ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR Juan Carlos Acevedo Gonzalez Jefe Unidad de Neurocirugía

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1 PÁGINA 1 DE 11 CUADRO DE APROBACIÓN: ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR Juan Carlos Acevedo Gonzalez Jefe Unidad de Neurocirugía Fecha y Firma Fecha y Firma Fecha y Firma HOSPITAL GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA El propósito de esta guia es definir las estrategias diagnósticas y terapéuticas tendientes a proveer el mejor manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones serán aplicadas de manera flexible, a pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clínico racional. Las guias están basadas en la mejor evidencia científica conocida y en el juicio clínico de expertos. Las recomendaciones están sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la misma y refleja las políticas institucionales para garantizar la mejor atención al paciente y el uso adecuado y racional de los recursos del sistema PATOLOGÍA / ENFERMEDAD / CONDICIÓN CLÍNICA: DOLOR LUMBAR. CÓDIGO CIE-10 : M545 DEPARTAMENTO (S): NEUROCIENCIAS. AUTORES JUAN CARLOS ACEVEDO GONZALEZ DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA / ENFERMEDAD /CONDICIÓN CLÍNICA El Dolor Lumbar (DL) corresponde con aquel síntoma doloroso que se localiza en la región lumbar. La región lumbar se extiende desde la última costilla hasta los glúteos, incluyéndolos. El Dolor Lumbar puede estar clasificado de acuerdo a sus características clínicas en tres grupos. 1. DOLOR LUMBAR IRRADIADO CON RADICULOPATIA O CLAUDICACIÓN NEUROLÓGICA. Corresponde con aquel dolor que se localiza en la región lumbar pero que se irradia a los miembros inferiores siguiendo un recorrido radicular. Se incluye en este grupo aquellos dolores lumbares que producen síntomas neuropáticos de claudicación neurológica. Este dolor es por sus características mixto. Incluye un componente nociceptívo somático pero igualmente tiene características neuropáticas ( no nociceptívo neuropático). 2. DOLOR LUMBAR ESPECÍFICO. Es aquel dolor que se localiza en la región lumbar pero con características clínicas que permiten estructurar un diagnostico especifico. Por ejemplo: enfermedad facetaría lumbar, enfermedad sacroiliaca, espondilolistesis, etc. 3. DOLOR LUMBAR INESPECIFICO. Es aquel dolor localizado en la región lumbar pero con características inespecíficas que no permiten estructurar un diagnostico clínico preciso. PREVALENCIA (INTERNACIONAL, NACIONAL E INSTITUCIONAL) El Dolor Lumbar es una de las patologías mas frecuentes que comprometen a la población general. En

