FÁRMACOS en DIABETES. Servicio de Urgencias Hospital Universitario Donostia Estibalitz Inchaurza

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1 FÁRMACOS en DIABETES Servicio de Urgencias Hospital Universitario Donostia Estibalitz Inchaurza

2 ANTIDIABÉTICOS TICOS ORALES? Existen 7 grupos de ADO que poseen los siguientes mecanismos de acción: - Estimulan la secreción n de insulina: 1. Sulfonilureas 2. Secretagogos de acción n rápida r (glinidas( glinidas) 3. Incretinas: : Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa IV y análogos del GLP-1. - Disminuyen la Resistencia de insulina: 1. Biguanidas 2. Glitazonas - Reducen o enlentecen la absorción n de la glucosa: 1. Inhibidores de la alfa-glucosidasa

3 BIGUANIDAS (Metformina( Metformina)? Inhibe la neoglucogénesis nesis hepática.? Fármaco inicial de ELECCIÓN en todos los pacientes con DM tipo 2 (salvo intolerancia o contraindicaci raindicación). n).? No produce aumento de peso.? Reduce de manera significativa las complicaciones macrovasculares.? Único antidiabético tico que ha demostrado una reducción n de la mortalidad.? Efectos secundarios: : diarrea (30%), nauseas, vómitos, v dolor abdominal, pérdida p de apetito.? En monoterapia NO produce HIPOGLUCEMIA; ; pero puede agravar hipoglucemias producidas por otros hipoglucemiantes? Cuidado ACIDOSI LÁCTICAL CTICA!? CONTRAINDICACIONES: Insuf renal y hepática, Insuf respiratoria y cardiaca severa, embarazo, lactancia, alcoholismo, cirugía a mayor, durante 24h antes y después s de contrastes yodados.

4 SULFONILUREAS?

5 SULFONILUREAS? Estimulan la secreción n de insulina preformada en el páncreas. p? Reducen el riesgo de complicaciones microvasculares y a largo plazo también n las macrovasculares.? Efectos secundarios: : aumento de peso e HIPOGLUCEMIAS (las de < riesgo: Glimepirida y Gliclacida).? Los alimentos interfieren en su absorción n (excepto Glimepirida) por lo que se administrarán n al menos 30 minutos antes de la ingesta.? CONTRAINDICACIONES: : Diabetes con déficit d de insulina (la tipo 1 o secundaria a enf pancreática), embarazo, lactancia, Cx mayor, antecedentes de reacciones adversas a sulfamidas, enf hepática (si es leve se puede usar la glipizida), enf renal (si es leve-moderada puede usarse Gliquidona, Gliclazida y Glimepirida)

6 GLITAZONAS

7 GLITAZONAS? En la actualidad solamente se comercializa la PIOGLITAZONA tras la retirada de rosiglitazona (Dic 2010, > eventos cardiacos).? Producen aumenta la captación n y uso de glucosa en músculo m y tejido graso.? Eficacia similar a a la de las SU y Metformina.? Principal indicación: n: en combinación n con Metformina en pacientes OBESOS en los que ha fracasado la monoterapia con Metformina.? NO producen HIPOGLUCEMIA? Efectos secundarios: retención n de líquidos l que pueden dar lugar a ANEMIA DILUCIONAL, descompensación n de IC y edemas.? Efecto beneficioso: aumenta el HDL-Colesterol y reduce los TGC.? CONTRAINDICACIONES: - DM tipo 1 - Embarazo, lactancia - Insuficiencia cardiaca - Hepatopatía

8 INHIBIDORES DE ALFA- GLUCOSIDASA

9 INHIBIDORES DE ALFA- GLUCOSIDASA? Retrasan la absorción n de HdC a nivel intestinal.? Son útiles si existe hiperglucemia posprandial con glucemia basal no muy elevada.? NO producen HIPOGLUCEMIAS en monoterapia.? Cuando se utilizan en combinación n con SU, glinidas o Insulinas pueden producirse hipoglucemias que se tratarán n con GLUCOSA ORAL; ; pero no con sacarosa (azúcar), debido a que está retardada su absorción.? Efectos secundarios: : flatulencia (30%).? CONTRAINDICACIONES: : embarazo, lactancia, trastornos gastrointestinales, insuf renal severa, cirrosis.

