Medicare Advantage Prescription Drug Plan

Transcripción

1 GuildNet Gold Medicare Advantage Prescription Drug Plan 2017 Formulario Este vademécum se actualizó el 8/19/15. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con GuildNet Gold, llamando al o, para los usuarios de TTY 711, 8am a 8pm de lunes a domingo, o visite H6864_GN479Sp_2017 Formulary_Accepted

2 Plan HMO-SNP de GuildNet Gold Vademécum del 2017 (Lista de s cubiertos) POR FAVOR, LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN Nota dirigida a los miembros activos: Este vademécum ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía contiene los s que usted toma. Cuando en esta lista de s (vademécum) se dice nosotros o nuestro, se está haciendo referencia a GuildNet. Cuando se dice el plan o nuestro plan, se refiere a GuildNet Gold. Este documento incluye la lista de s (vademécum) de nuestro plan, actualizada al 23 de agosto de Para obtener un vademécum actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en la portada y en la contraportada. Por lo general, usted debe acudir a las farmacias de la red para utilizar su beneficio de s recetados. Los beneficios, formularios, red de farmacias y/o copagos/coaseguro pueden cambiar el 1 de enero del 2017 y algunas veces durante el año. GuildNet Gold es un plan de Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) y para Necesidades Especiales (Special Needs Plans, SNP) del estado de Nueva York que cuenta con un contrato con Medicare y Medicaid. La inscripción en GuildNet Gold depende de la renovación del contrato. Usted debe continuar pagando la prima de la parte B de su Medicare. Si usted tiene cobertura total de Medicaid, el plan estatal de Medicaid paga la prima de Medicare Parte B por usted. La información suministrada sobre los beneficios es un resumen, no una descripción completa de los mismos. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Pueden aplicar ciertas limitaciones, copagos y restricciones. El vademécum y la red de farmacias pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá una notificación sobre estos cambios cuando sea necesario. Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con nuestro servicio de Atención al Cliente llamando al , de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 711, de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a domingo, para obtener información adicional. Esta información se encuentra disponible en forma gratuita en otros idiomas. Por favor llame a Servicios para Miembros. Por favor, llame a Servicios para Miembros al para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Se atiende de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. Servicios para Miembros cuenta con servicios de interpretación gratuitos disponibles para personas que no hablan inglés. i

3 Qué es el vademécum de GuildNet Gold? Un vademécum es una lista de s cubiertos seleccionados por GuildNet Gold después de consultar a un equipo de proveedores de atención médica, el cual representa las terapias recetadas que se consideran necesarias para llevar a cabo un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, GuildNet Gold cubre los s listados en nuestro vademécum siempre y cuando el sea necesario en términos médicos, los s recetados se despachen en farmacias de la red GuildNet Gold y se sigan otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus s recetados, revise su Evidencia de Cobertura. El vademécum (listado de s) puede cambiar? Por lo general, si usted está tomando un incluido en nuestro vademécum del 2017 y que estaba bajo cobertura al comienzo del año, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura de ese durante el año de cobertura 2017, excepto cuando esté disponible un genérico nuevo y menos costoso o cuando se publique información desfavorable sobre la seguridad o eficacia de un. Otro tipo de cambio en el vademécum, como la eliminación de un de nuestro vademécum, no afectará a los miembros que estén tomando el en la actualidad. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que lo estén tomando por el resto del año de la cobertura. Creemos que es importante que usted tenga acceso continuo durante el resto del año de la cobertura a los s del vademécum que estaban disponibles cuando usted escogió nuestro plan, excepto en los casos en los que usted pueda ahorrar dinero adicional o que podamos garantizar su seguridad. Si nosotros retiramos s de nuestro vademécum [o] agregamos autorización previa, límites de cantidades y/o restricciones a las terapias escalonadas de un, estamos obligados a notificarle a los miembros afectados sobre el cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia o en el momento en que el miembro solicite un resurtido del recetado, cuando el miembro recibirá un suministro de 60 días del. Si la Administración de Alimentos y Fármacos (Food and Drug Administration, FDA) considera que un de nuestro vademécum no es seguro o si el fabricante del lo retira del mercado, lo retiraremos de inmediato de nuestro vademécum y les avisaremos a los miembros que lo usan. El vademécum adjunto está actualizado al 23 de agosto de Para obtener información actualizada acerca de los s cubiertos por GuildNet Gold, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y en la contraportada. En caso de que se realice algún cambio en el vademécum a mitad de año que no sea por mantenimiento, estos se anexarán a una lista completa de cambios realizados en el vademécum desde su impresión. La lista de cambios se incluye en el folleto del vademécum que se envía por correo a los miembros nuevos con el paquete de bienvenida. Los miembros activos pueden revisar el vademécum actualizado a través de nuestro sitio web El vademécum publicado en nuestra página web se actualiza cada mes. Los miembros también pueden solicitar la lista de cambios llamando a Atención al Cliente. Nuestra información de contacto aparece en la portada y en la contraportada. Cómo utilizo el vademécum? Hay dos maneras de encontrar su dentro del vademécum: Enfermedad El vademécum comienza en la página 1. Los s en este vademécum están agrupados en categorías según el tipo de enfermedad para la que se utilizan. Por ejemplo, los s utilizados para tratar una enfermedad cardíaca están listados bajo la categoría Cardiovascular- Hipertensivo/Lípidos. Si usted sabe para qué se utiliza su, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. Luego busque su bajo el nombre de la categoría. Listado en orden alfabético ii

4 Si no sabe en qué categoría buscar, debe buscar su en el índice que comienza en la página 80. El índice contiene una lista en orden alfabético de todos los s incluidos en este documento. Tanto los s de marca como los genéricos están listados en este Índice. Busque en el Índice y encuentre su. Al lado de su, verá el número de la página donde puede encontrar la información sobre la cobertura. Vaya a la página listada en el Índice y encuentre el nombre de su en la primera columna de la lista. Qué son los s genéricos? GuildNet Gold cubre tanto s de marca como s genéricos. Un genérico es aquel que contiene los mismos ingredientes activos que el de marca y tiene la aprobación de la FDA. Por lo general, los s genéricos cuestan menos que los de marca. Existe alguna restricción en mi cobertura? Algunos s cubiertos podrían tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos o límites podrían incluir: Autorización previa: GuildNet Gold exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para acceder a ciertos s. Esto significa que deberá recibir la autorización de GuildNet Gold antes de surtir sus recetas. Si no recibe dicha autorización, es posible que GuildNet Gold no cubra el. Límites de cantidad: Para ciertos s, GuildNet Gold limita la cantidad del que cubrirá GuildNet Gold. Por ejemplo, GuildNet Gold proporciona 30 tabletas por receta para Januvia. Esto podría ser adicional a un suministro estándar para uno o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, GuildNet Gold exige que usted primero pruebe algunos s para tratar su enfermedad, antes de cubrir otro para esa enfermedad. Por ejemplo, si tanto el A como el B tratan su enfermedad, es posible que GuildNet Gold no cubra el B a menos que usted pruebe primero el A. Si el A no es adecuado para usted, GuildNet Gold cubrirá entonces el B. Puede saber si su tiene límites o requisitos adicionales al buscar en el vademécum que comienza en la página 1. También puede obtener más información acerca de las restricciones que aplican a ciertos s cubiertos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestra restricción de autorización previa o restricción de terapia escalonada o restricciones de autorizaciones previas y terapia escalonada. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en la portada y en la contraportada. Puede pedirle a GuildNet Gold que haga una excepción en cuanto a estas restricciones o límites, o pedirle una lista de otros s similares que puedan servir para tratar su enfermedad. Consulte la sección Cómo solicito una excepción para el plan HMO-SNP de GuildNet Gold? en la página iv para información acerca de cómo solicitar una excepción. Qué son los s de venta libre (OTC)? Los s de venta libre (Over The Counter, OTC) son aquellos que se venden sin receta médica y que por lo general no están cubiertos por el Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. GuildNet Gold iii

