Memorial Hermann Advantage HMO y PPO. Formulario Abreviado (Lista parcial de medicamentos cubiertos)

Transcripción

1 Memorial Hermann Advantage H y PPO Formulario Abreviado 2017 (Lista parcial de s cubiertos) LEA ATENTAMENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIS EN ESTE PLAN HPMS Approved Formulary File , Version 11 Este formulario abreviado se actualizó el 12/01/2016. No es una lista completa de los s cubiertos por nuestro plan. Para obtener una lista completa, o si tiene preguntas, comuníquese con Memorial Hermann Advantage H y PPO al para H, para PPO; los usuarios de TTY deben llamar al 711, 24 horas al dia, los siete (7) días de la semana, o visite healthplan.memorialhermann.org/medicare. Importante para los miembros existentes: Este formulario se ha modificado desde el año pasado. Consulte este documento para asegurarse de que aún comprenda los s que usted toma. En esta lista de s (formulario), los términos nosotros, nos o nuestro se refieren a Memorial Hermann Advantage H y PPO. Los términos plan o nuestro plan se refieren a Memorial Hermann Advantage H y PPO. Este documento incluye una lista parcial de los s (formulario) de nuestro plan, la cual está actualizada al 12/01/2016. Para obtener un formulario completo y actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figura en la tapa y la contratapa. Para poder utilizar su beneficio para s recetados, por lo general, debe recurrir a farmacias de la red. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/coseguros pueden cambiar a partir del 1. de enero de 2017, y periódicamente durante el año. Qué es el formulario abreviado de Memorial Hermann Advantage H y PPO? Un formulario es una lista de s cubiertos seleccionados por Memorial Hermann Advantage H y PPO junto con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias recetadas consideradas como parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, Memorial Hermann Advantage H y PPO cubrirá los s enumerados en nuestro formulario siempre que el sea médicamente necesario, la receta se abastezca en una farmacia de la red de Memorial Hermann Advantage H y PPO y se cumplan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo abastecer sus recetas, consulte su Evidencia de Cobertura. Y0110_PH_S_AbrFrmly CMS Accepted 09/05/2016 i

2 Este documento es un formulario parcial e incluye solo algunos de los s cubiertos por Memorial Hermann Advantage H y PPO. Para obtener una lista completa de todos los s recetados cubiertos por Memorial Hermann Advantage H y PPO, visite nuestro sitio web o llámenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figura en la tapa y la contratapa. Puede haber cambios en el formulario (lista de s)? Por lo general, si está tomando un de nuestro formulario 2017 que tenía cobertura a principios de año, no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del durante el año de cobertura 2017, excepto cuando esté disponible un genérico de menor costo o cuando se divulgue nueva información adversa sobre la seguridad o efectividad de un. Otros tipos de cambios en el formulario, como eliminar un de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que estén tomando actualmente dicho. Este seguirá estando disponible con la misma distribución de costos para los miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que usted tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los s del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto para casos en los que usted pueda ahorrar dinero adicional o que podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos s de nuestro formulario, agregamos una autorización previa, límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada de un o cambiamos un a un nivel superior de distribución de costos, debemos notificar dicho cambio a los miembros afectados, al menos, 60 días antes de que dicho cambio se haga efectivo o en el momento en que el miembro solicite el reabastecimiento del, momento en el que el miembro recibirá un suministro del por 60 días. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) considera que un de nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el de nuestro formulario e informaremos a los miembros que toman dicho. El formulario adjunto está actualizado al 12/01/2016. Para obtener información actualizada sobre los s que cubre Memorial Hermann Advantage H y PPO, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto figura en la tapa y la contratapa. Si a mitad de año se realiza un cambio en el formulario, que no sea de mantenimiento, proporcionaremos los detalles en la Explicación de Beneficios de Medicare Parte D o directa a través de envios de miembros. Para revisar o imprimir los cambios realizados en el formulario durante el año, visite nuestro sitio web (healthplan.memorialhermann.org/medicare) y consulte el Anexo del formulario en la página Buscar un. Si desea recibir una copia del Anexo del formulario en su domicilio, llame al Servicio de Atención al Cliente al para H, para PPO; 24 horas al dia, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Cómo utilizo el formulario? Existen dos maneras de encontrar su dentro del formulario: Afección médica El formulario comienza en la página 1. Los s en este formulario están agrupados en categorías basadas en el tipo de afección médica para los que se utilizan. Por ejemplo, los s para tratar una afección cardíaca se incluyen en la categoría agentes cardiovasculares. Si usted sabe para qué se usa su, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 1. Luego busque su bajo el nombre de la categoría correspondiente. ii

3 Lista en orden alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar, debe buscar su en el Índice que comienza en la página 70. El Índice brinda una lista alfabética de todos los s incluidos en este documento. Tanto los s de marca como los s genéricos figuran en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su. Al lado de su verá el número de la página en la que puede encontrar información de cobertura. Vaya a la página que se enumera en el Índice y encuentre el nombre de su en la primera columna de la lista. Qué son los s genéricos? Memorial Hermann Advantage H y PPO cubre tanto los s de marca como los s genéricos. Un genérico es aquel aprobado por la FDA porque tiene el mismo ingrediente activo que el de marca. Generalmente, los s genéricos son más económicos que los s de marca. Existen restricciones para mi cobertura? Algunos s cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir los siguientes: Autorización previa: Memorial Hermann Advantage H y PPO requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados s. Esto significa que necesita obtener la aprobación de Memorial Hermann Advantage H y PPO antes de poder abastecer su receta. Si no obtiene la aprobación, es posible que Memorial Hermann Advantage H y PPO no cubra el. Límites de cantidad: Para ciertos s, Memorial Hermann Advantage H y PPO limita la cantidad del que cubrirá. Por ejemplo, Memorial Hermann Advantage H y PPO proporciona 30 comprimidos por receta de digoxina. Esto puede ser adicional a un suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, Memorial Hermann Advantage H y PPO requiere que usted pruebe ciertos s para tratar su afección médica antes de cubrir otro para esa afección. Por ejemplo, si el A y el B se usan para tratar su afección médica, es posible que Memorial Hermann Advantage H y PPO no cubra el B, a menos que pruebe primero el A. Si el A no es efectivo para usted, Memorial Hermann Advantage H y PPO cubrirá el B. Para saber si existen requisitos o límites adicionales para su, consulte el formulario que empieza en la página 1. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a determinados s cubiertos en nuestro sitio web. Hemos publicado un documento en línea que explica nuestras restricciones de autorización previa y de terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figura en la tapa y la contratapa. iii

