4. Ciáticas, braquialgias, neuropatías por atrapamiento: Tiene mi paciente reuma? Cómo lo trato?

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1 4. Ciáticas, braquialgias, neuropatías por atrapamiento: Tiene mi paciente reuma? Cómo lo trato? Vicente Giner Ruiz GdT semfyc GdT SVMFiC

2 Declaración de actividades Durante los últimos 3 años ( ) he recibido financiación de las siguientes instituciones y empresas por participar en actividades docentes (por orden alfabético) Amgen Colegio Oficial de Médicos de Valencia Elsevier Fundación para el Fomento de la Investigación Sanitaria y Biomédica de la Comunidad Valenciana Fundación de la Sociedad Valencina de Medicina de Familia GSK MSD semfyc, semfyc Congresos SECOT

3 Bibliografía -Tomografía computarizada y resonancia magnética en las enfermedades dolorosas del raquis: aportaciones respectivas y controversias. Radiología. 2011;53(2): Institute for Clinical Systems Improvement. Adult Acute and Subacute Low Back Pain. Updated November [ICSI] -Low Back Pain. Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(4):A1-A57. doi: /jospt North American Spine Society. Clinical Guidelines for Multidisciplinary Spine Care Diagnosis and Treatment of Lumbar Disc Herniation with Radiculopathy, Técnicas mínimamente invasivas en el tratamiento del dolor crónico. Semin Fund Esp Reumatol. 2013;14(4):

4 Aparato locomotor: patrones o modos de enfermar Degenerativo con afectación articular: artrosis Dolor mecánico Inflamatorio: artritis (mono, poliartritis, conectivopatías) Dolor inflamatorio Neurológico: radiculopatías Dolor neurológico (no confundir con el neuropático crónico) Afectación de partes blandas: tendinitis bursitis Dolor mecánico Otros: fibromialgia, metabólico, mixtos

5 Modos de enfermar: patrón neurológico Radiculopatías Cervicales: neuralgia cérvico braquial Lumbares: cruralgia (L4) y ciáticas (L5, S1) Neuropatías por atrapamiento Miembro superior: síndrome del túnel carpiano Miembro inferior: síndrome del piriforme, meralgia parestésica, del peroneo común

6 Causas Patrón neurológico Compresión de una raíz/nervio Hernia discal Cambios degenerativos de la columna Otras: tumores, infecciones,

7 Patrón neurológico Síntomas Dolor Quemazón, frío/calor, escozor, hormigueo, entumecimiento Irradiación metamérica Maniobras de valsalva positivas De gran intensidad, invalidante, inquietante Torpeza, debilidad Signos Irritación: Lasegue, Lasegue contalateral, Bragard Déficit: Alteración sensibilidad Pérdida de fuerza Disminución o ausencia de reflejos Atrofia muscular

8 Radiculopatías Evolución Radiculopatía lumbar Hernia de disco Mejoran sin cirugía: % Regresión parcial o completa Entre la 6ª-12ª semanas A los 6 meses: 66 % A los 12 meses: 90 % Buen pronóstico No hay prisa por operar

9 Manejo 1º Identificación precoz de pacientes de riesgo 2º Información amplia y detenida 3º Aliviar el dolor y evitar la cronicidad.

10 . Manejo 1º Identificación precoz de pacientes de riesgo Para derivar a urgencias Síntomas neurológicos de instauración brusca y rápidamente progresivos. Síndrome de la cola de caballo. Incontinencia de heces y orina. Retención aguda de orina. Debilidad en extremidades inferiores. De derivación preferente Síntomas o signos de alarma: aplastamiento vertebral, cáncer, infección, espóndiloartritis Con criterios de cronicidad: especial atención Creencia exagerada de mal pronóstico Evitación exagerada de actividades por miedo al dolor preferencia de medidas pasivas en la recuperación Antecedentes depresivos Interferencias laborales o legales

11 Manejo 2º Información amplia y detenida Proceso benigno con buen pronóstico Reposo solo el imprescindible Ojo con yo tengo varias hernias : adelantar la explicación No es necesaria la RM. Adelantar la explicación: no aportará información que nos haga variar el tratamiento y pronóstico