10 SECRETAGOGOS de acción RÁPIDA

11 SECRETAGOGOS de acción RÁPIDA? Producen liberación postprandial de insulina pancreática a través s de un receptor diferente al de las SU.? Son ventajosos para el control de hiperglucemias posprandiales y tienen menor riesgo de hipoglucemias que las SU.? La Repaglinida (NovoNorm)) es más m s potente que la nateglinida.? Se debe advertir a los pacientes que omitan la dosis si se saltan una comida debido a que producen una liberación n rápida r de insulina y de corta duración, por lo que podría a desencadenar una hipoglucemia.? Pueden utilizarse en ancianos y con Insuf Renal.? Efectos secundarios: : Hipoglucemia y discreto aumento de peso.? CONTRAINDICACIONES: - DM tipo 1 o secundaria a enfermedad pancreática. - embarazo y lactancia. - Insuficiencia hepática. - Repaglinida no debe asociarse con Gemfibrozilo.

12 Sistema Incretina

13 Sistema Incretina? Las incretinas son sustancias que se producen en el intestino y se liberan en respuesta a la ingestión oral de nutrientes, sobre todo hidratos de carbono, siendo poderosas secretagogas que aumentan la liberación de insulina.? Las 2 hormonas incretinas más importantes son el polipéptido inhibidor gástrico (GIP) y el péptido-1 similar al glucagón (GLP-1).? GLP-1: - estimula la secreción de insulina. - suprime la liberación de glucagón. - enlentece el vaciamiento gástrico. - mejora la sensibilidad a la insulina. - reduce el consumo de alimentos.

14 Inhibidores de la Dipeptidil-peptidasa peptidasa 4: inh DPP-4 (sitagliptina/vidagliptina/saxagliptina)? Actual inhibiendo la enzima DPP-4 4 la cual tiene como función n degradar al péptido p ptido intestinal GLP- 1, el cual se libera en el intestino ante la llegada de los alimentos, produciendo la liberación n de insulina pancreática e inhibiendo el glucagón.? Controla la hiperglucemia sin aumentar el peso y con una incidencia de hipoglucemias muy baja.? Están n indicadas en tto combinado con Metformina,, SU y pioglitazona,, particularmente si existe riesgo de Hipoglucemia.? La sitaglipina tb está indicada en monoterapia si intolerancia o contraindicación n de Metformina, en triple terapia (junto con Metformina y SU) y en combinaciópn con Insulina.? CONTRAINDICACIONES: : DM tipo 1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo o lactancia, Insuf Renal moderada o grave. La vidagliptina tb está CI en caso de Insuf Hepática o elevación n de transaminasas.

15 Análogos del GLP-1: Exenatida y Liraglutida

16 Análogos del GLP-1? Son polipéptidos ptidos con una estructura similar al GLP-1 intestinal produciendo sus efectos (acción n prolongada).? Reducen la glucemia de una manera eficaz con escasas o nulas hipoglucemias,, produciendo además pérdida de peso,, por lo que es una alternativa útil en pacientes obesos.? Inconvenientes: : necesidad de administración n por vía subcutánea 2v/día, elevado coste, elevada frecuencia de efectos adversos (nauseas 50%).? CONTRAINDICACIONES: : DM tipo 1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo o lactancia, pancreatitis aguda o crónica.

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18 ADO e HIPOGLUCEMIAS

19 Manejo de la HIPERGLUCEMIA e la DM2.. ADA/EASD 2012

20 TTO Hiperglucemia en DM2

21 INSULINAS

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23 TIPOS DE INSULINAS

24 TIPOS DE INSULINAS? PRANDIAL: - Humana Regular: 1. Humilina Regular (Lilly( Lilly) 2. Actrapid (Novo Nordisk) - Análogo logo: 1. Lispro -> Humalog (Lilly) 2. Aspártica -> Novorapid (Novo Nordisk) 3. Glulisina -> Aprida (Sanofi)? BASAL: - Humana: 1. NPH (Insulina isofásica sica) -> Humulina NPH (Lilly( Lilly) -> Insulatard NPH (Novo Nordisk) - Análogo logo: : 1. Lispro Protamina -> Humalog Basal (Lilly( Lilly) 2. Detemir -> Levemir (Novo Nordisk) 3. Glargina -> Lantus (Sanofi)

25 INSULINA RÁPIDA/REGULARR

26 INSULINA RÁPIDA/REGULARR

27 INSULINA REGULAR? Insulina Regular: : Insulina regular o humana obtenida por recombinación genética. Su efecto es rápido r y poco duradero, comienza a los 30 minutos y se mantiene durante horas.

