CLIENTE HOJA INFORMATIVA ESPANOL

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "CLIENTE HOJA INFORMATIVA ESPANOL"

Transcripción

1 (AUTO - Revised 10/25/11) CLIENTE HOJA INFORMATIVA ESPANOL La información que usted nos da en esta forma somos muy importantes. Nos ayudará investigamos su accidente y determinamos a cuán continuar mejor con su caso. Si usted no tiene toda la información que pedimos en esta forma, sepa por favor tan que lo podemos ayudar a conseguirlo. Todas sus respuestas serán mantenidas estrictamente confidenciales. Fecha: Quién le se refirió a Las Oficinas de Dianne L. Sawaya, LLC? INFORMACION PERSONAL Nombre: Fecha de nacimiento: Número de Seguro:. Dirección Apto.: Ciudad: Estado: Codigo: Núm. de telefono: (Casa) (Trabajo) (Cellúlar) Podemos comunicarnos con usted por el text? Usted tiene una cuenta con Facebook? Si No (Favor de leer la hoja de información de hacer y no hacer de media social). Querría nuestro boletín electrónico de cliente enviado a su dirección correo electrónico? Si No Altura: Peso: Usted es: De mano derecha De mano izquierda: Estado civil: Soltero(a) Casado(a) Separado(a) Divorciado(a) Vuido(a) Nombre de esposo(a): Número de telefono de esposo(a): Dependientes y sus edades: 1

2 Su licencia de manejar: Número. Vencimiento ****INFORMACION IMPORTANTE**** Favor de listar el nombre de un pariente o amigo(a) que no vive con usted: (con quién podemos comunicarnos en caso de haya una emergencia y no podemos alcanzarle a usted). Nombre: Núm. de teléfono: INFORMACION DEL ACCIDENTE Fecha: Hora: Ubicación: Qué fue el tiempo como (Sunny, llover, nevar, etc.)? Como qué fue las condiciones del camino? Favor de contestar esas preguntas acerca del vehículo en que estuvo: Marca del vehículo y modelo: Número de matrícula: Quién posee el vehículo? Fue usted manejando el vehículo? Si fue un pasajero, en cuál asiento se sentó usted? Dónde fue el daño al vehículo? Frente Atrás Lado Derecha Lado Izquierda Fue rota cualquier ventana? Rompió cualquier asiento o se aflojó en el accidente? Fue manejable el vehículo? Tuvo puesto el cinturón? Favor de contestar las preguntas acerca del OTRO vehículo: Marca del vehículo y modelo: Número de matrícula: Quién posee el vehículo? Fue el otro vehículo un: 2

3 vehículo del gobierno, como un autobus vehículo de la corporación, como furgoneta de reparto equipo de construction, como un dump truck Dónde fue al daño del otro vehículo? Fue rota cualquier ventana? Fue manejable el vehículo? Frente Atrás Lado Derecho Lado Izquierda Tomó fotografías en la escena de accidente? Su nombre: Núm. de teléfono: Fue remolcado cualquier vehículo de la escena de accidente? El vehículo de quién fue remolcado? Suyo Otro conducir Cómo se llama la compañía que remolca? Dónde fue remolcado su vehículo? Fueron preparadas las estimaciones del daño en el vehículo en que estuvo? A quién? Estimación de daño? Fue reparado el vehículo? Quién lo reparó? Favor de describir brevemente el accidente: Vino una ambulancia el sitio del accidente? Nombre de la Ambulancia: Fue tratado por la tripulación de emergencia en la escena? Depto. De Bomberos: En caso afirmativo, a qúien: (Ambulancia, EMT, Bombero) Fue transportado al hospital? Nombre del hospital: Hubo otras personas en el vehículo? Fueron lastimados? Fueron ellos transportados a la hospital? 3

4 Fue notificado la policia? Investigó la policía el accidente? Si No Cuál departamento/ciudad de policia fue llamado? Núm. de caso? Publicó la le policía un boleto/citatorio? Publicó la le policía al otro conductor un boleto/citatorio? En su opinion, fue bajo la influencia de alcohol or drogas el otro manejador? Si No Hizo alguna declaración a alguién en la escena? A quién?: Que dijo usted? Hizo alguién una declaración a usted en la escena? Quién hizo las declaraciones? Qué dijeron? Favor de listar accidents del auto del PASADO, o algún reclamo de accidente(s) de compensación al trabajador usted ha afilado or otros reclamos de cual quier tipo que usted ha sido involucrado. INFORMACION DEL OTRO(A) MANEJADOR(A) Nombre Dueño del Vehículo: Dirección: Apto.: Ciudad: Estado: Codigo: Número telefonico: (Casa) (Trabajo) 4

5 La licencia del otro manejador(a): Número. Vencimiento: Si el otro vehículo fue un vehículo de la compañía: Nombre del empleador: Dirección: Ciudad: Estado: Codigo : Número telefonico: INFORMACION DE TESTIGOS Hubo testigos al accidente? Favor de listar testigos, incluyendo todas las personas a dentro del carro con usted y donde estuvieron sentados, y cualquier testigos del accidente afuera del carro. En una oración breve diga que ellos podrían decir de su parte y cómo podrían explicar cómo sus heridas le han afectado. Nombre: Número de teléfono: Nombre: Número de teléfono: Nombre: Número de teléfono: INFORMACION DE LA COMPAÑIA DE SEGURO *** Favor de proveer una copia de todas las reglamentos de seguro usted tiene si usted NO fue el manejador ni en su propio carro*** Si usted fue el MANEJADOR: Tiene seguro de carro? Ha notificado su compañia de seguro? Nombre de su compañia de seguro: Número de teléfono: Número de reglamento de seguro: Número de reclamo: Nombre del agente, ajustador(a) or equipo trabajando con usted: Limites de su protección de seguro: Automovilista no asegurado: Daño de propiedad: $25,000/$50,000 $25,000/$50,000 $50,000/$100,000 $50,000/$100,000 5

6 $100,000/$300,000 $100,000/$300,000 $250,000/$500,000 Tiene su reglamento de seguro protección de pagos médicos? Si usted fue el PASAJERO: La cantidad de protección de pagos médicos: $1,000 $15,000 $5,000 $20,000 $10,000 $25,000 Es asegurado el coche del conductor? Ha notificado el conductor su seguro? Si No Nombre de la compañia de seguro del manejador: Número de telefono: Núm. de política: Núm. de reclamo: Nombre del agente/ajustador del manejador? Límites de reglamento de seguro de la seguranza de la persona: Automovilista no asegurado: Daño de propriedad: $25,000/$50,000 $25,000/$50,000 $50,000/$100,000 $50,000/$100,000 $100,000/$300,000 $100,000/$300,000 $250,000/$500,000 Para el OTRO MANEJADOR(A): Su carro fue asegurado? Ha notificado la compañia de seguro? El nombre de su compañía de seguros: Número de teléfono: Núm. de política: Núm. de reclamo: Nombre de su agente/adjustador(a)? Límites de reglamento de seguro del otro manejador: Alcance de obligación: Daño de propiedad: $25,000/$50,000 $25,000/$50,000 $50,000/$100,000 $50,000/$100,000 $100,000/$300,000 $100,000/$300,000 $250,000/$500,000 6