2 PÁGINA 2 DE 11 Estados Unidos afecta cerca de 31 millones de personas al año. Genera costos a los servicios de salud entre 20 y 50 billones de dólares por año. Es la causa mas frecuente de incapacidad laboral en los hombres en edad productiva. En Colombia las estadísticas son similares. La Encuesta Nacional de Dolor organizada por la Asociación Colombiana para el estudio del Dolor ha demostrado como el Dolor de Espalda es la segunda causa mas frecuente de dolor en la población general solo superado por el dolor de cabeza. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO (ambientales, ocupacionales, genéticos, demográficos) La Región Lumbar aunque es una zona bien delimitada estructuralmente debe ser analizada bajo el concepto de una dependencia directa con las estructuras vecinas. Este concepto amplio permite entender como alteraciones estructurales en las regiones vecinas a la región lumbar pueden igualmente ser generadoras de síntomas dolorosos. Un ejemplo es la presencia de una asimetría en la longitud de las extremidades que aunque la alteración primaria se encuentra por fuera de los límites anatómicos de la Región Lumbar, las alteraciones biomecánicas que produce pueden repercutir directamente en el funcionamiento de la columna. Este dolor no puede ser controlado sino se reduce el factor biomecánico generado por esta asimetría. De igual forma el Dolor Lumbar tiene un concepto dinámico explicado por las múltiples estructuras anatómicas que lo conforman y que todas ellas por si solas pueden ser generadoras de dolor intenso. Este concepto nos sirve para entender que en su momento específico hay una estructura específica que genera el síntoma. Dependiendo de las características del dolor vamos a poder determinar que es un desgarro en el anillo discal, un inflamación de una articulación facetaría o un compromiso ligamentario y muscular. De igual forma el análisis del Dolor Lumbar implica un análisis multifactorial (concepto multifactorial) en donde son múltiples los elementos generadores pero igualmente son múltiples los elementos que debemos modificar para poder transformar el síntoma y permitir la mejoría. Ejemplo de esos elementos son: sitio de trabajo, tipo de trabajo, medidas ergonómicas apropiadas para desempeñar el trabajo, entorno social, estado afectivo, sueño, actividad deportiva, etc. CUADRO CLÍNICO 1. DOLOR LUMBAR CON IRRADIACIÓN RADICULAR Y/O CLAUDICACIÓN NEUROLÓGICA. - Hernia Discal. Dolor continuo y persistente en la región lumbar, irradiado a los miembros inferiores siguiendo el territorio cutáneo correspondiente con una o varias raíces espinales. Incrementa el dolor con las maniobras de valsalva y se mejora parcialmente con el reposo. Tiene características neuropáticas con presencia de paroxismos dolorosos sobre el trayecto del nervio comprometido, sensación de quemazón o ardor sobre el mismo territorio. Al examen clínico los arcos de movimiento de la columna están limitados por dolor, hay espasmo paravertebral y signos de irritación radicular. - Canal Lumbar Estrecho. Dolor continuo y persistente en la región lumbar, irradiado a los miembros inferiores siguiendo el territorio cutáneo correspondiente con una o varias raíces espinales. Incrementa el dolor con las maniobras de valsalva y se mejora parcialmente con el reposo. La marcha se ve acompañada por la presencia de dolor en las extremidades limitando la distancia recorrida. Una vez se tiene algunos segundos segundos de reposo el dolor mejora y la marcha se puede reiniciar. - Espondilolistesis. La espondilolistesis por estrechez foraminal puede comprometer una de las raíces espinales y dar un dolor neuropatico radicular además del dolor somatico inherente a la inestabilidad dinámica de la columna. 2. DOLOR LUMBAR ESPECÍFICO. - Espondilolistesis. Dolor mecánico asociado con el movimiento y que mejora radicalmente con el reposo. La posición sentado alivia pero los cambios de posición lo incrementan. - Enfermedad Facetaria Lumbar. Dolor lumbar de características mecánicas. Incremento del dolor con las maniobras de hiperextensión forzada y rotación. No hay compromiso radicular ni neuropático.