28 INSULINAS ULTRARRÁPIDAS

29 INSULINAS ULTRARRÁPIDAS

30 INSULINAS ULTRARRÁPIDAS? Insulina Aspart (Novorapid): Insulina de acción n rápida, r análoga de la insulina humana en la que se sustituye uno de sus aminoácidos por el ácido aspártico rtico,, con el fin de lograr un comienzo de acción n más m s rápido r (10-20 minutos)? Insulina Glulisina (Aprida): Insulina de acción n rápida, r análoga de la insulina humana. Es comparable a Lispro y Aspart en cuanto a rapidez (su efecto hipoglucemiante empieza a los minutos) y duración n de acción n (2-3 horas).? Insulina Lispro (Humalog): Insulina de acción n rápida, r análoga de la insulina humana, en la que se invierte el orden de dos aminoácidos, lisina y prolina,, con el fin de lograr un comienzo de acción n más m s rápido r (15 minutos).

31 INSULINAS INTERMIDIAS

32 INSULINAS INTERMEDIAS

33 INSULINA ISOFÁNICA NPH? Insulina NPH: : Insulina de acción intermedia que resulta de añadir a adir protamina a la insulina humana, con el fin de conseguir un comienzo de acción n más m lento (30 minutos) y prolongar la duración del efecto (6-8 8 horas).

34 INSULINAS BASALES/LENTAS

35 INSULINA BASAL-HUMALOG? Insulina Lispro protamina (ILP): análogo de Insulina de acción n basal.

36 INSULINAS LENTAS

37 INSULINAS BASALES? Insulina Detemir (Levemir): Insulina de acción n prolongada, análogo de la insulina humana a la que se suprime un aminoácido y se añade a ade un ácido graso. Proporciona un perfil relativamente constante de concentración n plasmática de insulina, su efecto comienza en 1-31 horas y se mantiene durante horas.? Insulina Glargina (Lantus): Insulina de acción n prolongada, análogo de la insulina humana. Tras su administración n forma microprecipitados en el tejido subcutáneo y de este modo proporciona un perfil de concentración n plasmática de insulina constante y sin picos. Su acción n comienza horas después s de su administración n y se mantiene durante aproximadamente 24 horas.? Insulina Lispro Protamina (Humalog basal): Insulina que resulta de la adición n de protamina a la insulina Lispro.. Comienza a actuar un poco más m s tarde (tras 1 ó 2 horas de la administración) n) y su duración de acción n es de 18 a 24 horas, más m s larga que la insulina natural.

38 INSULINAS BIFÁSICAS

39 INSULINAS BIFÁSICAS

40 INSULINAS BIFÁSICAS

41 INSULINA BIFÁSICAS? Insulina Aspart/Aspart protamina (Novomix): Insulina bifásica, mezcla de insulina Aspart (rápida) e insulina Aspart Protamina (intermedia). Permite obtener un inicio rápido r de acción n (unos 15 minutos) y al mismo tiempo una duración n prolongada del efecto (aproximadamente 24 horas).? Insulina Humana/Isof Isofánica (Humulina 30:70, Mixtard): Insulina bifásica, mezcla de insulina Humana (rápida) e insulina Isofánica o NPH (intermedia). Permite obtener un inicio rápido r de acción n (unos 30 minutos) y al mismo tiempo una duración n prolongada del efecto (aproximadamente 24 horas).? Insulina Lispro/Lispro Protamina (Humalog Mix): Insulina bifásica, mezcla de insulina Humana (rápida) e insulina Isofánica o NPH (intermedia). Permite obtener un inicio rápido r de acción n (unos 30 minutos) y al mismo tiempo una duración n prolongada del efecto (aproximadamente 24 horas).

42 TRATAMIENTO mediante el GLOBAL

43 Pautas de rescate I.rápida/I.Ultrarápida? pida?? Existencia ya de pautas (pauta 1, 2 y 3), con la rapidez que eso conlleva? Hacer nuevas pautas con ultrarrápidas??? Ventajas de ultrarrápidas pidas: - Humalog, Novorapid o Apidra son análogos de insulina de acción n ultrarrápida - Comienzan a ser activas a los minutos (Actrapid a los min) ) de haberse pinchado. Su pico de actividad es a los minutos (Actrapid 2-3h) y duran entre 3 y 4 horas (Actrapid( 5-7h). - Su perfil de acción para cubrir las comidas es el más m s parecido a la insulina liberada por el páncreas p de una persona sin diabetes (la Actrapid no se ajusta demasiado). - Efecto más constante por su perfil farmacocinético más estable. - Mayor duración de acción. - Menor riesgo de hipoglucemias..