5 cubre ciertos s OTC. (Algunos ejemplos de s de venta libre cubiertos son: aspirina, acetaminofén, Advil, antiácidos, s para resfriados y alergias, cremas antibióticas, laxantes, parches y chicles de nicotina y vitaminas). GuildNet Gold proporcionará estos s OTC de forma gratuita. El monto que GuildNet Gold pagará por estos s OTC no contará en los costos totales de los s de su Parte D (es decir, el monto que usted paga no cuenta para la diferencia de cobertura). Qué ocurre si mi no está en el vademécum? Si su no está incluido en este vademécum (lista de s cubiertos), primero debe contactar a Servicios para Miembros y preguntar si cubrimos su. En caso de que GuildNet Gold no cubra su, usted tiene dos opciones: Puede pedirle a Servicios para Miembros una lista de s similares que estén cubiertos por GuildNet Gold. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un similar que esté cubierto por GuildNet Gold. Puede pedirle a GuildNet Gold que haga una excepción y cubra su. Revise más abajo para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al vademécum de GuildNet Gold? Puede solicitar a GuildNet Gold que haga una excepción en cuanto a nuestras normas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que nos puede solicitar. Puede pedirnos que cubramos un, incluso si este no está en nuestro vademécum. De aprobarse, este será cubierto a un nivel predeterminado de costo compartido y no podrá pedirnos que proporcionemos el a un nivel de costo compartido más bajo. Puede solicitarnos que no apliquemos las restricciones o límites de cobertura sobre su. Por ejemplo, para ciertos s, GuildNet Gold limita la cantidad del que cubriremos. Si su tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y cubramos una cantidad mayor. Por lo general, GuildNet Gold solo aprobará su solicitud de excepción si los s alternativos incluidos en el vademécum del plan (el de menor costo compartido) o las restricciones de uso adicionales no son tan efectivas para tratar su enfermedad y/o le causarán un efecto médico adverso. Usted debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial para una excepción o restricción de uso en el vademécum. Cuando solicita una excepción del vademécum o de las restricciones de uso debe enviar una declaración por parte de su médico que apoye su solicitud. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión dentro de las primeras 72 horas de haber recibido la declaración de apoyo de su médico. Usted puede solicitar una excepción expedita (rápida) si usted o su médico creen que su salud puede verse gravemente afectada si tiene que esperar hasta 72 horas por una decisión. Si se le concede esta solicitud expedita, debemos notificarle sobre la decisión a más tardar 24 horas después de haber recibido la declaración de apoyo de su médico u otra persona que haya emitido la receta. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis s o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o regular de nuestro plan, podría estar tomando s que no estén dentro de nuestro vademécum. O podría estar tomando un que está en nuestro vademécum, pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, podría necesitar una autorización previa de nuestra parte antes de que pueda surtir su receta. Es recomendable que hable con su médico para decidir si debe cambiar a iv

6 un apropiado que cubramos o solicitar una excepción al vademécum para que cubramos el que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar qué debe hacer, podríamos cubrir su en casos determinados durante los primeros 90 días en los que usted es miembro de nuestro plan. Por cada uno de sus s que no estén en nuestro vademécum o si su capacidad para obtenerlos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta escrita por menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos s, incluso si usted ha sido miembro del plan por menos de 90 días. Si es residente de un centro de cuidados a largo plazo, le permitiremos resurtir su prescripción hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 98 días, consecuente con el incremento del surtido (a menos que tenga una receta escrita por menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos s durante sus primeros 90 días como miembro de nuestro plan. Si necesita un que no está en nuestro vademécum o si su capacidad para obtenerlo es limitada, pero tiene más de 90 días como miembro de nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días para ese (a menos que tenga una receta escrita por menos días) mientras tramita una excepción al vademécum. Si es miembro actual de nuestro plan y experimenta un cambio en el nivel de atención, como una admisión o alta médica en un centro de cuidados a largo plazo, tendrá permitido un resurtido anticipado de sus s, según sea necesario, para ayudarle en la transición a su nuevo nivel de atención. Para más información Para obtener más información sobre la cobertura de s recetados de GuildNet Gold, revise su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre GuildNet Gold, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en la portada y en la contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de s recetados de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite Vademécum de GuildNet Gold El vademécum que comienza en la página 1 proporciona información acerca de los s cubiertos por GuildNet Gold. Si tiene dificultades para encontrar su en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 80. La primera columna del cuadro indica el nombre del. Los s de marca aparecen en mayúsculas (p. ej., SYNTHROID) y los genéricos aparecen en minúscula y cursiva (p. ej., levothyroxine). v

7 A continuación encontrará una lista de las abreviaturas que pueden aparecer en las siguientes páginas en la columna de, la cual indica si hay algún requisito especial para la cobertura de su. Lista de abreviaturas B/D PA: Este recetado puede estar cubierto por Medicare Parte B o D, según las circunstancias. Es posible que deba presentar información donde se describa el uso y tipo de para llevar a cabo la determinación. LA: Disponibilidad limitada. Este recetado solo está disponible en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame a Atención al Cliente al , de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., (los usuarios de TTY deben llamar al 711). MO: Medicamento de pedido por correo. Este recetado está disponible a través de nuestro servicio de pedido por correo, así como también a través de nuestra red de farmacias minoristas. Considere usar el servicio de pedido por correo para sus s a largo plazo (de mantenimiento) (como los s para la hipertensión). Las farmacias minoristas de la red pueden ser más adecuadas para las recetas a corto plazo (como los antibióticos). PA: Autorización previa. El plan exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para acceder a ciertos s Esto significa que deberá recibir la aprobación antes de surtir sus recetas. Si usted no obtiene esta autorización, es posible que no cubramos el. QL: Cantidades limitadas. Para ciertos s, el plan limita la cantidad que cubriremos. ST: Terapia escalonada. En algunos casos, el plan exige que primero pruebe ciertos s para tratar su enfermedad antes de que cubramos otro para esa condición. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el B tratan su enfermedad, es posible que no cubramos el Medicamento B a menos que usted pruebe primero el A. Si el Medicamento A no es adecuado para usted, cubriremos entonces el B. NEDS: Suministro de días no extendidos Para ciertos s, el plan limita el suministro de los días que cubriremos a un mes por vez. vi

