado cómo en su quehacer profesional se transforma también en agente de salud y promotor de la salud mental, incorporando una posición más integral del ser humano, donde las experiencias positivas subjetivas, estilos de vida saludables, el cambio actitudinal para enfrentar los problemas y las vicisitudes de la vida, de modo que podamos tener una nueva perspectiva acerca de cómo podemos vivir nuestras vidas, no solamente aliviando el dolor, si no favoreciendo el desarrollo y el bienestar personal y el de nuestras familias. En esta sociedad que hoy nos toca vivir, donde la celeridad y la intensidad de la vida nos llevan a estar siempre acelerados, compungidos por la falta de tiempo, descuidando muchas veces nuestra propia salud, nos lleva a preguntarnos qué podemos hacer y cómo podemos conservar nuestra salud mental? La condición de la mente influye en la salud mucho más de lo generalmente se cree. Muchas enfermedades son el resultado de la depresión metal. Primero definiremos y acotaremos el concepto de salud mental para poder ver cómo la propiciamos y la desarrollamos. La salud mental consiste en una relación equilibrada entre las emociones (sentimientos), actitudes (pensamientos) y acciones (comportamiento), produciendo un estado de bienestar físico, psicológico, social y espiritual en el ser humano y no sólo es vista como ausencia de trastornos mentales; sino que se trata de una dimensión esencial de la calidad de vida, experimentada en forma individual y colectiva. En Chile cuando se trata de definir este concepto, se toma la definición del ministerio de salud de Canadá, que se refiere a la capacidad del individuo, los grupos y el ambiente de interactuar entre sí, de promover el bienestar subjetivo, el desarrollo óptimo y uso de las facultades mentales individuales y colectivas consistentes con los derechos de las personas, la justicia y el bien común. Tomada desde este punto de vista, la salud Pág. 5

6 mental sería un recurso de la propia persona quien la desarrolla, ella en su libre albedrío adquiere un rol protagónico en las decisiones que toma, enriqueciendo o empobreciendo su propia existencia. Con esto no estamos desconociendo la tremenda gama de trastornos producto de cambios bioquímicos ocurridos en el cerebro, trau-mas psicológicos y emocionales experimentados en el pasado, facto- res genéticos o propensiones heredadas, ambiente y sistema familiar y cómo nos relacionamos con él, seguramente ejercerá una marcada influencia en nuestra propia salud mental. Cuando se rompe el equilibrio del individuo redunda en una alteración del bienestar del hombre, por lo que la salud mental es el resultado de un proceso continuo que se va desarrollando día a día. Se requiere de un trabajo y esfuerzo consciente por nuestra parte para poder desarrollar los hábitos positivos que forjarán una buena salud mental. La escritora Americana Elena de White, afirmaba como actúan las fuerzas anímicas sobre el pensamiento y el organismo, proponiendo de ejercitarlas para bien. La condición de la mente influye en la salud mucho más de lo generalmente se cree. Muchas enfermedades son el resultado de la depresión metal. Las penas, la ansiedad, el descontento, remordimiento, sentimiento de culpabilidad y desconfianza, menoscaban las fuerzas vitales, y llevan al decaimiento y a la muerte El valor, la esperanza, la fe, la simpatía y el amor fomentan la salud y alargan la vida. Un espíritu satisfecho y alegre es como salud para el cuerpo y fuerza para el alma. Depende de nosotros cómo construimos nuestro futuro, basado en nuestra propia experiencia de vida, con desesperanza y enfermedad haciéndonos más vulnerable ante los procesos patológicos o con esperanza fortificando las defensas del organismo, cambiando la manera de pensar y modificando nuestros estilos de vida. La Dra. Segerstrom (2005) en una de sus investigaciones concluye diciendo que la esperanza es un poderoso portador de salud y felicidad. El aprendizaje del optimismo es una suerte de vacuna que nos inmuniza del malestar y preserva el bienestar. Seligman (2000) también plantea que los fenómenos vinculados a lo bueno de la vida de las personas, depende de las emociones positivas, los rasgos positivos y de las instituciones positivas, en un intento de comprender el cuadro completo del hombre y no solo quedarnos con aquello que no funciona bien. Por eso lo que el hombre vive y cómo enfrenta su diario vivir dependerá de las emociones positivas como experiencia real y objetiva y estas estarán sustentadas por el buen carácter que desarrolla el hombre. El bienestar psicológico está mejor explicado en función de los constructos relacionados con el futuro que aquellos focalizados en el pasado. Por eso es bueno tener afectos positivos hacia lo que nos va a suceder. El optimismo está altamente relacionado con el mayor rendimiento que podemos tener en nuestros trabajos, en el desempeño escolar y en cómo enfrentamos la vida cotidiana. El hombre optimista y esperanzado considera que el futuro será bueno y que seguramente encontrará los caminos adecuados para superar los obstáculos que la vida le depara. La buena salud mental requiere de una actitud optimista. A pesar del pasado, hoy puede ver su presente y su futuro con esperanza trascendente, enfrentar los retos del diario vivir con mayor trascendencia, apreciar la belleza, la gratitud, el humor, la espiritualidad forjando una existencia llena de sentido y significancia. CONTINUARÁ Pág. 6

