La pobreza y el reto de hacer efectivo el acceso a los servicios de salud

Transcripción

1 Introducción: Padecimientos del sistema público de Salud en México El sistema público de salud de salud en México presenta padecimientos genéticos y crónicos que no reciben un tratamiento adecuado. Pese a su vigor y vitalidad, muestra múltiples síntomas de alarma que afectan su capacidad y requieren atención urgente. La sociedad civil debe actuar y exigir que el sistema público de salud enfrente sus padecimientos y garantice el derecho a la salud. A nivel genético, el sistema público de salud está fragmentado y segmenta la atención a la población con base en el régimen de contratación laboral. Las mexicanas y mexicanos reciben diferente tratamiento y protección a la salud según su condición en el trabajo. Uno de cada cinco mexicanos no recibe (casi) nada. Presenta también un problema crónico de inequidad que produce desigualdad de trato para quienes viven en condición de pobreza, especialmente para población indígena y para quienes viven en zonas rurales de alto rezago social. La población de mayores ingresos recibe más recursos y mejores servicios que quienes viven en condición de pobreza. Un padecimiento digestivo afecta el correcto aprovechamiento de los recursos. El sistema público de salud ha sido alimentado con recursos crecientes en los últimos 10 años. Entre 2004 y 2013 el gasto público en salud pasó de 231 mil millones de pesos a 524 mil millones. Un incremento de 58% en términos reales. El principal incremento ha sido para la población sin seguridad social, pasando de 75 mil millones de pesos en 2004 a 232 mil millones de pesos en Esto representa un incremento de más del doble en términos reales, 114%. 1 Este incremento presupuestal no se ha traducido en un incremento similar en la capacidad, en la calidad y en la oportunidad de la atención en salud. El tratamiento creado para garantizar protección social en salud para la población sin afiliación a la seguridad social -conocido como Seguro Popular - presenta deficiencias en su gestión y organización. Su presupuesto se ha multiplicado por 16 entre 2004 y Sin embargo, los servicios estatales de salud no están asimilando bien estos recursos crecientes: la infraestructura ha crecido 33% en camas de hospital 2 y el personal en 67%. El tratamiento no ha logrado cumplir su promesa original: colocar los recursos en la prestación del servicio y evitar el gasto de bolsillo. 1 Estimaciones propias con base en Estadísticas Financieras de la Dirección General de Información en Salud de la Secretaría de Salud. Consultadas en el 2/06/15. 2 Indicadores , consultados en: 1

2 Los mecanismos de defensa no están bien articulados y se están deteriorando. El sistema público de salud cuenta con herramientas de información, de calidad y de atención a quejas con un diseño potencialmente adecuado. Sin embargo, no están bien asimilados en el sistema, no se alimentan regularmente y están aislados de la gestión y operación cotidiana. La ciudadanía no cuenta con medios ágiles, sencillos y claros de exigibilidad. Los signos vitales de la práctica cotidiana no son adecuados: Servicios segmentados para la población con y sin seguridad social Servicios heterogéneos que proveen 8 instituciones de salud y 32 sistemas estatales Entre 2 y 3 millones de hogares al año presentan gastos excesivos en salud 21.4% de la población sin cobertura del Seguro Popular ni de la seguridad social 9% de subejercicio del presupuesto del Seguro Popular 44% del gasto de los afiliados al Seguro Popular es gasto de bolsillo 37% de los hogares con menores de edad recurren a fuentes externas de financiamiento ante eventos de enfermedad 11% de costos de administración del sistema, casi el triple que el promedio en los países de la OCDE 15% de los usuarios que acudieron a recibieron incompletos sus medicamentos En las zonas urbanas los usuarios esperan en promedio 1 hora con 40 minutos para recibir consulta 8.5% de los usuarios de urgencias presentaron alguna queja formal por el servicio recibido 6 programas de salud con un presupuesto de 5.4 mil millones de pesos dentro de la caja negra del gasto El presente documento forma parte de la Campaña Cero Listas de Espera de la Acción Ciudadana Frente a la Pobreza, cuyo propósito es mejorar el acceso efectivo a la salud y el pleno ejercicio del derecho a la salud para todos, especialmente para quienes viven en condición de pobreza. 3 Nuestro objetivo es ofrecer un resumen de la evidencia disponible y las propuestas de mejora para fortalecer los mecanismos de rendición de cuentas, transparencia y participación ciudadana como medidas indispensables para la mejora de la calidad en la atención y así lograr el acceso efectivo a la salud. 3 Para mayor información sobre la Acción Ciudadana Frente a la Pobreza y la campaña Cero Listas de Espera: 2

