Cáncer de ovario. Quimioterapia Neoadyuvante Primaria ó de inducción. Mario Luis De Romedi Córdoba Argentina

Transcripción

1 Cáncer de ovario Quimioterapia Neoadyuvante Primaria ó de inducción Mario Luis De Romedi Córdoba Argentina

2 Diseminación del Cáncer de ovario Esta característica hace que la resección quirúrgica juegue un rol preponderante en el tratamiento aún en estadíos avanzados Harries M y col., Lancet Oncology, sept 2002

3 E III Cáncer de Ovario E IV Frecuencia % SV a 5 años 15-25% 0-4% Harries M y col., Lancet Oncology, sept 2002

4 Implicancia del tamaño tumoral Para el cirujano: Menor probabilidad de resección óptima Cirugías más agresivas Postoperatorio más Complejo (a veces no permite un tratamiento adyuvante apropiado) Para el oncólogo clínico: Menor vascularización Menor fracción de crecimiento Mayor heterogeneidad Mayor probabilidad de resistencia tumoral

5 Cirugía citorreductora y comportamiento cinético Cáncer de ovario es un modelo tumoral en el cual la cirugía citorreductora produce reclutamiento celular al mejorar oxigenación y por ende lo hace cinéticamente más sensible a la quimioterapia

6 Cáncer de ovario avanzado CIRUGÍA PRIMARIA Autor Young (1978) Parker (1983) n Cirugía primaria Optima <2cm Neoadyuvancia Dependiendo de las características de la diseminación de la enfermedad y las habilidades del cirujano subóptima óptima subóptima % 80% 100% 16% 72 51% 49% 70% 30% Wils (1983) 88 43% 67% 70% 30% Maurice (2002) Piver (1988) 68 90% 10% 90% 10% 50 87% 13% 50% fueron considerados irresecables en otras instituciones

7 Efecto de la cirugía y la quimioterapia adyuvante en EIII-IV Evidencias iniciales reportaban que la ventaja en sobrevida con cirugía sola era <10% mientras que con el uso de quimioterapia adyuvante era de un 50% (1992) Meta-análisis de Bristow y col, Impacto de la cirúgía en pacientes que recibieron quimioterapia (2002)

8 Importancia de la cirugía Enfermedad residual y sobrevida Adyuvancia con melfalán Griffiths y col, Natl Cancer Inst Monogr. 1975;42:

9 Tamaño de la enfermedad residual y correlación con sobrevida

10 (1) Ventajas de la Cirugía primero 1. Diagnostica 2. Estadifica 3. Erradica la enfermedad potencialmente resistente a la quimioterapia 4. Mayor probabilidad de rápido alivio de síntomas lo que mejora de la calidad de vida BereK J, UCLA; NEJM 1995

11 Limitaciones de la cirugía primero Imposibilidad de lograr citorreducción óptima en un alto porcentaje de pacientes En estadios avanzados no hay evidencia de mejoría en sobrevida global, aún si la ER <5 mm, especialmente en pacientes con evidencias de carcinomatosis extensa, GH3, compromiso mesentérico extenso, adenopatías RP (Sí mejoría en sobrevida libre de progresión) BereK J, UCLA; NEJM 1995

12 Por el momento la Cirugía es el arma más importante en el tratamiento del cáncer del ovario El desafío: es no dejar enfermedad macroscópica Andreas Du Bois and Phillip Harter, Eductional Book of Asco, 2010

13 Beneficio potencial del tratamiento neoadyuvante Permitir que mayor n de pacientes alcancen resección óptima. Riesgo del tratamiento neoadyuvante Generar células con mutaciones que disminuyan la probabilidad de curación

14 Cáncer de ovario E III IV (1) Sin tratamiento previo: Resección óptima factible Cirugía primero Resección óptima no factible Quimioterapia primero Valoración con Cirujanos expertos

15 Cáncer de ovario E III IV (2) Cirugía previa y resección subóptima: Por la enfermedad Irresecables Por el cirujano No resecada

16 El cáncer de ovario es una enfermedad en donde la quimioterapia frecuentemente induce respuestas pero rara vez erradica la enfermedad