7 Resumen: El cuento terapéutico es aquel escrito en 3º persona, en formato de ficción y que nace a partir de la intimidad de la situación más dolorosa vivida por una persona y que concluye positivamente (Bruder, 2004). A partir de esta herramienta: cuento terapéutico, nos planteamos qué relación puede establecerse con el concepto resiliencia y su grado de influencia. Para ello el marco teórico se complementa con un caso clínico de depresión que lo ejemplifica. Abstract: The therapeutic story is writing in 3 rd. person, in fiction format and that is born from the privacy of the most painful situation lived by a person and that she concludes positively. Starting from these therapeutic story tool, we wonder what the possible relationship is with the concept of resiliencia and the level of influence. For that, the theory is complemented by a clinical depression case of example. Palabras claves: Cuento terapéutico. Final positivo. Resiliencia. Caso Clínico Keywords: Therapeutic short-story. Possitive- end. Resilience. Clinical Case. Introducción: 1-Cuento terapéutico y depresión: Se entiende por cuento terapéutico a todo cuento escrito por un sujeto desde la situación traumática más dolorosa que haya vivido y cuyo conflicto concluye con final positivo; es decir que la situación traumática vivida en el pasado se resuelve positivamente en el cuento (Bruder, 2004). Los personajes del cuento representan al autor de dicho cuento, puesto en un lugar desplazado, como en los sueños (Bruder, 2000). Los diferentes personajes de los cuentos son distintos aspectos del Yo (desplazamiento). Esto supone un cambio o vuelta a la propuesta de Pennebaker (1997) ya que en la escritura de situaciones traumáticas el que escribe es el yo de la persona. En cambio, en el cuento terapéutico, el protagonista es un yo narrativo, el sujeto es el personaje y es desde esta distancia donde se produciría lo terapéutico. Al escribir un cuento terapéutico, los sujetos alternan la 1º y la 3º persona "sin darse cuenta" en el momento de la creación del mismo. Este juego de persona/ personaje ayudaría a provocar este cambio en el bienestar de los sujetos. En todo cuento terapéutico hay un conflicto que se resuelve. La escritura de un cuento terapéutico puede ser homologada a las etapas de un tratamiento psicológico: Introducción - Conflicto- Resolución = Motivo de consulta - Enfrentar el conflicto - Elaboración El conflicto que se resuelve en el cuento terapéutico se presenta como una fotografía, como una condensación de lo vivido en forma traumática por el sujeto y que termina finalmente. Por qué escrito? A lo largo de las distintas investigaciones llevadas a cabo por Pennebaker (1997) se destaca el valor de la escritura en 1º persona desde una perspectiva terapéutica. La escritura de situaciones traumáticas vividas por el sujeto puede volver al sujeto más saludable. Es una herramienta óptima en el aprendizaje del mundo y su afrontamiento. Ayuda a adquirir y recordar información; el escribir permite que esa información nueva resulte más viva y por lo tanto más fácil de Pág. 7

8 evocar la memoria. Es una alternativa para sobrellevar un problema ya que como el escribir es más lento que el pensar, ello obliga a que cada idea sea pensada más detalladamente, produciéndose una mayor conexión con el mismo. Por qué el final que se propone es positivo? Desde las líneas de investigación actuales en Psicología que se apoyan en los conceptos de Psicología Salugénica, centrada en la Salud y no en la enfermedad, se considera que el final positivo le permite al sujeto creador de ese cuento conectarse con los aspectos más saludables de su persona (Casullo, 2000). Si un sujeto pasa suficiente tiempo escribiendo, eventualmente encuentra los detalles correctos, descubre la frase apropiada y los finales buscados. El sujeto resuelve esa búsqueda a través de una resolución simbólica. El cuento terapéutico, cuento que un sujeto crea a partir de la situación más dolorosa que haya vivido en su vida y que la resuelve con final positivo, puede ser homologado a lo expresado por De Salvo (1999) en el párrafo anterior. Al comprometerse con la escritura, con el trabajo creativo, se permite pasar de la insensibilidad al sentimiento, de la negación a la aceptación, del conflicto y caos al orden y resolución, de la ira y pérdida a un crecimiento profundo, del dolor a la alegría (De Salvo; 1999). Algunos investigadores han sugerido que los mecanismos a través de los cuales los eventos positivos pueden reducir indirectamente los afectos negativos es a través de crear un contexto más saludable a partir del cual se juzga el efecto de las experiencias negativas. Este análisis es compatible con el concepto de cuento terapéutico en el que a partir de una situación traumática vivida se genera la posibilidad que el sujeto re-cree esa situación dolorosa y en el cual el conflicto se resuelve positivamente (Stalings et al., 1997). Aristóteles veía a la felicidad como el uso más completo de los recursos físicos y mentales, como un proceso más que un resultado. En la escritura de un cuento terapéutico, el objetivo sería similar a esta definición: el cuento terapéutico es un proceso, que podría ayudar a aliviar a un sujeto atravesado por una situación traumática. No es un resultado en sí mismo (Lazarus, 1999). No tiene sentido hablar de felicidad