8 vii

9 ANTIINFECCIOSOS AGENTES ANTIFÚNGICOS ABELCET INTRAVENOUS SUSPENSION 4 B/D PA; MO AMBISOME INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 4 B/D PA; MO amphotericin b injection recon soln 2 B/D PA; MO CANCIDAS INTRAVENOUS RECON SOLN 5 B/D PA; MO clotrimazole mucous membrane troche 2 MO fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 200 mg/100 ml fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 400 mg/200 ml 2 B/D PA; MO 2 B/D PA fluconazole oral suspension for reconstitution 2 MO fluconazole oral tablet 2 MO flucytosine oral capsule 2 MO griseofulvin microsize oral suspension 2 MO griseofulvin microsize oral tablet 2 MO griseofulvin ultramicrosize oral tablet 2 MO itraconazole oral capsule 2 MO; QL (120 per 30 days) ketoconazole oral tablet 2 MO NOXAFIL ORAL SUSPENSION 5 MO nystatin oral suspension 2 MO nystatin oral tablet 2 MO terbinafine hcl oral tablet 2 MO; QL (90 per 365 days) voriconazole intravenous solution 2 B/D PA; MO voriconazole oral suspension for reconstitution 5 MO voriconazole oral tablet 200 mg 5 MO voriconazole oral tablet 50 mg 2 MO ANTIVIRALES abacavir oral tablet 2 MO abacavir-lamivudine-zidovudine oral tablet 5 MO acyclovir oral capsule 2 MO Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página vi. 1

10 acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml 2 MO acyclovir oral tablet 2 MO acyclovir sodium intravenous solution 2 B/D PA; MO adefovir oral tablet 5 MO amantadine hcl oral capsule 2 MO amantadine hcl oral solution 2 MO amantadine hcl oral tablet 2 MO APTIVUS ORAL CAPSULE APTIVUS ORAL SOLUTION 3 ATRIPLA ORAL TABLET 5 MO BARACLUDE ORAL SOLUTION CIDOFOVIR INTRAVENOUS SOLUTION 3 B/D PA; MO COMPLERA ORAL TABLET 5 MO CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG, 400 MG DESCOVY ORAL TABLET 5 didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 2 MO EDURANT ORAL TABLET 4 MO EMTRIVA ORAL CAPSULE EMTRIVA ORAL SOLUTION entecavir oral tablet 5 MO EPIVIR HBV ORAL SOLUTION 4 MO EPZICOM ORAL TABLET EVOTAZ ORAL TABLET 5 MO famciclovir oral tablet 125 mg 2 MO; QL (21 per 10 days) famciclovir oral tablet 250 mg 2 MO; QL (60 per 30 days) famciclovir oral tablet 500 mg 2 MO; QL (21 per 7 days) FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN 5 MO ganciclovir sodium intravenous recon soln 2 B/D PA; MO GENVOYA ORAL TABLET 5 MO HARVONI ORAL TABLET 5 PA; MO; QL (28 per 28 days); NEDS INTELENCE ORAL TABLET 100 MG, 25 MG INTELENCE ORAL TABLET 200 MG 5 MO INVIRASE ORAL CAPSULE 5 MO Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página vi. 2

11 INVIRASE ORAL TABLET 5 MO ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET ISENTRESS ORAL TABLET ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE KALETRA ORAL SOLUTION 5 MO KALETRA ORAL TABLET MG KALETRA ORAL TABLET MG 5 MO lamivudine oral solution 2 MO lamivudine oral tablet 2 MO lamivudine-zidovudine oral tablet 4 MO LEXIVA ORAL SUSPENSION LEXIVA ORAL TABLET nevirapine oral suspension 2 MO nevirapine oral tablet 2 MO nevirapine oral tablet extended release 24 hr 2 MO NORVIR ORAL CAPSULE NORVIR ORAL SOLUTION NORVIR ORAL TABLET ODEFSEY ORAL TABLET 5 PREZCOBIX ORAL TABLET 5 MO PREZISTA ORAL SUSPENSION 5 MO PREZISTA ORAL TABLET 150 MG, 75 MG PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG 5 MO RELENZA DISKHALER INHALATION BLISTER WITH DEVICE RESCRIPTOR ORAL TABLET RESCRIPTOR ORAL TABLET, DISPERSIBLE RETROVIR INTRAVENOUS SOLUTION REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG, 300 MG 4 MO; QL (60 per 180 days) REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET ribavirin oral capsule 2 PA; MO ribavirin oral tablet 200 mg 2 PA; MO Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página vi. 3

12 rimantadine oral tablet 2 MO SELZENTRY ORAL TABLET 5 MO SOVALDI ORAL TABLET 5 PA; MO; QL (30 per 30 days); NEDS stavudine oral capsule 2 MO stavudine oral recon soln 2 MO STRIBILD ORAL TABLET 5 MO SUSTIVA ORAL CAPSULE SUSTIVA ORAL TABLET SYNAGIS INTRAMUSCULAR SOLUTION 50 MG/0.5 ML TIVICAY ORAL TABLET 10 MG 4 TIVICAY ORAL TABLET 25 MG 5 5 PA; MO; LA TIVICAY ORAL TABLET 50 MG 5 MO TRIUMEQ ORAL TABLET 5 MO TRUVADA ORAL TABLET MG, MG, MG TRUVADA ORAL TABLET MG 5 MO TYBOST ORAL TABLET TYZEKA ORAL TABLET 5 MO valacyclovir oral tablet 2 MO; QL (30 per 30 days) VALCYTE ORAL RECON SOLN 5 MO valganciclovir oral tablet 5 MO VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC ORAL RECON SOLN 5 VIRACEPT ORAL TABLET VIRAMUNE XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 100 MG 4 MO VIRAZOLE INHALATION RECON SOLN 5 B/D PA; MO VIREAD ORAL POWDER VIREAD ORAL TABLET VITEKTA ORAL TABLET 5 MO ZIAGEN ORAL SOLUTION zidovudine oral capsule 2 MO zidovudine oral syrup 2 MO Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página vi. 4

