ALCOHOLISMO. Gómez-Zurita López G, Esteve Sacristán M, Caballero Jiménez J, Panadero Carlavilla FJ.

Transcripción

1 ALCOHOLISMO Gómez-Zurita López G, Esteve Sacristán M, Caballero Jiménez J, Panadero Carlavilla FJ. Los trastornos generados por el consumo de bebidas alcohólicas constituyen un importante problema de salud pública, con notables repercusiones en el hábito de la salud mental, con afectación multiorgánica en muchas ocasiones; y generalmente causante de problemas familiares, laborales y sociales. Los pacientes pueden y suelen presentar problemas de pareja, laborales (incluyendo absentismo), y también legales derivados de la conducción de vehículos en estado de embriaguez, conducta desordenada, etc. La historia clínica debe descartar la existencia de problemas físicos relacionados con la ingesta excesiva de alcohol. Estos pueden ser: neurológicos (lagunas de memoria, convulsiones,delirium tremens, encefalopatía de Wernicke Korsakoff, degeneración cerebelosa, neuropatía periférica, miopatía), gastrointestinales (esofagitis, pancreatitis, hepatitis, cirrosis, hemorragia gastrointestinal), cardiovasculares (hipertensión, miocardiopatía), hematológicos (macrocitosis, déficit de folatos, trombocitopenia, leucopenia), endocrinos (atrofia testicular, amenorrea, infertilidad), del aparato locomotor (fracturas, osteonecrosis) o infecciosos. Es decir, la ingesta crónica, mantenida de alcohol tiene un efecto deletéreo en todos los ámbitos saludables del individuo: No sólo en lo referente a su salud física, sino también en el aspecto social y familiar. En general se admite que alrededor del 10% de la población padece algún tipo de trastorno relacionado con el alcohol. Estudios recientes han establecido que el coste, no ya económico, sino en vidas perdidas, del alcoholismo en España. Este provoca unas muertes al año, lo que a su vez implica una pérdida de más de años potenciales de vida. En lo referente a la incidencia hospitalaria del alcoholismo, existen trabajos que demuestran que el 20 30% de camas en los hospitales están ocupadas por pacientes con trastornos relacionados con el alcohol (TRA) y/o afectados por síndrome de dependencia alcoholica. En los últimos años se ha producido una concentración del consumo en el fin de semana, especialmente en la población más joven dando esto lugar a una mayor incidencia de trastornos conductuales: intoxicaciones alcohólicas agudas, embriagueces atípicas y politoxicomanías. El alcohol está relacionado directa o indirectamente con el 40-50% de los accidentes de tráfico, el 15 20% de los accidentes laborales, y con el 50% de los homicidios. A pesar de la gravedad y de la magnitud del problema, que incluso afecta a los grupos etarios más jóvenes de nuestra sociedad; recientemente, el tratamiento del alcoholismo se ha enriquecido con la introducción de fármacos dirigidos específicamente a disminuir la apetencia por las bebidas alcohólicas y con las nuevas aportaciones de la psicología motivacional. DEFINICIÓN. CLASIFICACIONES La OMS define el trastorno relacionado con el alcohol (TRA) como cualquier deterioro en el funcionamiento físico, mental o social de un individuo, cuya naturaleza permita inferir razonablemente que el alcohol es una parte del nexo causal que provoca dicho trastorno. Bebedor de riesgo es aquel cuyo consumo semanal es mayor de 280 g en el varón y 168 g en la mujer. La medida de la ingesta enólica debe evaluarse referido al consumo por semana, y no al consumo diario, debido a que el patrón de ingesta es diferente según los diferentes grupos de edad. Es sabido que los más jóvenes consumen principalmente los fines de semana, muchas veces de manera compulsiva, en grupo, mientras que los más adultos suelen hacerlo de manera diaria. Se establece como unidad de medida la UBE (unidad de bebida estandar),correspondiente a 10 g de alcohol puro, que es lo que aporta una caña de cerveza 1 o vino, o media consumición de destilados cc de cerveza = una copa de vino = media copa de coñac = medio whisky = 1 consumición estándar (UBE)