como objetivo de vida porque no existe un modo consistente de perseguirla debido a la vaguedad de lo que significa ser "feliz" y de lo que provoca dicho estado. Como en el cuento terapéutico, la felicidad y la alegría podrían considerarse como resultado únicamente en un sentido temporario. La escritura de un cuento terapéutico es una intervención específica que colabora en un momento determinado de la vida de un sujeto y que favorece los resortes de resiliencia, en particular su autonomía. El cuento terapéutico es afecto (Bruder; 2000). Al señalar que el cuento es afecto, se incluyen tanto los afectos positivos como negativos. Y en cuanto al perfil psicológico de la depresión se ha señalado a la autoestima como uno de sus factores intermediarios (Fernández et al., 2001). Definida la autoestima a partir de la balanza entre experiencias positivas y negativas, se propone que el tener más experiencias positivas ayuda a superar de manera más fácil los sucesos estresantes. La autoestima refiere a la integración satisfactoria de los roles y la red social, en otras palabras, a la interiorización del apoyo social y los sucesos de vida en el sí mismo. Otros factores asociados a la depresión son la capacidad percibida de control del medio y el centro de control. La primera se refiere al sentimiento de competencia o eficacia que se reflejan en las expectativas del sujeto respecto de realizar determinadas conductas. El segundo hace referencia a la creencia del sujeto que las cosas que ocurren a las personas tienen que ver con las conductas o con factores externos fuera de su control. La baja autoestima y la pérdida de la capacidad de control del medio pueden conducir a la ansiedad y la depresión. Los sujetos depresivos se perciben con poca capacidad de acción sobre el medio. Hay un déficit de capacidad de auto-refuerzo que ha llevado a hablar de un estilo cognitivo concreto: los sujetos depresivos atribuyen las causas de los hechos estresantes negativos a ellos mismos, no tienen el sesgo de positividad (atribuir fracasos a causas Pág. 8

9 externas y éxitos a características personales) ni el de ilusión de control. Freud los caracterizaba como de tendencia a la descalificación. Beck (1983) presenta un modelo en el que integra los elementos mencionados. Sostiene que el factor explicativo principal de la depresión es el esquema de sí negativo que el sujeto tiene, es decir una estructura previa de conocimientos sobre sí mismo que organiza de determinada manera el procesamiento de la información. La mayoría de las distorsiones planteadas por Beck son comunes a todo conocimiento "normal" de sí mismo y del mundo social. Las personas deprimidas más que una distorsión negativa tienen un déficit de distorsiones positivas. Podemos decir que un nivel bajo de sucesos estresantes, un alto apoyo social y un mejor control del medio previenen de estados depresivos. Asimismo, la depresión será más probable cuando las expectativas de actuación sean bajas y se enfrente una situación de desarme social y auto-imagen negativa. Sintetizando, el uso de la intervención cuento terapéutico provoca: por un lado un aumento de los afectos positivos y una disminución de los afectos negativos; y por otro una mejoría en el bienestar psicológico, en particular en la autonomía de los sujetos incentivados a realizar dicha escritura (ver gráfico 1). Estos aspectos guardan una estrecha relación con el concepto de resiliencia y como contracara con el de depresión ya que frente a dicha escritura se fortalecen los aspectos más positivos de cada sujeto. 2-Cuento terapéutico y resiliencia Como ya se ha explicitado, proponer a un sujeto atravesado por una situación traumática escribir su cuento terapéutico favorece los resortes de la resiliencia. Qué es resiliencia?: Es la capacidad del ser humano para hacer frente a las adversidades de la vida, superarlas y salir fortalecidos positivamente de ellas (Melillo y Ojeda, 2001, p. 85). Dicen Melillo y Ojeda (2001): La resiliencia se produce en función de procesos sociales e intra-psíquicos. No se nace resiliente ni se adquiere "naturalmente" en el desarrollo: depende de ciertas cualidades del proceso interactivo del sujeto con otros seres humanos, responsable de la construcción del sistema psíquico humano (p. 87). Este concepto no debe considerarse como una capacidad fija sino que puede variar según las circunstancias vividas; la resiliencia es el resultado de un balance de factores de riesgo, factores protectores y de personalidad del ser humano. Es de naturaleza dinámica. La escritura de un cuento terapéutico es un vehículo para potenciar esta capacidad. Los pilares de la resiliencia son: Introspección: es el arte de preguntarse a sí mismo y darse una auto- respuesta honesta. Independencia: saber fijar límites entre uno mismo y el medio con problemas, la posibilidad de saber mantener distancia emocional y física sin caer en el aislamiento. Capacidad para relacionarse con los otros. Iniciativa Humor: encontrar lo cómico en la tragedia Creatividad: la capacidad de crear belleza a partir del caos y el desorden. Melillo y Suárez Ojeda (2001) señalan que: Chok Hiew y colegas (2000) descubrieron que las personas resilientes eran capaces de enfrentar estresores y adversidades. También advirtieron que la resiliencia reducía la intensidad del estrés y producía el decrecimiento de signos emocionales negativos, como la ansiedad, la