13 zidovudine oral tablet 2 MO CEFALOSPORINAS cefaclor oral capsule 2 MO cefaclor oral tablet extended release 12 hr 2 MO cefadroxil oral capsule 2 MO cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml 2 MO cefadroxil oral tablet 2 MO cefazolin injection recon soln 1 gram, 500 mg 2 B/D PA; MO cefazolin injection recon soln 10 gram 2 B/D PA cefdinir oral capsule 2 MO cefdinir oral suspension for reconstitution 2 MO cefepime injection recon soln 2 B/D PA; MO cefixime oral suspension for reconstitution 2 MO cefotaxime injection recon soln 1 gram, 2 gram, 500 mg cefotetan injection recon soln 2 cefoxitin intravenous recon soln 1 gram 2 B/D PA; MO cefoxitin intravenous recon soln 10 gram, 2 gram 2 B/D PA cefpodoxime oral suspension for reconstitution 2 MO cefpodoxime oral tablet 2 MO cefprozil oral suspension for reconstitution 2 MO cefprozil oral tablet 2 MO ceftazidime injection recon soln 1 gram, 2 gram 2 MO ceftazidime injection recon soln 6 gram 2 ceftriaxone injection recon soln 10 gram 2 ceftriaxone injection recon soln 250 mg, 500 mg 2 B/D PA; MO ceftriaxone intravenous recon soln 1 gram 2 MO ceftriaxone intravenous recon soln 2 gram 2 B/D PA; MO cefuroxime axetil oral tablet 2 MO cefuroxime sodium injection recon soln 1.5 gram, 750 mg 2 2 B/D PA; MO cefuroxime sodium intravenous recon soln 2 B/D PA Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página vi. 5

14 cephalexin oral capsule 2 MO cephalexin oral suspension for reconstitution 2 MO cephalexin oral tablet 2 MO SUPRAX ORAL CAPSULE 4 MO SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 500 MG/5 ML SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE 4 MO TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 4 B/D PA; MO ERITROMICINAS/OTROS MACRÓLIDOS azithromycin intravenous recon soln 2 B/D PA; MO azithromycin oral packet 2 MO azithromycin oral suspension for reconstitution 2 MO azithromycin oral tablet 2 MO clarithromycin oral suspension for reconstitution 2 MO clarithromycin oral tablet 2 MO clarithromycin oral tablet extended release 24 hr 2 MO e.e.s. 400 oral tablet 2 MO ERYPED 200 ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 4 erythrocin (as stearate) oral tablet 250 mg 2 MO ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG 3 B/D PA; NEDS erythromycin ethylsuccinate oral tablet 2 MO erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec) 2 MO erythromycin oral tablet 2 MO ANTIINFECCIOSOS DIVERSOS ALBENZA ORAL TABLET 4 MO ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 4 MO; QL (180 per 30 days) ALINIA ORAL TABLET 4 MO; QL (12 per 30 days) amikacin injection solution 500 mg/2 ml 2 B/D PA; MO atovaquone oral suspension 5 MO atovaquone-proguanil oral tablet 2 MO aztreonam injection recon soln 1 gram 2 MO Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página vi. 6

15 baciim intramuscular recon soln 2 B/D PA bacitracin intramuscular recon soln 2 MO CAPASTAT INJECTION RECON SOLN 4 B/D PA CAYSTON INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln 5 MO; QL (84 per 28 days) 2 B/D PA chloroquine phosphate oral tablet 2 MO clindamycin hcl oral capsule 2 MO clindamycin pediatric oral recon soln 2 clindamycin phosphate injection solution 150 (mg/ml) (6 ml) clindamycin phosphate injection solution 150 mg/ml clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/4 ml 2 B/D PA 2 B/D PA; MO 2 B/D PA; MO COARTEM ORAL TABLET 4 MO COLISTIN (COLISTIMETHATE NA) INJECTION RECON SOLN 4 B/D PA; MO CUBICIN INTRAVENOUS RECON SOLN 5 MO DAPSONE ORAL TABLET 4 MO DARAPRIM ORAL TABLET 5 PA; MO; NEDS ethambutol oral tablet 2 MO gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg/100 ml, 60 mg/50 ml GENTAMICIN IN NACL (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 80 MG/100 ML gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 80 mg/50 ml 2 MO gentamicin injection solution 40 mg/ml 2 B/D PA; MO hydroxychloroquine oral tablet 2 MO imipenem-cilastatin intravenous recon soln 2 B/D PA; MO INVANZ INJECTION RECON SOLN 4 B/D PA; MO isoniazid injection solution 2 isoniazid oral solution 2 MO 4 2 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página vi. 7

16 isoniazid oral tablet 2 MO ivermectin oral tablet 2 MO linezolid intravenous parenteral solution 5 PA linezolid oral suspension for reconstitution 4 PA; MO linezolid oral tablet 5 PA; MO mefloquine oral tablet 2 MO meropenem intravenous recon soln 500 mg 2 B/D PA; MO metronidazole in nacl (iso-os) intravenous piggyback 2 MO metronidazole oral capsule 2 MO metronidazole oral tablet 2 MO NEBUPENT INHALATION RECON SOLN 4 B/D PA; MO neomycin oral tablet 2 MO paromomycin oral capsule 2 MO PASER ORAL GRANULES DR FOR SUSP IN PACKET 4 MO PENTAM INJECTION RECON SOLN 4 B/D PA; MO polymyxin b sulfate injection recon soln 2 MO PRIFTIN ORAL TABLET 4 MO PRIMAQUINE ORAL TABLET 4 MO pyrazinamide oral tablet 2 MO quinine sulfate oral capsule 2 PA; MO rifabutin oral capsule 2 MO rifampin intravenous recon soln 2 B/D PA; MO rifampin oral capsule 2 MO SIRTURO ORAL TABLET 5 MO; LA STREPTOMYCIN INTRAMUSCULAR RECON SOLN 4 B/D PA; MO SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 4 B/D PA tinidazole oral tablet 2 MO TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE tobramycin in % nacl inhalation solution for nebulization 5 MO; QL (224 per 28 days) 5 B/D PA; MO tobramycin sulfate injection solution 2 B/D PA; MO Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página vi. 8

17 TRECATOR ORAL TABLET 4 MO TYGACIL INTRAVENOUS RECON SOLN 4 MO XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 5 MO PENICILINAS amoxicillin oral capsule 2 MO amoxicillin oral suspension for reconstitution 2 MO amoxicillin oral tablet 2 MO amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg 2 MO amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution 2 MO amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 2 MO amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extended release 12 hr 2 MO amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable 2 MO ampicillin oral capsule 2 MO ampicillin oral suspension for reconstitution 2 MO ampicillin sodium injection recon soln 1 gram, 10 gram, 125 mg 2 B/D PA; MO ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram 2 B/D PA ampicillin-sulbactam injection recon soln 3 gram 2 B/D PA; MO ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 1.5 gram BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE 4 MO BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SYRINGE 4 MO dicloxacillin oral capsule 2 MO nafcillin injection recon soln 1 gram 2 B/D PA; MO nafcillin injection recon soln 10 gram 5 B/D PA; MO oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback 1 gram/50 ml oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback 2 gram/50 ml MO oxacillin injection recon soln 10 gram 5 MO oxacillin intravenous recon soln 2 gram 2 penicillin g potassium injection recon soln 5 million unit 2 B/D PA; MO Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página vi. 9