3 PÁGINA 3 DE 11 - Enfermedad Sacroiliaca. Dolor Lumbar de características mecánicas. Maniobras de provocación sacroiliacas positivas. No hay compromiso radicular ni dolor neuropatico. - Dolor Lumbar Discogenico. Dolor de características mecánicas que se incrementa con todas las maniobras de movilización de la columna lumbar. No hay compromiso radicular o neuropatico. 3. DOLOR LUMBAR INESPECÍFICO. - Síndrome de Disfunción Musculoligamentaria. Dolor lumbar inespecífico sin características clínicas que permitan considerarlo dentro de alguno de los grupos anteriores. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 1. CRITERIOS CLÍNICOS. Para poder entender el comportamiento clínico del dolor lumbar y de esa manera poder encuadrarlo dentro de uno de los grupos anteriormente descritos es necesario entender algunas definiciones generales del dolor que permitirán desarrollar cada uno de los criterios ya anotados. - Dolor Lumbar Mecánico: corresponde con aquel dolor que se localiza en la región lumbar pero que se modifica con los movimientos de la columna. Es decir, si la posición permite reposo de la columna lumbar y no hay movimiento, el síntoma no se manifiesta. El dolor mecánico o incidental aparece solo cuando se producen movimientos de flexión, extensión o rotación de la columna lumbar. Los cambios de posición sea en la cama o en una silla son suficientes para generar dolor. De forma característica el reposo alivia por completo el síntoma. - Dolor Nociceptivo Somático: corresponde con aquel dolor que se origina en cualquier estructura diferente al sistema nervioso (raíces) o a las vísceras. Esta definición se adapta muy bien al dolor mecánico ya que por lo general este tipo de dolor tiene su origen en las estructuras que van desde la piel hasta los cartílagos pasando por los ligamentos, los tendones, músculos, etc. - Dolor Neuropatico. Es aquel dolor que se produce por una lesión parcial o completa en el sistema nervioso central o periférico. Incluimos aquí aquellos dolores que se originan por un compromiso inflamatorio o compresivo de una o varias de las raíces espinales que se manifiesta por dolor tipo quemazón, ardor y paroxismos que siguen el trayecto del nervio. - Dolor irradiado. Es aquel dolor que sigue el trayecto de un nervio. - Radiculopatía: dolor producido por compromiso inflamatorio o compresivo de una raíz espinal. Su diagnostico se hace por las características clínicas y por los hallazgos en el examen clínico. Estos incluyen signos patológicos de irritación radicular (lasegue directo, lasegue crural, lasegue cruzado), alteración sensitiva o motora en el territorio del nervio comprometido y alteración en los reflejos tendinosos. 2. CRITERIOS PARACLÍNICOS. Estos criterios paraclínicos van a depender del tipo de etiología que se esté sospechando. Sin embargo de forma general recomendamos: - Dolor Lumbar con irradiación radicular. Electromiografía, velocidades de conducción de los miembros inferiores, Resonancia de la columna lumbar y dependiendo de la etiología radiografías dinámicas de la columna lumbar. - Dolor lumbar específico: Radiografías dinámicas de la columna lumbar y gammagrafía ósea con spect. - Dolor lumbar inespecífico: diagnóstico de exclusión. *Cuando el síntoma doloroso se presenta por primera vez, independiente de sus características (cualquiera de los 3 grupos) no es necesario realizar estudios clínicos. Existen condiciones particulares de riesgo que hacen que así sea un primer episodio requieren estudios paraclinicos. CRITERIOS DE SEVERIDAD

4 PÁGINA 4 DE 11 Existen las denominadas banderas rojas en Dolor Lumbar. Este término corresponde con aquellas condiciones clínicas o paraclínicas que le dan un grado de severidad al dolor lumbar, justificando estudios paraclínicos específicos e inclusive tratamientos quirúrgicos. 1. Banderas rojas que sugieren la presencia de Cáncer: Edad mayor de 50 años o menor de 20 años, antecedente de cáncer, pérdida de peso, inmunodeficiencia, dolor lumbar que no mejora con el reposo. 2. Banderas rojas que sugieren la presencia de Infección (espondilodiscitis): Edad mayor de 50 años o menor de 20 años, antecedente de cáncer, pérdida de peso, inmunodeficiencia, dolor lumbar que no mejora con el reposo, infección urinaria, drogadicción, fiebre, escalofríos, antecedente de cirugía ginecológica reciente, antecedente de cirugía abdominal reciente. 3. Banderas rojas que sugieren la presencia de compromiso neurológico serio: aparición aguda de retención urinaria o incontinencia por rebosamiento, incontinencia fecal o atonía del esfínter anal, anestesia en silla de montar, astenia o debilidad progresiva de los miembros inferiores, déficit neurológico. 4. Banderas rojas que sugieren la presencia de lesiones traumáticas: antecedente de trauma reciente. 5. Banderas rojas que sugieren la presencia de fracturas vertebrales espontaneas: consumo crónico de corticoides, edad superior a los 70 años. COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO INICIAL El dolor lumbar es un patología benigna. La mayoría de los pacientes con un tratamiento conservador van a obtener una mejoría al cabo de 12 meses y solo 2-4 % van a persistir con los síntomas. Su pronóstico inicial es favorable. Cuando el dolor lumbar se hace intratable (no respuesta a analgésicos fuertes incluyendo opioides potentes) o se ve acompañado de alteraciones en el funcionamiento de los esfínteres o se presenta un déficit neurológico progresivo es necesario evaluar la necesidad de un tratamiento quirúrgico. En estas circunstancias las complicaciones serán inherentes al procedimiento quirúrgico. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