depresión y la rabia, al tiempo que aumentaba la curiosidad y la salud emocional. Por lo tanto la resiliencia es efectiva no sólo para enfrentar adversidades sino también para la promoción de la salud mental y emocional (p. 25). Algunos autores señalan que a partir del cambio en el paradigma epistemológico salud enfermedad, en el cual del modelo de riesgo basado en las necesidades y la enfermedad se ha pasado a un modelo de prevención y promoción de la salud, los sujetos son considerados como agentes de su propia ecología y salud social. Por lo tanto un sujeto no carece ni se enferma sino que desde este nuevo paradigma es capaz de buscar y encontrar sus propios recursos y salir fortalecido de las adversidades, esto es de las situaciones traumáticas que haya vivido (Infante, 1997, 2001a). Como la resiliencia es dinámica, un camino posible para favorecerla es el uso del cuento terapéutico, ya que como señala Cyrulnik (2001): La vida no es una historia. Es una resolución incesante de problemas de adaptación (p.117); y la posibilidad de recrearla a partir de la escritura de cuentos terapéuticos es un recurso eficaz para tal fin. Por qué el cuento terapéutico sería Pág. 9

10 entonces favorecedor de la resiliencia? La escritura de un cuento terapéutico es una intervención eficaz para favorecerla ya que si la resiliencia es la capacidad de enfrentar las situaciones adversas y salir fortalecidos de ellas y si el cuento terapéutico se crea desde la situación más dolorosa que un sujeto haya vivido y concluye con final positivo ambos conceptos constituyen una dialéctica complementaria. Con la escritura de un cuento terapéutico, los sujetos fortalecen los pilares de la resiliencia ya señalados. Un ejemplo es el pilar de la creatividad; crear un cuento que implica al propio sujeto y el caos vivido es una manera de posibilitar el encuentro con un camino creativo de salida ante el sufrimiento. Otro es el de introspección: la escritura de todo cuento terapéutico genera el encuentro con uno mismo desde la mayor intimidad. Recordemos que la escritura terapéutica en general, no sólo el cuento terapéutico es una propuesta que parte desde el anonimato; de ahí el fortalecimiento de la introspección. Otro es el resorte de la iniciativa: la escritura de un cuento terapéutico permite recuperar la autonomía perdida en el pasado por la situación traumática y por lo tanto volver también a recuperar la capacidad de iniciativa en cada sujeto. En el gráfico 1 se observa cómo mejoran la autonomía los sujetos impulsados a la escritura de su cuento terapéutico. Son los sujetos del grupo final positivo. Gráfico 1: Puntuaciones en Autonomía (Bienestar) por grupo en Pretest y Postest1 Desarrollo de un caso clínico: A continuación se presenta un caso clínico que ejemplifica cómo la instrumentación clínica del cuento terapéutico es eficaz en un caso de depresión. Un caso clínico Motivo de consulta: depresión Edad: 40 años Estado civil: Casada Duración del proceso hasta la escritura del 1º cuento terapéutico: 10 encuentros. Se trata de una mujer de mediana edad, profesional, quien consulta debido a una etapa de depresión, medicada por tal motivo. Ante la propuesta de la primera escritura de cuento terapéutico, la situación traumática elegida es la enfermedad de su madre, escritura que permite con eficacia la mejoría en los índices de depresión y al cabo de diez encuentros. En todos los casos clínicos, y previo a comenzar el proceso de escritura terapéutica, los sujetos completan un cuadernillo en el que se incluyen una serie de tests y que permiten inferir cómo está el mismo en ese momento vital. El cuestionario auto-administrado está integrado por las siguientes escalas: BIEPS: Bienestar Psicológico (Casullo, 2002); PANAS: Afectividad (Fernández et al., 2001); PILL: Sintomatología Física (Pennebaker, 1982); TAS-20: Alexitimia (Páez y Casullo, 2000); SWLS: Satisfacción con la Vida (Fernández et al., 2001); BID: Depresión (Beck et al., 1961) y HEP: Historia de la escritura personal (Bruder, 2004). Al completar el cuadernillo y previo al proceso terapéutico de escritura se observa en esta mujer un índice de depresión de 15 puntos y luego de pocas sesiones y apenas escrito el primer cuento terapéutico el índice de depresión baja a 2 puntos. La intervención cuento terapéutico es eficaz en un momento determinado de la vida de un sujeto y, además, ante la propuesta de escribir desde la situación traumática más dolorosa vivida por éste, cada sujeto es el que define esa situación traumática. Por lo tanto, y en procesos terapéuticos más largos en el tiempo, es frecuente que la escritura del cuento terapéutico y dicha situación traumática varíe hacia un mayor grado de trauma, es decir de mayor profundidad. En este caso en particular, el abuso sexual infantil vivido por esta mujer, aparece en escritos posteriores. Si bien con respecto a las situaciones traumáticas se considera las pérdidas de seres queridos entre las más dolorosas, el abuso sexual infantil también se registra en las distintas investigaciones como las que provocan una mayor herida en el psiquismo a lo largo del tiempo; a tal punto que muchos estudios demuestran el alto grado de eficacia que tiene la propuesta de escritura de la situación traumática en forma anónima en sujetos abusados en la niñez y en quienes las terapias orales tradicionales no colaboran a la mejora de los mismos. Entre las propuestas sugeridas que permitieron la escritura del 1º cuento terapéutico: se pueden mencionar narración de cuentos con finales positivos, escritura positiva en relación a su nombre propio y un cuento escrito por la terapeuta, que sea específico para la paciente, cuyo final positivo es escrito por la misma. Además se proponen escrituras en relación a afectos Pág. 10