7 Ha sido contactado por su compañía de seguros? Ha recibido una carta de cualquier otra compañía de seguros que hace preguntas acerca de este accidente? Si No Alguién ha tomado su declaración grabada? En caso afirmativo, Quién lo tomó? Cuándo? Tiene usted SEGURO PERSONAL? Nombre de Compañia de Seguro: Contacto de asegurador: Núm. de teléfono: Núm. de Grupo: Núm. de miembro: MEDICARE* paga sus gastos médicos? MEDICAID* paga sus gastos médicos? En caso afirmativo, cúal es su número de Medicare/Medicaid: Recibe usted el Seguro Social? Cual?: SSDI SSI *Favor de proveer toda sus tarjetas de seguro personal incluyendo su tarjeta de Medicare/Medicaid. INFORMACION ACERCA SU TRABAJO Estuvo en el trabajo en aquel momento del accidente? Nombre de empleador: Dirección de empleador: Ciudad: Estado: Codigo: Número de teléfono Qué es su trabajo? Ingresos al tiempo del accidente: $ por Algún otro ingresos (commissiónes, bonos, Segundo trabajo, etc.): $ Ingresos ahora: $ por El accidente affectado su habilidad hacer su trabajo? 7

8 Por causo del accidente, ha perdido tiempo del trajabo? Está trabajando ahora? Está recibiendo compensación al trabajador? Está recibiendo seguro de disabilidad? Por cúantos días?: Nombre del doctor quíen dijo que no puede trabajar: Dirección del Doctor: Ciudad: Estado: Codigo: Número de teléfono: INFORMACION ACERCA DE SUS LASTIMADURAS Favor de listar problemas/síntomas médicas o physicas usted cree fue causado por el accidente: Favor de describir algunas magulladuras, cortes o otro lastimaduras visibles causado por el accidente (por exemplo, magulladuras, contusiones or cortes de su cinturón): Golpeó la cabeza en algo en el accidente? Favor de describirlo: Perdió la consciencia? Por cúanto tiempo? Si usted cree que no perdió la consciencia, hay algo de que no se acuerda( asi como tiempo del accidente, quitando su cinturón)? En caso afirmativo, favor de describirlo: 8

9 Favor de listar todos los centros médicos usted ha estado desde el accidente. CENTROS MEDICOS Nombre Completo Número de teléfono /Dirección Departmento de Emergencia: El Hospital Centro de imaginería (Rayos -X, MRI etc.) Clínica Walk-in: El Doctor: Chiropráctico: Fisioterapeuta: Otro: Le han dolido los ojos desde el accidente?? Le han dolido los oidos, llamar parecido, congestionado o tenido en ellos? Ha tenido ratos mareados o un sentimiento que el cuarto gira? Ha tenido dolor o rigidez en la mandíbula desde el accidente? Ha advertido un "clic" o el cogido en la mandíbula desde el accidente? Ha tenido dolores de cabeza por causo del accidente? Favor de describir los dolores de cabeza (dull or fuerte, duración, con qúe frequencia, cúanto tiempo): Con qúe frequencia tiene dolores de cabeza? Cúanto tiempo dura los dolores de cabeza? Le duele las espalda por causo del accidente? Cúal parte de la espalda? 9

10 Con qúe frequencia le duele las espalda? Le duele el cuello por causo del accidente? Ha advertido un "golpetazo" o moler sonido en el cuello? Con qúe frequencia le duele el cuello? Ha tenido dolores in sus brazos o piernas desde el accidente? Dónde está el dolor? Ha dormido los brazos o piernas desde el accidente? Dónde? Desde el accidente, ha tenido problemas con algunos de la siguiente? La pérdida de olfato Cambie en su olfato Cambie en su visión Cambie en su audición Debilidad de músculo Moleste andar Los problemas que dejan caer cosas Sensacions de hormigueo Problemas de coordinación Equilibre problemas Temblores o inestabilidad Mareo Vomitar El apagón deletrea Desvanecimientos Ataqué or síncope Los períodos donde usted pierde tiempo Los sentimientos de ser aturdido Hallucinaciónes Illusiónes: Cambie en el apetito, cualquiera más o menos Jamás ha tenido usted o fue diagnosticado como teniendo cualquiera del siguiente? Infecciónes serias Diabetes Problemas de hígado Problemas de riñones Los problemas con arterias Derrame en cerebral Alta presión sanguinia Problemas de corazón 10

11 Problemas de sangre Cáncer Si No Favor de listar las cirujías ha tenido antes del accidente. Fecha Cirujía Doctor Hospital OTRAS AREAS AFFECTADO POR EL ACCIDENTE Desde el accidente, Ha seguido con actividades alrededor de la casa, aúnque has sido difícil or ha causado dolor? Desde el accidente, Ha quitado hacienda cosas que disfrutado de hacer (asi como deportes, jardinería, viajar) porque es muy difícil or le causa dolor? Qúe cosas no puede hacer ahora por causa del accidente? Desde el accidente, ha tenido problemas con la siguente?: Las escenas retrospectivas al accidente? Pesadillas? Pensamiento Intrusivos? Temor de conducir? Desde el accidente, tiene su apetito sexual cambiado? En caso afirmativo, está?: Más Menos Desde el accidente, ha tenido problemas con: Estréss, tensión or múscuilos tensos Enojo or keeping your temper Controlando sus acciones Desde el accident, tiene: Fatiga física Duerma alborotos Difícil dormir or permanecer dormido Despertando demasiado temprano Tendencia dormir tiempos abnormales Bebe alcohol? Cúantas bebidas al día? 11

12 Es más or menos que antes del accidente? Más Menos Lo Mismo Usted usa las drogas de recreación? Qúe drogas usa usted? Es esto más o menos que antes del accidente? Más Menos Lo Mismo Jamás ha sido usted adicto a alguna droga? Qúe drogas? Desde el accidente, ha tenido problems con la siguente? Usa de herramientos Distinguir derecha de izquirda Vestiendose Acordándose de cosas Comprendiendo Otros Seguir una conversación Conversación Leyendo Escribiendo Desde el accidente: Piérdase a menudo Se olvide de su lugar Se olvide del tiempo o día Se olvide de citas o reuniónes Desde el accidente, parece a usted: No puede pensar como rápidamente ya Encuentre que pensar duramente claramente Son más fácilmente distraído Tenga problemas con "sentido común" Llegue a ser confuso fácilmente No puede planear actividades así como antes No puede aprender nuevas cosas Tenga dificultad con nuevas situaciones Desde el accidente: Oiga sonidos excepcionales Vea cosas excepcionales Tenga sentimientos extraños Tenga los pensamientos extraños Piense de suicidio 12