3 Este documento ofrece un resumen de la evidencia disponible sobre la fragmentación del sistema de salud y el trato desigual que genera hacia la población más pobre; el presupuesto en salud y las ausencias que prevalecen en la rendición de cuentas sobre su ejecución; los mecanismos disponibles para monitorear la calidad de ; así como de las propuestas de mejora para fortalecer los mecanismos de rendición de cuentas, transparencia y participación ciudadana, como medidas indispensables para mejorar la calidad de la atención y así lograr el acceso efectivo a la salud, particularmente para quienes viven en condiciones de pobreza. Un mal genético que segmenta la atención y genera diferencia de trato El sistema de salud público en México está fragmentado entre los servicios que atienden a la población derechohabiente de la seguridad social y los que atienden al resto de la población. Estos últimos son los que atienden en mayor medida a la población que vive en condiciones de pobreza, quienes comúnmente carecen de cobertura de la seguridad social. 6 de cada 10 mexicanos carecen de seguridad social según cifras de CONEVAL La seguridad social se organiza en 7 tipos de servicios de salud que prestan distintas instituciones: el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Petróleos Mexicanos (PEMEX), la Secretaría de la Defensa Nacional (SEDENA) y la Secretaría de Marina (SEMAR). En la actualidad, la seguridad social es la principal carencia que enfrenta la población. De acuerdo con el Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (CONEVAL) 6 de cada 10 mexicanos carecen de seguridad social. Por otra parte, para el resto de la población que no cuenta con seguridad social los servicios de salud se prestan principalmente a través de los establecimientos de la Secretaría de Salud (SS) y del Programa IMSS-Prospera (IMSS-P). Los servicios de la SS a su vez están a cargo de las entidades federativas, a través de los Sistemas Estatales de Salud (SESAs). 4,5 Hace más de una década se creó el Seguro Popular de Salud para proteger a la población no derechohabiente de la seguridad social ante gastos catastróficos y empobrecedores. Sin embargo, en la actualidad 21.4% de la población no cuenta con acceso a servicios de salud, 6 a pesar de que la legislación que rige la medición oficial de la pobreza en México considera que el acceso a la salud es una dimensión relevante para garantizar el ejercicio de los derechos sociales. 7 Esto 21.4% de la población carece de acceso a servicios de salud según cifras del CONEVAL 4 Octavio Gómez Dantés, et. al., "Sistema de salud de México", Salud Pública de México, vol. 53, núm, 2 (Enero 2011) 5 Verónica Malo Guzmán (Ed.), El México del Propuestas para transformar el Sistema Nacional de Salud, México, CEEY, CONEVAL, "Anexo Estadístico De Pobreza En México " Consultados en línea en Consultado en línea en 7 Ley General de Desarrollo Social (LGDS), Diario Oficial de la Federación

4 provoca que millones de mexicanas y mexicanos aún se encuentren sin protección ante riesgos de salud, con efectos especialmente adversos para quienes viven en condiciones de mayor pobreza. La carencia en el acceso a salud vulnera el ejercicio del derecho a la salud de la población más pobre. De acuerdo con las cifras del CONEVAL, en el año 2012 aún 1.5 millones de personas hablantes de lenguas indígenas permanecían sin cobertura, a pesar de que 77.9% de esta población vive en condiciones de pobreza por ingresos. 71% Porcentaje de la población que cuenta con aseguramiento en salud, por deciles de ingreso 4% 67% 10% 58% 19% Seguro Polular 51% 25% 45% 31% Seguridad Social 39% 37% I II III IV V VI VII VIII IX X Fuente: elaboración propia con base en la metodología del CONEVAL y el MCS % 46% 23% 54% 16% 62% 8% 63% Aunado a ello, el sistema dual de aseguramiento en salud produce una segmentación en la que los servicios de las instituciones de seguridad social proveen atención a la población de los deciles más altos de ingreso, y el acceso a la salud para la población más pobre se restringe casi exclusivamente a los servicios que prestan los SESAs y el IMSS-Prospera. En el primer decil de ingresos, sólo 4% de la población tiene acceso a que brindan las instituciones de seguridad social, en comparación con 63% en el decil X. Debido a que el sistema de salud está fragmentado no sólo en la prestación de servicios y el tipo de afiliación, sino en su financiamiento, en las inversiones y en las compras que realiza, reproduce una enorme desigualdad en la forma en que beneficia a la población y en la calidad de la atención que presta. Diversos estudios demuestran que el gasto en salud que se ejerce por la vía de la seguridad social es de los más regresivos de todo el gasto público. 8 El impacto redistributivo del gasto social, es decir la asignación de recursos hacia la población de menores ingresos, y su potencial para la reducción de la pobreza es menor en México que en países como Argentina, Brasil y Uruguay. 9 Esto se debe tanto al nivel de gasto, como a la forma en que se focaliza. México Evalúa señala que la seguridad social y salud generan exclusión debido al financiamiento basado en contribuciones y costos prohibitivos para la población más pobre. 10 El funcionamiento del sistema de salud condiciona su utilización por un lado, a la afiliación a la seguridad social por la vía de la participación laboral y por otro, a la capacidad económica de la población que no cuenta con Seguro Popular. 11 Pero también la condiciona debido a la falta de 8 México Evalúa, 10 puntos para entender el gasto en equidad op.cit.; CEQ 2013; John Scott, "Redistributive Impact And Efficiency Of Mexico's Fiscal System", Working Paper No. 8, Commitment to Equity, Julio López-Calva, Luis Felipe, et. al., "Gasto social, redistribución del ingreso y reducción de la pobreza en México: evolución y comparación con Argentina, Brasil Y Uruguay", Working Paper No. 17, Commitment to Equity, Marzo México evalúa, op.cit. 11 México Evalúa, 10 puntos para entender el gasto en equidad en México. Consideraciones sobre la desigualdad y la exclusión (México: México Evalúa, 2011). 4