11 positivos dado el cuadro de depresión. Ejemplos: a) escribir todo lo que genera orgullo; b) escrituras conectadas con situaciones que dan alegría, entre otras. Entre los datos significativos antes y después de la escritura del 1º cuento terapéutico se destacan: En Bienestar Psicológico: Previo a la escritura: 31 puntos Posterior a la escritura: 34 puntos En Afectividad: Previo a la escritura Positiva: 33 puntos Negativa: 38 puntos Posterior a la escritura Positiva: 38 puntos Negativa: 17 puntos En Depresión: Previo a la escritura: 15 puntos Posterior a la escritura: 1 punto Estos datos corroboran la relación con la primera mejoría de este sujeto ya que el aumento en el Bienestar Psicológico y la mayor amplitud en la balanza afectiva entre afectos positivos y negativos, facilitan la disminución de los índices en Depresión y permiten luego del proceso de escritura terapéutica que la paciente pueda nuevamente encontrarse con su potencial, dormido, paralizado, por la o las situaciones dolorosas vividas. Conclusión: La intervención del cuento terapéutico es una herramienta eficaz a implementar en sujetos con depresión tal como se describe en el caso clínico presentado, ya que favorece los resortes resilientes de cada sujeto, y en particular su autonomía. Bibliografía: Beck, A. et al. (1983). Terapia cognitiva de la depresión. Bilbao: Descleé de Brouwer. Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J. & Erbaugh, J. (1961). A inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4. Bruder, M. (2000). El cuento y los afectos. Los afectos no son cuento. Editorial Galerna. Buenos Aires. Argentina. Casullo, M. (2002). Evaluación del Bienestar Psicológico en Iberoamérica. En Casullo, M. (Ed.) Evaluación del bienestar psicológico, p Buenos Aires. Argentina: Editorial Paidós. Cyrulnik, B. (2001). La maravilla del dolor. El sentido de la resiliencia. España: Editorial Granica. De Salvo, L. (1999). Writing as a Way of Healing. Harper. San Francisco. A division of Harpers Collins Publishers. New York. USA. Fernández, I., Ubillos, S., Zubieta, E. y Páez, D. (2001). Cuadernos de Práctica de Psicología Social de la Salud. Fichas Técnicas e Instrumentos. Facultad de Psicología, Universidad del País Vasco. España. Infante, F. (2001). Five Open Questions to Resilience. A Review of recent Literature. La Haya, Fundación Bernard Van Leer. Lazarus, R. S. (1999). Stress and Emotion. A New Synthesis. Springer Publishing Company. Chapter 9: Narratives Vignettes for Each of Emotions. New York. USA. Melillo, A. y Suárez Ojeda, E. (2001). Resiliencia. Descubriendo las propias fortalezas. Buenos Aires: Editorial Paidós. Paéz, D. y Casullo, M. (2000). Cultura y Alexitimia, cómo expresamos aquello que sentimos? Buenos Aires. Argentina: Editorial Paidós. Pennebaker, J. W. (1982). The Psychology of Physical Symptoms. Springer-Verlag. New York. USA. Pennebaker, J. W. (1997). Opening Up. The Healing Power of Expressing Emotions. New York. London: The Guilford Press. Stallings, M., Dunham, C., Gatz, M., Baker, L. & Bengston, V. (1997). Relationships Among life events and psychological well-being: more evidence for a two -factor theorie of well-being. Journal of Applied Gerontology, 16 (01), p.104. Bruder, M. (2004). Implicancias del cuento terapéutico en el bienestar psicológico y sus correlatos. Tesis doctoral. Universidad de Palermo. Buenos Aires. Argentina. Casullo, M. (2000). Psicología Salugénica o Positiva. Algunas reflexiones. ANUARIO. Facultad de Psicología. UBA. Buenos Aires. Argentina. Pág. 11

12 INTRODUCCIÓN Se trata de construir un nuevo futuro bajo el signo de la promesa Hay que distinguir una psicoterapia de la esperanza inespecífica y otra sistematizada. Muchas personas, sin ser psicólogos y aún siéndolo, imparten esperanza con sus palabras, actitudes y con su forma de ser. Infunden esperanza en forma espontánea sin constituir un tratamiento específico, basado en una estrategia y respondiendo a una teoría terapéutica. Esta forma de terapia de la esperanza intuitiva, no deliberada y franca, no deja de tener sus efectos terapéuticos. Incluso es recomendada por la bibliografía. Moore (2005, 102), manifiesta que las enfermeras están en una posición clave para conversar con sus pacientes acerca de la esperanza y ayudarlos a encontrar estrategias que les permitan hallar esperanza en situaciones adversas de salud. Sugiere que la enfermera, utilice la esperanza como una herramienta, invitando a sus pacientes a hablar acerca de la esperanza o a contar historias que les recuerde a ellos la esperanza. Las investigaciones han descubierto que las personas reportan sentirse más esperanzados cuando hablan de la esperanza y escuchan historias de esperanza (Edey y Jevne, 2003). Precisamente, uno de los asuntos que la literatura señala como importante y exitoso para fomentar esperanza en los pacientes es efectuarla en el contexto de una relación de apoyo (Cutcliffe, 2004). Pero además de esa forma espontánea de terapia, hay teorías y modelos que trabajan con la esperanza en forma