18 penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2 million unit/2 ml 2 MO penicillin g sodium injection recon soln 2 B/D PA; MO penicillin v potassium oral recon soln 2 MO penicillin v potassium oral tablet 2 MO piperacillin-tazobactam intravenous recon soln gram, 4.5 gram, 40.5 gram QUINOLONAS AVELOX IN NACL (ISO-OSMOTIC) INTRAVENOUS PIGGYBACK ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er multiphase 24 hr 2 B/D PA; MO 4 B/D PA; MO 2 MO ciprofloxacin hcl oral tablet 2 MO ciprofloxacin lactate intravenous solution 400 mg/40 ml ciprofloxacin oral suspension,microcapsule recon 2 levofloxacin in d5w intravenous piggyback 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml 2 B/D PA 2 MO levofloxacin intravenous solution 2 B/D PA; MO levofloxacin oral solution 2 MO levofloxacin oral tablet 2 MO moxifloxacin oral tablet 2 MO ofloxacin oral tablet 400 mg 2 MO SULFATOS/AGENTES RELACIONADOS sulfadiazine oral tablet 2 MO sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution 2 B/D PA; MO sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension 2 MO sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet 2 MO TETRACICLINAS demeclocycline oral tablet 2 MO doxy-100 intravenous recon soln 2 MO; NEDS doxycycline hyclate intravenous recon soln 2 B/D PA; NEDS doxycycline hyclate oral capsule 2 MO doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg 2 MO Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página vi. 10

19 doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ec) 100 mg, 150 mg, 75 mg doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ec) 200 mg, 50 mg 2 MO doxycycline monohydrate oral capsule 2 MO doxycycline monohydrate oral tablet 2 MO minocycline oral capsule 2 MO minocycline oral tablet 2 MO minocycline oral tablet extended release 24 hr 2 MO ORACEA ORAL CAPSULE,IR - DELAY REL,BIPHASE 2 4 MO tetracycline oral capsule 2 MO AGENTES DEL TRACTO URINARIO methenamine hippurate oral tablet 2 MO nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 2 MO nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 2 MO trimethoprim oral tablet 2 MO VANCOMICINA vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10 gram, 500 mg 2 B/D PA; MO vancomycin oral capsule 5 MO MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSTICOS/INMUNOSUPRESORES AGENTES ADICIONALES amifostine crystalline intravenous recon soln 5 B/D PA; MO dexrazoxane hcl intravenous recon soln 250 mg 2 B/D PA ELITEK INTRAVENOUS RECON SOLN 5 B/D PA; MO leucovorin calcium injection recon soln 100 mg, 350 mg 2 B/D PA; MO leucovorin calcium oral tablet 2 MO LEVOLEUCOVORIN CALCIUM INTRAVENOUS SOLUTION 4 B/D PA mesna intravenous solution 2 B/D PA; MO MESNEX ORAL TABLET 5 MO XGEVA SUBCUTANEOUS SOLUTION 5 B/D PA; MO Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página vi. 11

20 MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSTICOS/INMUNOSUPRESORES ABRAXANE INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 4 B/D PA; MO adrucil intravenous solution 500 mg/10 ml 2 B/D PA; MO AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION 5 PA; MO; NEDS AFINITOR ORAL TABLET 5 PA; MO; NEDS ALECENSA ORAL CAPSULE 5 PA; MO ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG 5 B/D PA; MO anastrozole oral tablet 2 MO ASTAGRAF XL ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24HR 4 B/D PA; MO AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 5 B/D PA; MO azacitidine injection recon soln 5 MO AZASAN ORAL TABLET 3 B/D PA; MO azathioprine oral tablet 2 B/D PA; MO azathioprine sodium injection recon soln 2 B/D PA BELEODAQ INTRAVENOUS RECON SOLN 5 B/D PA; MO bexarotene oral capsule 5 PA; MO bicalutamide oral tablet 2 MO BICNU INTRAVENOUS RECON SOLN 3 B/D PA; MO bleomycin injection recon soln 30 unit 2 B/D PA; MO BOSULIF ORAL TABLET 5 PA; MO; NEDS BUSULFEX INTRAVENOUS SOLUTION 3 B/D PA CABOMETYX ORAL TABLET 5 PA; LA CAPRELSA ORAL TABLET 5 MO carboplatin intravenous solution 2 B/D PA; MO CELLCEPT INTRAVENOUS RECON SOLN 4 B/D PA; MO CELLCEPT ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 4 B/D PA; MO cisplatin intravenous solution 2 B/D PA; MO cladribine intravenous solution 2 B/D PA; MO COMETRIQ ORAL CAPSULE 5 PA; MO COTELLIC ORAL TABLET 5 PA; MO; LA Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página vi. 12

21 CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL CAPSULE 4 B/D PA; MO cyclosporine intravenous solution 2 B/D PA cyclosporine modified oral capsule 2 B/D PA; MO cyclosporine modified oral solution 2 B/D PA; MO cyclosporine oral capsule 2 B/D PA; MO CYRAMZA INTRAVENOUS SOLUTION 5 PA; MO cytarabine injection solution 2 B/D PA; MO dacarbazine intravenous recon soln 200 mg 2 B/D PA; MO DARZALEX INTRAVENOUS SOLUTION 3 PA; MO; LA daunorubicin intravenous solution 2 B/D PA decitabine intravenous recon soln 5 B/D PA; MO doxorubicin intravenous solution 50 mg/25 ml 2 B/D PA; MO doxorubicin, peg-liposomal intravenous suspension 5 B/D PA; MO DROXIA ORAL CAPSULE ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 3 PA; MO EMCYT ORAL CAPSULE EMPLICITI INTRAVENOUS RECON SOLN 5 PA; MO ENVARSUS XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 4 B/D PA; MO ERIVEDGE ORAL CAPSULE 3 PA; MO ERWINAZE INJECTION RECON SOLN 5 PA; MO etoposide intravenous solution 2 B/D PA; MO exemestane oral tablet 2 MO FARESTON ORAL TABLET FARYDAK ORAL CAPSULE 5 PA; MO FASLODEX INTRAMUSCULAR SYRINGE 5 B/D PA; MO FLUDARABINE INTRAVENOUS RECON SOLN 4 B/D PA; MO fluorouracil intravenous solution 2.5 gram/50 ml 2 B/D PA; MO flutamide oral capsule 2 MO gemcitabine intravenous recon soln 1 gram 5 B/D PA; MO gengraf oral capsule 100 mg, 25 mg 2 B/D PA; MO Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página vi. 13