13 Tratado de suicidarse El plan para suicidarse Tenga nuevas fobias Desde el accidente, ha sentido: Deprimido Ansioso or ataques de pánico Preoccupación de si mismo Impulsivo Necesidad de gratificación Enajenado de otros Anti-social Incooperativo Apático o remoto con otros Obsessivo acerca de cosas: Ha sufrido una lastimada de cabeza en el pasado? Si No En caso afirmativo, favor de describir cuando y como pasó: Hay algo más que usted cree que debemos saber? Gracias por tomar el tiempo para llenar este documento. Aúnque lleva mucho tiempo para cumplirlo, nos provee información valorosa que necesitamos para ser efectivos en su caso. Por favor, sea seguro que la información usted nos dió sera estrictamente privado y no la daremos a ningúna persona o compañia fuera de Las Oficinas de Dianne L. Sawaya, a menos que usted nos da permiso o es requerido por la ley. 13

CLIENTE HOJA INFORMATIVA ESPANOL

CLIENTE HOJA INFORMATIVA ESPANOL (SLIP & FALL - Revised 10/25/11) CLIENTE HOJA INFORMATIVA ESPANOL La información que usted nos da en esta forma somos muy importantes. Nos ayudará investigamos su accidente y determinamos a cuán continuar

Más detalles

CLIENTE HOJA INFORMATIVA ESPANOL

CLIENTE HOJA INFORMATIVA ESPANOL (ANIMALBITE - Revised 10/25/11) CLIENTE HOJA INFORMATIVA ESPANOL La información que usted nos da en esta forma somos muy importantes. Nos ayudará investigamos su accidente y determinamos a cuán continuar

Más detalles

Nombre Fecha de nacimiento Edad Dirección

Nombre Fecha de nacimiento Edad Dirección Forma de Historia Personal para Adultos La siguiente información es considerada confidencial y privilegiada. Por favor conteste a todas las preguntas lo mejor que pueda. Nombre Fecha de nacimiento _ Edad

Más detalles

Favor de incluir una copia de la siguiente información para todos que viven en la casa del candidato:

Favor de incluir una copia de la siguiente información para todos que viven en la casa del candidato: Querido Candidato: Gracias por haber contactado al Georgia Lions Lighthouse Foundation Vision Program para asistencia con un examen de ojos y/o lentes. Nuestro servicio ofrece exámenes de ojos y lentes

Más detalles

Centro Chiropractic Clinic

Centro Chiropractic Clinic Centro Chiropractic Clinic Fecha de Hoy: Nombre de Paciente: Fecha de Accidente: Hora de accidente: Fecha de Nacimiento: Locacion de Accidente: Describa brevemente el acidente: Detalles del Accidente Informacion

Más detalles

NUEVA INFORAMACIÓN DEL PACIENTE. Nombre: Fecha:

NUEVA INFORAMACIÓN DEL PACIENTE. Nombre: Fecha: NUEVA INFORAMACIÓN DEL PACIENTE Nombre: Fecha: Dirección: Ciudad / Estado: Código Postal: Telefono del Domicillio: Telefono Celular: Fecha de la lesion: Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: Masculino / Femenino

Más detalles

Pulmonary. Critical Care. Sleep

Pulmonary. Critical Care. Sleep 1 Pulmonary. Critical Care. Sleep Fecha: No. de Teléfono de casa: ( ) - No. de Teléfono móvil: ( ) - Información del paciente Nombre: Apellido Primer Nombre Inicial Sexo: F / M Edad: Fecha de Nacimiento:

Más detalles

ESTA INFORMACIÓN ES PROPORCIONADA POR EL CENTRO NEUROLÓGICO ABC SANTA FE. Enfermedad de Parkinson

ESTA INFORMACIÓN ES PROPORCIONADA POR EL CENTRO NEUROLÓGICO ABC SANTA FE. Enfermedad de Parkinson ESTA INFORMACIÓN ES PROPORCIONADA POR EL CENTRO NEUROLÓGICO ABC SANTA FE INFORMACIÓN GENERAL: Enfermedad de Parkinson Qué es la enfermedad de Parkinson? La enfermedad de Parkinson (PD) es una enfermedad

Más detalles

Estuve en un accidente de auto Qué debo hacer?

Estuve en un accidente de auto Qué debo hacer? Estuve en un accidente de auto Qué debo hacer? Proteja sus derechos Un accidente de auto es muy estresante. El proceso es complicado y confuso. El objetivo de este folleto es proporcionarle un conocimiento

Más detalles

Imperial Cardiac Center Imperial Valley Family Care Medical Group, APC

Imperial Cardiac Center Imperial Valley Family Care Medical Group, APC Imperial Cardiac Center Imperial Valley Family Care Medical Group, APC Información Del Paciente DOCTOR FECHA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE IMPRIMIR POR FAVOR CUENTA DE PACIENTE APELLIDO NOMBRE INICIAL SEX

Más detalles

CUESTIONARIO PARA NUEVOS CLIENTES

CUESTIONARIO PARA NUEVOS CLIENTES Internal Office Use Staff member initials for interview: Date of Incident : Statute of Limitations: Potential Defendants: CUESTIONARIO PARA NUEVOS CLIENTES Por favor, tome el tiempo de responder a las

Más detalles

Cómo mantener un Corazón Sano

Cómo mantener un Corazón Sano Cómo mantener un Corazón Sano Introducción Las enfermedades del corazón son una de las principales causas de muerte en los Estados Unidos hoy en día. Hay varias cosas que usted puede hacer para reducir

Más detalles

Hay muchos lugares donde usted puede obtener cuidados de salud. Cada uno provee diferentes tipos de

Hay muchos lugares donde usted puede obtener cuidados de salud. Cada uno provee diferentes tipos de A Publication of the National Center for Farmworker Health Julio-Septiembre 2014 Dónde Puedo Obtener Cuidados de Salud? Hay muchos lugares donde usted puede obtener cuidados de salud. Cada uno provee diferentes

Más detalles

Su Primera Visita e Historia Médica

Su Primera Visita e Historia Médica Su Primera Visita e Historia Médica Expediente # Fecha de hoy: Nombre: Apellido: Fecha de nacimiento: Su edad: Sexo: H/M Estatura: Peso: Estado civil: S C D V Díganos acerca de sus síntomas Fecha de lesión

Más detalles

CUESTIONARIO DE HISTORIA DE NINO (Para ser completado por padres)

CUESTIONARIO DE HISTORIA DE NINO (Para ser completado por padres) Revisado el 11/10/11 Oasis Counseling Internacional 333 W. Norfolk Ave., STE 201, Norfolk, NE 68701 Tel (402) 379-2030 CUESTIONARIO DE HISTORIA DE NINO (Para ser completado por padres) Propósito: El propósito

Más detalles

Nuevas Reglas de Vehículos FHV: Sus Derechos y Responsabilidades

Nuevas Reglas de Vehículos FHV: Sus Derechos y Responsabilidades Nuevas Reglas de Vehículos FHV: Sus Derechos y Responsabilidades Hemos creado este resumen del paquete de reglas propuestas para vehículos FHV para ayudar a que los propietarios de base, los propietarios

Más detalles

Título 3 CCR Sección 6739 [q] Cuestionario de Evaluación Médica

Título 3 CCR Sección 6739 [q] Cuestionario de Evaluación Médica Título 3 CCR Sección 6739 [q] Cuestionario de Evaluación Médica El completar este cuestionario, o un formulario sustancialmente equivalente y aceptable para el DEPARTMENTO DE REGLAMENTACIÓN DE PESTICIDAS,

Más detalles

Quién califica al programa? Quién puede ser el conductor voluntario? Cuál es el reembolso por millas?