sistemática, focalizándola en una estrategia clara y definida. Ya Melges y Bowlby (1969), habían sostenido la posibilidad de confeccionar un tratamiento específico para cada tipo de desesperanza, por ejemplo, para un depresivo podría convenir una terapia orientada al presente antes de que pueda enfrentar con seguridad su futuro, en cambio, para un paciente suicida, considera Hanna (1991), que la rehabilitación de la esperanza, puede proveer algo más constructivo que solamente reducir la desesperanza. En ese aspecto afirma que el psicoterapeuta debe promover la posibilidad de conservar un estado deseable de vida, lleno de significado. En esos casos, se requiere una nueva perspectiva, de carácter positivo, no meramente como ausencia de desesperanza. Una terapia centrada en la esperanza trata de provocar el cambio, creando un contexto que modifique las premisas deterministas de los pacientes, reforzando la confianza, su capacidad de afrontamiento y favoreciendo su libertad y creatividad. Es un planteamiento que suscita imágenes de lo que podría o debería ser, y ayuda así a la gente a ver potenciales que de otra forma no serían entendidos y evoca acciones que de otro modo podrían no ocurrir (O'Hanlon y Weiner-Davis, 1989, p. 14). Hay varias terapias orientadas a la esperanza, nos referiremos brevemente a tres de ellas. En nuestro libro, Terapia de la esperanza. Cómo abrir los horizontes del futuro (2006), desarrollamos siete modelos. LA TERAPIA DEL SENTIDO El hombre no debe preguntarse qué puede esperar de la vida, sino comprender que la vida espera algo de él. Viktor Frankl (1991) Víctor Frankl, el creador de la Logoterapia, ilustra la terapia del sentido en el siguiente ejemplo: Una vez vino a mi consultorio un anciano médico generalista, debido a que padecía una grave depresión. No podía superar la pérdida de su mujer Pág. 12

13 que había fallecido dos años antes, y a la que había amado sobre todas las cosas. Cómo podía yo ayudarle? Qué debía decirle? Evité decirle nada, y por el contrario, le confronté con la siguiente pregunta: Qué habría ocurrido doctor, si usted hubiera muerto primero y su mujer le hubiera sobrevivido? Oh, me contestó, eso habría sido terrible para ella; cómo habría sufrido!, tras lo cual yo le respondí, lo ve doctor, ese sufrimiento a ella le ha sido ahorrado, y es usted el que le ha ahorrado ese sufrimiento; ahora bien, usted está sufriendo en lugar de ella, echándola de menos. El no dijo ni una palabra, comprendió el sentido de su duelo, estrechó mi mano y abandonó tranquilo mi despacho" (Kleinke, 1995, p. 32). A nuestro criterio esta terapia es un tipo de tratamiento de la esperanza, ya que el sentido, tanto como dirección u objetivo, es de carácter elpídico (griego élpis = esperanza). Cómo trabaja la logoterapia el tema del sentido en la práctica clínica? Si cada uno tiene que descubrir por sí mismo el sentido a seguir, cuál es la tarea del terapeuta? Qué técnicas emplea para promover la adquisición del sentido en los pacientes? Frankl se resiste a utilizar técnicas, cree que hacerlo es rebajar al paciente, manipularlo y hacer algo mecánico, no humano. Más bien improviso, agrega (Frankl, 1991, p. 205). La logoterapia no es sistemática, su metodología está todavía pendiente (Ibíd). Con el propósito de ser genuino, el logoterapeuta se abre a una experiencia de encuentro trascendente, de diálogo auténtico, discutiendo espontáneamente, confrontando con razones lógicas y trasmitiendo su pensamiento y experiencias ante el paciente, procurando movilizarlo para que amplíe sus horizontes de vida, a través del descubrimiento de nuevos sentidos. LA TERAPIA CENTRADA EN LAS SOLUCIONES Es un método que se centra en los recursos de las personas más que en sus déficit, en sus fuerzas más que en sus debilidades, en sus posibilidades más que en sus limitaciones. W.H.O Hanlon y M.Weiner-Davis (1990, p. 9) Los procedimientos terapéuticos más efectivos, de acuerdo a la bibliografía, parecen ser las técnicas cognitivo-conductuales (Goodkin et al.,1986), que han demostrado resultados superiores a los tratamientos psicofarmacológicos (Rush et al., 1982). Sin embargo, el modelo y las técnicas desarrolladas por la escuela sistémica de Milwaukee, centradas en las soluciones, nos parecen de mayor valor elpídico pues privilegian el sentido prospectivo, las expectativas positivas, la posibilidad y la autodeterminación, estimulando el coraje, la capacidad de afrontamiento y la confianza, además de promover una orientación productiva de vida, todo lo cual, está en armonía con nuestra concepción de la esperanza. A continuación sintetizaremos las técnicas más efectivas para generar e incrementar la esperanza. 1) La Técnica del Milagro. Fue descripta originalmente por Milton Erikson y desarrollada por Steve de Shazer (1992), que en un principio la denominó "técnica de la bola de cristal" (de Shazer, 1989). El propósito de la técnica es saber como vería el consultante la realidad si el problema quedara resuelto, por ejemplo, por la acción de un milagro. Hay diversas formulaciones del procedimiento, una de las versiones más completa (Navarro et al., 1995, p. 161) dice: "Supongan que esta noche, mientras están durmiendo, sucede una especie de milagro y los problemas que les han traído aquí se resuelven, no como en la vida real, poco a poco y con el esfuerzo de todos, sino de repente, de forma milagrosa. Como están durmiendo no se dan cuenta de que este milagro se produce. Qué cosas van a notar diferentes mañana que les hagan darse cuenta de que este Milagro se ha producido?" En cierta ocasión apliqué esta técnica a una paciente de 120 kgs., soltera de 30 años, que estaba en psicoterapia por obesidad, estancada, sin lograr cambios. Le pregunté: Qué peso le gustaría tener? 