17 Quimioterapia en Cáncer de ovario E III - IV Resultados con CDDP en combinación Respuesta global: 70-80% Respuesta completa clínica: 40-50% Respuesta completa patológica (RCp):20-30%. Recurrencia luego de la RCp 40-60% Sobrevida a 10 años 4-18 %. Hoskins SE y col, J Clin Oncol 1992 Harries M y col., Lancet Oncology, sept 2002

18 Neoadyuvancia Estudios retrospectivos

19 Cirugía primaria Autor Young (1978) Parker (1983) Cáncer de ovario avanzado Estudios retrospectivos resección subóptima n Quimioterapia de inducción Cirugía primaria Optima <2cm Cirugía Citorreductora secundaria Neoadyuvancia subóptima óptima subóptima % 80% 100% 16% 72 51% 49% 70% 30% Wils (1983) 88 43% 67% 70% 30% Maurice (2002) Piver (1988) 68 90% 10% 90% 10% 50 87% 13%

20 Cáncer de ovario E III-IV Neoadyuvancia Estudios prospectivos

21 Cáncer de ovario E III-IV Neoadyuvancia Estudios prospectivos EORTC: Van Der Burg M, Sergio Pecorelli y col.; NEJM 332;10: , 1995 GOG 152, Peter Rose et al., NEJM 2004; EORTC, Vergotte I., Van Der Burg y col., Gynecological Cancer Group and NCIC Clinical trials group y col, NEJM 2010;363;10: CHORUS, Keohe S y col Lancet 2015

22 Cáncer de ovario avanzado ER > 1cm luego de cirugía citorreductora primaria n:425 Quimioterapia con Platino - Ciclofosfamida x 3 cursos Cirugía del intervalo n:329 randomizados No Cirugía del intervalo Progresión salida del estudio Platino - ciclofosfamida x 3 En pacientes con RCc cirugía de second look Objetivos: sobrevida global Sobrevida libre de progresión Van Der Burg M et al (EORTC); NEJM 332;10: , 1995

23 Evaluación luego de tres cursos de Quimioterapia de inducción Cirugía Post cirugía ER menor 1 cm 25% 64% ER mayor 1 cm 65% 26% No diferencias en RCp luego de cirugía de segunda revisión entre los dos grupos Van Der Burg M, Sergio Pecorelli y col. EORTC; NEJM 332;10: , 1995

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25 Cirugía citorreductora luego de quimioterapia de inducción en pacientes con cáncer de ovario avanzado Mejor sobrevida global, es una estrategia que debería recomendarse. Limitaciones: no se conoce el esfuerzo quirúrgico de entrada (enfermedad irresecable vs no resecada) Van Der Burg M et al (EORTC); NEJM 332;10: , 1995

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27 Cirugía citoreductora secundaria en cáncer de ovario avanzado (GOG 152) Peter Rose et al., GOG, NEJM 2004; (n: 550) Cirugía citoreductora Primaria (esfuerzo máximo por ginecólogo oncólogo) Si ER > 1 cm Paclitaxel Cisplatino x 3 Cirugía citoreductora secundaria (n: 216) (n: 208) Paclitaxel - Cisplatino x 3 Paclitaxel Cisplatino x 3

28 Cirugía citoreductora secundaria en cáncer de ovario avanzado Peter Rose et al., GOG, NEJM 2004; Resultados 46 meses de seguimiento Sobrevida libre de progresión: No diferente (RR: 1,07 95%IC 0,87-1,31) Sobrevida Global: no diferente (RR de muerte 0,99 95% IC 0,79-1,24)

29 Cirugía citoreductora secundaria en cáncer de ovario avanzado Peter Rose et al., GOG, NEJM 2004; Conclusiones En pacientes intervenidas quirúrgicamente por ginecólogos oncólogos, con intento de resección máxima de entrada, con enfermedad subóptima luego de la misma, neoadyuvancia seguido de cirugía citorreductora secundaria no tiene beneficio.