2 ASPECTOS CLINICOS Ante la ingesta aguda de alcohol, (embriaguez, intoxicación enólica aguda)los cambios cognoscitivos, conductuales y psicomotores pueden aparecer con niveles tan bajos como 4 7 mmol/l (20 30 mg/dl). Aparece una intoxicación leve-moderada con niveles de mmol/l ( mg/dl). Si continúa la ingesta, el incremento de los niveles de alcohol en sangre hace que aparezcan incoordinación, ataxia, temblor, confusión, estupor, coma e incluso muerte. Los signos de abstinencia alcoholica incluyen temblor, hiperactividad autonómica (sudoración, hipertensión, taquicardia, taquipnea, fiebre), insomnio, pesadillas, y ansiedad. Dentro de los síntomas psicóticos pueden aparecer alucinaciones visuales, auditivas, olfativas y táctiles; incluso en ocasiones crisis convulsivas. El delirium tremens es un cuadro que constituye una urgencia médica, el cual aparece como un síndrome de abstinencia grave caracterizado por confusión extrema, agitación, delirios vividos y alucinaciones visuales (frecuentemente en forma de animales diminutas o personas diminutas), junto a intensa actividad autonómica. En cuanto a las alteraciones clínicas más precoces debemos destacar la aparición de palimpsestos ( lagunas mnésicas que coinciden con ingestas importantes), la existencia de náuseas o temblor matutino; también la anorexia, irritabilidad, sudación nocturna profusa, insomnio, etc. Aunque estos últimos son menos específicos. TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS ESPECÍFICAS. En la actualidad no existe ninguna prueba de laboratorio estandarizada y adecuada para establecer el consumo de riesgo, perjudicial o de dependencia de etanol.. En lo referente a los parámetros bioquímicos que pueden orientarnos, la GGT elevada, el VCM (macrocitosis) y en menor medida la elevación de ALT y AST (en la ingesta excesiva alcoholica, cuando se hallan afectadas las transaminasas, habitualmente aparece una relación AST/ALT > 1,8), son inespecíficos y solamente demuestran una intensa actividad metabolizadora hepática. En general, se recurre a un amplio abanico de pruebas analíticas, que se denominan marcadores biológicos y a unos cuestionarios o escalas para detectar el consumo de riesgo, perjudicial o la dependencia de alcohol que son en general instrumentos de autorrespuesta empleados para los estudios de detección poblacional, la confirmación diagnóstica o la evolución de programas terapéuticos. Centrándonos en los test de detección del consumidor de riesgo, a continuación se citan los más utilizados: 1. Michigan Alcoholism Screening Test (MAST).(Selzer, 1971) 2. Drinking Profile. (Marlatt,1976) 3. Müncher Alcoholisms Test (MALT).(Feuerlein,1979) 4. Addiction Seventy Index (McLellan,Luborsky,O'Brien,1980) 5. Alcohol Dependence Scale (ADS).(Skinner y Horn,1984) 6. CAGE.(Ewing, 1984) 7. AUDIT.(Babor y cols., 1989) El cuestionario CAGE es extremadamente útil como elemento de screening. Una sóla respuesta correcta, nos obliga a investigar más acerca de la posible existencia de un TRA en el enfermo en cuestión. 1.- Alguna vez ha tenido que beber a primera hora de la mañana para sentirse en forma? (Eye opener) 2.- Ha pensado alguna vez en dejar la bebida? (Cut) 3.- Se ha sentido alguna vez culpable por beber? (Guilty) 4.- Le han molestado las observaciones que la gente ha hecho acerca de su hábito de beber? (Annoyed) Indicadores de posibles problemas con el alcohol o alcoholismo SÍNTOMAS - Intoxicaciones recurrentes, nauseas, sudoración, taquicardia.