Quién califica al programa? Quién puede ser el conductor voluntario? Cuál es el reembolso por millas? El Programa de Reembolso de Millas ha sido creado para promover el transporte basado en voluntarios para las personas de mayor edad y las personas incapacitadas, que no pueden conducir y que no tienen

Más detalles

Vivir Mejor la Tercera Edad

Vivir Mejor la Tercera Edad Instituto Nacional Sobre el Envejecimiento Vivir Mejor la Tercera Edad Ataque cerebral Luis e Inés estaban jugando naipes una noche cuando Luis le hizo una pregunta a Inés. Ella trató de contestarle, pero

Más detalles

Por favor Responda las siguientes preguntas acerca de su querella primaria

Por favor Responda las siguientes preguntas acerca de su querella primaria Quality Chiropractic 6231 Leesburg Pike Suite 200 Falls Church VA 22044 (703) 237-0404 fax (703) 237-7828 Quality Chiropractic & Rehab 102 Elden Street Suite 12 Herndon VA 20170 (703)581-8999 fax (703)

Más detalles

INFORMACION DEL PACIENTE

INFORMACION DEL PACIENTE 1850 Sullivan Ave, Suite 300 Phone 650-991-1122 MELINDA L. AQUINO, MD http://www.sfveincenter.com Phone 650-991-1122 INFORMACION DEL PACIENTE Fecha: Nombre: Direccion: Ciudad: Estado: Codigo postal: Numero

Más detalles

PHQ-Español (PHQ-D long form) me ha molestado un poco. no me ha molestado

PHQ-Español (PHQ-D long form) me ha molestado un poco. no me ha molestado Este cuestionario es importante para poder otorgarle el mejor tratamiento posible. Sus respuestas ayudarán a su médico/terapeuta a comprender mejor sus problemas. Por favor, conteste cada pregunta lo mejor

Más detalles

Bienvenidos a nuestra práctica!

Bienvenidos a nuestra práctica! Fecha De Hoy / / Bienvenidos a nuestra práctica! Nombre Legal de su Hijo El Apodo (si cualquiera) Fecha de Nacimiento / / Sexo Direción de Casa Médico Preferido Referido por Contacto Primario Nombre Relación

Más detalles

(SAT Forma Académica CH) Familias, favor de completar TODA la información de esta forma:

(SAT Forma Académica CH) Familias, favor de completar TODA la información de esta forma: CASO DE ESTUDIO PARA REFERENCIA ACADEMICA/DE COMPORTAMIENTO INICIAL (SAT Forma Académica CH) Familias, favor de completar TODA la información de esta forma: Fecha: Nombre del Estudiante: Teléfono: Fecha

Más detalles

Si no es capaz de donar debido a su tipo de sangre/prueba de compatibilidad druzada, estaría interesado en el programa de intercambio?

Si no es capaz de donar debido a su tipo de sangre/prueba de compatibilidad druzada, estaría interesado en el programa de intercambio? APPLICACIÓN PARA TRASPLANTE DE DONADOR VIVO / HISTORIAL MÉDICO Nombre del Donante: Número de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Sexo: Raza: Estado Marital: Dirección, Ciudad, Estado, Código Postal: Condado:

Más detalles

CANCER INSTITUTE OF DALLAS PACIENTE NUEVO- CUESTIONARIO DE SALUD REVISION DE SISTEMAS

CANCER INSTITUTE OF DALLAS PACIENTE NUEVO- CUESTIONARIO DE SALUD REVISION DE SISTEMAS Nombre: Doctor que lo referio?: CANCER INSTITUTE OF DALLAS Cual es su razon principal de ver al doctor? Telefono: Fecha: Duracion de este problema? meses anos REVISION DE SISTEMAS SINTOMAS GENERALES Se

Más detalles

Ataque Cerebral DIFICULTAD PARA CAMINAR DEBILIDAD EN UN LADO DEL CUERPO DIFICULTAD PARA VER DIFICULTAD PARA HABLAR

Ataque Cerebral DIFICULTAD PARA CAMINAR DEBILIDAD EN UN LADO DEL CUERPO DIFICULTAD PARA VER DIFICULTAD PARA HABLAR Ataque Cerebral DIFICULTAD PARA CAMINAR DEBILIDAD EN UN LADO DEL CUERPO DIFICULTAD PARA VER DIFICULTAD PARA HABLAR Conozca las Señales. Llame inmediatamente al 911. Conozca qué son los Ataques o Derrames

Más detalles

INFORMACION DE PACIENTE

INFORMACION DE PACIENTE INFORMACION DE PACIENTE : Nombre de Paciente: SSN#: de nacimiento: Edad: Sexo: M F Estado Civil (Por favor marque uno): Soltero/a Casado/a Divorciado/a Separado/a Viudo/a Apellido de soltera de madre:

Más detalles

SITUACIONES DE RETO EN LOS ESCENARIOS DE CASO *

SITUACIONES DE RETO EN LOS ESCENARIOS DE CASO * Competencias Esenciales: Rol del Par ( Está Listo Para ser un Par/Peer?) SITUACIONES DE RETO EN LOS ESCENARIOS DE CASO * SOBRE ESTA ACTIVIDAD Tiempos: 60 minutos Objetivos: Al finalizar esta sesión, los

Más detalles

Registro e Historial Quiropráctico

Registro e Historial Quiropráctico Registro e Historial Quiropráctico 1. Información del Paciente Nombre: Fecha de Nacimiento: SS/HIC/Paciente ID #: Dirección: Ciudad: Estado: Codigo: Teléfono: Celular: Correo Electrónico: Sexo: M F (Ponga

Más detalles

CUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES

CUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES CC: BP / Temp: CUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES Nombre: AZ Spine Care #: Estatura:_ Peso: Fecha de hoy: Fecha de Nacimiento: Su edad hoy día: Dibujo del dolor Dibuje en el área afectada

Más detalles

Nombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F. # de Seguro Social: Estado CIvil: ( ) Casado/a ( ) Soltero/a ( ) Divorciado/a ( ) Otro

Nombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F. # de Seguro Social: Estado CIvil: ( ) Casado/a ( ) Soltero/a ( ) Divorciado/a ( ) Otro Perfil Del Paciente Doctor: Copia de la tarjeta escaneada: ( ) SI ( ) NO INFORMACION DEL PACIENTE Nombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F Dirección : Ciudad, Estado Zona Postal: Teléfono: ( ) Casa ( )

Más detalles

SPANISH. Direcci6n PostaVNumero --,------:-------:---0-..,.----- :_---:-:----:-------- Nfunero de apartamento ciudad estado codigo postal

SPANISH. Direcci6n PostaVNumero --,------:-------:---0-..,.----- :_---:-:----:-------- Nfunero de apartamento ciudad estado codigo postal WELLSTAR Physician Group Informacion del paciente - por favor Imprimir SPANISH Nombre Completo Nombre Soltera, Fecha de Nacimiento SexOM OF Seguro Social -" Estado Civil Nfunero de telefono Direcci6n PostaVNumero