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31 Quimoterapia neoadyuvante ó Cirugía primaria en Cáncer de ovario EIIIc ó IV Vergotte I., Van Der Burg y col., EORTC Gynecological Cancer Group and NCIC Clinical trials group y col, NEJM 2010;363;10: pacientes con diagnóstico de cáncer de ovario, de trompa de falopio, primario peritoneal, EIIIc-IV (61,6% enfermedad > 10 cm, 75% > de 5 cm ) RANDOMIZACION CIRUGÍA primaria Quimioterapia primaria x 3 Quimioterapia x 3 Cirugía del intervalo (no obligatoria) Quimioterapia x 3 CIRUGÍA DEL INTERVALO Quimioterapia adyuvante x 3

32 Quimoterapia neoadyuvante ó Cirugía primaria en Cáncer de ovario EIIIc ó IV Vergotte I., Van Der Burg y col., EORTC Gynecological Cancer Group and NCIC Clinical trials group y col, NEJM 2010;363;10: Resultados CIRUGÍA PRIMARIA QUIMIOTERAPIA PRIMARIA Resección óptima en 41% Resección óptima en 81%

33 Análisis de sobrevida Vergotte I., Van Der Burg y col., EORTC Gynecological Cancer Group and NCIC Clinical trials group y col, NEJM 2010;363;10: CIRUGÍA PRIMARIA QUIMIOTERAPIA PRIMARIA CIRUGÍA DEL INTERVALO Sobrevida Global 29 meses NS Sobrevida Global 30 meses Sobrevida Libre de Progresión 12 meses en ambos grupos

34 Cáncer de ovario E IIIc - IV Quimoterapia neoadyuvante ó Cirugía primaria Sobrevida Global Sobrevida Global No diferencia Vergotte I., Van Der Burg y col., EORTC Gynecological Cancer Group and NCIC Clinical trials group y col, NEJM 2010;363;10:943-53

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36 Quimoterapia neoadyuvante ó Cirugía primaria en Cáncer de ovario EIII ó IV Estudio CHORUS 552 pacientes con diagnóstico de cáncer de ovario, EIII-IV 89% IIIc-IV, 85% enfermedad > 5 cm y < 20 cm Cirujanos Oncólogos acreditados por Royal College of Surgeons RANDOMIZACION CIRUGÍA primaria Quimioterapia primaria x 3 Quimioterapia x 6 Kehoe y col, Lancet 2015, 386: CIRUGÍA DEL INTERVALO Quimioterapia adyuvante x 6

37 Quimoterapia neoadyuvante ó Cirugía primaria en Cáncer de ovario EIII ó IV Enferemdad residual Cirugía QT primero primero Enfermedad residual 0 cm 17 % vs 39 % Todas las pacientes Enfermedad residual 0 cm 16% vs 43% E III Enfermedad residual 0 cm 18% vs 29% E IV

38 Chorus trial Sobrevida Morbilidad y mortalidad postoperatoria reducida con quimioterapia de inducción Quimoterapia primero no inferior resultado que Cirugía primero Kehoe y col, Lancet 2015, 386:

39 Selección de pacientes para neoadyuvancia Diagnóstico: Biopsia con comprobación de histología de carcinoma de ovario E IIIc-IV Si Punción citología: rel CA 125/CEA >25 Si menor descartar tumor primario digestivo o mamario Estadificación Compromiso de mesentérica superior, raíz de mesenterio, carcinomatosis peritoneal difusa, compromiso hepático, páncreas, duodeno, tronco celíaco Cirugía A cielo abierto y observar Laparoscópica? Modo de selección Estudios TAC, PET, RNM, combinación?

40 Cáncer de ovario EIII-IV Quimoterapia neoadyuvante ó Cirugía primaria Conclusiones Cirugía primaria ó Quimioterapia seguido de cirugía son opciones válidas en pacientes con gran volumen de enfermedad (EIIIc-IV, Sobrevida similar) Cirugía primero realizada por gente experta, cuando se considera factible resección óptima continúa siendo la estrategia de elección Previo neoadyuvancia se recomienda descartar otros tumores primarios Ej: digestivos-(rel CA 125/CEA)

41 Cáncer de ovario EIII-IV Quimoterapia neoadyuvante ó Cirugía primaria Conclusiones El uso de la quimioterapia adyuvante es de máximo beneficio por el momento luego de una cirugía con resección óptima Luego de cirugía con resección subóptima a pesar de un esfuerzo quirúrgico apropiado requieren nuevas estrategias terapéuticas.

42 Muchas Gracias