Infecciones relacionadas con las prótesis articulares

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1 Infecciones relacionadas con las prótesis articulares 1

2 Incremento exponencial del número de pacientes sometidos a una artroplastia La infección es su principal complicación: Complejidad de la intervención Presencia de material protésico Factores de riesgo del paciente Escasa mortalidad pero gran morbilidad Repetidas intervenciones quirúrgicas Antibioterapia prolongada Elevado coste económico y asistencial 2

3 Epidemiología En 2005 en EEUU se implantaron artroplastias: 90% primarias predominio de prótesis de rodilla frente a cadera (2:1) 9800 casos de infección (1 4%) Desde 1990 se ha multiplicado entre 1 7 (PTC) y 3 (PTR) Tasas medias de infección (2 primeros años) Artroplastia primaria: PTC 1 5%, PTR 2 5% Artroplastia de revisión: PTC 3 2%, PTR 5 6% Coste adicional: > $ (>10 veces su coste basal) J Bone Joint Surg Am. 2007;89: En España: Aprox artroplastias al año Incidencia media de infección :3-4% Coste adicional

4 Factores de riesgo Antecedente de infección superficial postoperatoria de la herida quirúrgica (OR 35 9) Clasificación operatoria NNIS* >2 (OR 3 9) Neoplasia concomitante (OR 3 1) Artroplastias previas en la articulación (OR 2) Otros: diabetes, obesidad, desnutrición, artritis reumatoide, ITU concomitante Riesgo de infección durante una bacteriemia 0 3% global 30-50% en PTR en bacteriemias por S. aureus *National Nosocomial Infection Surveillance= 0: riesgo bajo; 1: riesgo mediano; 2: riesgo mediano-alto; 3: riesgo alto 4

5 Patogenia: Biocapas bacterianas Inóculo bacteriano Crecimiento y formación del slime Maduración Desprendimiento Biomaterial Fase estacionaria 5

6 Consecuencias de la formación de biocapas bacterianas Impermeabilidad a los antimicrobianos Alteración del crecimiento y multiplicación bacteriana ( fase estacionaria ) Inactivación de los antibióticos en el microambiente Transferencia de información genética mediante plásmidos entre diferentes bacterias Resistencia fenotípica a los antimicrobianos: Se requieren dosis mucho mayores Limitación de los antibiogramas Las bacterias recuperan la sensibilidad cuando se desprenden de la biocapa 6

7 Microbiología Cocos gram positivos 70% Staphylococcus spp 60% Staphylococcus coagulasa negativos 35% Staphylococcus aureus 25% Otros gram positivos (Streptococcus spp, Enterococcus spp) Bacilos gram negativos 10-15% Enterobacterias Pseudomonas aeruginosa Anaerobios >5% Propionibacterium acnes Polimicrobianas >10% Cultivos negativos 10-15% 7

8 Formas clínicas (Clasificación de Tsukayama) Infección postquirúrgica precoz (IPP): 35% Infección crónica tardía (ICT): 50% Infección hematógena aguda (IHA): 10% Cultivos intraoperatorios postivos (CIOP): 5% 8

9 Cultivos y formas clínicas Microorganismo IPP IHA ICT CIOP Total Staphylococcus aureus % Staphylococos epidermidis (SCN) % Streptococcus / Enterococcus spp % Enterobacterias / % P. aeruginosa Anaerobios >5% (Propionibacterium acnes) Infección polimicrobiana ++ - ± - >10% Cultivo negativo % 9

10 Infección postquirúrgica precoz (IPP) En el primer mes tras el implante Predominan los signos inflamatorios locales: Celulitis Supuración de herida quírúrgica Dolor articular En ocasiones también fiebre y afectación sistémica Diagnóstico diferencial entre infección de herida e infección de prótesis 10

11 Infección crónica tardía (ICT) A partir del segundo mes tras la cirugía (meses o años) Inóculo intraoperatorio Predomina la clínica ortopédica: Dolor de características mecánicas o inflamatorias Postoperatorio tórpido (infección de herida quirúrgica) Fístula cutánea Diagnóstico diferencial con aflojamiento aséptico 11