44 INSULINAS del MERCADO

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46 Novo Nordisk

47 Novo Nordisk? Insulinas Rápidas: R -Actrapid 100 UI/ml solución n inyectable en un vial -Actrapid InnoLet 100 UI/ml solución n inyectable en una pluma precargada? Insulina Intermedias: -Insulatard 100 UI/ml suspensión n inyectable en un vial -Insulatard FlexPen 100 UI/ml suspensión n inyectable en una pluma precargada? Insulinas Lentas: -Levemir 100 U/ml solución n inyectable en pluma precargada (FlexPen( FlexPen ) -Levemir 100 U/ml solución n inyectable en pluma precargada (InnoLet( InnoLet )? Insulinas mixtas: -Mixtard UI/ml suspensión n inyectable en un vial -Mixtard 30 InnoLet 100 UI/ml suspensión n inyectable en una pluma precargada -NovoMix 30 FlexPen 100 U/ml suspensión n inyectable en una pluma precargada -NovoMix 50 FlexPen 100 U/ml suspensión n inyectable en una pluma precargada -NovoMix 70 FlexPen 100 U/ml suspensión n inyectable en una pluma precargada -NovoNorm 0,5 mg,, 1mg y 2 mg comprimidos? Insulina ultrarrápidas: -NovoRapid FlexPen 100 U/ml solución n inyectable en pluma precargada -NovoRapid 100 U/ml solución n inyectable en vial

48 NOVEDAD

49 Insulina degludec? La insulina degludec,, análogo de insulina de acción n ULTRA LENTA, descubierta y desarrollada por Novo Nordisk,, en pacientes con diabetes tipo II consigue disminuir en un 43 % la tasa de hipoglucemias nocturnas,, frente a la insulina glargina,, según n un estudio en fase III presentado en el Congreso de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD, por sus siglas en inglés).? Esta investigación, n, de dos años a de duración, ha comparado entre pacientes, que no habían an sido previamente tratados, la eficacia y seguridad de insulina degludec administrada una vez al día a frente a glargina administrada una vez al día d a (ambas en combinación n con antidiabéticos ticos orales), demostrando que aunque las tasas de hipoglucemia total fueron similares entre ambos grupos, las nocturnas sís fueron "significativamente menores" con la insulina degludec.

50 Insulina degludec? Asimismo, en otro trabajo, presentado también n en la EASD, los datos recogidos de pacientes en siete ensayos de fase III, y con una duración n de 26 o 52 semanas de duración, mostraron que la insulina degludec redujo significativamente las tasas de hipoglucemia nocturna en adultos con diabetes tipo I y II, frente e a glargina.? Además, los pacientes con diabetes tipo II que no habían an sido tratados previamente con insulina mostraron mayores reducciones en el número n de hipoglucemias nocturnas si estaban tratados con insulina degludec frente a aquellos tratados con glargina.? En este caso, los pacientes que utilizaron degludec tuvieron una reducción n del 36 por ciento en las hipoglucemias nocturnas, del 17 por ciento en las hipoglucemias totales, y del 86 por ciento en las hipoglucemias severas.

51 Isulina Degludec? Los resultados del ensayo clínico BEGIN demuestran que un esquema de dosis flexibles de la insulina degludec no compromete el control glucémico ni la seguridad en comparación n con un esquema de dosis fijas del mismo producto o de la insulina glargina.? Tiene una duración > 40h (mañana ana-noche) noche)

52 Insulina Detemir (Levemir)? Insulina glargina podría a incrementar el riesgo de padecer cáncer c por su afinidad al receptor de IGF-1,, que ha demostrado ser mucho más m alta que la del resto de insulinas. Estudios posteriores lo desmienten.? Menor ganancia de peso (Levemir ).