4 Puede solicitar una excepción a Memorial Hermann Advantage H y PPO para estas restricciones o límites, o solicitar una lista de otros s similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección Cómo solicito una excepción para el formulario de Memorial Hermann Advantage H y PPO? en la página iv para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué sucede si mi no se encuentra en el formulario? Si su no está incluido en este formulario (lista de s cubiertos), primero debe comunicarse con el Servicio de Atención al Cliente y consultar si su está cubierto. Como este documento solo incluye una lista parcial de los s cubiertos, es posible que Memorial Hermann Advantage H y PPO cubra el. Para obtener más información, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figura en la tapa y la contratapa. Si le informan que Memorial Hermann Advantage H y PPO no cubre su, tiene dos opciones: Puede solicitar al Servicio de Atención al Cliente una lista de s similares que cubre Memorial Hermann Advantage H y PPO. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un similar que esté cubierto por Memorial Hermann Advantage H y PPO. Puede solicitar a Memorial Hermann Advantage H y PPO que haga una excepción y cubra su. Consulte la siguiente información para saber cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción para el formulario de Memorial Hermann Advantage H y PPO? Puede solicitar a Memorial Hermann Advantage H y PPO que haga una excepción en nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede solicitarnos que cubramos un aunque no esté en nuestro formulario. Si se aprueba, este estará cubierto a un nivel de distribución de costos predeterminado, y usted no podrá solicitarnos que le suministremos dicho a un nivel de distribución de costos menor. Puede solicitar que cubramos un del formulario a un nivel de distribución de costos menor si dicho no se encuentra dentro de los s especiales. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que usted debe pagar por el. Puede solicitar que eximamos las restricciones o limitaciones de cobertura de su. Por ejemplo, para ciertos s, Memorial Hermann Advantage H y PPO limita la cantidad del que cubriremos. Si su tiene un límite de cantidad, puede solicitar que eximamos el límite y que cubramos una mayor cantidad. iv

5 Por lo general, Memorial Hermann Advantage H y PPO solo aprobará su solicitud de una excepción si los s alternativos incluidos en el formulario del plan, el de menor nivel de distribución de costos o las restricciones de utilización adicionales no son favorables para tratar su afección o pudieran causarle efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión de cobertura inicial para obtener una excepción de formulario, nivel o restricción de utilización. Al solicitar una excepción de formulario, nivel o restricción de utilización, debe presentar una declaración de su emisor de recetas o del médico que respalda su solicitud. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión dentro de las 72 horas después de obtener la declaración en la que su emisor de recetas realiza la justificación. Puede solicitar una excepción expeditiva (rápida) si usted o su médico creen que su salud corre un riesgo grave al esperar hasta 72 horas por una decisión. Si se le otorga la solicitud de agilización, debemos darle una respuesta dentro de las 24 horas luego de recibir la declaración justificatoria del médico o de otro emisor de recetas. Qué hago antes de hablar con mi médico sobre cambiar mis s o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o que continúa en nuestro plan, podría estar tomando s que no están en nuestro formulario. O podría estar tomando un que está en nuestro formulario, pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa antes de poder abastecer su receta. Deberá hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un adecuado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el que está tomando. Mientras consulta con su médico cuál es el mejor procedimiento para usted, en ciertos casos, podemos cubrir su durante los primeros 90 días en los que usted es miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus s que no esté en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus s es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos estos s, aún si ha sido miembro del plan menos de 90 días. Si reside en un centro de atención a largo plazo, permitiremos que vuelva a abastecer su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 93 días, de acuerdo con el incremento de distribución (a menos que tenga una receta por menos días). Cubriremos más de un reabastecimiento de estos s durante los primeros 93 días en los que ha sido miembro de nuestro plan. Si necesita un que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus s es limitada, pero ya pasaron los primeros 93 días de membrecía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días para ese (a menos que tenga una receta por menos días) mientras solicita una excepción al formulario. Como miembro actual de nuestro plan, en caso de internación cubierta en un hospital o centro de enfermería especializada, los s que obtenga durante su estadía se cubrirán conforme a su beneficio médico y no a su beneficio para s recetados de Medicare Parte D. Cuando se le dé el alta para regresar a su casa o lo trasladen a un centro de atención a largo plazo, es posible que reciba cobertura para muchos de los s recetados para pacientes ambulatorios que obtenga en una farmacia conforme a la cobertura de Medicare Parte D. El traslado de un entorno de tratamiento a otro se denomina cambio de nivel de atención. Debido a que su cobertura de s difiere en función del entorno en el que obtenga el, es posible que un que estaba tomando y que tenía cobertura conforme a su beneficio médico no tenga cobertura por medio de Medicare Parte D (por ejemplo, vitaminas o v

6 s para la tos). Si esto sucede, tendrá que pagar el costo total de ese, a menos que tenga otra cobertura (por ejemplo, cobertura de grupo patrocinada por el empleador). Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura de s recetados de Memorial Hermann Advantage H y PPO, consulte su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene alguna pregunta sobre Memorial Hermann Advantage H y PPO, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figura en la tapa y la contratapa. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de s recetados de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O bien, visite el sitio web Formulario de Memorial Hermann Advantage H y PPO El formulario abreviado, que comienza en la página siguiente, proporciona información de cobertura acerca de algunos de los s cubiertos por Memorial Hermann Advantage H y PPO. Si tiene problemas para encontrar su en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 70. Recuerde: Esta lista es solo una lista parcial de los s cubiertos por Memorial Hermann Advantage H y PPO. Si su recetado no está en este formulario parcial, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figura en la tapa y la contratapa. La primera columna del cuadro enumera el nombre del. Los s de marca figuran en letra mayúscula (por ej., SYNTHROID) y los s genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ej., levothyroxine). La información en la columna de le indica si Memorial Hermann Advantage H y PPO tiene algún requisito especial para la cobertura de su. El formulario puede cambiar en cualquier momento. Usted recibira aviso cuando sea necesario. Memorial Hermann Advantage H y PPO son proporcionados de Memorial Hermann Health Insurance Company y Memorial Hermann Health Plan, Inc., organizaciones de Medicare Advantage con contratos de Medicare. Inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato. vi