3 - Depresión, ansiedad, insomnio, fatiga crónica. - Medidas de gran mal,alucinaciones, delirium tremens - Dispepsia, diarrea,hematemesis, sangrados - Parestesias, pérdidas de memoria, disfunción eréctil. SIGNOS - Consumo habitual de alcohol, fuerte consumo de cigarrillos. - Abuso de otras sustancias ( cannabis, cocaína, heroína, anfetaminas, sedantes, hipnóticos y ansiolíticos) - Respuestas medicamentosas inesperadas( interacciones entre fármacos) - Déficit nutricional y aspecto descuidado - Accidentes, quemaduras, violencia, suicidio. - Absentismo laboral o escolar - Abortos espontáneos, niños con síndrome de alcoholismo fetal SIGNOS FISICOS. ESTIGMAS HEPÁTICOS. - Facies congestiva - Hipertrofia parotidea - Subictericia conjuntival - Eritema palmar - Telangiectasias - Hepatoesplenomegalia - Ginecomastia - Temblor distal - Fetor enólico - Atrofia muscular - Enfermedad de Dupuytren Así pues, en la anamnesis se debe investigar los antecedentes de hepatopatía crónica, hepatitis alcoholica, pancreatitis aguda o crónica, gastritis de repetición, ulcus péptico, diarreas recurrentes, sangrado digestivo, polineuropatía, delirium tremens, miocardiopatía o arritmias no filiadas. En cuanto a la valoración psicológica debemos investigar el patrón de bebida, las repercusiones sobre la conducta, edad de comienzo y la evolución del consumo. La repercusión laboral y familiar, el deterioro de las relaciones afectivas, la pérdida de amistades y de aficiones, el aumento del tiempo libre en el bar, nos orientarán sobre los estragos que el alcohol está produciendo en el paciente. FACTORES DE RIESGO - padres alcohólicos, alteraciones de conducta en la infancia, personalidad antisocial - eventos negativos en la vida TRASTORNOS POR CONSUMO DE ALCOHOL: PRINCIPIOS Y ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO. La asistencia psiquiátrica constituye la base del tratamiento en los pacientes con trastornos en el consumo de alcohol. Contextos de tratamiento. Los pacientes que dejan de tomar alcohol deben someterse a un programa de desintoxicación en un contexto que les proporcione una evaluación clínica frecuente, así como la aplicación de todos los tratamientos que puedan ser necesarios. Algunos contextos ambulatorios pueden satisfacer estas exigencias para pacientes en los que se considera que existe un bajo riesgo de síndrome de abstinencia complicado. Sin embargo, en los individuos con antecedentes de previos de delirium tremens y aquellos que presentan factores que implican un riesgo de síndrome de abstinencia complicado como: consumo muy intenso de alcohol, abuso de otras drogas, presencia de trastornos psiquiátricos o médicos graves asociados, etc., es mas probable que sea necesario un contexto de residencia u hospitalario que permita prestar de una forma segura los cuidados necesarios.

4 Los pacientes con delirium tremens requieren tratamiento en un hospital. La mayor parte de los tratamientos de pacientes con una dependencia o abuso de alcohol pueden realizarse satisfactoriamente fuera del hospital. Tratamientos farmacológicos. La eficacia de las farmacoterapias específicas para los pacientes con dependencia alcohólica no está bien establecida. La naltrexona puede atenuar algunos de los efectos de refuerzo del alcohol, pero los datos relativos a su eficacia a largo plazo son limitados. El mecanismo por el cual la naltrexona ejerce sus efectos terapéuticos no se conoce bien, pero es posible que corresponda a un bloqueo de los efectos subjetivos primarios de una primera bebida. Los estudios realizados en animales sugieren que parte de los efectos de refuerzo del alcohol se deben a la liberación de opiaceos endógenos que son bloqueados por la naltrexona. El disulfiram constituye un coadyuvante eficaz en un programa de tratamiento global para pacientes fiables y motivados, en los que la conducta de consumo de alcohol puede ser desencadenada por acontecimientos que incrementan de manera brusca el deseo de ésta sustancia. Los pacientes con conducta impulsivas síntomas psicóticos o pensamientos suicidas no son candidatos para este tratamiento. El tratamiento previo con Disulfiram crea unas condiciones en las que el consumo posterior de alcohol causa una reacción tóxica y altamente aversiva. Inhibe la activida de la aldehído deshidrogenasa, la enzima que metaboliza el acetaldehído, un metabolito importante del alcohol. En presencia de este fármaco el consumo de alcohol da lugar a una acumulación de cantidades tóxicas de acetaldehído, que a su vez produce una serie de síntomas y signos desagradables: sensación de calor en cara y cuello, cefaleas, ruborización, náuseas, vómitos, hipotensión