22 gengraf oral solution 2 B/D PA; MO GILOTRIF ORAL TABLET 5 PA; MO GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG 5 PA; MO GLEEVEC ORAL TABLET 400 MG 5 PA; MO; QL (60 per 30 days) GLEOSTINE ORAL CAPSULE 4 MO HERCEPTIN INTRAVENOUS RECON SOLN 5 B/D PA; MO HEXALEN ORAL CAPSULE 5 MO hydroxyurea oral capsule 2 MO IBRANCE ORAL CAPSULE 5 PA; MO; QL (21 per 28 days) ICLUSIG ORAL TABLET 5 PA; MO idarubicin intravenous solution 2 B/D PA IFOSFAMIDE INTRAVENOUS RECON SOLN 1 GRAM 3 B/D PA; MO imatinib oral tablet 100 mg 5 PA; MO imatinib oral tablet 400 mg 5 PA; MO; QL (60 per 30 days) IMBRUVICA ORAL CAPSULE 5 PA; MO INLYTA ORAL TABLET 4 PA; MO IRESSA ORAL TABLET 5 PA; MO irinotecan intravenous solution 100 mg/5 ml 2 B/D PA; MO ISTODAX INTRAVENOUS RECON SOLN 5 B/D PA; MO JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20 MG, 5 MG 5 PA; MO JAKAFI ORAL TABLET 25 MG 5 PA; MO; QL (60 per 30 days) KADCYLA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG 5 PA; MO; NEDS KEYTRUDA INTRAVENOUS RECON SOLN 5 PA; MO KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION 5 PA; MO LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MG/DAY (10 MG X 1/DAY), 14 MG/DAY(10 MG X 1-4 MG X 1), 20 MG/DAY (10 MG X 2), 24 MG/DAY(10 MG X 2-4 MG X 1) LENVIMA ORAL CAPSULE 18 MG/DAY (10 MG X 1-4 MG X2), 8 MG/DAY (4 MG X 2) 5 PA; MO 5 PA letrozole oral tablet 2 MO LEUKERAN ORAL TABLET Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página vi. 14

23 leuprolide subcutaneous kit 2 MO LONSURF ORAL TABLET 5 PA; MO LUPRON DEPOT (NTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT LUPRON DEPOT (4 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT LUPRON DEPOT (6 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 3.75 MG LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 7.5 MG LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR KIT MG, 15 MG 5 PA; MO 5 PA; MO 5 PA; MO 3 PA; MO 5 PA; MO 5 PA; MO LYNPARZA ORAL CAPSULE 5 PA; MO LYSODREN ORAL TABLET MATULANE ORAL CAPSULE 5 MO megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (40 mg/ml), 625 mg/5 ml 4 PA; MO megestrol oral tablet 2 PA; MO MEKINIST ORAL TABLET 5 PA melphalan hcl intravenous recon soln 2 B/D PA mercaptopurine oral tablet 2 MO methotrexate sodium (pf) injection recon soln 2 B/D PA methotrexate sodium (pf) injection solution 2 B/D PA; MO methotrexate sodium oral tablet 2 B/D PA; MO mitomycin intravenous recon soln 2 B/D PA; MO mitoxantrone intravenous concentrate 2 B/D PA; MO MUSTARGEN INJECTION RECON SOLN 3 B/D PA; MO mycophenolate mofetil oral capsule 2 B/D PA; MO mycophenolate mofetil oral suspension for reconstitution 2 B/D PA; MO mycophenolate mofetil oral tablet 2 B/D PA; MO mycophenolate sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 2 B/D PA; MO Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página vi. 15

24 NEORAL ORAL CAPSULE 4 B/D PA; MO NEORAL ORAL SOLUTION 4 B/D PA; MO NEXAVAR ORAL TABLET 5 PA; MO NILANDRON ORAL TABLET NINLARO ORAL CAPSULE 5 PA; MO NULOJIX INTRAVENOUS RECON SOLN 5 B/D PA; MO octreotide acetate injection solution 1,000 mcg/ml, 500 mcg/ml octreotide acetate injection solution 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml 5 PA; MO 2 PA; MO ODOMZO ORAL CAPSULE 5 PA; MO; LA OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 40 MG/4 ML OXALIPLATIN INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/20 ML PACLITAXEL INTRAVENOUS CONCENTRATE 5 PA; MO 4 B/D PA; MO 3 B/D PA; MO PERJETA INTRAVENOUS SOLUTION 5 PA; MO POMALYST ORAL CAPSULE 5 PA; MO PURIXAN ORAL SUSPENSION 4 MO RAPAMUNE ORAL SOLUTION 3 B/D PA; MO RAPAMUNE ORAL TABLET 4 B/D PA; MO REVLIMID ORAL CAPSULE 5 PA; MO; LA RITUXAN INTRAVENOUS CONCENTRATE 5 PA; MO SANDIMMUNE ORAL CAPSULE 4 B/D PA; MO SANDIMMUNE ORAL SOLUTION 4 B/D PA; MO SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULAR SUSPENSION,EXTENDED REL RECON 5 PA; MO SIGNIFOR SUBCUTANEOUS SOLUTION 5 PA; MO SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG 3 B/D PA; MO sirolimus oral tablet 2 B/D PA; MO SOLTAMOX ORAL SOLUTION 4 MO SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS SYRINGE 5 B/D PA; MO Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página vi. 16

25 SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140 MG, 80 MG 5 PA; MO; QL (30 per 30 days); NEDS SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG, 50 MG 5 PA; MO; NEDS SPRYCEL ORAL TABLET 70 MG 5 PA; MO; QL (60 per 30 days); NEDS STIVARGA ORAL TABLET 5 PA; MO SUTENT ORAL CAPSULE 5 PA; MO; NEDS SYNRIBO SUBCUTANEOUS RECON SOLN 5 B/D PA; MO TABLOID ORAL TABLET tacrolimus oral capsule 0.5 mg, 1 mg 2 B/D PA; MO tacrolimus oral capsule 5 mg 4 B/D PA; MO TAFINLAR ORAL CAPSULE 5 PA; NEDS TAGRISSO ORAL TABLET 5 PA; MO; LA tamoxifen oral tablet 2 MO TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 25 MG 5 PA; MO; NEDS TARCEVA ORAL TABLET 150 MG 5 PA; MO; QL (30 per 30 days); NEDS TARGRETIN TOPICAL GEL 5 MO TASIGNA ORAL CAPSULE 5 PA; MO TECENTRIQ INTRAVENOUS SOLUTION 5 PA; LA THALOMID ORAL CAPSULE 5 PA; MO thiotepa injection recon soln 5 PA; MO toposar intravenous solution 2 B/D PA; MO topotecan intravenous recon soln 5 B/D PA TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE MG/2 ML, 3.75 MG/2 ML 5 B/D PA; MO 5 B/D PA; MO 3 B/D PA; MO tretinoin (chemotherapy) oral capsule 5 MO TRISENOX INTRAVENOUS SOLUTION 3 B/D PA; MO TYKERB ORAL TABLET 5 PA; MO; NEDS VELCADE INJECTION RECON SOLN 5 B/D PA; MO VENCLEXTA ORAL TABLET 10 MG, 50 MG 4 PA; LA VENCLEXTA ORAL TABLET 100 MG 5 PA; LA Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página vi. 17