7 ANALGESICS OPIOID ANALGESICS, LONG-ACTING fentanyl transdermal patch 72 hr 100 mcg/hr, 25 mcg/hr, 37.5 mcg/hr, 50 mcg/hr, 62.5 mcg/hr, 75 mcg/hr, 87.5 mcg/hr ST; ; QL (10 EA per 30 days) fentanyl transdermal patch 72 hr 12 mcg/hr ; QL (10 EA per 30 days) methadone hcl oral tablet 10 methadone hcl oral tablet 5 morphine sulfate er beads oral capsule extended release 24 hour 120, 30, 45, 60, 75, 90 morphine sulfate er oral capsule extended release 24 hour 10, 100, 20, 30, 50, 60, 80 morphine sulfate er oral tablet extendedrelease 100, 15, 30, 60 OXYCONTIN ORAL 10 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG ; QL (60 EA per 30 days) ; QL (60 EA per 30 days) ; QL (60 EA per 30 days) ; QL (60 EA per 30 days) OXYCONTIN ORAL 15 MG, 30 MG, 60 MG PA; ; QL (60 EA per 30 days) OPIOID ANALGESICS, SHORT-ACTING acetaminophen-codeine #2 oral tablet ; QL (400 EA per 30 days) acetaminophen-codeine #3 oral tablet ; QL (400 EA per 30 days) acetaminophen-codeine #4 oral tablet ; QL (400 EA per 30 days) ascomp-codeine oral capsule PA; ; HR; QL (180 EA per 30 days) butalbital-apap-caff-cod oral capsule butalbital-asa-caff-codeine oral capsule PA; ; HR; QL (180 EA per 30 days) PA; ; HR; QL (180 EA per 30 days) previa para la edad 65 o mayor; = Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al 844-1

8 hydrocodone-acetaminophen oral solution /15ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet , 5-325, hydrocodone-acetaminophen oral tablet hydrocodone-ibuprofen oral tablet , 5-200, hydromorphone hcl oral tablet 2, 4 hydromorphone hcl oral tablet 8 oxycodone hcl oral capsule 5 oxycodone hcl oral tablet 10, 20, 30, 5 ; QL (5500 ML per 30 days) ; QL (370 EA per 30 days) ; QL (370 EA per 30 days) ; QL (150 EA per 30 days) previa para la edad 65 o mayor; = Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al oxycodone hcl oral tablet 15 oxycodone-acetaminophen oral solution /5ml oxycodone-acetaminophen oral tablet , , 5-325, oxycodone-aspirin oral tablet oxycodone-ibuprofen oral tablet pentazocine-naloxone hcl oral tablet PA; ; HR ; QL (1800 ML per 30 days) ; QL (370 EA per 30 days) tramadol hcl oral tablet 50 ; QL (240 EA per 30 days) tramadol-acetaminophen oral tablet ; QL (240 EA per 30 days) ANESTHETICS LOCAL ANESTHETICS lidocaine-prilocaine external cream % ; QL (30 GM per 30 days) ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS ALCOHOL DETERRENTS/ANTI-CRAVING

9 ACAMPROSATE CALCIUM ORAL TABLET DELAYED RELEASE 333 MG previa para la edad 65 o mayor; = Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al disulfiram oral tablet 250, 500 naltrexone hcl oral tablet 50 OPIOID ANTAGONISTS buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual 2, 8 buprenorphine hcl-naloxone hcl sublingual tablet sublingual 2-0.5, 8-2 SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 12-3 MG, MG, 4-1 MG, 8-2 MG SKING CESSATION AGENTS buproban oral tablet extended release 12 hr 150 bupropion hcl er (smoking det) oral tablet extended release 12 hr 150 CHANTIX CONTINUING NTH PAK ORAL TABLET 1 MG ; QL (56 EA per 28 days) CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG ; QL (60 EA per 30 days) CHANTIX ORAL TABLET 1 MG ; QL (180 EA per 90 days) CHANTIX STARTING NTH PAK ORAL TABLET 0.5 MG X 11 & 1 MG X 42 NICOTROL INHALATION INHALER 10 MG ANTIBACTERIALS AMINOGLYCOSIDES neomycin sulfate oral tablet 500 tobramycin inhalation nebulization solution 300 /5ml ANTIBACTERIALS, OTHER ; QL (53 EA per 28 days) ; BvD

10 clindamycin hcl oral capsule 150, 300 dapsone oral tablet 100, 25 linezolid oral tablet 600 metronidazole oral tablet 250, 500 nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100, 25, 50 nitrofurantoin monohyd macro oral capsule 100 trimethoprim oral tablet 100 vancomycin hcl oral capsule 125, 250 XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG BETA-LACTAM, CEPHALOSPORINS cefaclor oral capsule 250, 500 cefdinir oral capsule 300 cefprozil oral tablet 250, 500 cefuroxime axetil oral tablet 250, 500 cephalexin oral capsule 250 cephalexin oral capsule 500 SUPRAX ORAL CAPSULE 400 MG BETA-LACTAM, PENICILLINS amoxicillin oral capsule 250 amoxicillin oral capsule 500 amoxicillin oral tablet 875 amoxicillin-pot clavulanate oral tablet , amoxicillin-pot clavulanate oral tablet PA; ; HR PA; ; HR previa para la edad 65 o mayor; = Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al 844-4

11 ampicillin oral capsule 250, 500 BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SUSPENSION UNIT/ML dicloxacillin sodium oral capsule 250, 500 penicillin g sodium injection solution reconstituted unit penicillin v potassium oral tablet 250, 500 MACROLIDES azithromycin oral packet 1 gm azithromycin oral tablet 250 (6 pack), 500, 600 clarithromycin oral tablet 250, 500 DIFICID ORAL TABLET 200 MG ST; erythromycin base oral capsule delayed release particles 250 QUINOLONES ciprofloxacin hcl oral tablet 100, 250, 750 ciprofloxacin hcl oral tablet 500 ciprofloxacin-ciproflox hcl er oral tablet extended release 24 hr 1000, 500 levofloxacin oral tablet 250, 500, 750 ofloxacin oral tablet 400 SULFONAMIDES sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet previa para la edad 65 o mayor; = Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al 844-5

12 TETRACYCLINES doxycycline monohydrate oral capsule 100, 50 previa para la edad 65 o mayor; = Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al minocycline hcl oral capsule 100, 75 minocycline hcl oral capsule 50 ANTICONVULSANTS ANTICONVULSANTS, OTHER BRIVIACT INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/5ML PA; BRIVIACT ORAL SOLUTION 10 MG/ML PA; BRIVIACT ORAL TABLET 10 MG PA; BRIVIACT ORAL TABLET 100 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG levetiracetam er oral tablet extended release 24 hr 500, 750 LEVETIRACETAM IN NACL INTRAVENOUS SOLUTION 1000 MG/100ML, 1500 MG/100ML, 500 MG/100ML PA; levetiracetam intravenous solution 500 /5ml levetiracetam oral solution 100 /ml levetiracetam oral tablet 1000, 750 levetiracetam oral tablet 250, 500 POTIGA ORAL TABLET 200 MG, 300 MG, 400 MG, 50 MG roweepra oral tablet 500 SPRITAM ORAL 1000 MG ; QL (90 EA per 30 days) SPRITAM ORAL 250 MG, 500 MG, 750 MG ; QL (120 EA per 30 days) BARBITURATES