5 cobertura de servicios, a las limitaciones en la cobertura de padecimientos y a la falta de calidad de los servicios, que en ocasiones obliga a la población, aun cuando cuente con algún tipo de aseguramiento, a adquirir por su cuenta los medicamentos e insumos que no se encuentran disponibles en los establecimientos del sector público, o a realizarse tratamientos que no se le proporcionan oportunamente. La falta de acceso efectivo: un mal crónico que genera desigualdad Acceso efectivo Acceso efectivo significa la posibilidad de utilizar servicios que son pertinentes a las necesidades de quienes los utilizan 11 El acceso efectivo a la salud no se limita a la cobertura se servicios y al aseguramiento universal. Para ser efectivo debe considerar también la eficiencia, eficacia y calidad de los servicios que recibe la población. 12 Es decir, el acceso efectivo significa la oportunidad de alcanzar y obtener servicios de salud adecuados respecto a la necesidad percibida de atención; es visto como el resultado de la interrelación entre las características de las personas, los hogares, los entornos sociales y físicos y las características del sistema de salud. 13 México se encuentra aún lejos de lograr el acceso efectivo a la salud. La enfermedad y la discapacidad interactúan con la pobreza porque por un lado provocan gastos adicionales a los hogares, y por otro obstaculizan el desarrollo de las actividades productivas tanto de quienes las padecen, como de quienes se hacen cargo de sus cuidados. En resumidas cuentas, más gastos y menos ingresos que deterioran la calidad de vida de la población e incrementan la pobreza. En este sentido, el acceso efectivo a la salud juega un papel primordial en el nivel de vida de la población, particularmente la que vive en condiciones de pobreza. Los datos son contundentes. Las personas con alguna discapacidad tienen 10% más probabilidades de tener ingresos por debajo de la línea de bienestar que quienes no padecen discapacidades; y 32.1% más probabilidades de encontrarse en situación de pobreza extrema. La población indígena enfrenta 140% más probabilidades de encontrarse por debajo de la línea de bienestar y tiene 14.4% más probabilidades de presentar carencia en el acceso a servicios de salud en comparación con la población no indígena. 14 Tanto la falta de cobertura de servicios, como la falta de aseguramiento y la carencia de insumos en los establecimientos de salud actúan en detrimento del objetivo de acceso efectivo y universal de quienes más lo necesitan. 15 La falta de acceso efectivo a propicia que los usuarios se vean obligados a realizar gastos para subsanar la falta de bienes y servicios que en la 12 Verónica Malo Guzmán (Ed.), El México del 2013, op. cit. 13 JF Levesque et al Patient-centred access to health care: conceptualising access at the interface of health systems and populations (2013). 14 Cálculos propios con base en la medición de la pobreza de CONEVAL para Díaz, D., B. Lavielle, M. Pérez y F. Varela. 2012? Salud: derechos, política y presupuesto públicos, FUNDAR. 5

6 norma se establecen como gratuitos, pero que en la práctica no están garantizados. Esto se traduce en gastos de bolsillo que impactan negativamente los ingresos de las familias, reduciendo los recursos de que disponen, especialmente entre las familias más pobres. Cada año entre dos y tres millones de hogares tienen gastos excesivos por motivos de salud. 16 La cobertura de los servicios presenta un sesgo de inequidad para hogares en zonas rurales, en los que hay mayor proporción de pobreza. En las localidades rurales, donde la incidencia de la pobreza de ingresos es relativamente mayor en relación con la de las zonas urbanas, 5.6 millones de personas se encuentran sin cobertura del Seguro Popular. Los hogares en donde habitan adultos mayores tienen una incidencia 2 veces mayor de gastos catastróficos que los hogares del medio urbano. 17 Alrededor de 8 millones de personas viven en zonas marginadas, y tienen limitado acceso a debido a la distancia, los costos de transporte y las barreras culturales. 18 En el futuro cercano habrá grupos de la población que demanden más servicios. Para 2050, el 28% de la población mexicana será adulta mayor, con mayores demandas para y costos de atención. 19 La atención de los menores de edad también implica gastos importantes en salud. En los hogares con menores enfermos 37 por ciento recurrieron a fuentes externas de financiamiento, como préstamos familiares, ahorros y venta de activos del hogar. Además, el 15.5 por ciento de los hogares pospusieron la atención médica necesaria para los menores por motivos económicos y uno de cada diez la cancelaron definitivamente (Rodríguez, 2012). El 44% del gasto en salud es gasto de bolsillo. A pesar de las enormes necesidades de la población más pobre, el sector salud no ejerce el presupuesto completo. En 2014 el Seguro Popular de Salud dejó de ejercer 7 mil millones de pesos, correspondiente al 9% de su presupuesto. Durante 2014, la Secretaría de Salud, vía el sitio oficial de transparencia presupuestaria de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público reportó que 44% del gasto en salud es aún gasto de bolsillo. Es decir pagado con recursos propios de las familias. 20 Esto impacta en especial el acceso efectivo a de las personas en zonas marginadas, donde la infraestructura médica y los recursos humanos son escasos. De hecho, el 64% de los recursos transferidos entre 2004 y 2011 al Fideicomiso de Protección Social en Salud para cubrir necesidades de infraestructura básica no fue invertido en infraestructura sanitaria en lugares de 16 Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, 2015, Síntesis de noticias, Información proporcionada por la Secretaría de Salud Federal. 17 Gómez Dantés, et.al., op.cit., Verónica Malo Guzmán (Ed.), El México del 2013, op. cit., 2013: Verónica Malo Guzmán (Ed.), El México del 2013, op. cit., 2013: F. M., Knaul, The Quest for Universal Health Coverage: Achieving Social Protection for All in Mexico, Nueva York, The Lancet, 2012, citado en Verónica Malo Guzmán (Ed.), El México del 2013, op. cit., 2013:15, reporta que 47% del gasto en salud destinado a servicios médicos y medicamentos es gasto de bolsillo, lo que afecta la situación económica de las familias. La misma cifra reporta Pérez, M. 2010, Acceso económico a la salud, FUNDAR. 6

