Datos de Paciente / HERIDA PERSONAL

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1 Datos de Paciente / HERIDA PERSONAL Nombre de Paciente: Telefono: Direcci6n: Celular: Ciudad/Estado/C6digo Postal: #de Seguro Social: #de Licencia de Mane jar: Fecha de Nacimiento: Quien le recomerid6/refiri6 nuestra oficina? Ocupaci6n: Empleador: Telefono de Empleador: Direcci6n: DESCRIPCl6N DE ACCIDENTE Fecha de Accidente: Hora de Accidente: Chofer del Carro: Ano/Marc a/mode Io de Carro en el que tuvo accidente: Danos aproximados del carro en el que iba: Dueno del Carro: Ano/Marca/Modelo del otro Carro con el que tuvo accidente: Danos aproximados del otro carro con el que tuvo ac~i~ente: Visibilidad al tiempo del accidente en la carretera? Saleado, oscuro, nublado, etc.. ~ Condiciones de la carretera al momenta del accidente? Mojado, lluvioso, congelado, etc.. Obtuvo reporte de policia? SI NO (circule uno) Si su respuesta fue SI, por favor provea una copia para su archivo. INFORMACION DE ACCIDENTE Estaba frenando el carro/acelerando/ moviendo a velqcidad constante/parado al tiempo del accidente? (Circule uno) Si en movimiento, estime a que velocidad iba al momenta ~e impacto: mph Estaba el otro carro frenando/acelerando/ moviendo a velocidad constante/parado al tiempo del accidente? (Circule uno) Si en movimiento el otro carro, estim'e a que velocidad iba al momenta de impacto: mph Tipo de accidente: de frente I detras I de lado de chofer /de lado de pasajero? (Circule uno) U otro, describa: Describa como ocurri6 el accidente: ~ Anticipo que el accidente iba a ocurrir? SI NO (Circule uno) Se agarro para el impacto? SI NO (Circule uno) Traia cintur6n de seguridad? SI NO Que era la posici6n de cabecera de su asiento del carro antes del accidente? Cabecera estaba arriba de mi cabeza/ estaba al mismo nivel que la parte baja de mi cabeza/ estaba al mismo nivel que la mitad de mi cabeza? (Circule uno) Hacia donde estaba mirando al tiempo del impacto? A su lzquierda I derecha I para en frente I para atras I en su espejo a lado derecho I izquierdo I centro? (Circule uno) DESCRIPCl6N GRAFICA lndique en este panorama como el accidente ocurri6. Donde fue su carro golpeado? (Circule el area dafiada) Donde estaba sentado en el carro? (Marque con una X) 1U:~,~~LJ! ' t ~ +.: ' ',~I. '/ ~ I (

2 DESCRIPCl6N DE HERIDA 1. Describa sus quejas, por favor sea detallado lnvolucrando cabeza y cuello : ~ lnvolucrando media espalda/hombros/brazos y ma nos: lnvolucrando espalda baja/ cadera/ piernas y pies: 2. Que actividades hacen que su condici6n empeore? 3. Que actividades hacen que su condici6n mejore? 4. Alguna parte de su cuerpo o cabeza fue golpeada dentro del carro al tiempo del impacto? Describa: 5. Como resultado del accidente estuvo inconsciente I ido, circunstancias vagar u otro? 6. Pudo mover todas las partes de su cuerpo? SI NO (Circule uno) Si su respuesta fue NO, que partes y porque? 7. Pudo salir del carro y caminar sin ayuda alguna? SI NO (Circule uno) Si su respuesta fue NO, describa por favor: 8. Tuvo cortaduras (sangrado) o moretones? SI NO _(Circule uno) Si su respuesta fue SI, describa por favor: 9. Describa como se sinti6 inmediatamente despues del accidente: Mas tarde ese dia : El dia siguiente: Mas tarde esa noche: Los siguientes dias: Sintomas son mejor en la manana I media dia I noche / no cambian con el tiempo del dia. (Circule uno) Sintomas son peores por la manana I media dia I noche I no cambian. (Circule uno) 10. A perdido de trabajar? SI NO Cuanto tiempo? Tiempo completo I parte tiempo Fechas: a Noe podido trabajar desde el accidente. SI NO (Circule uno) 11. Busco atenci6n medica inmediatamente o rapidamente despues del accidente? SI NO (Circule uno) SisurespuestafueSl,donde: 12. Como llego alli? Alguien la llevo en carro I manejo usted I ambulancia I policia (Circule uno) Otramanera: 13. Tenia alguna queja ffsica antes del accidente? SI NO (Circule uno) Si su respuesta fue SI, por favor describa con detalles: 14. Antes de este accidente, a tenido sintomas similares a su sintomas corrientes? SI NO (Circule uno) Si su respuesta fue SI, por favor describa con detalle: 15. A notado alguna rutina de actividadesque ahora: Esdolorosohacer: Es dificil hacer: _ Le es imposible hacer:

3 DESCRIPCION DE HERIDA Marque y sefiale areas para indicar donde tiene dolor o lndique su habilidad para funcionar las siguientes molestia: (Use los c6digos siguientes) actividades: (Use los c6digos siguientes) 0 Dolor E Entumido S Sensible N No puede 0 Doloroso Di Dificil L Limitado N Normal,. _Toso estornudos _Llegar dentro o fuera del coche _Al cepillar los dientes _Al voltearse sobre la cama _Caminando corta distancias _Estar parado por mas de 1 hora _Estar sentado en la mesa _Acostado de espalda _Acostado de pansa _Acostado de lado con rodillas dobladas _Al doblarse a la cintura hacia delante _Al Escalar Al Detenerse,y t Al arrodillarse Balancearse _Alvestir Durmiendo Actividad sexual Al Detener _Empujando Jalando Al alcanzar/ estirarse MARQUE SINTOMAS APARENTES DESDE EL ACCIDENTE Dolor de cabeza Chillando los sentido Falta de aire Manos frias Dolor de cuello _Perdida de equilibrio lrritabilidad Pies trios _Dolor de media espalda Perdida de olfato _Depresi6n Diarrea _Dolor de baja espalda Perdida de sabor _Problemas para dormir Estrenido _Ojos sensibles a luz Perdida de memoria _Dedos de pies _Dolor de pecho _Dolor detras de ojos _Fatiga entumidos Nerviosismo Mareos _Tenci6n Dedos de manos Escalofrios _Desmayos Falta de aire entumidos Ansiedad Otro lnformacion Legal Tiene un abogado para su caso? SI NO (Circule uno) Si su respuesta fue SI, por favor provea lo siguiente: Nombre de Abogado: Telefono: Dire c ci 6 n: Dia que lo contrato: Ciudad/ Estado/C6digo Postal: lnformacion de Seguranza del Paciente Nombre de Compafiia : Telefono: ~ tnformacion de Persona Asegurada Nombre de persona asegurada si no es el paciente: Nombre de Compafiia: Telefono: lnformacion de Seguranza del otro Choter Nombre del otro chafer: ~ ~ Nombre de persona asegurada si no es el chofer: No m b re de compania: Telefono:,~,

4 TRATAMIENTO MEDICO Doctor/ Hospital I Clinica #1 Nombre de Doctor/Hospital/Clinica: ~~ Fue Examinado? SI NO (Circule uno) Le tomaron Radiograffas? SI NO (Circule uno) Le dieron tratamiento? SI NO (Circule Uno) Si su respuesta fue SI, que clase de tratamiento le dieron? Repose en cama I brazalete I ajustes I medicamentos (Circule uno) Otro: ~ Que beneficios recibi6 de el tratamiento? Fecha de primer visita: Fecha de ultima visita: Historia de Familia (por ejemplo: cancer, problemas del coraz6n, espalda, cuello) Padre:~ Madre: Hermano(s): Hermana(s): _ Mujeres Solamente Esta embarazada? SI NO (Circule uno) Fecha de su ultima menstruaci6n PAGO es necesario al tiempo de servicio, al menos que otros arreglos sean hechos. Esto incluye, pero no es limitado a, pacientes involucrados en Litigaci6n (demanda). Al firma abajo yo confirmo que e leido la p61iza y estoy de acuerdo a cumplir sabre el reglamento. ~ Nombre de Paciente Firma de Paciente Fee ha Gracias. Por favor regrese a la recepci6n.

5 TRATAMIENTO QUIROPRACTICO La mayoria de los pacientes que vienen a nuestra oficina tienen uno de los dos objetivos en mente en relaci6n a su atenci6n medica. Algunos pacientes vienen para el alivio sintomatico del dolor o malestar (Cuidado de Alivio). Otros estan interesados en que la causa del problema, asi coma las sintomas corregidos y aliviados (Cuidado Correctivo) Su medico valorara sus necesidades y deseos al recomendar su programa de tratamiento. Favor de escoger el tipo de cuidado que desea para que podamos ser guiados par sus deseos cuando sea posible. D Cuidado de Alivio D Cuidado Correctivo Cu1dados necesarios para deshacerse de sus sintomas o dolor, pero no la causa de ellos. Es lo mismo que secar un piso que se moja de una fuga pero la fuga no se arregla. Se diferencia del cuidado de alivio en que su objetivo es deshacerse de los sintomas o dolor al tiempo que corrige la causa del problema. El cuidado corrective varia en duraci6n de tiemoo. oero es mas duradero. Entiendo completamente y acepta que todos los servicios rendidos a mi o a mi hijo menor de edad es mi responsabilidad personal para hacer las pagos puntual. En caso de que mi compania de seguros no pague o rechaza el pago sere responsable de todos mis gastos de tratamiento medico. Yo entiendo que si suspendo o cancelo mi cuidado/tratamiento, las tarifas par servicios profesionales rendidos a mi, seran inmediatamente debido y pagable Yo afirmo que la informaci6n anterior es verdadera y correcta. Yo autorizo el pago de los beneficios de salud de otro modo pagables a mi, que se paguen directamente a Palma Chiropractic & Wellness Center. Firma de! Paciente: Fecha: CONSENTIMIENTO PARA TRATAR A UN MENOR Si el paciente es menor de edad, la firma del padre o tutor legal sera requerida. Par lo presente autorizo al medico(s) de esta oficina quiropractica y quien designen coma sus asistentes para administrar cuidado quiropractico, y trabajar con m~"hijo a traves del uso de las ajustes y procedimientos para la columna vertebral, como el doctor considere apropiado. Nombre del Padre o Tutor Legal: Date: Testigo: Date Gracias. Por favor regrese a la recepci6n.

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