26 VENCLEXTA STARTING PACK ORAL TABLETS,DOSE PACK 5 PA; LA VINBLASTINE INTRAVENOUS SOLUTION 3 B/D PA; MO vincasar pfs intravenous solution 1 mg/ml 2 B/D PA vincristine intravenous solution 1 mg/ml 2 B/D PA; MO vinorelbine intravenous solution 50 mg/5 ml 2 B/D PA; MO VOTRIENT ORAL TABLET 5 PA; MO; NEDS XALKORI ORAL CAPSULE 5 PA; MO XTANDI ORAL CAPSULE 5 PA; MO; QL (120 per 30 days) YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/10 ML (5 MG/ML) ZALTRAP INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/4 ML (25 MG/ML) 5 PA; MO 5 PA; MO ZELBORAF ORAL TABLET 5 PA; MO; NEDS ZOLINZA ORAL CAPSULE 5 MO ZORTRESS ORAL TABLET 0.25 MG, 0.5 MG 3 B/D PA; MO ZORTRESS ORAL TABLET 0.75 MG 5 B/D PA; MO ZYDELIG ORAL TABLET 5 PA; MO ZYKADIA ORAL CAPSULE 5 PA; MO; QL (150 per 30 days) ZYTIGA ORAL TABLET 5 MO; NEDS MEDICAMENTOS SISTEMA NERVIOSO CENTRAL/AUTÓNOMO, NEUROLOGÍA/PSIQUIATRÍA ANTICONVULSIVOS APTIOM ORAL TABLET 4 PA; MO BANZEL ORAL SUSPENSION 4 MO BANZEL ORAL TABLET 4 PA; MO BRIVIACT INTRAVENOUS SOLUTION 4 PA BRIVIACT ORAL SOLUTION 5 PA BRIVIACT ORAL TABLET 5 PA carbamazepine oral capsule, er multiphase 12 hr 2 MO carbamazepine oral suspension 100 mg/5 ml 2 MO carbamazepine oral tablet 1 MO carbamazepine oral tablet extended release 12 hr 100 mg 2 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página vi. 18

27 carbamazepine oral tablet extended release 12 hr 200 mg, 400 mg 2 MO carbamazepine oral tablet,chewable 1 MO CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG 4 MO clonazepam oral tablet 2 MO clonazepam oral tablet,disintegrating 2 PA; MO DIASTAT RECTAL KIT 4 PA; MO diazepam rectal kit 4 PA; MO DILANTIN 30 MG ORAL CAPSULE 4 MO divalproex oral capsule, sprinkle 2 MO divalproex oral tablet extended release 24 hr 2 MO divalproex oral tablet,delayed release (dr/ec) 2 MO epitol oral tablet 1 MO ethosuximide oral capsule 2 MO ethosuximide oral solution 2 MO felbamate oral suspension 2 MO felbamate oral tablet 2 MO fosphenytoin injection solution 100 mg pe/2 ml 2 B/D PA; MO FYCOMPA ORAL SUSPENSION 4 PA FYCOMPA ORAL TABLET 4 PA; MO gabapentin oral capsule 2 MO gabapentin oral solution 250 mg/5 ml 2 MO gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg 2 MO GABITRIL ORAL TABLET 12 MG, 16 MG 4 MO lamotrigine oral tablet 2 MO lamotrigine oral tablet extended release 24hr 2 MO lamotrigine oral tablet, chewable dispersible 2 MO lamotrigine oral tablet,disintegrating 2 MO levetiracetam in nacl (iso-os) intravenous piggyback 1,000 mg/100 ml, 1,500 mg/100 ml levetiracetam in nacl (iso-os) intravenous piggyback 500 mg/100 ml 2 2 MO levetiracetam intravenous solution 2 B/D PA; MO Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página vi. 19

28 levetiracetam oral solution 100 mg/ml 2 MO levetiracetam oral tablet 2 MO levetiracetam oral tablet extended release 24 hr 2 MO LYRICA ORAL CAPSULE LYRICA ORAL SOLUTION ONFI ORAL SUSPENSION 4 PA; MO ONFI ORAL TABLET 10 MG, 20 MG 4 PA; MO oxcarbazepine oral suspension 2 MO oxcarbazepine oral tablet 2 MO PEGANONE ORAL TABLET 4 MO phenobarbital oral elixir 2 PA; MO phenobarbital oral tablet 2 PA; MO PHENYTEK ORAL CAPSULE phenytoin oral suspension 125 mg/5 ml 2 MO phenytoin oral tablet,chewable 2 MO phenytoin sodium extended oral capsule 2 MO phenytoin sodium intravenous solution 2 B/D PA; MO POTIGA ORAL TABLET 4 PA; MO primidone oral tablet 2 MO ROWEEPRA ORAL TABLET 4 SABRIL ORAL POWDER IN PACKET 5 PA; MO SABRIL ORAL TABLET 5 PA; MO SPRITAM ORAL TABLET FOR SUSPENSION 4 TEGRETOL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR 100 MG 4 MO tiagabine oral tablet 2 MO topiramate oral capsule, sprinkle 2 PA; MO TOPIRAMATE ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 24HR 3 PA; MO topiramate oral tablet 2 PA; MO valproate sodium intravenous solution 2 B/D PA; MO valproic acid (as sodium salt) oral solution 250 mg/5 ml 2 MO valproic acid oral capsule 2 MO Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página vi. 20