7 alta marginación. 21 En este contexto, las "entidades de alta o muy alta marginación, Guerrero, Chiapas, Puebla y Veracruz continúan en los últimos lugares de gasto en salud per cápita". 22 $ Un problema digestivo: recursos que no se aprovechan bien El presupuesto para el sistema de salud se ha incrementado 56% en términos reales durante los últimos cinco años. 23 El mayor crecimiento se ha dado en componentes como el Seguro Popular, que se incrementó en 16 veces su tamaño en comparación con hace una década. A pesar del crecimiento sustantivo de los recursos, el gasto per cápita en salud creció 5.6%. Sólo una tercera parte de la magnitud de 17% a la que creció en América Latina entre 2004 y Aún más, los principales padecimientos y la mortalidad han cedido lentamente o incrementado. La desnutrición infantil (baja talla) en las áreas rurales afecta a uno de cada cinco menores de 5 años; y redujo sólo 3 puntos porcentuales entre 2006 y Presupuesto de la Función Salud (miles de millones de pesos) Inclusive indicadores comprometidos internacionalmente en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) para el año 2015 se encuentran con rezagos enormes. La razón de mortalidad materna, uno de los indicadores más sensibles comprometidos en los ODM está muy lejos de cumplir la meta programada, con un valor actual de 38.2 muertes por cada 100 mil nacidos vivos, 26 cuando debería lograrse llegar a Total IMSS ISSSTE Ramo 33 FASSA Ramo 19 Ramo 12 Salud Fuente: Presupuesto de Egresos de la Federación 2011 a Ramos 12, 19 y 33 (FASSA), ISSSTE e IMSS. Pesos constantes de 2015 actualizados con el Índice nacional de precios al consumidor. 21 Díaz, et.al., op.cit, 2012? 22 Lavielle, B. 2012, Seguro popular: financiamiento y gestión, FUNDAR 23 El presupuesto incluye el Ramo Administrativo 12 Salud; el Ramo 19 Aportaciones a Seguridad Social; el GYN Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado; el GYR Instituto Mexicano del Seguro Social; y el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA del Ramo 33). Así como lo destinado a salud en el Ramo 7 Defensa Nacional y, en menor medida, en el Ramo 13 Marina. 24 Lavielle, B., op.cit Secretaría de salud. (2012). Encuesta Nacional de Salud y Nutrición. Evidencia para la política pública en salud Observatorio de Mortalidad Materna, Numeralia Consultado en: objetivo 5, mejorar la salud materna. Meta 5ª. 7

8 El financiamiento segmentado del sistema de salud es ineficiente porque duplica esfuerzos, aumenta los costos administrativos, propicia el surgimiento múltiples sistemas de información, y genera sistemas de atención inequitativos, 28 que mantienen o inclusive amplían las desigualdades y la inmovilidad social. Las inversiones en infraestructura y compra de insumos, también fragmentados, propician la prestación de servicios de calidad desigual y el desaprovechamiento de la infraestructura instalada. Los esquemas financieros son insuficientes para garantizar la cobertura efectiva de salud. Los programas de protección social dirigidos a la población no asalariada, como el Seguro Popular, se han financiado de manera creciente y sostenido con recursos públicos, sin que se hayan establecido fuentes de financiamiento para mantenerlo. 29 Con esta estructura, los costos administrativos representan 11% del presupuesto, casi tres veces el promedio de 4% en los países de la OCDE. Actualmente los recursos públicos per cápita asignados a la población afiliada a los esquemas de seguridad social equivalen a 1.6 veces los recursos per cápita para atender al resto de la población. Los Servicios Estatales de Salud reciben recursos independientemente de la calidad y la eficiencia con que prestan la atención, las asignaciones de presupuesto carecen de indicadores de desempeño y mecanismos para incentivar un mejor sistema de salud. 30 El incremento sustantivo del gasto en los últimos años no se ha traducido en Informe General de la Cuenta Pública 2013 El más reciente informe de la Auditoría Superior de la Federación señala que: se carece de alineamiento normativo entre el Seguro Popular y el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) el primero normado por la Ley General de Salud (LGS) y el segundo por la Ley de Coordinación Fiscal (LCF), pese a su vínculo financiero y operativo y a que ambos estén enfocados a los mismos espacios, personal y beneficiarios es necesario definir lineamientos específicos de evaluación para los fondos del Ramo General 33, el Seguro Popular y otros programas sustantivos existen subejercicios significativos y recurrentes no se cuenta con información sobre el ejercicio efectivo de recursos por parte de las entidades federativas se carece de una calendarización de ministraciones de recursos derivada de la falta de comprobación de recursos es necesaria la aplicación de sanciones para propiciar que las entidades federativas incluyan los subejercicios de años anteriores en los informes presentados a la SHCP sobre el ejercicio, destino y resultados de los fondos y programas. 28 Verónica Malo Guzmán (Ed.), El México del 2013, op. cit., 2013: Verónica Malo Guzmán y Roberto Vélez Grajales (Eds.), El México del Reformas a la Hacienda Pública y al Sistema de Protección Social, México, CEEY, Verónica Malo Guzmán (Ed.), El México del 2013, op. cit.; SHCP, Transparencia Presupuestaria. Observatorio del Gasto, [29 de abril de 2015]. 8

9 mejoras en indicadores básicos, como la disponibilidad de camas hospitalarias, consultorios, médicos y enfermeras. El tratamiento inadecuado: fallas de ejecución del Sistema de Protección Social en Salud (Seguro Popular) El Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) conocido como Seguro Popular 31 - fue creado mediante reforma a la Ley General de Salud aprobada en abril de Su objetivo es generar protección social a la salud para población sin seguro social mediante un esquema de financiamiento tripartito: recursos federales, recursos estatales y contribuciones de los afiliados. La Ley estableció un esquema gradual de afiliación a fin de lograr cobertura universal de salud en 7 años, iniciando en 2004 y culminando en Cada año, la Cámara de Diputados destinó la partida presupuestal necesaria calculada por el SPSS y prevista en la Ley- para cubrir los recursos necesarios. El esquema de financiamiento funciona mediante aportaciones federales y estatales a una entidad administradora en cada entidad federativa: los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud (REPSS), responsables de administrar y proveer los recursos a los SESA. El esquema de financiamiento se basa en la estimación del monto por familia costo de aseguramiento público- y de ahí se derivan aportaciones federales, estatales y del usuario para cubrir ese monto. El esquema también incluye fondos para los servicios regulares así como fondos especiales para infraestructura y equipamiento nuevo y para cubrir eventos catastróficos, equivalentes a tratamientos de alto costo. El diseño buscaba a) que el financiamiento a la salud del Estado Mexicano fuera igual para toda la población, es decir, que el subsidio al IMSS, al ISSSTE y al SPSS fuera igual, y que fuera igual para todas las entidades federativas (per cápita); b) que los recursos siguieran al usuario garantizandole la protección financiera para recibir atención en los servicios públicos para un conjunto de padecimientos incluidos en el Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) y c) que la contribución de los usuarios fuera progresiva y constante para evitar el gasto de bolsillo y el empobrecimiento en caso de gastos catastróficos. Esto no ha funcionado así en el práctica. En los hechos: a) se mantiene el desequilibrio en las aportaciones a la salud a los subsistemas (al IMSS, al ISSSTE y al SPSS), b) los recursos del Seguro Popular no siguen al usuario y no garantizan acceso efectivo al servicio, salvo en el caso de los gastos catastróficos c) los usuarios no aportan los recursos previstos y d) se mantienen los gastos de bolsillo, particularmente entre los hogares más pobres. 31 El SPSS incluye otros componentes como el Seguro Médico Siglo XXI y los recursos para el componente de prestación de servicios de salud del programa Prospera, entre otros. Sin embargo, el Seguro Popular representa la mayor parte de los recursos de que dispone. 9