13 phenobarbital oral elixir 20 /5ml PA; ; HR phenobarbital oral tablet 100, 15, 16.2, 30, 32.4, 60, 64.8, 97.2 BENZODIAZEPINES clonazepam oral tablet 0.5, 1, 2 clonazepam oral tablet dispersible 0.125, 0.25, 0.5, 1, 2 PA; ; HR diazepam gel 10, 2.5, 20 ONFI ORAL SUSPENSION 2.5 MG/ML ONFI ORAL TABLET 10 MG, 20 MG CALCIUM CHANNEL DIFYING AGENTS CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG ethosuximide oral capsule 250 ethosuximide oral solution 250 /5ml LYRICA ORAL CAPSULE 200 MG, 225 MG, 25 MG, 300 MG, 50 MG, 75 MG LYRICA ORAL SOLUTION 20 MG/ML zonisamide oral capsule 100 zonisamide oral capsule 25, 50 GAMMA-AMINOBUTYRIC ACID (GABA) AUGMENTING AGENTS divalproex sodium er oral tablet extended release 24 hr 250, 500 divalproex sodium oral tablet delayed release 250 divalproex sodium oral tablet delayed release 500 FYCOMPA ORAL SUSPENSION 0.5 MG/ML previa para la edad 65 o mayor; = Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al 844-7

14 FYCOMPA ORAL TABLET 10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG gabapentin oral capsule 100, 300, 400 gabapentin oral solution 250 /5ml gabapentin oral tablet 600, 800 GABITRIL ORAL TABLET 12 MG, 16 MG primidone oral tablet 250 primidone oral tablet 50 SABRIL ORAL PACKET 500 MG SABRIL ORAL TABLET 500 MG tiagabine hcl oral tablet 2, 4 valproate sodium intravenous solution 500 /5ml valproic acid oral capsule 250 valproic acid oral syrup 250 /5ml GLUTAMATE REDUCING AGENTS felbamate oral suspension 600 /5ml felbamate oral tablet 400, 600 lamotrigine er oral tablet extended release 24 hr 100 lamotrigine er oral tablet extended release 24 hr 200, 25, 250, 300, 50 lamotrigine oral tablet 100, 150, 200 lamotrigine oral tablet 25 lamotrigine oral tablet chewable 25, 5 lamotrigine oral tablet dispersible 100, 200, 25, 50 previa para la edad 65 o mayor; = Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al 844-8

15 topiramate er oral 100, 150, 200, 25, 50 previa para la edad 65 o mayor; = Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al topiramate oral capsule sprinkle 15, 25 topiramate oral tablet 200, 25, 50 TROKENDI XR ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 100 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG SODIUM CHANNEL AGENTS APTIOM ORAL TABLET 200 MG, 400 MG, 600 MG, 800 MG BANZEL ORAL SUSPENSION 40 MG/ML BANZEL ORAL TABLET 200 MG, 400 MG carbamazepine er oral capsule extended release 12 hour 200, 300 carbamazepine er oral tablet extended release 12 hr 100, 200, 400 carbamazepine oral suspension 100 /5ml carbamazepine oral tablet 200 epitol oral tablet 200 fosphenytoin sodium injection solution 100 pe/2ml oxcarbazepine oral suspension 300 /5ml oxcarbazepine oral tablet 150, 600 oxcarbazepine oral tablet 300 OXTELLAR XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 150 MG, 300 MG, 600 MG PEGANONE ORAL TABLET 250 MG phenytoin oral suspension 125 /5ml phenytoin oral tablet chewable 50

16 phenytoin sodium extended oral capsule 100, 200, 300 previa para la edad 65 o mayor; = Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al phenytoin sodium injection solution 50 /ml VIMPAT INTRAVENOUS SOLUTION 200 MG/20ML VIMPAT ORAL SOLUTION 10 MG/ML VIMPAT ORAL TABLET 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG ANTIDEMENTIA AGENTS ANTIDEMENTIA AGENTS, OTHER ergoloid mesylates oral tablet 1 PA; ; HR CHOLINESTERASE INHIBITORS donepezil hcl oral tablet 10, 5 donepezil hcl oral tablet dispersible 10, 5 EXELON TRANSDERMAL PATCH 24 HR 13.3 MG/24HR, 4.6 MG/24HR, 9.5 MG/24HR galantamine hydrobromide er oral capsule extended release 24 hour 16, 8 galantamine hydrobromide er oral capsule extended release 24 hour 24 galantamine hydrobromide oral tablet 4, 8 rivastigmine tartrate oral capsule 1.5, 3, 4.5, 6 N-METHYL-D-ASPARTATE (NMDA) RECEPTOR ANTAGONIST memantine hcl oral tablet 10, 5 ; QL (60 EA per 30 days) NAMENDA XR ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 14 MG, 21 MG, 28 MG, 7 MG ANTIDEPRESSANTS

17 ANTIDEPRESSANTS, OTHER APLENZIN ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 174 MG, 348 MG, 522 MG bupropion hcl er (sr) oral tablet extended release 12 hr 100, 200 bupropion hcl er (sr) oral tablet extended release 12 hr 150 bupropion hcl er (xl) oral tablet extended release 24 hr 150, 300 bupropion hcl oral tablet 100, 75 FORFIVO XL ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 450 MG maprotiline hcl oral tablet 25, 50, 75 mirtazapine oral tablet 15, 30, 7.5 mirtazapine oral tablet 45 mirtazapine oral tablet dispersible 15 mirtazapine oral tablet dispersible 30, 45 nefazodone hcl oral tablet 100, 150, 200, 250, 50 trazodone hcl oral tablet 100, 150, 50 trazodone hcl oral tablet 300 TRINTELLIX ORAL TABLET 10 MG, 20 MG, 5 MG VIIBRYD ORAL TABLET 10 MG, 20 MG, 40 MG VIIBRYD STARTER PACK ORAL KIT 10 & 20 MG NOAMINE OXIDASE INHIBITORS ST; ; QL (30 EA per 30 days) previa para la edad 65 o mayor; = Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al

18 EMSAM TRANSDERMAL PATCH 24 HR 12 MG/24HR, 6 MG/24HR, 9 MG/24HR MARPLAN ORAL TABLET 10 MG phenelzine sulfate oral tablet 15 tranylcypromine sulfate oral tablet 10 SEROTONIN/NOREPINEPHRINE REUPTAKE INHIBITORS BRISDELLE ORAL CAPSULE 7.5 MG citalopram hydrobromide oral solution 10 /5ml citalopram hydrobromide oral tablet 10, 20, 40 DESVENLAFAXINE ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 100 MG, 50 MG duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 20, 30, 40, 60 escitalopram oxalate oral solution 5 /5ml escitalopram oxalate oral tablet 10, 20, 5 FETZIMA ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 120 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG FETZIMA TITRATION ORAL 20 & 40 MG fluoxetine hcl oral capsule 10 fluoxetine hcl oral capsule 20, 40 fluoxetine hcl oral capsule delayed release 90 fluoxetine hcl oral solution 20 /5ml fluoxetine hcl oral tablet 10 fluoxetine hcl oral tablet 20 FLUOXETINE HCL ORAL TABLET 60 MG previa para la edad 65 o mayor; = Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al