53 Lilly Diabetes

54 Lilly Diabetes A. INSULINAS HUMANAS: 1. Insulina Regular: - Humulina Regular 100 UI/ml ml,, solución n inyectable en vial de 10ml. 2. Insulina NPH: - Humulina NPH 100U/ml ml,, suspensión n inyectable en vial de 10 ml. - Humulina NPH KiwkPen 100 UI/ml ml,, suspensión n inyectable (6 plumas desechables precargadas con un cartucho de 3 ml) 3. Mezcla de Insulina Regular y NPH: - Humulina 30: UI/ml ml,, suspensión n inyectable en vial de 10ml - Humulina 30:70 KwikPen 100 UI/ml ml,, suspensión iyectable (plumas desechables precargadas con un cartucho de 3ml)

55 Lilly Diabetes B. ANÁLOGOS DE INSULINA: 1. Insulina lispro (rápida): - Humalog 100 U/ml ml,, solución n inyectable en viales - Humalog KwikPen 100 U/ml ml,, solución n inyectable 2. Insulina Lispro Protamina: - Humalog Basal KwikPen 100U/ml suspensión n inyectable 3. Mezclas de análogos de Insulina (lispro( + ILP): - Humalog Mix 25 KwikPen 100 U/ml suspensión inyectables (25% lispro/75% ILP) - Humalog Mix 50 KwikPen (50% lispro/50% ILP)

56 Novedades: KwikPen

57 Insulina lispro protamina? ILP posee un perfil de actividad prolongada, similar al de NPH, con un inicio más m s rápido r de los efectos (p<0,05)? ILP tiene una duración n de acción n similar a Detemir y Glargina en 24 horas? ILP tiene mayor actividad en 24 horas que detemir y glargina (Hompesch et al, CMRO 2009; 25 (11): ).? Estudio prospectivo aleatorizado en el que se compara la suspensión n de ILP con Insulina Glargina en pacientes con DM tipo 2 que reciben ADO. (Stroke et al. Diabetes Obesity and Metabolism 2010; 12: ): 922): - ILP No es inferior a Glargina con respecto al efecto de reducción n del nivel de glucoa y la variabilidad glucémica mica. - La tasa de hipoglucemia global (episodios/paciente/año) o) fue similar para la ILP y la glargina.. Las tasas nocturnas fueron superiores en caso de la ILP. - La dosis media diaria de insulina fue mayor en el caso de ILP y no se registró diferencia en el aumento de peso entre ambos grupos.

58 Insulina lispro protamina? Comparación n de ILP y Detemir como tto basal en pacientes con DM2. (Fogelfeld( et al. Diabetes Med 2010; 27: 181-8): 8): - Los pacientes pueden alcanzar los objetivos de glucemia en el tto con la DM2 añadiendo a adiendo una inyecc de ILP o Insulina Detemir a su medicación n oral. - Al final del estudio, ILP no fue superior a detemir en cuanto al cambio en HBA1c desde el inicio ni e3n la variabilidad glucémica mica. - Los pacientes con ILP 2v/día a lograron una HbA1C menor, con más m episodios de hipoglucemia y ganancia de peso en comparación n con los pacientes con 2 inyecc diarias de detemir. - Por lo tanto, la adición n de una segunda inyecc de ILP para mejorar el control glucémico puede resultar en un aumento del riesgo de hipoglucemias.

59 Insulina lispro protamina? Comparación n de ILP y Glargina en el tto basal-bolo bolo con insulina Lispro en pacientes con DM2 (Koivisto( V. Diavetes, Obesity and Metabolism.. 13 (12) (pp( ), 2011: - El tto basal-bolo bolo con ILP una vez al día d a no es inferior en cuanto a control glucémico al mismo tto con insulina glargina. - No hay diferencias estadísticas sticas ni clínicamente significativas en los perfiles de 7 puntos y en las tasas de hipoglucemias. - Por lo tanto, ILP puede considerarse como una alternativa a los ttos basal-bolo bolo con insulina glargina para el tto de los pacientes con DM2.

60 Sanofi Aventis

61 Sanofi Aventis? Insulina lenta: Insulina glargina. - Lantus 100 U/ml solución n inyectable 1 vial - Lantis 100 U/ml solución n inyectable en pluma precargada - Lantus 100 U/ml solución n inyectable en un cartucho? Insulina Ultrarrápida: Insulina Glulisina. - Aprida 100 U/ml solución n inyectable en vial - Aprida 100 U/ml solostar,, solución n inyectable en pluma precargada.

62 Eskerrik asko!!

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