Más detalles

El Departamento de Educación Especial Del Distrito Escolar de Hereford, Texas

El Departamento de Educación Especial Del Distrito Escolar de Hereford, Texas El Departamento de Educación Especial Del Distrito Escolar de Hereford, Texas Forma de Referencia Información de Padres Padre(s) de: Porque nosotros estamos preocupados sobre el progreso académico escolar

Más detalles

Piensa antes de conducir es una iniciativa de seguridad vial global de la FIA Foundation y Bridgestone Corporation. FIA Foundation for the Automobile and Society www.fiafoundation.com www.bridgestone.com

Más detalles

Ciudad Estado Código Postal. Fecha de nacimiento Número de Seguro Social E-Mail Para avisos de actualizaciones, seminarios y eventos

Ciudad Estado Código Postal. Fecha de nacimiento Número de Seguro Social E-Mail Para avisos de actualizaciones, seminarios y eventos INFORMACION DEL PACIENTE (Por favor, complete ambos lados de la forma) Spanish Nombre Clínica (Primer nombre) (Apellido) (Segundo nombre) Apartamento # Ciudad Estado Código Postal de día alterno de nacimiento

Más detalles

Favor de imprimir, completar el formulario y firmar al final de la hoja. Gracias y bienvenido a la familia de Total Health Chiropractic.

Favor de imprimir, completar el formulario y firmar al final de la hoja. Gracias y bienvenido a la familia de Total Health Chiropractic. HISTORIAL MEDICO Account #: Favor de imprimir, completar el formulario y firmar al final de la hoja. Gracias y bienvenido a la familia de Total Health Chiropractic. Nombre: Fecha: Estado Civil: Casado

Más detalles

Entendiendo la enfermedad de Alzheimer

Entendiendo la enfermedad de Alzheimer Entendiendo la enfermedad de Alzheimer Introducción Muchas personas mayores se olvidan del nombre de alguien o pierden cosas de vez en cuando. Este tipo de olvido es normal. Pero, olvidarse de cómo llegar

Más detalles

DA # DEL CASO: ESTADO CONTRA: VICTIMA:

DA # DEL CASO: ESTADO CONTRA: VICTIMA: OFICINA DEL ABOGADO DEL DISTRITO DEL CONDADO DE MARION DECLARACION DE IMPACTO A LA VICTIMA DA # DEL CASO: ESTADO CONTRA: VICTIMA: PART A: INFORMACIÓN GENERAL Sus pensamientos sobre el crimen en el que

Más detalles

Proyecto Acceso de San Diego Forma de Inscripción para el Paciente

Proyecto Acceso de San Diego Forma de Inscripción para el Paciente Nombre: Sexo: Hombre Mujer Estado civil: Domicilio donde vive: INFORMACION DEL PACIENTE Apellido: Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Correo electrónico: Numero de teléfono: Casa: Celular: Otro numero

Más detalles

Reportar un reclamo como Iglesia, Escuela, Campamento o Distrito Cuadrangular

Reportar un reclamo como Iglesia, Escuela, Campamento o Distrito Cuadrangular Seguro Reportar un reclamo como Iglesia, Escuela, Campamento o Distrito Cuadrangular Presentar un reclamo de seguro puede ser estresante, pero nos hemos preparado para que los administradores de reclamos

Más detalles

Conductores Principiantes Jóvenes

Conductores Principiantes Jóvenes Conductores Principiantes Jóvenes Conductores principiantes, accidentes diferentes Los conductores jóvenes tienen un alto riesgo de accidentes por kilometro conducido. El problema es a los 16 años de edad,

Más detalles

San Juan Board of Cooperative Educational Services. Historia Confidencial del Estudiante

San Juan Board of Cooperative Educational Services. Historia Confidencial del Estudiante San Juan Board of Cooperative Educational Services Historia Confidencial del Estudiante Se ha programado una reunión de padres y personal educativo el para discutir las nececidades educacionales de su

Más detalles

Accidente Cerebrovascular (ACV)

Accidente Cerebrovascular (ACV) Clase 16 Accidente Cerebrovascular (ACV) Un accidente cerebrovascular sucede cuando el flujo de sangre a una parte del cerebro se detiene. Algunas veces, se denomina "ataque cerebral" (derrame cerebral).

Más detalles

Estimado Participante,

Estimado Participante, 1901 Las Vegas Blvd. So. Suite 107 Las Vegas, Nevada 89104-1309 (702) 733-9938 www.culinaryhealthfund.org Estimado Participante, Se nos ha informado que usted y/o su(s) dependiente(s) han estado involucrados

Más detalles

No tiene abogado? Usted puede hablar por si mismo en la Corte de Sesiones Generales. Parte número 1 - Qué pasa si es demandado?

No tiene abogado? Usted puede hablar por si mismo en la Corte de Sesiones Generales. Parte número 1 - Qué pasa si es demandado? No tiene abogado? Usted puede hablar por si mismo en la Corte de Sesiones Generales Parte número 1 - Si es demandado Parte número 2 - Si necesita demandar a alguien para recuperar sus cosas o dinero Este

Más detalles

WE THE PEOPLE COMMUNITY ACUPUNCTURE HACE TODO LO QUE PUEDE PARA CUIDARTE Y PARA ASEGURAR QUE LOS PRECIOS SON TAN BAJOS COMO SEA POSIBLE.

WE THE PEOPLE COMMUNITY ACUPUNCTURE HACE TODO LO QUE PUEDE PARA CUIDARTE Y PARA ASEGURAR QUE LOS PRECIOS SON TAN BAJOS COMO SEA POSIBLE. WE THE PEOPLE COMMUNITY ACUPUNCTURE HACE TODO LO QUE PUEDE PARA CUIDARTE Y PARA ASEGURAR QUE LOS PRECIOS SON TAN BAJOS COMO SEA POSIBLE. PEDIMOS CON RESPETO QUE USTED SIGUA LOS REQUISITOS ABAJO USTED TIENE

Más detalles

LOS PADRES SON LA CLAVE

LOS PADRES SON LA CLAVE LOS PADRES SON LA CLAVE UNO DE LOS ASPECTOS DE SEGURIDAD MÁS IMPORTANTES PARA SU CONDUCTOR ADOLESCENTE ES USTED. MUCHOS PADRES NO SE DAN CUENTA, PERO EL PELIGRO PRINCIPAL PARA LA SEGURIDAD DE SUS HIJOS

Más detalles

LOS PADRES PONERLO POR ESCRITO. LOS PADRES SON LA CLAVE PARA LA SEGURIDAD DE LOS ADOLESCENTES QUE MANEJAN. APRENDA CÓMO.

LOS PADRES PONERLO POR ESCRITO. LOS PADRES SON LA CLAVE PARA LA SEGURIDAD DE LOS ADOLESCENTES QUE MANEJAN. APRENDA CÓMO. CS258878A PONERLO POR ESCRITO. No hable solamente sobre manejar de manera segura; establezca las reglas de manejo de su familia y haga que su hijo adolescente las acepte por escrito mediante un contrato

Más detalles

COCAÍNA. Boletín de Salud. Tiene usted un problema?