90 kgs. contestó inmediatamente. Entonces le presenté la consigna con el agregado que se despertaría pesando 90 kgs. Luego de lo cual, la interrogué por las cosas que cambiaría. Su reacción fue llamativa. Titubeó, se bloqueó, no se le ocurría nada, tan locuaz y productiva que era en otros temas, ahora estaba como amordazada, con "la mente en blanco". Le resultó imposible imaginarse la "fotografía" como llamaba ella a su imagen de 90 kgs., el proyecto de su silueta. Era tan significativa esa conducta, que ella misma se sorprendió, analizando su estado, hasta descubrir que el sobrepeso era una defensa para eludir el tema de la sexualidad y la formación de la pareja. Fue necesario modificar los objetivos y metas del tratamiento con la apertura de una nueva esperanza de cambios. 2) Las Excepciones. Consiste en centrarse en las ocasiones cuando las cosas funcionan, cuando no ocurre el problema de consulta, en contra de lo esperado. Si la queja es que la pareja no tiene relaciones sexuales o pelean mucho o la esposa está deprimida, será una excepción cuando tienen Pág. 13

14 relaciones o cuando el matrimonio tuvo un buen día o la señora manifestó buen ánimo. A diferencia de la técnica anterior, las excepciones no están centradas exclusivamente en el futuro, sino en los aspectos sanos o satisfactorios, en lugar de lo disfuncional. Se fundamenta en la teoría de los sistemas y en la noción de feedback, pues al trabajar con el problema, de alguna manera se lo retroalimenta, contribuyendo a perpetuarlo, en cambio, al centrarse en la solución se connota positivamente el éxito, como un logro del consultante: Cómo lo logró? Qué hizo para sustituir la violencia por el diálogo?" Expresiones como estas refuerzan los niveles de bienestar y favorecen las expectativas de lo mejor, una de las dimensiones de la esperanza. 3) Preguntas Orientadas al Futuro. O Hanlon y Weiner-Davis (1990, p. 90), se refiere a las preguntas orientadas hacia el futuro, diseñadas para construir soluciones y crear la expectativa de cambio. Entre ellas citan las preguntas reflexivas y las constructivas, que también poseen validez elpídica. Inmaculada Ochoa de Alda (1995, p ) las sistematiza en seis grupos, a saber: (1) Preguntas que desarrollan metas. Por ejemplo, se podría preguntar a una adolescente: Qué carrera piensas estudiar? (2) Preguntas que exploran el resultado esperado. Por ejemplo, a un paciente se le podría preguntar: Qué progresos prevé tendrá el próximo mes? (3) Preguntas que resaltan consecuencias posibles si los patrones conductuales persisten. Si su marido continúa drogándose, qué pasará con su relación con él? (4) Preguntas que exploran expectativas catastróficas para exponer temas ocultos. Qué teme puede pasarle a su hijo por llegar tan tarde? Qué es lo peor que podría pasarle? (5) Preguntas que exploran posibilidades hipotéticas. Se podría preguntar al hijo que trasnocha preocupando a los padres: Qué podría ocurrirles a tus padres que están tan estresados por tus trasnochadas? Qué crees podría acontecerte en los lugares que visitas de noche? (6) Preguntas que suscitan esperanza y optimismo. Por ejemplo, se podría preguntar a los padres angustiados por las salidas del hijo: Qué tendría que pasar para que ustedes ya no tengan que preocuparse cuando vuestro hijo salga de noche? Qué les daría tranquilidad y confianza? Para el hijo, podría ser: Qué tendrías que hacer para que tus padres no queden tan intranquilos por tus salidas? LA TERAPIA COGNITIVA-CONDUCTUAL- ESPIRITUAL Ahora muchas disciplinas han tomado conciencia sobre la importancia que tiene para muchos pacientes la espiritualidad y la religión. Este hecho ha promovido investigaciones incorporando la espiritualidad y la religión en la evaluación multidisciplinaria y en las intervenciones con pacientes físicos y psicológicos. R. F. D Souza y A. Rodrigo (2004, p. 148) Los investigadores australianos Rossell D Souza y Angelo Rodrigo del Koonung Community Mental Health Centre, han desarrollado un programa terapéutico incorporando la espiritualidad en la terapia. Han encontrado que la espiritualidad y la religiosidad son muy importantes para muchos pacientes. En un estudio realizado en Australia, con una muestra muy grande de pacientes psiquiátricos, el 68,7% de ellos reconocieron que sus creencias religiosas les ayudaron a enfrentar mejor sus angustias y enfermedad (D Souza y Rodrigo, 2004, p. 149). Varios autores han examinado la efectividad de las terapias focalizadas en la espiritualidad comparativamente con pacientes de cuadros clínicos similares en lista de espera o en terapia cognitiva conductual, encontrando indicadores más altos de funcionamiento general y más bajos de depresión en el grupo que recibió la terapia espiritual (D Souza y Rodrigo, 2004). Considerando esas investigaciones y otras desarrolladas en la Universidad de Sydney, los autores elaboraron un programa terapéutico, de 16 sesiones, semiestructurado, basado en el formato de un manual, de terapia cognitiva conductual incrementada con la espiritualidad, Spiritually