MMM ELA RELAX ORO HMO-POS.. Autorizado por la Comisión Estatal de Elecciones CEE-SA

Transcripción

1 MMM ELA RELAX ORO HMO-POS 2017 MMM Healthcare, LLC es un plan HMO con un contrato Medicare. La afiliación a MMM depende de la renovación del contrato. MMM Healthcare, LLC, cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. H4003 MMM Healthcare, LLC ORO Revised Autorizado por la Comisión Estatal de Elecciones CEE-SA

2 MMM ELA Relax Oro (HMO POS) 2017 No le brinda una lista de todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para una lista completa de servicios cubiertos, llámenos y solicite una Evidencia de Cubierta. Esta información no es una descripción completa de beneficios. Para más información, comunícate con el plan. Beneficios, primas y/o copagos/coaseguros pueden cambiar para el 1 de enero de cada año. Limitaciones, copagos y restricciones podrían aplicarse. El formulario, red de farmacias, y/o proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá notificación cuando sea necesario. Esta información está disponible en otros formatos, como lenguaje Braille y letra grande. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor, llama a nuestro número de Servicios Servicios al Afiliado al (libre de cargos), o al TTY (audioimpedidos), lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Atlántico. O puede visitar nuestra página de internet en This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at (toll free) or TTY (hearing impaired),monday through Sunday, from 8:00 a.m. to 8:00 p.m., Atlantic time. Or you can check our website at

3 Si desea saber más sobre la cubierta y los costos de Medicare Original, vea el manual Medicare y Usted. Puede verlo en Internet en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días de la semana. Usuarios de TTY deben llamar al MMM ELA Relax Oro (HMO POS) ha formado una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted visita proveedores que no están en nuestra red, puede que el plan no pague por esos servicios. Generalmente, usted debe utilizar una farmacia de nuestra red para recibir sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Usted puede ver nuestro Formulario de Medicamentos, Directorio de Proveedores y Farmacias en nuestra página de Internet ( o si desea una copia impresa, llámenos y le enviaremos el documento solicitado. por el Sistema de Retiro Central o el Sistema de Retiro para Maestros. Sus dependientes directos y opcionales con Medicare Partes A y B también son elegibles al plan MMM ELA Relax - Oro (HMO-POS). Nuestra área de servicio incluye los 78 municipios de Puerto Rico.

4 Servicios cubiertos, de hospital y medicamentos recetados Servicios con un 1 pueden requerir preautorización. Servicios con un 2 las tarifas contratadas en proveedores de la red menos los coaseguros aplicables) y punto de Servicio en EU: 35% del costo hasta un límite máximo anual de $7,500. Prima mensual del plan $98.32 Deducible Máximo de su bolsillo (no incluye medicamentos recetados) Cuidado Intrahospitalario 1, 2 Visitas a la oficina del médico 2 Primario Especialistas Cuidado Preventivo 2 Cuidado de emergencias MMM ELA Relax Oro HMO POS Este plan no tiene un deducible. $3,250 $25 de copago $0 de copago (oficina médica) Cubierta mundial: no paga nada Lo que debería saber $0 prima mensual luego de la aportación patronal de $ La prima mensual será pagada por su aportación patronal. La prima mensual de $98.32 por cada dependiente (directo u opcional) elegible es descontada de la pensión del retirado. Debe seguir pagando la prima mensual de la Parte B de Medicare. Para servicios que reciba de proveedores de nuestra red y fuera de la red Nuestro plan cubre un número ilimitado de días de estadía intrahospitalaria. Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año, estará cubierto. Si usted es admitido al hospital el mismo día por la misma condición, usted no paga su parte del costo por cuidado de sala de emergencias.vea la sección Cuidado Intrahospitalario de este folleto para otros costos.

5 Cuidado de Urgencia MMM ELA Relax Oro (HMO POS) Cubierta mundial: No paga nada Lo que debería saber Servicios diagnósticos / Labs / Radiología 1, 2 Servicios de radiología diagnóstica (e.j., MRI) Servicios de laboratorio Pruebas y procedimientos diagnósticos Rayos X ambulatorios Servicios de audición 1, 2 Exámen de audición suplementario Aparatos auditivos Servicios dentales 1, 2 Servicios Preventivos Servicios Restaurativos Prostodoncia Servicios de vision 1, 2 Examen visual de rutina Espejuelos (marcos y lentes) Cuidado de Salud Mental 1, 2 Hospitalización Visita de terapia grupal ambulatoria Visita de terapia individual ambulatoria 20% de coaseguro 20% de coaseguro Nuestro plan cubre hasta $400 cada dos años para aparatos auditivos dentro de la red para ambos oídos combinados. El límite de cubierta del plan es de un máximo de $1,000 para prostodoncia. Hasta un (1) examen visual de rutina al año dos (2) años. Cuidado Diestro de Enfermería (SNF por sus siglas en inglés) 1, 2 Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. No se requiere hospitalización previa

6 MMM ELA Relax Oro (HMO POS) Lo que debería saber Servicios de Rehabilitación 1, 2 Visita de terapia ocupacional Visita de terapia física, y terapia del habla y lenguaje Ambulancia 1, 2 Transportación 1, 2 Hasta 8 viajes en una dirección, a ubicaciones aprobados por el plan, por año. Cuidado del pie (servicios de podiatría) 1, 2 Examenes y tratamiento del pie Cuidado de rutina del pie (suplementario) Suplidos y equipo médico 1, 2 Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) Prótesis (incluye abrazaderas, extremidades, etc.) Suplido para diabétes Programas de Bienestar 1, 2 Hasta una (1) visita de rutina (suplementaria) al año Medicamentos de la Parte B 1, 2 5% de coaseguro para medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B de Medicare 15% de coaseguro para los demás medicamentos cubiertos por la Parte B

7 MMM ELA Relax Oro (HMO POS) Lo que debería saber Artículos fuera del recetario (OTC, por sus siglas en inglés) $60 cada 3 meses. El plan cubre: 1. Vitaminas y minerales 2. Suplidos de primeros auxilios 3. Medicamentos, ungüentos y aerosol con ingredientes médicos activos para el alivio de síntomas 4. Cuidado de la boca 5. Suplidos para incontinencia (pañales desechables y pads para adultos) Fase 1: Cubierta Inicial Medicamentos recetados ambulatorios Costo compartido Costo compartido Orden por correo al dental al dental Suplido de 90 días Suplido de 30 días Suplido de 90 días Nivel 1: Genéricos $2 de copago $6 de copago $4 de copago Nivel 2: Marca Preferida Nivel 3: Medicamentos No Preferidos $5 de copago $15 de copago $10 de copago $10 de copago $30 de copago $20 de copago Nivel 4: Especialidad 25% del costo 25% del costo 25% del costo El costo compartido puede cambiar cuando se entra en otra fase del beneficio de la Parte D. Para obtener más información sobre los costos compartidos adicionales de beneficios de farmacia y las fases del beneficio, por favor llámenos o refiérase a la Evidencia de Cubierta en internet.

8 Lo que te hace feliz, te hace saludable. MMM-MKD-MIS S