12 Infección hematógena aguda (IHA) Precoz o tardía Asociada a un bacteriemia (documentada o sospecha clínica) En las primeras semanas puede confundirse con una IPP En casos tardíos la aparición brusca de dolor, inflamación local y fiebre es característico: Diagnóstico claro en prótesis previamente indolora En ocasiones aparece en paciente con dolor crónico y aflojamiento aséptico Hemocultivos positivos o cultivos positivos de cavidad articular Presencia de otro foco de infección

13 Cultivos intraoperatorios positivos (CIOP) En paciente con sospecha preoperatoria de aflojamiento aséptico de la prótesis Recambio en un tiempo Infección subclínica Cultivos positivos de muestra operatorias

14 Infección postquirúrgica precoz Diagnóstico Se debe plantear una afectación de la prótesis siempre que exista celulitis o supuración de la herida Las exploraciones complementarias (PCR, VSG, pruebas de imagen) no son de gran ayuda (cambios inflamatorios postquirúrgicos) En casos con fiebre y afectación general, pero sin inflamación local, puede intentarse una punción ecodirigida para cultivo La rapidez del diagnóstico será fundamental para mantener la prótesis

15 Infección crónica tardía Diagnóstico Dx diferencial con el aflojamiento aséptico Criterios de infección: 1. Trayecto fistuloso 2. Líquido articular purulento o pus alrededor de la prótesis en la cirugía 3. Crecimiento del mismo microorganismo en 2 o más cultivos de líquido sinovial o tejido periprotésico 4. Inflamación aguda del tejido periprotésico sin otra causa conocida

16 Infección crónica tardía Diagnóstico 1. Características clínicas 2. Pruebas analíticas 3. Pruebas de imagen 4. Muestras articulares preoperatorias 5. Muestras articulares quirúrgicas rgicas 16

17 1- Características clínicas Dolor precoz (en los primeros meses) Características inflamatorias Inflamación local o fístula En ocasiones sólo aparece dolor 2- Pruebas analíticas Velocidad de sedimentación globular Proteína C reactiva Interleukina 6 17

18 3- Pruebas de imagen 1. Rx simple articular (a partir del 6º mes) Radiolucencia precoz Osteolisis Aflojamiento precoz Reacción perióstica 2. TAC y RMN no son útiles 3. Gammagrafía Leucocitos marcados con 111 In 99 Tc + sulfuro coloidal discordante Gammagrafía con anticuerpos antigranulocitos Conjuntas 4. PET con fludeoxiglucosa 18

19 19

20 20

21 4- Muestras articulares preoperatorias Cultivo de exudado de la fístula Dudosa fiabilidad Útil en fístulas de corta evolución y si se aísla un S. aureus Artrocentesis Recuento celular >1700 leuc./μl ó >65% de PMN Tinción de Gram (sensibilidad < 25%) Cultivo: S 45-86%, E 88-97% Cultivo de biopsia sinovial bajo control radioscópico Un correcto diagnóstico etiológico prequirúrgico permite preparar un espaciador impregnado con un antibiótico adecuado y utilizar un tratamiento específico en el postoperatorio inmediato 21

22 5- Muestras articulares quirúrgicas Confirmación diagnóstica: 1. Observación intraoperatoria de signos macroscópicos de infección periprotésica 2. Visualización de leucocitos en estudios histológicos Punto de corte entre aflojamiento aséptico e ICT: 5-10 PMN / campo 3. Cultivo de muestras quirúrgicas 4-6 muestras tomadas de diferentes lugares Suspender la antibioterapia al menos 2 semanas antes Crecimiento del mismo microorganismo en 2 muestras Sensibilidad 65-94% 22

23 Algoritmo diagnóstico de la infección crónica tardía de prótesis articular Dolor Signos inflamatorios Anamanesis Exploración física Fístula Rx normal PCR/VSG normales Rx patológica* PCR/VSG normales Rx normal PCR/VSG Rx patológica* PCR/VSG Gammagrafía Infección dudosa Conducta expectante Gammagrafía + Infección Muy probable Infección Persistencia clínica Gammagrafía - Diagnóstico microbiológico (artrocentesis / biopsia articular) *Rx patológica: radiolucencia, osteolisis, aflojamiento Persistencia clínica

24 Bases del tratamiento a) Tratamiento combinado médico-quirúrgico: Desbridamiento o retirada de la prótesis + antibioterapia prolongada b) La precocidad diagnóstica y terapéutica es esencial para salvar la prótesis: Objetivo priorotario: Curar la infección salvando la prótesis Posible en IPP e IHA, no en ICT c) Indispensable la identificación del microorganismo d) Pautas antibióticas: Combinaciones Dosis elevadas Buena actividad contra bacterias en estado estacionario Poco tóxicas 24

25 Pautas antibióticas 1) Rifampicina: Aceptable actividad bactericida frente a bacterias en fase estacionaria Capacidad de difusión en las biocapas Rápido desarrollo de resistencias. Debe usarse combinado 2) Quinolonas (ciprofloxacino / levofloxacino) En combinación con rifampicina 3) β-lactámicos y glupéptidos Vía perenteral Pierden actividad en el interior de la biocapa 4) Linezolid Buena actividad in vitro frente a estafilococos resistentes a meticilina Biodisponibilidad oral del 100% Alta penetración en tejidos y biocapas Toxicidad hematológica y neurológica 5) Nuevos antibióticos: Tigeciclina y Daptomicina

26 Tratamiento antibiótico de los microorganismos causantes de infección de prótesis articular 26

27 Tratamiento quirúrgico 1. Desbridamiento quirúrgico sin recambio de prótesis Se puede intentar en IPP e IHA Prótesis estable <3 semanas de evolución Antibioterapia eficaz 8 semanas Tasa de curación 50-70% 2. Recambio en un tiempo Colocación de una segunda prótesis en el mismo acto quirúrgico + antibioterapia durante 6 semanas Reimplante más fácil y mejor recuperación funcional Casos con buenas condiciones quirúrgicas y bacterias poco virulentas Tasa de curación % 3. Recambio en 2 tiempos Retirada inicial de la prótesis, colocación de espaciador impregnado de ATB, antibioterapia 6 semanas y posteriormente reimplante de 2ª prótesis Técnica más utilizada Tasas de curación 90%

28 28

29 Algoritmo de tratamiento según los tipos de infección y contexto clínico Infección prótesis articular IPP / IHA ICT CIOP <3 semanas Prótesis estable >3 semanas Prótesis inestable Desbridamiento Retención de prótesis ATB 8 semanas Retirada prótesis Reimplante en 2 T ATB 6 semanas ATB 6 semanas Sin fístula Tej. blandos indemnes Sin pus macroscópica Bacteria poco virulenta Fístula Tej. blandos afectados Pus Bacteria virulenta Inmunodepremidos graves UDVP en activo Imposibilidad o no indicación de reimplante Pacientes debilitados Imposibilidad de reimplante Prótesis estable Bacterias sensibles Infección no controlable Retirada prótesis Reimplante en 1T ATB 6 semanas Retirada prótesis Reimplante en 2 T ATB 6 semanas Retirada prótesis Resección sin implante Artrodesis ATB 6 semanas ATB supresora indefinida Amputación

30 Conclusiones Biocapas bacterianas: resistencia a los mecanismos de defensa y a los antibióticos La infección se produce en el quirófano o en el postoperatorio inmediato En un 60% está producida por Staphylococcus sp. 4 tipos: Infección postquirúrgica precoz (IPP) Infección crónica tardía (ICT) Infección hematógena aguda (IHA) Cultivos intraoperatorios positivos (CHOP) Tratamiento combinado médico-quirúrgico Desbridamiento en IPP e IHA Recambio protésico en ICT Antibioterapia prolongada 30

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