augmented cognitive behaviour therapy (SACBT). Las principales técnicas que usan son la escucha empática, la expresión emocional y la resolución de los problemas. Enfatizan la autoeficacia y exploran el significado y el propósito de la vida, en el contexto del sistema de creencias del paciente. En este sentido, incluyen la meditación diaria o semanal, oraciones u otros rituales, que son monitoreadas en un manual de trabajo domiciliario (homework). El foco cognitivo del SACBT tiene cuatro áreas claves: aceptación, esperanza, logro de significado y propósito y perdón. El foco conductual es la relajación, la meditación y los ejercicios de oración u otros rituales, junto con el registro de esos ejercicios. Los pacientes expresan los beneficios de la meditación y de las oraciones sobre sus síntomas y las áreas específicas de problemas. Ellos consideran el impacto de la meditación y las oraciones en términos de traer esperanza, desvanecer el desamparo y la desesperación, la aceptación de los medicamentos y la reducción de los efectos secundarias (D Souza y Rodrigo, 2004, p. 150). Para lograr descubrir significado y sentido a la vida, Pág. 14

15 el programa terapéutico prevé un proceso de cinco etapas que debe transitar el paciente. Ellas son: 1) Examen de los inevitables de la vida, como el nacimiento y la muerte, para confrontarlos con esas realidades y lograr desensibilizarlo. 2) Dejar el miedo y la confusión: para lo cual se realizan una serie de ejercicios específicos. 3) Estimular la reflexión sobre el propio estilo de vida, específicamente de aquellas actitudes que perpetúan el miedo y la confusión, para poder cambiarlas. 4) Focalizar la búsqueda del propósito divino a lo largo de la trayectoria de la propia vida. 5) El significado es encontrado a través de la búsqueda de sentido en todas las actividades diarias. Esto se logra identificando metas realistas sin las limitaciones de la enfermedad o de otras circunstancias vitales. Si bien los autores citan ciertos estudios de evaluación y seguimiento de pacientes (hasta 12 meses), el artículo de referencia no presenta una investigación estadístico sobre la eficacia y efectividad del modelo; únicamente recurren a la casuística. Exponemos uno de los casos mencionado. Un caso ilustrativo. AO, mujer de 41 años, de origen alemán, casada con un sudamericano, trabajaba como ejecutiva en una compañía. Tuvo un embarazo no planificado y después del nacimiento de la hija, sufrió de ansiedad y depresión. Fue internada en un hospital psiquiátrico por depresión posparto con síntomas psicóticos. Doce semanas más tarde, continuaba mal, sintiéndose desmoralizada, con pérdida de su autoestima, desesperanzada y sintiéndose sin ningún valor. Fue referida y admitida en el programa de SACBT. La terapia fue focalizada en experimentar los valores, a través de la búsqueda de significado de los acontecimientos vividos, especialmente en relación a su bebé, que tanto amaba. Se le hizo proyectar y planificar el futuro de su hija. De esta manera, se logró recuperar la esperanza, a través de la consigna: esperanza como acción. También la meditación le ayudó mucho. Diariamente tuvo sesiones de SACBT, que eran monitoreadas con tareas y ejercicios. De a poco fue recuperando el ánimo y la voluntad, con un gradual retorno del significado, propósito, esperanza y valor de sí misma remoralización (D Souza y Rodrigo, 2004, p. 151). El programa fue de 12 entrevistas terapéuticas, luego de las cuales se agregaron tres más, de común acuerdo, para considerar algunas estrategias de evitación de las recaídas. AO recuperó su funcionamiento normal en todas las dimensiones, retornando a sus ocupaciones laborales. Referencias bibliográficas: Cutcliffe J.R. (2004). The inspiration of hope in bereavement counseling. Issues in Mental Health Nursing, 25, D Souza R.F. y Rodrigo A. (2004). Spiritually augmented cognitive behavioural therapy. Australasian Psychiatry, 12 (2), De Shazer S. (1989). Claves de terapia familiar breve. Un enfoque ecosistémico. Barcelona: Editorial Paidós. De Shazer S. (1992). Claves en psicoterapia breve. Una teoría de la solución. Barcelona: Editorial Paidós, Edey W. y Jevne R.F. (2003). Hope, illness, and counselling practice: making hope visible. Canadian Journal of Counseling, 37, Frankl V. (1991). La voluntad de sentido. Barcelona: Editorial Herder. Goodkin K., Antoni M.H. & Blaney P.H. (1986). Stress and hopelessness in the promotion of cervical intraepithelial neoplasia to invasive sgruamous cell carcinoma of the cervix. Journal of Psychosomatic Research, 30 (1), Hanna F.J. (1991). Suicide and hope: The common ground. Journal of Mental Health Counseling, 13 (4), Kleinke C.L. (1995). Principios comunes en psicoterapia. Bilbao: Editorial Desclée de Brouwer. Melges F.T. y Bowlby J.(1969). Types of Hopelessness in Psychopathological Process. Archives of General Psychiatry, 20, Moore, S.L. (2005). Hope makes a difference. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 12, Navarro J. y Beyebach M. (1995). Avances en terapia familiar sistémica. Barcelona: Paidós. Ochoa de Alda I. (1995). Enfoques en Terapia Familiar Sistémica. Barcelona: Herder. O'Hanlon W.H. y Weiner-Davis M. (1989). En busca de soluciones. Un nuevo enfoque en psicoterapia. Barcelona: Ed. Paidós. Pereyra, M. (2006). Terapia de la esperanza. Cómo abrir los horizontes del futuro. Lima, Perú: Universidad Peruana Unión. Pág. 15