10 a) Desequilibrio en aportaciones. La aportación del Estado a los diferentes subsistemas aún no es equitativa (ver cuadro 1). A pesar de que se ha registrado una reducción en la desigualdad de los recursos per cápita asignados en cada régimen de prestación de servicios, al pasar de una diferencia de 134% en el año 2004 a una de 56%, con ello sólo se ha logrado reducir una tercera parte de la desigualdad en la asignación per cápita. b) Financiamiento al prestador del servicio para garantizar acceso efectivo. El funcionamiento adecuado del esquema financiero para cubrir gastos catastróficos muestra por contraste los Cuadro 1. Gasto Público per cápita para la salud Régimen Incremento Población con seguridad social 3, , % Población sin seguridad social Razón de desigualdad 1, , % 134% 56% -33% Fuente: Cálculos propios con base en la información disponible en: El Gasto Público en Salud para la Población con Seguridad Social = Gasto del IMSS + Gasto del ISSSTE + Gasto de PEMEX. + Gasto de ISSFAM + Gasto de Instituciones de Seguridad Social de los Estados; el Gasto Público en Salud para la Población sin Seguridad Social = Gasto Estatal en Salud + Gasto del Ramo 12 + Gasto del FASSA + IMSS-Oportunidades + Gasto en Salud de la SEDENA + Gasto en Salud de la SEMAR. Nota: Las aportaciones del ISSSTE no incluyen la aportación gubernamental en su calidad de patrón, únicamente refieren a subsidios como en el caso del IMSS. problemas de diseño y ejecución del esquema financiero para preventiva, hospitalización, estudios médicos y tratamientos en los casos no catalogados como catastróficos. La atención a los afiliados al SPSS con un padecimiento que requiere tratamientos de alto costo como el cáncer infantil o el VIH- se cubre con un fondo especial del SPSS que se paga directamente al organismo prestador de los servicios. De esa manera los incentivos están alineados y las autoridades del los hospitales prestadores de servicios atienden con gusto a este tipo de pacientes. 32 Por el contrario, el conjunto de padecimientos no catastróficos se cubren del fondo general del SPSS, que las entidades federativas asignan conforme a procedimientos administrativos oscuros y sin relación alguna con número de afiliados o número de servicios que prestan los SESA en los establecimientos de salud. 33 Debido a que la atención depende de los insumos asignados a cada hospital o establecimiento, la opacidad en la administración y asignación de los recursos genera grandes desequilibrios en la calidad del servicio que prestan los establecimientos y el ejercicio del derecho humano a la salud de quienes los utilizan. El primer nivel de atención, con su función preventiva y de promoción comunitaria de la salud ha sido subfinanciado y se ha priorizado la inversión en grandes hospitales, equipamientos costosos y hospitales de especialidades, que son más atractivos para imagen política y más propensos a actos de corrupción. Los casos de hospitales 32 Incluso se ha generado un incentivo negativo para el IMSS y el ISSSTE, que en ocasiones inducen a sus afiliados a recurrir al SPSS 33 Si bien los capítulos I y III de la Ley General de Salud establecen claramente las aportaciones de la federación y las entidades federativas, no existe información pública y sistemática sobre la asignación de recursos del sistema a nivel de establecimientos que operan los SESA. 10