5 PÁGINA 5 DE 11 EXAMENES PARACLÍNICOS 1. RESONANCIA SIMPLE DE LA COLUMNA LUMBAR. 2. GAMAGAFIA OSEA CON SPECT. 3. RADIOGRAFIAS DINÁMICAS DE LA COLUMNA LUMBAR. 4. ELECTROMIOGRAFIA Y VELOCIDADES DE CONDUCCION. 5. DISCOGRAFIA. 6. INSERCION DE CATETER EN EL CANAL ESPINAL PARA APLICACIÓN DE ESTEROIDES. 7. BLOQUEOS FACETARIOS. 8. BLOQUEOS SACROILIACOS. 9. BLOQUEOS PARAVERTEBRALES SOMATICOS. 10. BLOQUEOS DE PUNTOS GATILLO. PLAN DE MANEJO 1. DOLOR LUMBAR AGUDO. Es considerado como aquel dolor localizado en el región lumbar con un periodo de evolución inferior a los 90 días. El tratamiento de estos pacientes incluye: - Analgésicos comunes: Acetaminofen. - Antiinflamatorios: Diclofenac. - Opioides débiles: Codeina. - Opioides potentes: Hidrocodona, Metadona, Morfina.

6 PÁGINA 6 DE 11 - Medicamentos coadyuvantes: Amitriptilina, Carbamazepina. - Esteroides de deposito. 2. DOLOR LUMBAR CRÓNICO AGUDIZADO. Es considerado como aquel dolor localizado en la región lumbar con una evolución superior a los 90 días pero con un periodo reciente de incremento de la sintomatología. - Analgésicos comunes: Acetaminofen. - Antiinflamatorios: Diclofenac. - Opioides débiles: Codeina. - Opioides potentes: Hidrocodona, Metadona, Morfina. - Medicamentos coadyuvantes: Amitriptilina, Carbamazepina. - Esteroides de depósito. 3. DOLOR LUMBAR CRONICO. Es considerado como aquel dolor localizado en la región lumbar con una evolución superior a los 90 días. - Analgésicos comunes: Acetaminofen. - Opioides débiles: Codeina. - Medicamentos coadyuvantes: Amitriptilina, Carbamazepina. 4. PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS. - Inserción de catéter en el canal espinal para aplicación de esteroides. - Bloqueo epidural. - Bloqueo facetario. - Discografía. - Bloqueo sacroiliaco. - Neurolisis espinal por radiofrecuencia. - Adhesiolisis percutánea. - Gangliolisis por radiofrecuencia. - Cirugía. COMPLEJIDAD Y SITIO DE ATENCIÓN. Ambulatorio: Dolor Lumbar agudo leve o moderado, Dolor Lumbar crónico. Hospitalización: Dolor Lumbar agudo severo, Dolor lumbar crónico agudizado severo. Urgencias: Dolor Lumbar Agudo Leve o Moderado, Dolor Lumbar Crónico Domiciliario: Lumbar Agudo Leve o Moderado, Dolor Lumbar Crónico Lumbar Agudo Leve o Moderado, Dolor Lumbar Crónico CRITERIOS DE EGRESO 1. Mejoría del dolor en más de un 50% de la intensidad inicial, sin signos de alarma. 2. Recomendaciones: continuar tratamiento analgésicos, control por consulta externa en los próximos 10 días. 3. Signos de alarma: Incremento en la intensidad de la sintomatología, aparición de alguna de las banderas rojas de severidad de dolor lumbar, intolerancia a los medicamentos. PRONÓSTICO DE LA CONDICIÓN DE ACUERDO A SU SEVERIDAD Y EVOLUCIÓN - El pronóstico es bueno en la mayoría de los pacientes. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA. FLUJOGRAMA

7 PÁGINA 7 DE 11

8 PÁGINA 8 DE 11

9 PÁGINA 9 DE 11

10 PÁGINA 10 DE 11 BIBLIOGRAFÍA

11 PÁGINA 11 DE 11 ACTA SOCIALIZACIÓN Y APROBACIÓN POR EL GRUPO

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