29 VIMPAT INTRAVENOUS SOLUTION 4 PA VIMPAT ORAL SOLUTION 4 PA; MO VIMPAT ORAL TABLET 4 PA; MO zonisamide oral capsule 2 PA; MO AGENTES ANTIPARKINSONIANOS APOKYN SUBCUTANEOUS CARTRIDGE 5 PA; MO AZILECT ORAL TABLET 4 MO benztropine injection solution 2 B/D PA; MO benztropine oral tablet 2 PA; MO bromocriptine oral capsule 2 MO bromocriptine oral tablet 2 MO carbidopa oral tablet 2 MO carbidopa-levodopa oral tablet 2 MO carbidopa-levodopa oral tablet extended release 2 MO carbidopa-levodopa oral tablet,disintegrating 2 MO carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet 2 MO entacapone oral tablet 2 MO NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 4 PA; MO pramipexole oral tablet 2 MO pramipexole oral tablet extended release 24 hr mg, 0.75 mg, 1.5 mg, 2.25 mg, 3 mg, 4.5 mg 2 MO ropinirole oral tablet 2 MO ropinirole oral tablet extended release 24 hr 2 MO selegiline hcl oral capsule 2 MO selegiline hcl oral tablet 2 MO tolcapone oral tablet 2 MO trihexyphenidyl oral elixir 2 PA; MO trihexyphenidyl oral tablet 2 PA; MO TERAPIA PARA MIGRAÑAS/CEFALEA EN RACIMO dihydroergotamine injection solution 2 MO dihydroergotamine nasal spray,non-aerosol 4 MO migergot rectal suppository 2 MO naratriptan oral tablet 2 MO; QL (18 per 28 days) Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página vi. 21

30 rizatriptan oral tablet 2 MO; QL (36 per 30 days) rizatriptan oral tablet,disintegrating 2 MO; QL (36 per 30 days) sumatriptan nasal spray,non-aerosol 2 MO sumatriptan succinate oral tablet 2 MO; QL (9 per 30 days) sumatriptan succinate subcutaneous cartridge 2 MO; QL (10 per 30 days) sumatriptan succinate subcutaneous pen injector 6 mg/0.5 ml 2 MO; QL (10 per 30 days) sumatriptan succinate subcutaneous solution 2 MO; QL (10 per 30 days) sumatriptan succinate subcutaneous syringe 6 mg/0.5 ml 2 QL (10 per 30 days) zolmitriptan oral tablet 2 MO; QL (12 per 30 days) zolmitriptan oral tablet,disintegrating 2 MO; QL (12 per 30 days) TRATAMIENTOS NEUROLÓGICOS DIVERSOS AMPYRA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR 5 PA; MO; NEDS AUBAGIO ORAL TABLET 5 PA; MO COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 5 PA; MO donepezil oral tablet 2 MO; QL (30 per 30 days) donepezil oral tablet,disintegrating 2 MO; QL (30 per 30 days) galantamine oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 2 MO; QL (30 per 30 days) galantamine oral solution 2 MO galantamine oral tablet 2 MO GILENYA ORAL CAPSULE 5 MO glatopa subcutaneous syringe 5 PA; MO KEVEYIS ORAL TABLET 5 PA; MO memantine oral solution 2 PA; MO memantine oral tablet 2 PA; MO memantine oral tablets,dose pack 2 PA; MO NAMENDA ORAL SOLUTION 4 PA; MO NAMENDA ORAL TABLET 4 PA; MO NAMENDA TITRATION PAK ORAL TABLETS,DOSE PACK NAMENDA XR ORAL CAP,SPRINKLE,ER 24HR DOSE PACK 4 PA; MO 3 PA; MO Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página vi. 22

31 NAMENDA XR ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 24HR 3 PA; MO NUEDEXTA ORAL CAPSULE rivastigmine tartrate oral capsule 1.5 mg 2 MO; QL (240 per 30 days) rivastigmine tartrate oral capsule 3 mg 2 MO; QL (120 per 30 days) rivastigmine tartrate oral capsule 4.5 mg, 6 mg 2 MO; QL (60 per 30 days) rivastigmine transdermal patch 24 hour 2 MO; QL (30 per 30 days) TECFIDERA ORAL CAPSULE,DELAYED RELEASE(DR/EC) 5 MO tetrabenazine oral tablet 5 PA; MO TYSABRI INTRAVENOUS SOLUTION 5 PA; MO RELAJANTES MUSCULARES/TERAPIA ANTIESPASMÓDICA baclofen oral tablet 2 MO cyclobenzaprine oral tablet 2 PA; MO dantrolene oral capsule 2 MO meprobamate oral tablet 2 PA; MO MESTINON ORAL SYRUP metaxalone oral tablet 2 PA; MO pyridostigmine bromide oral tablet 2 MO pyridostigmine bromide oral tablet extended release 2 MO tizanidine oral capsule 2 MO tizanidine oral tablet 2 MO ANALGÉSICOS NARCÓTICOS acetaminophen-codeine oral solution 300 mg-30 mg /12.5 ml acetaminophen-codeine oral tablet mg, mg 2 QL (4500 per 30 days) 2 MO; QL (360 per 30 days) acetaminophen-codeine oral tablet mg 2 MO; QL (180 per 30 days) buprenorphine hcl injection solution 2 B/D PA; MO; QL (267 per 30 days) buprenorphine hcl injection syringe 2 B/D PA; QL (267 per 30 days) buprenorphine hcl sublingual tablet 2 mg 2 MO; QL (300 per 30 days) buprenorphine hcl sublingual tablet 8 mg 2 MO; QL (75 per 30 days) Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página vi. 23

32 butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule mg butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule mg 4 PA; MO; QL (360 per 30 days) 2 PA; MO; QL (360 per 30 days) butalbital-acetaminophen oral tablet 4 PA; MO; QL (360 per 30 days) butalbital-acetaminophen-caff oral capsule 4 PA; MO; QL (360 per 30 days) butalbital-acetaminophen-caff oral tablet mg butalbital-aspirin-caffeine oral capsule 4 PA; MO 4 PA; MO; QL (360 per 30 days) codeine sulfate oral tablet 2 MO; QL (180 per 30 days) DURAMORPH (PF) INJECTION SOLUTION 0.5 MG/ML DURAMORPH (PF) INJECTION SOLUTION 1 MG/ML endocet oral tablet mg, mg, mg fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,200 mcg fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,600 mcg fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 200 mcg fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 400 mcg fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 600 mcg fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 800 mcg 4 B/D PA; MO; QL (4000 per 30 days) 4 B/D PA; QL (2000 per 30 days) 2 MO; QL (360 per 30 days) 5 PA; MO; QL (39 per 30 days) 5 PA; MO; QL (29 per 30 days) 5 PA; MO; QL (120 per 30 days) 5 PA; MO; QL (116 per 30 days) 5 PA; MO; QL (77 per 30 days) 5 PA; MO; QL (58 per 30 days) fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr 2 MO; QL (9 per 30 days) fentanyl transdermal patch 72 hour 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr hydrocodone-acetaminophen oral solution mg/15 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg, mg, mg, mg, mg hydrocodone-ibuprofen oral tablet mg, mg, mg 2 MO; QL (10 per 30 days) 2 MO; QL (5550 per 30 days) 2 MO; QL (360 per 30 days) 2 MO; QL (50 per 30 days) Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página vi. 24