11 con alas sin equipamiento o sin personal, la subutilización de equipos e instalaciones han crecido por esta situación. 34 c) Aportaciones de usuarios. Las aportaciones de usuarios (aportaciones solidarias denominadas cuota familiar) 35 representan menos del uno porciento del total del presupuesto del SPSS. Los establecimientos que afilian registran a todas las personas en los deciles de ingreso I al IV para convencerlos de afiliarse sin costo alguno. Quienes realmente pueden contribuir no lo hacen y todavía hay población en zonas de alta marginación o en condición de pobreza que no tiene la cobertura del SPSS. d) Gastos de bolsillo. Los datos muestran que el gasto de bolsillo no se ha reducido significativamente y que afecta especialmente a los hogares con menores ingresos. El crecimiento del uso de los consultorios adyacentes a farmacias es una señal de alerta que muestra el gasto de bolsillo y el conflicto de intereses generado por este tipo de atención privada de bajo costo, con fuertes incentivos a sobremedicar y vender. De acuerdo con la información de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012, el 35% de los usuarios de consultorios médicos adyacentes a farmacias privadas estaban afiliados al Seguro Popular. 36 Entre las principales razones por las que utilizaron esos servicios reportaron que los tiempos de espera eran cortos y la cercania en la ubicación del servicio. En conclusión, los incrementos de los recursos del SPSS no se ha traducido en la garantía de acceso efectivo a la salud, salvo en los casos de eventos catastróficos. El SPSS presenta problemas en su funcionamiento y ejecución. Los sistemas de defensa y alerta: Con qué mecanismos cuenta el Estado mexicano para mejorar la calidad de los servicios? En México aún existen enormes retos para lograr un nivel aceptable en la triada de rendición de cuentas, transparencia y participación ciudadana para la gobernanza. 37 Si bien se cuenta con avances importantes en el marco conceptual, y en algunos casos normativo, en la práctica los esquemas de transparencia y rendición de cuentas del sector salud son incompletos y el lugar en 34 < Secretaría de Salud, Sistema de Protección Social en Salud, Informe de resultados del SPSS :15-16 Las aportaciones solidarias de los beneficiarios del SPSS representan un monto muy pequeño en el monto total de las aportaciones al Sistema, menos del uno por ciento en promedio en cada uno de los años del periodo Idem., 2013:36, las Entidades Federativas reportan que sólo el 0.5% de sus afiliados pertenecen a los deciles de ingreso V al X. 36 Pérez-Cuevas R, Doubova SV, Wirtz VJ, et al. Effects of the expansion of doctors offices adjacent to private pharmacies in Mexico: secondary data analysis of a national survey. BMJ Open 2014;4:e doi: /bmjopen < 37 Tornos, J., A. Arroyo, M. Martínez y J. López. Transparencia, rendición de cuentas y participación: una agenda común para la cohesión social y la gobernanza en América Latina, Colección de estudios sobre políticas públicas locales y regionales de cohesión social N 6, Urb-Al III. < 11

12 el que colocan la participación ciudadana dentro de su esquema de gobernanza deja mucho que desear. Los mecanismos institucionales con que cuenta el sector salud para mejorar los servicios a la población se resumen en el Sistema Integral de Calidad en Salud (SICALIDAD), 38 el Sistema de Indicadores de Calidad (INDICAS), el monitoreo a través del Aval Ciudadano, la presentación de quejas de usuarios del Modelo de Gestión para la Atención de Quejas, Sugerencias y Felicitaciones (MANDE) 39 que forma parte de la contraloría social y un componente de acreditación y garantía de calidad. 40,41 A pesar de tener 6 años operando, la calidad de los servicios no es óptima, y SICALIDAD no está en marcha en toda su potencialidad. 42 En los gobiernos estatales y del Distrito Federal, los SESA son omisos en reportar la información completa al sistema de seguimiento de la calidad INDICAS. En algunas entidades sólo cerca del 50% de los establecimientos que deberían estar reportando información lo hacen. El sistema INDICAS por ejemplo, se diseñó para que los establecimientos de salud registren la información de los servicios y monitoreen sus indicadores de calidad. 43 Sin embargo, los SESAs en las entidades federativas son omisos en reportar la información completa al sistema. Por esta razón en muchos casos se desconoce la eficiencia en la operación de los servicios que operan. Por otra parte, realizando comparaciones con otras fuentes de datos algunos estudios señalan que INDICAS sobreestima sustancialmente los indicadores de calidad. En parte debido a que se genera un sesgo 38 SICALIDAD se creó para mejorar la calidad técnica y la seguridad del paciente en la atención a la salud. Incluye 11 proyectos enfocados a prevenir y reducir infecciones nosocomiales; proporcionar calidad en la atención materna; contar con expediente clínico integrado y de calidad; desarrollar unidades de cuidados paliativos para los pacientes en situación terminal; y mejorar la atención y resolución de los servicios de urgencias. Brinda apoyo para proyectos de capacitación, investigación operativa y difusión de información. Fue creado como parte del Programa Nacional de Salud (PRONASA ) para mejorar la calidad percibida y técnica de los servicios. 39 De acuerdo con el modelo MANDE, las quejas y reclamos recibidos por la vía de la contraloría social deben ser indagados y solucionados en un plazo no superior a 90 días en los establecimientos de salud a cargo de los SESAs. Actualmente la información de contraloría social se opera en el nivel local, pero no es pública de forma que sea posible a la ciudadanía conocer las condiciones en que se prestan los servicios en su comunidad. 40 SSA, "Acreditación y garantía de calidad", < [5 de mayo de 2015]. 41 No obstante, autores como Saturno et.al refieren por ejemplo que existen por lo menos 10 sistemas de información potenciales: 1. El Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Estomatológicas (ENARE) 2. Estímulos a la calidad del desempeño 3. Sistema Nacional de Acreditación 4. Premio Nacional de la Calidad 5. Sistema Nacional de Residencias Médicas 6. Acuerdos de gestión 7. Financiamiento en capacitación 8. Registro de aval ciudadano 9. Sistema Nacional de Administración de la Capacitación 10. Sistema Nacional de Indicadores en Salud (Indicas). El problema mayor es la falta de integración entre las fuentes de datos. Saturno PJ, Gutiérrez JP, Armendáriz DM, Candia E, Fernández M, Galván A, Hernández JL, Hernández Ávila JE, Palacio LS, Poblano O, Vértiz J, Vieyra W, Wirtz V. Calidad del primer nivel de atención de los Servicios Estatales de Salud. Propuesta de intervenciones. Cuernavaca, México: INSP, Su operación persigue el cumplimiento de varias estrategias del objetivo 2 del Programa Sectorial de Salud (PROSESA) en alineación con las metas del Plan Nacional de Desarrollo Para la gestión del sistema existe una coordinación a nivel federal, deben existir responsables estatales de calidad en cada entidad federativa y gestores de calidad en las unidades médicas. 12