19 fluvoxamine maleate er oral capsule extended release 24 hour 100, 150 fluvoxamine maleate oral tablet 100, 25, 50 olanzapine-fluoxetine hcl oral capsule 12-25, 12-50, 3-25, 6-25, 6-50 paroxetine hcl er oral tablet extended release 24 hr 12.5, 25, 37.5 previa para la edad 65 o mayor; = Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al paroxetine hcl oral tablet 10, 20 paroxetine hcl oral tablet 30, 40 PAXIL ORAL SUSPENSION 10 MG/5ML PEXEVA ORAL TABLET 10 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG PRISTIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 100 MG, 25 MG, 50 MG sertraline hcl oral concentrate 20 /ml sertraline hcl oral tablet 100, 25, 50 venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 150, 37.5, 75 venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24 hr 150, 225, 37.5, 75 venlafaxine hcl oral tablet 100, 75 venlafaxine hcl oral tablet 25, 37.5, 50 TRICYCLICS amitriptyline hcl oral tablet 10, 100, 150, 25, 50, 75 amoxapine oral tablet 100, 150, 25, 50 chlordiazepoxide-amitriptyline oral tablet 10-25,

20 clomipramine hcl oral capsule 25, 50, 75 desipramine hcl oral tablet 10, 100, 150, 25, 50, 75 doxepin hcl oral capsule 10, 100, 150, 25, 50, 75 previa para la edad 65 o mayor; = Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al doxepin hcl oral concentrate 10 /ml imipramine hcl oral tablet 10, 25, 50 imipramine pamoate oral capsule 100, 125, 150, 75 nortriptyline hcl oral capsule 10, 25 nortriptyline hcl oral capsule 50, 75 nortriptyline hcl oral solution 10 /5ml protriptyline hcl oral tablet 10, 5 trimipramine maleate oral capsule 100, 25, 50 ANTIEMETICS ANTIEMETICS, OTHER meclizine hcl oral tablet 12.5, 25 transderm-scop (1.5 ) transdermal patch 72 hr 1 /3days EMETOGENIC THERAPY ADJUNCTS dronabinol oral capsule 10 PA; ; QL (60 EA per 30 days) dronabinol oral capsule 2.5, 5 PA; ; QL (60 EA per 30 days) EMEND ORAL CAPSULE 80 & 125 MG ; BvD; QL (12 EA per 30 days) granisetron hcl oral tablet 1 ; BvD; QL (60 EA per 30 days) ondansetron hcl oral tablet 4 ; BvD; QL (60 EA per 30 days) ondansetron hcl oral tablet 8 ; BvD; QL (60 EA per 30 days)

21 ondansetron oral tablet dispersible 4, 8 ; BvD; QL (60 EA per 30 days) ANTIFUNGALS ANTIFUNGALS amphotericin b injection solution reconstituted 50 clotrimazole mouth/throat troche 10 fluconazole oral tablet 100, 150, 200, 50 ; BvD previa para la edad 65 o mayor; = Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al griseofulvin microsize oral suspension 125 /5ml itraconazole oral capsule 100 ketoconazole oral tablet 200 nystatin oral tablet unit terbinafine hcl oral tablet 250 voriconazole oral tablet 200 ANTIGOUT AGENTS ANTIGOUT AGENTS allopurinol oral tablet 100, 300 colchicine oral tablet 0.6 probenecid oral tablet 500 ULORIC ORAL TABLET 40 MG, 80 MG ST; ANTI-INFLAMMATORY AGENTS NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS celecoxib oral capsule 100, 200, 400 ; QL (60 EA per 30 days) diclofenac sodium er oral tablet extended release 24 hr 100 diclofenac sodium oral tablet delayed release 75

22 diflunisal oral tablet 500 ibuprofen oral tablet 400 ibuprofen oral tablet 600, 800 indomethacin er oral capsule extended release 75 PA; ; HR indomethacin oral capsule 25, 50 PA; ; HR ketorolac tromethamine injection solution 15 /ml, 30 /ml ketorolac tromethamine intramuscular solution 60 /2ml PA; ; HR PA; ; HR ketorolac tromethamine oral tablet 10 PA; ; HR meloxicam oral tablet 15, 7.5 nabumetone oral tablet 500, 750 naproxen oral tablet 500 naproxen sodium oral tablet 550 oxaprozin oral tablet 600 sulindac oral tablet 200 tencon oral tablet PA; ; HR; QL (180 EA per 30 days) ANTIMIGRAINE AGENTS ANTIMIGRAINE AGENTS, PROPHYLACTIC divalproex sodium oral 125 divalproex sodium oral tablet delayed release 125 topiramate oral tablet 100 SEROTONIN (5-HT) 1B/1D RECEPTOR AGONISTS RELPAX ORAL TABLET 20 MG, 40 MG ST; ; QL (9 EA per 30 days) previa para la edad 65 o mayor; = Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al

23 sumatriptan nasal solution 20 /act, 5 /act sumatriptan succinate oral tablet 100 ; QL (9 EA per 30 days) sumatriptan succinate oral tablet 25, 50 ; QL (9 EA per 30 days) sumatriptan succinate subcutaneous 6 /0.5ml ; QL (4.5 ML per 30 days) sumatriptan succinate subcutaneous solution 6 /0.5ml ANTIMYASTHENIC AGENTS PARASYMPATHOMIMETICS pyridostigmine bromide oral tablet 60 ANTIMYCOBACTERIALS ANTITUBERCULARS ethambutol hcl oral tablet 400 isoniazid oral tablet 100, 300 rifampin oral capsule 150, 300 ANTINEOPLASTICS ALKYLATING AGENTS cyclophosphamide oral capsule 25, 50 ; BvD GLEOSTINE ORAL CAPSULE 10 MG, 100 MG, 40 MG, 5 MG ; QL (4.5 ML per 30 days) previa para la edad 65 o mayor; = Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al HEXALEN ORAL CAPSULE 50 MG LEUKERAN ORAL TABLET 2 MG THIOTEPA INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 15 MG ANTIANGIOGENIC AGENTS DEPEN TITRATABS ORAL TABLET 250 MG REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG, 15 MG, 25 MG, 5 MG ; BvD LA

24 REVLIMID ORAL CAPSULE 2.5 MG, 20 MG SYPRINE ORAL CAPSULE 250 MG THALOMID ORAL CAPSULE 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG ANTIMETABOLITES ALIMTA INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG azacitidine injection suspension reconstituted 100 decitabine intravenous solution reconstituted 50 fludarabine phosphate intravenous solution reconstituted 50 GEMCITABINE HCL INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM mercaptopurine oral tablet 50 methotrexate oral tablet 2.5 ; BvD methotrexate sodium (pf) injection solution 1 gm/40ml methotrexate sodium injection solution reconstituted 1 gm PURIXAN ORAL SUSPENSION 2000 MG/100ML ; BvD ; BvD TABLOID ORAL TABLET 40 MG ANTINEOPLASTICS ABRAXANE INTRAVENOUS SUSPENSION RECONSTITUTED 100 MG ACTIMMUNE SUBCUTANEOUS SOLUTION UNIT/0.5ML ; BvD LA previa para la edad 65 o mayor; = Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al

25 AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET SOLUBLE 2 MG, 3 MG, 5 MG AFINITOR ORAL TABLET 10 MG, 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG ALECENSA ORAL CAPSULE 150 MG PA; amifostine intravenous solution reconstituted 500 ARRANON INTRAVENOUS SOLUTION 5 MG/ML AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/4ML AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 400 MG/16ML BELEODAQ INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG previa para la edad 65 o mayor; = Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al ; BvD PA; bexarotene oral capsule 75 PA; bicalutamide oral tablet 50 BICNU INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG bleomycin sulfate injection solution reconstituted 30 unit ; BvD ; BvD BOSULIF ORAL TABLET 100 MG, 500 MG PA; BUSULFEX INTRAVENOUS SOLUTION 6 MG/ML CABOMETYX ORAL TABLET 20 MG, 40 MG, 60 MG CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG, 300 MG ; BvD PA; carboplatin intravenous solution 150 /15ml ; BvD cisplatin intravenous solution 100 /100ml ; BvD cladribine intravenous solution 10 /10ml ; BvD

26 CLOLAR INTRAVENOUS SOLUTION 1 MG/ML COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) ORAL KIT 1 X 80 & 1 X 20 MG COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) ORAL KIT 1 X 80 & 3 X 20 MG COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) ORAL KIT 20 MG COSMEGEN INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 0.5 MG ; BvD ; BvD COTELLIC ORAL TABLET 20 MG PA; LA CYRAMZA INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/10ML, 500 MG/50ML ; BvD cytarabine (pf) injection solution 100 /ml ; BvD cytarabine injection solution 20 /ml ; BvD dacarbazine intravenous solution reconstituted 200 DARZALEX INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/5ML ; BvD PA; LA daunorubicin hcl intravenous injectable 5 /ml ; BvD DEPO-PROVERA INTRAMUSCULAR SUSPENSION 400 MG/ML dexrazoxane intravenous solution reconstituted 250 DOCEFREZ INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 20 MG DOCETAXEL INTRAVENOUS CONCENTRATE 80 MG/4ML DOCETAXEL INTRAVENOUS SOLUTION 80 MG/8ML ; BvD ; BvD previa para la edad 65 o mayor; = Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al

27 doxorubicin hcl intravenous solution 2 /ml ; BvD DOXORUBICIN HCL LIPOSOMAL INTRAVENOUS INJECTABLE 2 MG/ML ELIGARD SUBCUTANEOUS KIT 22.5 MG, 30 MG, 45 MG, 7.5 MG ELITEK INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 1.5 MG ELITEK INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 7.5 MG ; BvD ; BvD previa para la edad 65 o mayor; = Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al EMCYT ORAL CAPSULE 140 MG EMPLICITI INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 300 MG, 400 MG ERBITUX INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/50ML ERIVEDGE ORAL CAPSULE 150 MG ERWINAZE INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED UNIT ETOPOPHOS INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG PA; ; BvD PA; ; BvD etoposide intravenous solution 500 /25ml ; BvD FARESTON ORAL TABLET 60 MG FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG, 15 MG, 20 MG FASLODEX INTRAMUSCULAR SOLUTION 250 MG/5ML FIRMAGON SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED 120 MG FIRMAGON SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED 80 MG PA; fluorouracil external solution 2 %, 5 %

28 fluorouracil intravenous solution 2.5 gm/50ml ; BvD flutamide oral capsule 125 FOLOTYN INTRAVENOUS SOLUTION 40 MG/2ML GILOTRIF ORAL TABLET 20 MG, 30 MG, 40 MG GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG, 400 MG HALAVEN INTRAVENOUS SOLUTION 1 MG/2ML HERCEPTIN INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 440 MG HYDROXYPROGESTERONE CAPROATE INTRAMUSCULAR SOLUTION 1.25 GM/5ML ; BvD PA; hydroxyurea oral capsule 500 IBRANCE ORAL CAPSULE 100 MG, 125 MG, 75 MG ; BvD PA; PA; ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG, 45 MG PA; idarubicin hcl intravenous solution 10 /10ml ; BvD ifosfamide intravenous solution reconstituted 1 gm ; BvD IMBRUVICA ORAL CAPSULE 140 MG PA; INLYTA ORAL TABLET 1 MG, 5 MG INTRON A INJECTION SOLUTION UNIT/ML INTRON A INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED UNIT intron a injection solution reconstituted unit, unit IRESSA ORAL TABLET 250 MG previa para la edad 65 o mayor; = Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al

29 irinotecan hcl intravenous solution 100 /5ml ; BvD ISTODAX INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 10 MG JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG JEVTANA INTRAVENOUS SOLUTION 60 MG/1.5ML KADCYLA INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG KEPIVANCE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 6.25 MG KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/4ML KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG ; BvD LENVIMA 10 MG DAILY DOSE ORAL 10 MG LENVIMA 14 MG DAILY DOSE ORAL 10 & 4 MG LENVIMA 18 MG DAILY DOSE ORAL 10 & 4 (2) MG LENVIMA 20 MG DAILY DOSE ORAL 10 (2) MG LENVIMA 24 MG DAILY DOSE ORAL 10 (2) & 4 MG ; BvD PA; PA; LENVIMA 8 MG DAILY DOSE ORAL 4 (2) MG leucovorin calcium injection solution reconstituted 100, 350 leucovorin calcium oral tablet 10, 15, 25, 5 leuprolide acetate injection kit 1 /0.2ml previa para la edad 65 o mayor; = Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al

30 levoleucovorin calcium intravenous solution 175 /17.5ml LONSURF ORAL TABLET MG, MG LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR KIT MG, 22.5 MG LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR KIT 3.75 MG, 30 MG LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR KIT 45 MG ; BvD PA; PA; PA; PA; LYNPARZA ORAL CAPSULE 50 MG PA; LYSODREN ORAL TABLET 500 MG MATULANE ORAL CAPSULE 50 MG megestrol acetate oral suspension 40 /ml PA; ; HR megestrol acetate oral tablet 20, 40 PA; ; HR MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG, 2 MG LA melphalan hcl intravenous solution reconstituted 50 ; BvD mesna intravenous solution 100 /ml ; BvD MESNEX ORAL TABLET 400 MG mitomycin intravenous solution reconstituted 20, 40, 5 mitoxantrone hcl intravenous concentrate 25 /12.5ml MUSTARGEN INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 10 MG NEXAVAR ORAL TABLET 200 MG LA ; BvD previa para la edad 65 o mayor; = Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al NILANDRON ORAL TABLET 150 MG nilutamide oral tablet 150 ; BvD

31 NINLARO ORAL CAPSULE 2.3 MG, 3 MG, 4 MG PA; ODOMZO ORAL CAPSULE 200 MG PA; LA OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 40 MG/4ML PA; oxaliplatin intravenous solution 100 /20ml ; BvD paclitaxel intravenous concentrate 300 /50ml ; BvD PERJETA INTRAVENOUS SOLUTION 420 MG/14ML POMALYST ORAL CAPSULE 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG PROLEUKIN INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED UNIT RITUXAN INTRAVENOUS SOLUTION 500 MG/50ML LA SOLTAX ORAL SOLUTION 10 MG/5ML SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140 MG, 20 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG STIVARGA ORAL TABLET 40 MG PA; SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG SYLATRON SUBCUTANEOUS KIT 200 MCG, 300 MCG, 600 MCG SYNRIBO SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED 3.5 MG TAFINLAR ORAL CAPSULE 50 MG, 75 MG LA TAGRISSO ORAL TABLET 40 MG, 80 MG PA; LA tamoxifen citrate oral tablet 10 tamoxifen citrate oral tablet 20 previa para la edad 65 o mayor; = Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al

32 TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 150 MG, 25 MG previa para la edad 65 o mayor; = Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al TASIGNA ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG TECENTRIQ INTRAVENOUS SOLUTION 1200 MG/20ML ; BvD toposar intravenous solution 1 gm/50ml ; BvD topotecan hcl intravenous solution reconstituted 4 TORISEL INTRAVENOUS SOLUTION 25 MG/ML TREANDA INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG TRELSTAR MIXJECT INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED MG, 22.5 MG, 3.75 MG ; BvD ; BvD ; BvD tretinoin oral capsule 10 TRISENOX INTRAVENOUS SOLUTION 10 MG/10ML TYKERB ORAL TABLET 250 MG UVADEX INJECTION SOLUTION 20 MCG/ML ; BvD VECTIBIX INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/5ML VELCADE INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 3.5 MG ; BvD VENCLEXTA ORAL TABLET 10 MG, 50 MG PA; LA VENCLEXTA ORAL TABLET 100 MG PA; LA VENCLEXTA STARTING PACK ORAL 10 & 50 & 100 MG PA; LA vinblastine sulfate intravenous solution 1 /ml ; BvD vincasar pfs intravenous solution 1 /ml ; BvD

33 vincristine sulfate intravenous solution 1 /ml ; BvD vinorelbine tartrate intravenous solution 50 /5ml VOTRIENT ORAL TABLET 200 MG ; BvD XALKORI ORAL CAPSULE 200 MG, 250 MG PA; XTANDI ORAL CAPSULE 40 MG ST; YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/10ML YONDELIS INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 1 MG ZALTRAP INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/4ML ZANOSAR INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM PA; ZELBORAF ORAL TABLET 240 MG ZOLINZA ORAL CAPSULE 100 MG ZYDELIG ORAL TABLET 100 MG, 150 MG ZYKADIA ORAL CAPSULE 150 MG ZYTIGA ORAL TABLET 250 MG AROMATASE INHIBITORS, 3RD GENERATION anastrozole oral tablet 1 exemestane oral tablet 25 letrozole oral tablet 2.5 ANTIPARASITICS ANTHELMINTICS ivermectin oral tablet 3 ANTIPROTOZOALS ; BvD previa para la edad 65 o mayor; = Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al

34 atovaquone-proguanil hcl oral tablet chloroquine phosphate oral tablet 250, 500 DARAPRIM ORAL TABLET 25 MG hydroxychloroquine sulfate oral tablet 200 PRIMAQUINE PHOSPHATE ORAL TABLET 26.3 MG quinine sulfate oral capsule 324 PA; ANTIPARKINSON AGENTS ANTICHOLINERGICS benztropine mesylate injection solution 1 /ml benztropine mesylate oral tablet 0.5, 1, 2 trihexyphenidyl hcl oral elixir 0.4 /ml trihexyphenidyl hcl oral tablet 2, 5 ANTIPARKINSON AGENTS, OTHER amantadine hcl oral capsule 100 entacapone oral tablet 200 tolcapone oral tablet 100 DOPAMINE AGONISTS bromocriptine mesylate oral capsule 5 bromocriptine mesylate oral tablet 2.5 pramipexole dihydrochloride er oral tablet extended release 24 hr 3 pramipexole dihydrochloride oral tablet 0.125, 0.25, 0.5, 1 pramipexole dihydrochloride oral tablet 0.75, 1.5 previa para la edad 65 o mayor; = Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al

35 ropinirole hcl oral tablet 0.25, 0.5, 4, 5 previa para la edad 65 o mayor; = Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al ropinirole hcl oral tablet 1, 2, 3 DOPAMINE PRECURSORS/ L-AMINO ACID DECARBOXYLASE INHIBITORS carbidopa-levodopa er oral tablet extendedrelease carbidopa-levodopa er oral tablet extendedrelease carbidopa-levodopa oral tablet carbidopa-levodopa oral tablet , carbidopa-levodopa oral tablet dispersible , , NOAMINE OXIDASE B (MAO-B) INHIBITORS AZILECT ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG selegiline hcl oral capsule 5 selegiline hcl oral tablet 5 ANTIPSYCHOTICS 1ST GENERATION/TYPICAL chlorpromazine hcl injection solution 50 /2ml ; BvD chlorpromazine hcl oral tablet 10 ; BvD chlorpromazine hcl oral tablet 100, 200, 25, 50 compro suppository 25 fluphenazine decanoate injection solution 25 /ml fluphenazine hcl injection solution 2.5 /ml fluphenazine hcl oral concentrate 5 /ml