COCAÍNA. Boletín de Salud. Tiene usted un problema? V O L U M E N 1 0, N Ú M E R O 6 Boletín de Salud D E P A R T A M E N T O D E S A L U D Y S A L U D M E N T A L D E L A C I U D A D D E N U E V A Y O R K # 8 9 en una serie de Boletines de Salud sobre

Más detalles

Depresión. Introducción La depresión es una condición médica común que padecen millones de personas cada año.

Depresión. Introducción La depresión es una condición médica común que padecen millones de personas cada año. Depresión Introducción La depresión es una condición médica común que padecen millones de personas cada año. La depresión tiene impacto en la mayoría de los aspectos de la vida cotidiana. Afecta los hábitos

Más detalles

Accidente cerebrovascular

Accidente cerebrovascular Accidente cerebrovascular Introducción Un accidente cerebrovascular es una afección grave que ocurre cuando se reduce el aporte de sangre al cerebro. Si el aporte de sangre es insuficiente o nulo, las

Más detalles

ANN SILVERMAN COMMUNITY HEALTH CLINIC POR FAVOR IMPRESIÓN FECHA: Mes Dia Año NOMBRE Y APELLIDO PACIENTE: EDAD:

ANN SILVERMAN COMMUNITY HEALTH CLINIC POR FAVOR IMPRESIÓN FECHA: Mes Dia Año NOMBRE Y APELLIDO PACIENTE: EDAD: ANN SILVERMAN COMMUNITY HEALTH CLINIC POR FAVOR IMPRESIÓN FECHA: Mes Dia Año NOMBRE Y APELLIDO PACIENTE: EDAD: FECHA DE NACIMIENTO: Mes Día Año SEXO: RAZA: NO. DE SEGURO SOCIAL: IDIOMA: Inglés Español

Más detalles

Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) INFORMACION DEL PACIENTE

Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) INFORMACION DEL PACIENTE Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) Cómo se enteró sobre Lincoln Orthopedic Physical Therapy? Antiguos pacientes, amigos, familia Médico Páginas amarillas Internet

Más detalles

El trabajo con asistentes para el cuidado de la salud en el hogar

El trabajo con asistentes para el cuidado de la salud en el hogar Guía del cuidador familiar Los servicios de cuidado de la salud en el hogar pueden ofrecerle a usted y a su familiar un asistente entrenado en cuidados médicos y personales. Tenga en cuenta, sin embargo,

Más detalles

Your Texas Benefits: Para empezar

Your Texas Benefits: Para empezar Your Texas Benefits: Para empezar Cómo funciona la solicitud por Internet? Llenar esta solicitud por Internet podría tomarle de 20 a 45 minutos. Le preguntaremos sobre: Personas que solicitan beneficios.

Más detalles

MAXIMICE SU ACUERDO POR LESIONES PERSONALES

MAXIMICE SU ACUERDO POR LESIONES PERSONALES MAXIMICE SU ACUERDO POR LESIONES PERSONALES Parte I: Busque la Cobertura: Revise el Informe del Accidente y Escriba Cartas Debería de resultar fácil que la gente lastimada en un accidente de tránsito en

Más detalles

Spanish. Medicare Advantage and Prescription Drug Plan (MA & PDP) CAHPS Survey. 2016 Medicare Advantage Plan Survey

Spanish. Medicare Advantage and Prescription Drug Plan (MA & PDP) CAHPS Survey. 2016 Medicare Advantage Plan Survey Spanish Medicare Advantage and Prescription Drug Plan (MA & PDP) CAHPS Survey 2016 Medicare Advantage Plan Survey Encuesta 2016 la Experiencia con Medicare INSTRUCCIONES PARA LA ENCUESTA MEDICARE Esta

Más detalles

SABES QUÉ PASA SI LA POLICÍA TE DETIENE POR MANEJAR BORRACHO? Parte 1 de 3

SABES QUÉ PASA SI LA POLICÍA TE DETIENE POR MANEJAR BORRACHO? Parte 1 de 3 SABES QUÉ PASA SI LA POLICÍA TE DETIENE POR MANEJAR BORRACHO? Parte 1 de 3 1 DEPARTMENT OF TRANSPORTATION KANSAS Traffic Safety Resource OFFICE Cantinero: Qué te pasa?, Por qué estás tomando tanto? Pedro:

Más detalles

Sobre la Hepatitis. Ayuda a: Qué es la hepatitis? Qué causa la hepatitis? octubre-diciembre 2015

Sobre la Hepatitis. Ayuda a: Qué es la hepatitis? Qué causa la hepatitis? octubre-diciembre 2015 A Publication of the National Center for Farmworker Health octubre-diciembre 2015 El hígado es el órgano más grande de nuestro cuerpo y no podemos vivir sin él. Este órgano hace muchas cosas buenas por

Más detalles

X-Plain Depresión Sumario

X-Plain Depresión Sumario X-Plain Depresión Sumario Introducción La depresión es una condición común que afecta cada año, a aproximadamente 19 millones de adultos en Norteamérica. La depresión afecta casi todas las áreas del diario

Más detalles

Preguntas más Frecuentes y Respuestas Legislación Prevención del Abandono Escolar/Licencia de Conducir Ley Pierde el Control Pierde la Licencia

Preguntas más Frecuentes y Respuestas Legislación Prevención del Abandono Escolar/Licencia de Conducir Ley Pierde el Control Pierde la Licencia Preguntas más Frecuentes y Respuestas Legislación Prevención del Abandono Escolar/Licencia de Conducir Ley Pierde el Control Pierde la Licencia Cuáles son los principales aspectos de la legislación de

Más detalles

ARIZONA HEALTH CARE COST CONTAINMENT SYSTEM (AHCCCS) Informe de Discapacidad

ARIZONA HEALTH CARE COST CONTAINMENT SYSTEM (AHCCCS) Informe de Discapacidad AHCCCS is Arizona s Medical Assistance Program (Medicaid) ARIZONA HEALTH CARE COST CONTAINMENT SYSTEM (AHCCCS) Informe de Discapacidad * Si necesita ayuda para completar este formulario, por favor llamar

Más detalles

SOLICITUD PARA COMPENSACIÓN DE VÍCTIMAS DE CRIMEN ESTADO DE COLORADO

SOLICITUD PARA COMPENSACIÓN DE VÍCTIMAS DE CRIMEN ESTADO DE COLORADO SOLICITUD PARA COMPENSACIÓN DE VÍCTIMAS DE CRIMEN ESTADO DE COLORADO El Programa de Compensación de Víctimas de Crimen opera sobre el C.R.S. 24-4.1-101 et seq. Requisitos de elegibilidad: 1. El crimen

Más detalles

Apéndice C Sección. 1910.134: OSHA Cuestionario de Evaluación Médica para Respiradores (Mandataria)

Apéndice C Sección. 1910.134: OSHA Cuestionario de Evaluación Médica para Respiradores (Mandataria) **Antes de utilizar esta forma, por favor pregunte en la oficina del doctor que lo estará atendiendo, para asegurarse de que ellos no cuentan con una versión de esta forma la cual preferirían que usted

Más detalles

SERVICIOS PARA SUSTENTO DE MENORES SOLICITUD DE SERVICIOS PARA SUSTENTO DE MENORES

SERVICIOS PARA SUSTENTO DE MENORES SOLICITUD DE SERVICIOS PARA SUSTENTO DE MENORES SERVICIOS PARA SUSTENTO DE MENORES SOLICITUD DE SERVICIOS PARA SUSTENTO DE MENORES Por favor, marque el servicio que desee - Establecimiento de paternidad Modificación de la orden de la corte NOMBRE COMPLETO

Más detalles

Bienvenidos a nuestra oficina! Por favor llene nuestro registro de salud lo mas completo y preciso posible. Si tiene alguna pregunta por favor no

Bienvenidos a nuestra oficina! Por favor llene nuestro registro de salud lo mas completo y preciso posible. Si tiene alguna pregunta por favor no Bienvenidos a nuestra oficina! Por favor llene nuestro registro de salud lo mas completo y preciso posible. Si tiene alguna pregunta por favor no dude en preguntarle a una de nuestras asistentes quiropracticas.

Más detalles

Lo que los padres pueden hacer

Lo que los padres pueden hacer Lo que los padres pueden hacer Consejo para padres y adultos acerca de como lidiar con situaciones de intimidación Un muchacho grande y fuerte detiene a un muchacho de menor tamaño en el camino a la escuela

Más detalles

Informe familiar: el historial médico: instrucciones

Informe familiar: el historial médico: instrucciones Informe familiar: el historial médico: instrucciones (No copie esta página para los pacientes ni la familia.) Esta herramienta forma parte de la serie de cuestionarios creados para recolectar información

Más detalles

Controlando Su Dolor Parte 1: Aprendiendo sobre el dolor de cáncer de próstata

Controlando Su Dolor Parte 1: Aprendiendo sobre el dolor de cáncer de próstata Controlando Su Dolor Parte 1: Aprendiendo sobre el dolor de cáncer de próstata La siguiente información está basada en las experiencias generales de muchos pacientes con cáncer de próstata. Su experiencia

Más detalles

Agradecimiento especial a los trabajadores agrícolas en el condado de Robeson, N.C. Producido por la Alianza de Salud de Trabajadores Agrícolas de Carolina del Norte Este folleto fue posible gracias al

Más detalles

Historial médico. Instrucciones. Mi número de teléfono es: 1 Materiales Historial médico

Historial médico. Instrucciones. Mi número de teléfono es: 1 Materiales Historial médico Historial médico Instrucciones Para tratar su insuficiencia cardiaca de la mejor manera, el doctor necesita los detalles de su historial, que incluyen sus problemas médicos actuales y pasados, medicamentos,

Más detalles

Información del Paciente. Nombre de Paciente: Fecha de Nacimiento: Casado/soltero/a: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Teléfono Casa#:

Información del Paciente. Nombre de Paciente: Fecha de Nacimiento: Casado/soltero/a: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Teléfono Casa#: Información del Paciente Nombre de Paciente: de Nacimiento: Casado/soltero/a: Dirección: SS#: - - Ciudad: Estado: Codigo Postal: Teléfono Casa#: Correo Electronico: Cellular #: Lenguaje Primario: Raza:

Más detalles

Atentamente, Departamento de Contabilidad del Paciente

Atentamente, Departamento de Contabilidad del Paciente Por favor complete la aplicación de Asistencia Financiera Medica. La aplicación debe ser devuelta a nosotros para el Por favor incluya prueba de ingresos desde Enero hasta la fecha en curso de cualquiera

Más detalles

Gloria Sánchez-Pérez, LMFT. Historial del Cliente

Gloria Sánchez-Pérez, LMFT. Historial del Cliente Gloria Sánchez-Pérez, LMFT Historial del Cliente Nombre del Cliente: Fecha: Sexo: F M Fecha de Nacimiento: Edad: Formulario llenado por (de ser otra persona diferente al cliente): Dirección: _ Ciudad:

Más detalles

ESTA INFORMACIÓN ES PROPORCIONADA POR EL CENTRO MEDICO ABC. Concusión

ESTA INFORMACIÓN ES PROPORCIONADA POR EL CENTRO MEDICO ABC. Concusión ESTA INFORMACIÓN ES PROPORCIONADA POR EL CENTRO MEDICO ABC INFORMACIÓN GENERAL: Concusión Qué es una concusión? La concusión cerebral es una lesión en el tejido o en los vasos sanguíneos del cerebro. También

Más detalles

Seguro Social en línea - Seguridad de Ingreso Suplementario. Comuníquese con el Seguro Social

Seguro Social en línea - Seguridad de Ingreso Suplementario. Comuníquese con el Seguro Social o t Seguro Social en línea - Seguridad de Ingreso Suplementario p i k S Page 1 of 9 Seguro Social en línea Portada - Publicaciones Publicaciones Electrónicas Seguridad de Ingreso Suplementario SSA Publication

Más detalles

Cuestionario de Necesidades Médicas de MassHealth Managed Care INSTRUCCIONES DE LA ENCUESTA:

Cuestionario de Necesidades Médicas de MassHealth Managed Care INSTRUCCIONES DE LA ENCUESTA: Cuestionario de Necesidades Médicas de MassHealth Managed Care Por favor dedique unos minutos a responder este cuestionario. Su evaluación de la salud ayudará al Plan PCC de MassHealth/Massachusetts Behavioral

Más detalles

Anotado en lo siguiente son los conceptos centrales dirigidos en este capítulo:

Anotado en lo siguiente son los conceptos centrales dirigidos en este capítulo: Capítulo 13 página 297 Comunicaciones PALABRA DE LA CALLE Los mejores EMTs del campo no son buenos solamente porque tienen habilidades. También son buenos porque pueden comunicar. EMS demanda interacción

Más detalles

LAW OFFICES OF ROBERT T. BLEDSOE CUESTIONARIO

LAW OFFICES OF ROBERT T. BLEDSOE CUESTIONARIO LAW OFFICES OF ROBERT T. BLEDSOE CUESTIONARIO Esta información nos permitirá crear una base de datos y un archivo inicial. Estos datos nos ayudan a continuar de manera eficiente con el proceso de su admisión.

Más detalles

ÍNDICE DE INCAPACIDAD DE CUELLO

ÍNDICE DE INCAPACIDAD DE CUELLO ÍNDICE DE INCAPACIDAD DE CUELLO Este cuestionario ha sido diseñado para dar información al médico sobre cómo ha afectado su dolor de cuello a su capacidad para hacer frente a la vida cotidiana. Responda

Más detalles

2. Nombre: 3.Edad: 4. Sexo (circule uno) Masculino o Femenino. 5. Altura: pies pulgadas. 6. Peso: libras 7. Su ocupación, título o tipo de trabajo:

2. Nombre: 3.Edad: 4. Sexo (circule uno) Masculino o Femenino. 5. Altura: pies pulgadas. 6. Peso: libras 7. Su ocupación, título o tipo de trabajo: Cuestionario de Evaluación Médica Obligado por OSHA (Administración de Seguridad y Salud Ocupacional) Parte 29 CFR 1910.134 Obligatorio para la protección del sistema respiratorio Marque con un círculo

Más detalles

fácil de entender Seguros de Auto Contenido: Cómo entender claramente las Declaraciones de su Póliza de Automóvil de Allstate

fácil de entender Seguros de Auto Contenido: Cómo entender claramente las Declaraciones de su Póliza de Automóvil de Allstate Usted está en buenas manos. Auto Vivienda Vida Jubilación Seguros de Auto fácil de entender Contenido: Cómo entender claramente las Declaraciones de su Póliza de Automóvil de Allstate Cómo entender su

Más detalles

Nadal Pediatrics 813-655-0292 813-681-7101 621 Victoria St 376 E. Bloomingdale Ave Brandon, FL 33510 Brandon, FL 33511 Información del Paciente

Nadal Pediatrics 813-655-0292 813-681-7101 621 Victoria St 376 E. Bloomingdale Ave Brandon, FL 33510 Brandon, FL 33511 Información del Paciente Nadal Pediatrics Información del Paciente Fecha: Nombre de paciente: Fecha de nacimiento.: Dirección: Sexo: Ciudad: Código postal: Teléfono.: ( Seguridad Social #: Teléfono Celular: ( ) ) Alergias del

Más detalles

TransLink Medical Transportation Brokerage Guía del programa de Transporte

TransLink Medical Transportation Brokerage Guía del programa de Transporte TransLink Medical Transportation Brokerage Guía del programa de Transporte Updated January 2015 TransLink 239 E. Barnett Rd, Medford, Oregon 97501 (541) 842-2060 Toll Free 1-888-518-8160 Oregon Relay Service

Más detalles

Hable sobre: Los adolescentes, la depresión y el suicidio

Hable sobre: Los adolescentes, la depresión y el suicidio Hable sobre: Los adolescentes, la depresión y el suicidio Kit para la Prevención, Educación y Concientización sobre el Suicidio Suicido Suicide Prevention Education Awareness Kit Estado de Nueva York David

Más detalles

CUESTIONARIO DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES

CUESTIONARIO DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES CUESTIONARIO DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES POR FAVOR LEA NUESTRA CARTA DE INFORMACIÓN QUE SE LE HA ENTREGADO A USTED EN ESTE PAQUETE ANTES DE COMPLETAR EL CUESTIONARIO. SI USTED NO RESPONDE A ESTE

Más detalles

Departamento de Servicios Humanos Declaración de Bienes / Ingreso de los Padres

Departamento de Servicios Humanos Declaración de Bienes / Ingreso de los Padres Departamento de Servicios Humanos Declaración de Bienes / Ingreso de los Padres El Departamento de Servicios Humanos (Servicios del Niño y de la Familia o Servicios de Justicia Juvenil) está solicitando

Más detalles

Información del Paciente

Información del Paciente Información del Paciente Referido Por: Página de Internet Páginas Amarillas Amigo/Familia Ginecólogo Lista de Dr s Entro a Oficina Sola(o) Información Del Paciente: Apellido: Primer Nombre: Inicial del

Más detalles

CUESTIONARIO DE SUEÑO. Nombre: Profesión: Sexo: hombre mujer

CUESTIONARIO DE SUEÑO. Nombre: Profesión: Sexo: hombre mujer CUESTIONARIO DE SUEÑO Nombre: Profesión: Sexo: hombre mujer Fecha de nacimiento: Edad: Lugar de nacimiento: Médico: Médico primario: Teléfono: Teléfono: La fecha de hoy: Queja principal: Cuándo comenzó

Más detalles

Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento (Mes/Dia/Año)

Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento (Mes/Dia/Año) New Patient Renewal MRN# Estimado Paciente o Solicitante: Usted está recibiendo este Estado Financiero del Paciente debido a que usted ha solicitado cuidado médico en La Clínica JFK del Hospital Mercy.

Más detalles

HISTORIAL DE SALUD INDIVIDUAL DE HEALTHCHECK (HEALTHCHECK INDIVIDUAL HEALTH HISTORY)

HISTORIAL DE SALUD INDIVIDUAL DE HEALTHCHECK (HEALTHCHECK INDIVIDUAL HEALTH HISTORY) DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Health Care Access and Accountability STATE OF WISCONSIN HISTORIAL DE SALUD INDIVIDUAL DE HEALTHCHECK (HEALTHCHECK INDIVIDUAL HEALTH HISTORY) Llene un formulario

Más detalles

Emergencias diabéticas y de estado mental alterado

Emergencias diabéticas y de estado mental alterado Capítulo 19 página 420 Emergencias diabéticas y de estado mental alterado PALABRA DE LA CALLE Casi todos los EMT-Bs han cuestionado si lo que hacen se hace una diferencia verdadera para el cuidado de los

Más detalles

El cuidado de la depresión

El cuidado de la depresión El cuidado de la depresión Aetna Health Connections SM (Conexiones médicas de Aetna) Programa para el manejo de enfermedades Obtenga información. Obtenga ayuda. Mejórese. 21.05.300.2 C (6/08) Sea usted

Más detalles

J. Richard Lilly, M.D.,A.B.F.P., & Associates, P.C.

J. Richard Lilly, M.D.,A.B.F.P., & Associates, P.C. J. Richard Lilly, M.D.,A.B.F.P., & Associates, P.C. REGISTRACIÓN DE PACIENTE Por favor ESCRIBA con claridad nombre de paciente primero segundo apellido fecha de nacimiento edad dirección Num. de apt. ciudad

Más detalles

SOLICITUD PARA LOS SERVICIOS DEL CUMPLIMIENTO DE MANUTENCION DE MENORES

SOLICITUD PARA LOS SERVICIOS DEL CUMPLIMIENTO DE MANUTENCION DE MENORES DEPARTAMENTO DE RECURSOS HUMANOS DE MARYLAND Administración del Cumplimiento de Manutención de Menores SOLICITUD PARA LOS SERVICIOS DEL CUMPLIMIENTO DE MANUTENCION DE MENORES INSTRUCCIONES Formulario No.:

Más detalles

Bono Javita para el Auto Normas del Programa

Bono Javita para el Auto Normas del Programa Bono Javita para el Auto Normas del Programa Perspectiva General El Programa de Bono Javita para el Automóvil es un incentivo en forma de recompensa disponible para Los Miembros que son Estrellas (STAR).

Más detalles

Prenatal Risk Overview (PRO) & Postpartum Risk Overview (PPRO) Translation English

Prenatal Risk Overview (PRO) & Postpartum Risk Overview (PPRO) Translation English ESTUDIO GENERAL DEL RIESGO PRENATAL (PRO) Cuando está en casa, con qué frecuencia tiene acceso a un teléfono? Todo el tiempo Parte del tiempo Rara vez Nunca Con qué frecuencia tiene acceso a un transporte?

Más detalles

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP 1. Información de su hogar. Nombre de la persona principal en el hogar: Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP Nombre: Inicial: Apellido: Título: Calle: Apt #: Dirección: Teléfono Ciudad: Estado:

Más detalles

Mejoremos Nuestra Salud

Mejoremos Nuestra Salud Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición Folleto de Consentimiento para el Examen Mejoremos Nuestra Salud Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos Centros para el Control y Prevención

Más detalles