13 y un conflicto de interés dado que las encuestas de satisfacción las aplica el personal de los centros de salud. 44 A nivel nacional, la información registrada puede servir para analizar resultados comparativos en el tiempo entre las unidades del país que registran información, jurisdicciones, delegaciones y entidades federativas. La información de este sistema de registro se encuentra disponible al público en general, pero de forma limitada. Esto obstaculiza logar los objetivos que se propone de brindar a los programas y fondos sectoriales la posibilidad de tomar medidas correctivas para mejorar la calidad de la atención en salud. El Aval Ciudadano es un mecanismo para que los ciudadanos (de manera individual o grupal) puedan verificar la calidad de los servicios que brindan las instituciones de salud y vigilar que los usuarios reciban un trato digno. 45 Los avales ciudadanos aportan trabajo voluntario recabando encuestas a usuarios de servicios e interactúan con los profesionales de la salud; difunden los derechos de los pacientes; proponen mejoras a la calidad de ; revisan información de los proyectos de calidad y seguridad de los pacientes en la unidad médica; y la participan en grupos de trabajo orientados a mejorar la calidad del servicio. Los directores de las unidades médicas deben analizar la información que recaba el Aval Ciudadano y utilizarla para elaborar compromisos de mejora. Los Avales Ciudadanos ejercen una función de Contraloría Social, que sin embargo es poco tomada en cuenta. Casi la mitad de ellos reporta que para mejorar los servicios sería necesario que las autoridades estatales apoyaran la mejora de la calidad. Aunque la Secretaría de Salud ha registrado más de 13 mil Avales Ciudadanos desde el año 2001 al 2014, solo 4,780 de ellos participaron en la última encuesta de percepción para conocer sus opiniones. 46 Esto Entre los avales ciudadanos: 59% reporta que su motivación para participar en el monitoreo es mejorar los servicios 89% afirma que siempre o casi siempre recibe quejas de los servicios cuando acude a una unidad 53% reporta que necesita capacitación 46% afirma que para mejorar los servicios se necesitaría el apoyo de las autoridades estatales 46% refiere apatía de parte de los ciudadanos 44 Lugo-Félix M, Salazar-Fausto L. Evaluación comparativa del nivel de satisfacción de los usuarios del Centro de Salud Vicente Guerrero. Universidad Autónoma de Sinaloa, Facultad de Estudios Internacionales y Políticas Públicas, citado en Saturno et.al., op.cit., 2014; y Saturno et.al., op.cit., 2014:Anexo 2.A 45 El Aval Ciudadano trabaja en 4 niveles: local, jurisdiccional, municipal, y estatal. Su instalación depende de la estructura de los servicios estatales de salud; las necesidades de cada entidad federativa y de las instituciones de salud; y de las organizaciones ya existentes y operando en cada nivel Encuesta la voz de los avales, 2012 disponible en 13

14 representa una brecha muy amplia entre los cerca de 23 mil establecimientos de salud que deberían ser monitoreados. Entre los Avales Ciudadanos del modelo de calidad: 82% son ciudadanos a título individual; 7.5% son agrupaciones locales; 4.2% son organizaciones de la sociedad civil. Existen 10,686 unidades acreditadas en el CAUSES. SICALIDAD cuenta con un presupuesto de 101 millones de pesos. Para tener una idea de su reducido alcance, esto significa que para el monitoreo de la calidad del sistema de salud en México se asigna menos de 0.1% del presupuesto asignado para la atención a través del Seguro Popular. Sus alcances son limitados en cobertura y resultados. En 2013 alcanzaba sólo a dos terceras partes de los establecimientos de salud que representan su universo potencial de cobertura. 47 No obstante su ya reducido alcance, entre 2012 y 2014 el presupuesto de SICALIDAD todavía se redujo 38% (de 163 a 101 mil millones de pesos). Esto significa que a pesar de que los recursos asignados a la prestación de servicios de salud se han incrementado en forma sostenida durante la última década, el control sobre la calidad con que se prestan es insuficiente. A pesar de estar destinado a remediar uno de los problemas más apremiantes del sistema de salud que atiende a las y los mexicanos, hasta la fecha SICALIDAD no cuenta con una evaluación de impacto. 48 Por su parte, otras iniciativas también destinadas a la atención de esta problemática, como el Programa de Apoyo para Fortalecer la Calidad en los Servicios de Salud cuenta con un presupuesto de más de 4,113 millones de pesos, pero está catalogado en la caja negra del gasto por su opacidad y falta de regulación y rendición de cuentas. 49 Es decir, ni siquiera cuenta con reglas claras, asignaciones de recursos transparentes ni resultados tangibles. La calidad de los servicios Durante 2014, de acuerdo con el sistema INDICAS el 15% de los usuarios que acudieron a recibieron incompletos sus medicamentos, 50 cifra inferior al 25% registrado por la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT 2012). En 14 entidades federativas el porcentaje de usuarios de servicios ubicados en zonas urbanas, a quienes no les fueron entregados completos sus medicamentos fue superior a 22 por ciento. En Hasta 50% de usuarios se van de con medicamentos entregados incompletos o no entregados. En las zonas urbanas, los pacientes esperan en promedio 1 hora y 40 minutos para ser atendidos en consulta. 47 CONEVAL. Sistema Integral de Calidad en Salud. Ficha de monitoreo CONEVAL. Informe de Evaluación Específica de Desempeño GESOC, Índice de desempeño de los programas públicos federales. INDEP 2014, México, GESOC, Información disponible del Sistema Nacional de Indicadores de Calidad en Salud (INDICAS), 2014 IV trimestre. El sistema presenta información cuatrimestral desde 2009, registrada por. 14