36 fluphenazine hcl oral elixir 2.5 /5ml fluphenazine hcl oral tablet 1, 10, 2.5, 5 haloperidol decanoate intramuscular solution 100 /ml, 50 /ml previa para la edad 65 o mayor; = Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al haloperidol lactate injection solution 5 /ml haloperidol lactate oral concentrate 2 /ml haloperidol oral tablet 0.5, 1, 10, 2, 20, 5 loxapine succinate oral capsule 10, 25, 5, 50 molindone hcl oral tablet 10, 25, 5 perphenazine oral tablet 16, 2, 4, 8 perphenazine-amitriptyline oral tablet 2-10, 2-25, 4-10, 4-25, 4-50 pimozide oral tablet 1, 2 prochlorperazine edisylate injection solution 5 /ml prochlorperazine maleate oral tablet 10, 5 prochlorperazine suppository 25 thioridazine hcl oral tablet 10, 100, 25, 50 thiothixene oral capsule 1, 10, 2, 5 trifluoperazine hcl oral tablet 1, 10, 2, 5 2ND GENERATION/ATYPICAL ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 300 MG, 300 MG (1.5ML SYRINGE)

37 aripiprazole oral tablet 10, 15, 2, 5 aripiprazole oral tablet 20, 30 ARIPIPRAZOLE ORAL TABLET DISPERSIBLE 10 MG, 15 MG ARISTADA INTRAMUSCULAR 441 MG/1.6ML, 662 MG/2.4ML, 882 MG/3.2ML FANAPT ORAL TABLET 1 MG, 10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG FANAPT TITRATION PACK ORAL TABLET 1 & 2 & 4 & 6 MG GEODON INTRAMUSCULAR SOLUTION RECONSTITUTED 20 MG INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SUSPENSION 117 MG/0.75ML, 156 MG/ML, 234 MG/1.5ML INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SUSPENSION 39 MG/0.25ML, 78 MG/0.5ML INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SUSPENSION 273 MG/0.875ML, 410 MG/1.315ML, 546 MG/1.75ML, 819 MG/2.625ML LATUDA ORAL TABLET 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG ST; NUPLAZID ORAL TABLET 17 MG PA; olanzapine intramuscular solution reconstituted 10 olanzapine oral tablet 10, 15, 2.5, 20, 5, 7.5 olanzapine oral tablet dispersible 10, 15, 20, 5 previa para la edad 65 o mayor; = Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al

38 paliperidone er oral tablet extended release 24 hr 1.5, 3, 6, 9 quetiapine fumarate oral tablet 100, 25, 50 quetiapine fumarate oral tablet 200, 300, 400 REXULTI ORAL TABLET 0.25 MG, 0.5 MG, 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 12.5 MG, 25 MG RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 37.5 MG, 50 MG ST; risperidone oral solution 1 /ml risperidone oral tablet 0.25, 2, 3, 4 risperidone oral tablet 0.5, 1 risperidone oral tablet dispersible 0.25, 0.5, 1, 2, 3, 4 SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 10 MG, 2.5 MG, 5 MG SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 150 MG, 200 MG, 300 MG, 400 MG, 50 MG VRAYLAR ORAL 1.5 & 3 MG ST; VRAYLAR ORAL CAPSULE 1.5 MG ST; ; QL (120 EA per 30 days) VRAYLAR ORAL CAPSULE 3 MG ST; ; QL (60 EA per 30 days) VRAYLAR ORAL CAPSULE 4.5 MG, 6 MG ST; ; QL (30 EA per 30 days) ziprasidone hcl oral capsule 20, 40, 60, 80 previa para la edad 65 o mayor; = Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al

39 ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 210 MG TREATMENT-RESISTANT clozapine oral tablet 100, 200, 25, 50 clozapine oral tablet dispersible 100, 12.5, 150, 25 clozapine oral tablet dispersible 200 FAZACLO ORAL TABLET DISPERSIBLE 100 MG, 12.5 MG, 25 MG VERSACLOZ ORAL SUSPENSION 50 MG/ML ANTIVIRALS ANTI-CYTOMEGALOVIRUS (CMV) AGENTS valganciclovir hcl oral tablet 450 ANTIHEPATITIS AGENTS adefovir dipivoxil oral tablet 10 BARACLUDE ORAL SOLUTION 0.05 MG/ML DAKLINZA ORAL TABLET 30 MG, 60 MG, 90 MG entecavir oral tablet 0.5, 1 EPIVIR HBV ORAL SOLUTION 5 MG/ML PA; HARVONI ORAL TABLET MG PA; lamivudine oral tablet 100 PEGASYS PROCLICK SUBCUTANEOUS SOLUTION 135 MCG/0.5ML, 180 MCG/0.5ML PEGASYS SUBCUTANEOUS SOLUTION 180 MCG/0.5ML, 180 MCG/ML previa para la edad 65 o mayor; = Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al

40 PEG-INTRON REDIPEN SUBCUTANEOUS KIT 120 MCG/0.5ML, 150 MCG/0.5ML, 50 MCG/0.5ML, 80 MCG/0.5ML PEGINTRON SUBCUTANEOUS KIT 120 MCG/0.5ML, 150 MCG/0.5ML, 50 MCG/0.5ML, 80 MCG/0.5ML previa para la edad 65 o mayor; = Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al ribasphere oral tablet 400 ribasphere ribapak oral tablet 400 & 600, 400 ribavirin oral capsule 200 ribavirin oral tablet 200 SOVALDI ORAL TABLET 400 MG PA; TYZEKA ORAL TABLET 600 MG ZEPATIER ORAL TABLET MG PA; ANTIHERPETIC AGENTS acyclovir oral capsule 200 acyclovir oral tablet 400 acyclovir oral tablet 800 famciclovir oral tablet 125, 250, 500 valacyclovir hcl oral tablet 1 gm valacyclovir hcl oral tablet 500 ANTI-HIV AGENTS, NON-NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITORS ATRIPLA ORAL TABLET MG COMPLERA ORAL TABLET MG EDURANT ORAL TABLET 25 MG GENVOYA ORAL TABLET MG

41 INTELENCE ORAL TABLET 100 MG, 200 MG INTELENCE ORAL TABLET 25 MG nevirapine er oral tablet extended release 24 hr 100, 400 nevirapine oral suspension 50 /5ml nevirapine oral tablet 200 ODEFSEY ORAL TABLET MG RESCRIPTOR ORAL TABLET 100 MG, 200 MG SUSTIVA ORAL CAPSULE 200 MG, 50 MG SUSTIVA ORAL TABLET 600 MG ANTI-HIV AGENTS, NUCLEOSIDE AND NUCLEOTIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITORS abacavir sulfate oral tablet 300 abacavir-lamivudine-zidovudine oral tablet DESCOVY ORAL TABLET MG didanosine oral capsule delayed release 125, 200, 250, 400 EMTRIVA ORAL CAPSULE 200 MG EMTRIVA ORAL SOLUTION 10 MG/ML EPZICOM ORAL TABLET MG EVOTAZ ORAL TABLET MG lamivudine oral solution 10 /ml lamivudine oral tablet 150, 300 lamivudine-zidovudine oral tablet PREZCOBIX ORAL TABLET MG previa para la edad 65 o mayor; = Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al