12 3º Aliviar el dolor (y la ansiedad) y evitar la cronicidad Analgésico simple, AINEs, opiáceos débiles Todos eficaces No superioridad uno sobre los otros. Empezar con los que tengan menos riesgo para cada paciente. Asociar si es necesario. Pautar, pautar e insistir en la pauta Relajantes musculares No han demostrado mejor efecto analgésico que los ya mencionados. Benzodiacepinas: útiles para aliviar la ansiedad en los cuadros de más dolor y facilitar el descanso nocturno. Manejo

13 Otros: Corticoides orales Discrepancias sobre su uso. Utilizar si no se ha conseguido suficiente alivio con los previos. Gabapentina (y otros fármacos para el dolor crónico neuropático) No hay evidencia que mejoren los efectos de los previos No se recomienda su uso Inyecciones epidurales con corticoides: Eficacia controvertida Pueden ser útiles en los casos rebeldes. Manejo

14 Manejo Medidas no farmacológicas Manipulaciones vertebrales Corsés Estimulación eléctrica transcutánea Neuroreflexoterpaia Rizolisis, quimionuclolisis: No hay evidencia para su recomendación

15 Secuencia de manejo Se 1ª visita Derivar en casos de criterios de urgente o preferente. Resto tratar en primaria según pautas indicadas 2ª visita A las 2 semanas Asintomático: alta. Considerar derivar a rehabilitación si es recidivante Mejoría: continuar tratamiento durante 6 semanas Sin mejoría: considerar inyecciones locales con esteroides; derivar a neurocirugía, traumatología o rehabilitación según disponibilidad 3ª visita A las 6 semanas Asintomático: alta. Considerar derivar a rehabilitación se es recidivante Mejoría clara con incorporación al trabajo o vida habitual: continuar tratamiento durante 12 semanas Mejoría insuficiente: derivar a neurocirugía, traumatología o rehabilitación según disponibilidad

16 Cirugía, indicaciones Déficit neurológico progresivo Dolor intenso no controlable con fármacos Episodios de más de 6 semanas con fracaso de las terapias conservadoras Mejores resultados cuando se relaiza entre el 4º y 8º mes de evolución; peores si se hace después del 12º mes Siempre que haya concordancia clínica con las imágenes Microdiscectomia abierta mejor que cirugía endoscópica Corregir los factores de cronicidad Tasa de fracaso quirúrgico del 10% No antes de 6ª semana Entre el 4º y 8º mes No más de 12 meses Manejo

17 NEUROPATÍAS POR ATRAPAMIENTO Causa más frecuente: Compresión extrínseca del nervio en algún punto de su recorrido o el sobre uso por actividades repetitivas. Miembro superior: túnel carpiano Miembro inferior:el piriforme, del túnel tarsiano anterior y posterior y neuroma de Morton en el inferior. Manejo Dolor y parestesias: síntomas más frecuentes; pérdida de función motora si perdura la lesión. Confirmación: estudios electrofisiológicos. Tratamiento conservador: reposo en posición funcional de la zona afectada, analgésicos simples e infiltraciones locales con esteroides Cirugía en los casos más resistentes

18 QUÉ TENGO QUE HACER Descartar criterios de urgencia y de derivación (incluidos los de cronicidad) Informar detenidamente al paciente. Aliviar el dolor, incluso con combinación de fármacos si es necesario; pautar e insistir Revaluar a las 2 semanas o antes si no alivio franco del dolor; si alivio claro continuar tratamiento y en caso contrario derivar. Revaluar a las 6 semanas y si no bien derivar Radiculopatías

19 Radiculopatías QUÉ NO TENGO QUE HACER Recomendar reposo Iniciar sistemáticamente el tratamiento con AINEs Pedir pruebas de imagen antes de la 6º semana: no aportarán información que nos hagan variar el tratamiento y pronóstico Dramatizar la situación.

20 Mi paciente tiene reuma? Qué hago y qué no hago? 4. Ciáticas, braquialgias, neuropatías por atrapamiento: Tiene mi paciente reuma? Cómo lo trato? Y fin y muchas gracias Vicente Giner Ruiz GdT semfyc GdT SVMFiC

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