15 entidades como Querétaro y Baja California Sur por ejemplo, la falta de surtimiento llegó a 54% y 40% respectivamente. La falta de abastecimiento en las zonas rurales es aún mayor. El porcentaje de usuarios que no recibieron completos sus medicamentos alcanza niveles superiores al 43% en Sonora, 39% en Michoacán y 32% en Querétaro. En el Distrito Federal, una de las zonas de mayor concentración de riqueza en el país, que cuenta con los mejores medios de comunicación y transporte para la distribución de insumos a los establecimientos, uno de cada 3 habitantes que utilizaron los servicios estuvieron insatisfechos con la entrega de medicamentos del sector salud. En las zonas urbanas, los usuarios de servicios del primer nivel de atención (clínicas, centros de salud, etc.) tuvieron que esperar en promedio 1 hora con 40 minutos para ser atendidos en consulta. Los usuarios de las clínicas de primer nivel en localidades rurales esperaron en promedio 22.8 minutos para ser atendidos en consulta. Pero el tiempo depende de donde se ofrece el servicio, mientras que en Coahuila el tiempo promedio de espera fue de 45.8 minutos; en Baja California Sur fue de 1 hora con 53 minutos. Los indicadores de tiempo de espera para la realización de cirugías dentro del sistema INDICAS son muy limitados. Se refieren únicamente a cirugía electiva. 51 Es decir aquellas cirugías que no comprometen la vida o la calidad de vida del paciente. No existen indicadores para cirugías no electivas. De acuerdo con los datos disponibles en el sistema INDICAS, en 2014 los usuarios tuvieron que esperar 11.2 días en promedio para realizarse una cirugía electiva. Sin embargo, algunos pacientes esperaron hasta 73 días para que se realizara su cirugía. Los estados donde un mayor porcentaje de pacientes se opera después de 7 días de solicitada la operación fueron Colima (72.0%), Jalisco (66.2%); Querétaro (58.8%); y Baja California Sur (56.8%). Los estados donde los tiempos de espera fueron mayores son Jalisco (con una espera promedio de 25.4 días), Tabasco (23.3 días), Colima (22.7 días), y Querétaro (18.1 días). Sin embargo, en Tabasco (162), Morelos (165 días), Jalisco (113 días) y Veracruz (102 días) hubo usuarios que tuvieron más de 100 días para que se realizara la cirugía. Desafortunadamente INDICAS se ha enfocado a medir el tiempo para la realización de cirugía electiva, pero no cuenta con datos sobre cirugías que ponen en peligro la salud o inclusive la vida de los pacientes. A pesar de que no se cuenta con información sobre cirugía no electiva, los datos 51 El Tecnológico de Monterrey define como cirugía electiva cuando el paciente tiene el tiempo necesario para evaluar cuidadosamente los riesgos y beneficios del procedimiento e identificar qué es lo más adecuado. Éstas se realizan por indicación médica (procedimientos de cataratas, aplicación de prótesis ortopédicas, entre muchos otros) o por decisión propia (cirugías estéticas) y se puede encontrar, entre médico y paciente, el mejor momento para realizarla. 15

16 de atención en urgencias revelan la necesidad de mejorar los indicadores de calidad. A nivel nacional, 8.5% de los usuarios de urgencias presentaron alguna queja formal por el servicio recibido. Oaxaca (17.9%), Puebla (17.3%) y Tlaxcala (14.5%) fueron los Estados donde los usuarios reportaron mayores quejas. La tasa de cesárea durante 2014 fue en promedio de 37.4%. Sólo en 4 estados la tasa es menor del 30%, que es el nivel identificado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) a partir del cual no es posible asociar reducciones de la mortalidad materna y neonatal: Zacatecas (25.8%), Baja California (26.3%), Durango (28.7%) y San Luis Potosí (29.4%). 52 El equipo de investigación sobre calidad en salud del Instituto Nacional de Salud Pública ha propuesto una metodología para mejorar la atención a partir de seis componentes: liderazgo y responsabilidad en la calidad; diseño de sistemas de información y su uso en la gestión de calidad; participación de los pacientes y de la población; desarrollo de regulación y aplicación de estándares de calidad; adecuación de la capacidad organizacional; e implementación de modelos de atención. 53 Otras investigaciones han demostrado la insuficiencia de los mecanismos oficiales para garantizar el acceso a servicios con calidad, especialmente para la población que vive en condiciones de pobreza, la población indígena y las mujeres. 54, 55 El CONEVAL ha recomendado atender con prioridad los rezagos en entidades donde se concentra la población indígena, como Puebla, Oaxaca, Guerrero, Michoacán, Veracruz y Chiapas, en donde las carencias en acceso a la salud fueron mayores a 36 por ciento, con Puebla en niveles de 41.8 por ciento. 56 Gesoc a través del Índice de desempeño de los programas sociales federales (INDEP, 2014) 57 identifica 6 programas de salud dentro de la caja negra del gasto, es decir, programas opacos para los que no se cuenta con información básica de rendición de cuentas. Estos programas contaron con un presupuesto de 5 mil 400 millones de pesos. Otros 5 programas fueron identificados como iniciativas que representan dispersión de la política social o cuentan con un con nivel de desempeño escaso, que contaron con un presupuesto de 2 mil 52 OMS. Declaración de la Organización Mundial de la Salud sobre tasa de cesárea. 2015; Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA Saturno PJ, et.al., op.cit Sariego, JL Cobertura y operación del Programa Oportunidades en regiones interculturales indígenas en: A diez años de intervención. Evaluación externa del Programa Oportunidades 2008 en zonas rurales ( ). Tomo IV. Oportunidades día a día, evaluación de la operación del Programa y la atención a las familias beneficiarias. México D.F.: Secretaría de Desarrollo Social Lazcano et.al., Monitoreo de la atención a las mujeres en servicios públicos del sector salud 2012, Cuaderno de trabajo 38, INMUJERES < Freyermuth, et.al., Monitoreo de la atención a las mujeres en servicios públicos del sector salud, Cuaderno de trabajo 29, INMUJERES < 56 CONEVAL, Informe de evaluación de la política de desarrollo social en México en materia de acceso a 2011, < 57 GESOC, Índice de desempeño de los programas públicos federales. INDEP 2014, México, GESOC,