y ansiedad. Se han descrito también casos de dolor torácico, crisis convulsivas, disfunción hepática, depresión respiratoria, arritmias cardiacas, infarto de miocardio y muerte. El conocimiento y la explicación de estos efectos a los pacientes constituye un requisito previo a su empleo y nunca debe utilizarse sin el consentimiento del paciente. A los pacientes que toman disulfirám se les debe aconsejar que eviten todas las formas de etanol (incluyendo p. ej., las que se encuentran en los jarabes para la tos). Además interfiere en el metabolismo de muchos medicamentos, como los antidepresivos tricíclicos, por lo que se deben evitar, por su posible toxicidad. Puede causar diversos efectos adversos, entre ellos la hepatotoxicidad y las neuropatías, aunque son poco frecuentes y en ocasiones graves. Debe evitarse esta medicación en pacientes con disfunción hepática moderada o grave, neuropatías periféricas, embarazo, insuficiencia renal o cardiopatías. Los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina pueden reducir de manera significativa el problema de los bebedores sociales sin depresión y en los que presentan abuso o dependencia de alcohol. En los pacientes con una patología psiquiátrica asociada claramente establecida está indicado un tratamiento orientado específicamente a estos trastornos. Este tratamiento debe coordinarse con los aplicados para el trastorno por consumo de alcohol. Tratamientos psicosociales. Los tratamientos que han resultado eficaces son: terapias conductuales cognitivas, terapias conductuales, terapia psicodinámica/interpersonal, psicoterapia breve, terapia conyugal y familiar, y terapias de grupo. La participación del paciente en grupos de autoayuda, como Alcohólicos Anónimos, suele ser útil. Tratamiento de la intoxicación y la abstinencia alcohólicas. El paciente con una intoxicación aguda debe ser objeto de vigilancia y mantenimiento en un entorno seguro. Los síntomas de la abstinencia alcohólica se inician de forma característica en un plazo de 4-12 horas tras el cese o la reducción del consumo de alcohol, alcanzan un máximo de intensidad durante el segundo día de abstinencia y generalmente se resuelven en unos 4-5 días. Las complicaciones graves consisten en crisis convulsivas, alucinaciones y delirium.

5 El tratamiento de pacientes con abstinencia moderada o severa incluye medidas de restablecimiento de la homeostasis fisiológica y requiere el empleo de tiamina y de líquidos, benzodiacepinas y, en algunos pacientes seleccionados, otras medicaciones. Una vez alcanzada la estabilidad clínica, debe efectuarse una reducción gradual de benzodiacepinas y otras medicaciones según las necesidades. Otras características clínicas que influyen en el tratamiento. El tratamiento de la mujer embarazada con un trastorno por consumo de alcohol presenta el riesgo de síndrome alcohólico fetal y la correspondiente urgencia en la reducción al mínimo del consumo de alcohol. Los efectos descritos del síndrome alcohólico fetal son bajo peso al nacer, mala coordinación, hipotonía, irritabilidad neonatal, retraso en el crecimiento y desarrollo, anomalías craneofaciales ( incluyendo microcefalia), defectos cardiovasculares, retraso mental leve o moderado, hiperactividad infantil y mal rendimiento escolar. CONCLUSIONES: 1) Los trastornos producidos por el consumo de alcohol constituyen un importante problema de salud pública. Un 10% de la población padece algún tipo de problema con el alcohol. 2) Recientemente se han introducido, en el tratamiento del alcoholismo, fármacos dirigidos a disminuir la apetencia por las bebidas alcohólicas y nuevas aportaciones en la psicología motivacional. 3) La mayoría de los pacientes reciben un buen apoyo en el ámbito ambulatorio sin requerir ingreso hospitalario. 4) Es de gran importancia el tratamiento durante el embarazo para evitar las complicaciones propias del abuso materno de esta sustancia. BIBLIOGRAFÍA Stewart RS, Collins JA. Keller TW, Moy C, Rappaport M, Rosenthal S. Autoevaluación y actualización en psiquiatría. Trastornos por abuso de sustancias.2000:7-7-10;3750. Soler PA, Gascón Barrachina J. RTM-II. Recomendaciones terapéuticas en los trastornos mentales. 2ª edición.1999: Enoch MA, Goldman D. American Family Physician. February 2002: American Psychiatry Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4 th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 1994: Fleming MF. Strategies to increase alcohol screening in health care settings. Alcohol Health Res World 1997; 21: Fuller RK, Hiller-Sturmhofel S. Alcoholism treatment in the Unites States. An overview: Alcohol Res Health 1999; 23: