Evolución del tratamiento intervencionista en síndromes dolorosos de columna. Dra. Alicia Kassian Rank

Transcripción

1 Evolución del tratamiento intervencionista en síndromes dolorosos de columna Dra. Alicia Kassian Rank

2 PASADO Utilidad DE LOS BLOQUEOS Diagnóstico y / o pronóstico Lidocaína Terapéuticos Esteroides, neurolíticos

3 Bloqueos neurolíticos Bloqueos neurolíticos por agentes neurodestructivos (alcohol, fenol, glicerol, tambien el suero salino hipertónico intratecal) que difunden. El alcohol se administra a concentraciones entre el 50-95% inyectándose en el espacio subaracnoideo, plexo celiaco o lumbar. Su efecto se prolongaba hasta 4 meses. Produce desmielinización, lesión axonal,cambios inflamatorios en las meninges y degeneración Walleriana.

4 2.- Bloqueos neurolíticos El fenol se ha usado clinicamente diluido en agua, suero salino, glicerina (la actual, al 5-6%) y medio de contraste a dosis entre 3-15%. La inyección perineural de fenol es menos asociada al efecto de quemazón que la observada con el alcohol ya que el fenol produce una respuesta bifásica dando un efecto anestésico local con sensación subjetiva de hipoestesia y calor que da paso a una denervación crónica con desmielinización segmentaria y walleriana. La remielinización se produce en 8 semanas. Desventajas: -Difusión errática e impredecible y varios grados de penetración en el tejido nervioso. -Ninguno es selectivo para fibras del dolor. -Tienden a producir lesiones incompletas o no permanentes.

5 Bloqueos Neurolíticos Los efectos de los bloqueos neurolíticos tienen una media de duración entre 3-6 meses. Desafortunadamente la denervación puede desencadenar un nuevo dolor neuropático. El tiempo óptimo para realizar aquellos procedimientos que se asocian a una alta incidencia de dolor postneurolisis es cuando la expectativa de vida es entre 6-12 meses. La neurolisis periférica de nervios mixtos (sensitivomotor) debe evitarse a menos que ya exista debilidad, o el dolor sea tan severo que el riesgo de debilidad motora es aceptable.

6 Bloqueos Neurolíticos Indicaciones: -ganglios simpáticos lumbares -plexo celíaco -plexo hipogástrico superior -hipofisectomia química (para supresión de la función endocrina o para tratamiento de dolor de metástasis óseas... de tumores hormonodependientes) -No se recomienda en nervios periféricos donde podría dejar como secuela anestesia dolorosa. Desuso.

7 Bloqueos Neurolíticos Neurolisis subaracnoidea el paciente debe tener un pronóstico de vida inferior a un año. Teóricamente la inyección neurolítica epidural tiene ventajas potenciales sobre el bloqueo subaracnoideo, particularmente para el dolor con distribución topográfico-anatómica. Riesgos: difusión a la cavidad craneal y la irritación meningea, incidencia de disfunción esfinteriana, debilidad motora y cefalea La simpaticolisis, y en menor grado la neurolisis subaracnoidea, estan con menos frecuencia implicadas como causas de dolor desaferentación

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10 CERVICALGIAS

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25 HOMBRO Nervio Supraescapular

26 Bloqueo obturador N. Obturador

27 SACROILIACAS

28 Plexo braquial vía interescalénica

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30 Ganglio estelar abordaje

31 Ganglio Simpático lumbar

32 Ganglio Simpático lumbar

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41 BLOQUEO CELIACO

42 4.3.- Simpatectomia La simpatectomía puede ser cerrada (química o por radiofrecuencia) o bien abierta Beneficio: es más probable que provenga de una serie de bloqueos realizados con anestésico local, eliminando la necesidad de neurolisis posterior. Indicaciones: hiperhidrosis, dolor que incluye el dolor visceral, el dolor de la insuficiencia vascular de extremidades, la distrofia simpática y el dolor mantenido

43 4.2.- Cordotomía Interrupción del haz espinotalámico ubicado en el cordón anterolateral de la médula y el cual es portador de la información nociceptiva del lado cotralateral del cuerpo al cerebro. Se puede realizar sección percutánea o a cielo abierto. Indicen el dolor oncológico que no responde a fármacos preferentemente unilateral e inferior a C4. Los riesgos potenciales de la cordotomía bilateral serían: depresión respiratoria, vejiga neurógena, síndrome de Horner, hipotensión transitoria, incontinencia de vesícula e intestino generalmente transitorio.

44 Cordotomia Lesión ablativa Sería el caso de la cordotomia percutánea cuando el estado del paciente no permite asumir el riesgo de la cordotomía quirúrgica. Por este técnica se alivia el dolor intratable destruyendo las vias que conducen el dolor en el interior de la médula espinal. La destrucción del haz espinotalámico lateral a nivel de C2 produce una pérdida del dolor superficial profundo a la temperatura y por debajo de C3-4 del dolor visceral. La cordotomía percutánea es menos invasiva y los resultados son comparables a la quirúrgica.

45 4.1.- DREZ Lesión por radiofrecuencia o microquirúrgica de la entrada de las raices posteriores de la médula y láminas de Rexed más externas del asta posterior medular, (I, II y IV), que contienen las neuronas sensitivas segundarias portadoras de los estímulos nociceptivos de la periferia al cerebro por el tracto espinotalámico. Indicado para problemas de dolor que surgen de las lesiones de las raices sensitivas cerca de su entrada en la médula espinal. La principal indicación es el dolor por arrancamiento de plexo braquial donde se postula que un pool de neuronas el asta posterior es la responsable del dolor. Alivia sobretodo el dolor lancinante y la alodinia.

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47 NEUROMODULACION El dolor crónico no siempre se puede tratar con las modalidades de tratamiento tradicionales. Los procedimientos de neuromodulación ofrecen un enfoque NO INVASIVO Y REVERSIBLE para el tratamiento del dolor crónico intenso. Consiste en alterar o modular la información neuronal creada por el dolor y que se transmite mayoritariamente por el asta posterior medular para el tratamiento del dolor crónico intenso.

48 Técnicas de neuromodulación: 1.-Estimulación nerviosa transcutánea 2.-Estimulación de nervios periféricos 3.-Estimulación medular 4.-Estimulación cerebral y cortical profunda 5.-Administración de fármacos intraespinales e intracerebroventriculares 6.-Lesiones por radiofrecuencia

49 Neuroestimulación El término (neuroestimulación) se utiliza para designar un fenómeno de despolarización del sistema nervioso producido por el paso de una corriente eléctrica, de tal manera que el efecto pueda ser una estimulación (facilitación) o una inhibición, a su vez local o a distancia. Se postula que la estimulación de las grandes fibras nerviosas mielinizadas puede inhibir la información nociceptiva.

50 Estimulación nerviosa transcutánea Se realiza una estimulación sensitiva diferencial por vía transcutánea de fibras propioceptivas táctiles a gran velocidad de conducción con la mínima respuesta de las fibras nociceptivas de conducción lenta y de las motoras eferentes.

51 Estimulación nerviosa Indicaciones transcutánea En el tratamiento de dolores agudos y crónicos bien localizados, tanto de origen somático como neuropático. Adyuvante en *Dolor agudo: post-traumático o post-quirúrgico *Dolor crónico: neuropatia periférica ya sea posttraumática, post-quirúrgica, post-herpética o diabética, enfermedades musculares y osteoarticulares, incluso dolor anginoso.

52 Estimulación de los nervios periféricos Pacientes con patología de un solo nervio son los mejores candidatos para colocar un neuroestimulador periférico (mediante intervención quirúrgica exponiendo el nervio a cielo abierto). Indicaciones: Síndromes clínicos que se han tratado con éxito con un neuroestimulador periférico son: distrofia simpático refleja (originada por un nervio), traumatismo quirúrgico o neuropatias por atrapamiento o lesiones por inyectables (ciatalgia)

53 Estimulación de los nervios periféricos Criterios de selección: - Dolor crónico intratable, recalcitrante a otros tratamientos - Analgesia temporal efectiva por la inyección de un anestésico local - Existe hoy en día en esta modalidad la posibilidad de colocar un neuroestimulador subcutáneosubdérmico para estimular superficialmente el área de dolor.

54 Administración de fármacos via espinal Consiste en la administración de fármacos por vía espinal o cerca de los receptores, con el fin de modular la información nociceptiva a este nivel proporcionando una analgesia: más selectiva, más eficaz, con menor dosis, menores efectos secundarios Caso de un alivio del dolor insuficiente con opioides orales o transdérmicos efectos secundarios importantes a los opioides buena respuesta a la dosis de prueba

55 Administración de fármacos vía espinal En dolor crónico maligno: - expectativa de vida superior a 2-3 meses En dolor crónico benigno: - objetividad de enfermedad orgánica - fracasos de otros tratamientos no invasivos - Imposibilidad de tratamiento etiológico o quirúrgico El abordaje puede ser tanto epidural como intratecal. Los fármacos a administrar son: más frecuentes: la morfina y/o la bupivacaina y/o el baclofeno. Menos frecuentes: clonidina, mepridina, midazolam, tramadol, fentanilo y ziconotide.

56 a.- Sistemas exteriorizados Catéter tunelizado subcutáneamente o percutáneo. No se aconseja para la vía subaracnoidea.

57 b.- Sistemas parcialmente exteriorizados Con la finalidad que el catéter no se halle en contacto con el exterior este se une a un acceso o sistema reservorio subcutáneo de los fármacos a largo plazo.

58 c.- Sistemas totalmente implantados Tanto el catéter como el sistema de administración del fármaco se hallan totalmente implantados dando al paciente mayor libertad de movimientos y menor riesgo de infecciones.. Los sistemas disponibles en el mercado son variados: varian según el volumen, velocidad de perfusión y programación (perfusión continua y/o bolus), batería recargable o no. La infusión intratecal es eficaz en el dolor catastrófico, útil en el dolor oncológico, hay que valorar los efectos secundarios

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60 Estimulación medular Mecanismos de acción: 1.- Activación antidrómica del asta dorsal (el estímulo va en dirección opuesta a la normal). 2.- Activación de los neuromoduladores y neurotransmisores (activación de los sistemas descendentes serotoninérgicos) 3.- Activación de las vias descendentes inhibitorias del dolor (cordón posterior de Goll y Burdach que llevan la sensibilidad táctil epicrítica) 4.- Simpatectomia funcional 5.- Bloqueo de impulsos nociceptivos a nivel espinal (mediante la estimulacion de fibras gruesas A-beta se realiza una inhibición a nivel del asta dorsal).

61 Estimulación medular Indicaciones En las siguientes patologías donde los tratamientos standard se han agotado o no son adecuados al paciente. *Dolor isquémico: vasculopatia por arterioesclerosis, por diabetes, enfermedad de Buerger, enfermedad de Raynaud, pacientes con úlceras menores de 3 cm de diámetro. *Dolor anginoso: indicada en aquellos pacientes con cardiopatía isquémica grave refractaria al tratamiento médico y sin otra alternativa terapéutica (sin posibilidad de revascularización).

62 Estimulación medular *Dolor neuropático: en aquellas enfermedades donde hay una base vascular como SDRC,lesiones del nervio periférico (tras lesiones por pinzamiento, traumatismo o incisión segundaria a tratamientos quirúrgicos como herniorrafia o cirugìa de rodilla) Síndrome post-laminectomia, dolor secundario a lesiones espinales, miembro fantasma, neuralgia postherpética (Barolat et al J. Neurosurg 1993, 78: 233-9):

63 Estimulación medular Complicaciones: 1.- Infección 2.- Fractura del electrodo por fatiga de material 3.- Migración del electrodo (lo que implica cambios de estímulación) 4.- Seroma 5.- Fístula de LCR En conclusión La neuroestimulación: es un tratamiento efectivo cuando la selección de los pacientes ha sido correcta, es un método no destructivo y reversible a diferencia de otros tratamientos intervencionistas.

64 Estimulación cerebral y cortical profunda Consiste en la colocación de un neuroestimulador en el cortex cerebral o en estructuras cerebrales, profundas, estructura que se correlaciona con el área de dolor corporal afecto. Este tratamiento hoy por hoy a corto plazo parece que va bien pero a largo plazo el resultado es variable. La complicaciones son las propias de un sistema implantado intracerebral.

65 Lesiones por radiofrecuencia Se basa en la generación de calor que se produce en el paso de una corriente eléctrica alterna en un tejido a través de un electrocatéter. El tamaño de la lesión vendrá determinado por la temperatura central de la lesión, el diámetro del electrodo con el que se aplica, la conductividad de los tejidos alrededor de la misma y la vascularización de la zona cercana al electrodo La eliminación del calor depende de la conductividad del tejido y de la vascularización. La lesión es reversible por debajo de 45º y se coagulan las proteinas por encima de 60º..

66 RADIOFRECUENCIA Radiofrecuencia convencional: C. Bloqueo cigoapofisario (cervical, lumbar) y bloqueo simpático. Interrumpe conducción sensorial. Radiofrecuencia pulsátil: C. 2 Ciclos de 20 seg cada uno. Creación de un campo electromagnético. Ausencia de neuroablación. No hay déficit sensorial transitorio. Ausencia de disconfort. Frecuencia > Hz.

67 RF pulsada: mecanismo de acción Discutido. No existen alteraciones biológicas o morfológicas. Hay formación de c-fos que indica la expresión de genes de forma rápida y también a largo plazo.

68 RF pulsada: parámetros Tiempo: Se suele utilizar un tiempo de técnica de 120 segundos, aunque parece ser que en los últimos estudios, la expresión de c-fos ocurre a partir del primer minuto. Temperatura: Máxima de 42º C (límite para destrucción tisular: 45º C).

69 Indicaciones Lesión sobre el disco intervertebral (dolor discogénico): RF convencional. Nervios periféricos (n. supraescapular, n. Arnold, n. intercostal, n. sural, n. safeno, n. femorocutáneo): RF pulsada.

70 RF pulsada: ventajas 1. No posee efecto neurodestructivo: puede usarse en el dolor neuropático. 2. Posible aplicación en nervios mixtos, dado que no produce alteraciones de nervios de gran tamaño. 3. Produce molestia posterior a la técnica pero de menor importancia que en la RF convencional. 4. Posibilidad de aplicación en puntos trigger. 5. Posibilidad de repetición de la técnica. 6. Muy baja morbilidad.

71 RF Dolor espinal Secuencia: Carillas articulares. Lesión por RF pulsada del ganglio de la raíz dorsal. Sistema simpático. Disco.

72 RF Facetas cervicales Indicación: dolor cervical o en la cintura escapular producida por patología en las facetas cervicales Aguja XE 23 G, 6 cm. Punta activa 0,5 cm. Referencia: plano horizontal cervical desde la inserción mastoidea del ECM. Sedación iv superficial.

73 RF Facetas cervicales Se recomiendan lesiones de 80 segundos a 80º C en: C1, C2, C3, C4, C5 y C6.

74 RF Dolor cervical Slappendel R et al. Pain 1997;73: pacientes. Alivio del dolor en postoperatorio inmediato: 49%. Duración del alivio del dolor: >3 meses en el 47% de los pacientes.

75 RF Dolor cervical Radiofrequency denervation of facet joints C2-C6 in cervicogenic headache: a randomized, double-blind, sham-controlled study. Conclusión: posiblemente no es beneficiosa en la cefalea cervicogénica. Stovner LJ et al. Reg Anesth Pain Med Sep-Oct;29(5):400-7.

76 RF Facetas lumbares Indicación: Sd. Facetario (degenerativos o traumáticos). Dolor profundo y localizado paravertebral, a veces referido a glúteo, muslo, rodilla, cadera. Aguja cm. Punta activa 0,5-1 cm. Técnica: decúbito prono, almohada en región abdominal. Sedación superficial.

77 RF Facetas lumbares Riesgos: punción radicular. Efectos secundarios: debilidad en MMII, disconfort paravertebral y en glúteo, dolor de cadera.

78 RF Facetas lumbares Cho J el al. Sterootact Funct Neurosurg 1997; 68: pacientes. Seguimiento: 6-51 meses. Alivio del dolor postoperatorio inmediato: 71%.

79 RF en el sd. facetario Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) La RF en el dolor cervical y de espalda de etiología facetaria es segura cuando el diagnóstico es correcto (NE A, G III). 2. La RF en el sd. facetario cervical puede ser una alternativa cuando han fallado los tratamientos conservadores (NE A, G III). 3. No hay evidencia científica la efsobre icacia de la RF en el sd. facetario lumbar (NE A, G III).

80 RF Ganglio de la raíz dorsal Indicaciones: Dolor radicular agudo cuando no existe una pérdida apreciable de la función nerviosa. Dolor radicular crónico. Claudicación neurológica con distribución en un dermatoma. Dolor discogénico después de un bloqueo diagnóstico positivo del ganglio de la raíz dorsal.

81 RF Dolor discogénico Criterios de inclusión: 1. Dolor severo de más de 6 meses de duración con origen discogénico demostrado por: Discografía de provocación positiva. Bloqueos facetarios negativos (alivio del dolor inferior al 20%). Etiologías miofasciales evaluadas y tratadas.

82 RF Dolor discogénico Criterios de inclusión: 2. Preservación de la altura del disco (reducción inferior al 30%). 3. TAC que demuestre rotura de las fibras radiales posteriores del anillo fibroso, con ausencia o mínima fisura en la parte anterior.

83 RF Dolor discogénico Criterios de exclusión: Estenosis de canal. Hernia discal. Síntomas en más de dos niveles. Cirugía previa. Cualquier grado de inestabilidad. Cualquier pérdida de sensibilidad (MMII). Cualquier déficit motor (MMII). Disminución de reflejos (MMII). Patrón de dolor no orgánico.

84 RF Dolor discogénico Niemisto L, Kalso E, Malmivaara A, Seitsalo S, Hurri H,. Radiofrequency denervation for neck and back pain. In: The Cochrane Library, Issue 3,2004. Chichester, UK, John Wiley Sons, Ltd (NE M). Hay evidencia limitada sobre la falta de efectividad de la RF intradiscal en la lumbalgia discogénica crónica.

85 Conclusiones Sus principales indicaciones: neuralgia del trigémino, cefalea en racimo, dolor lumbar, síndrome cervical, neuralgia intercostal, dolor maligno intratable. La RF pulsada permite el tratamiento del dolor neuropático y abre nuevas perspectivas en el tratamiento, reduciendo la incidencia de complicaciones derivadas de la técnica.

86 OZONO u La historia de la ozonoterapia comienza en Alemania. u El precursor del uso del ozono, fue Werner von Siemens, quien en 1857 construyó el primer tubo de inducción para la destrucción de microorganismos. u En la segunda década del siglo XX, otro alemán, el químico Justus Baron von Liebig fue el primero en estudiar las aplicaciones del ozono para uso humano.

87 EFECTOS DEL OZONO u El ozono actúa como antioxidante u Inmunomodulador (estimula a los glóbulos blancos u El nivel de los glóbulos rojos se incrementa la liberación de oxígeno generando un mayor transporte de oxígeno a las células, mejorando la función celular y la circulación en general u Es un poderoso germicida: elimina hongos, bacterias y virus.

88 Mecanismo de acción u u u El hierro de la sangre actúa como catalítico. Esta reacción hace que la hemoglobina libere oxígeno adicional en el torrente sanguíneo El aumento de los peróxidos favorece la oxidación celular y fortalece el sistema inmunológico Activan agentes antioxidantes, como el glutatión reducido o la superóxido dismutasa, de ahí la enorme efectividad que ha demostrado la ozonoterapia en modelos de isquemia/reperfusión

89 MECANISMOS DE ACCIÓN u EL ozono tiene un mecanismo analgésico y antinflamatorio: u 1) Una menor producción de mediadores de la inflamación. u 2) La oxidación (inactivación) de metabólicos mediadores del dolor. u 3) Mejora neta de la microcirculación sanguínea local, con una mejora en la entrega de oxígeno a los tejidos, con la regeneración de estructuras anatómicas.

90 DOLOR ARTICULAR u Disminuye la inflamación y dolor u Retrasa el proceso de deformación articular y eleva la capacidad articular y reduce el consumo de medicamentos. u Tratamiento de la artrosis radica en sus características antioxidantes y su capacidad de eliminar los radicales libres, sustancias nocivas que atacan las biomoléculas del organismo y que están presentes

91 Uso en Sx. dolorosos de columna Revista Sociedad Española Dolor u 2012; 19 (1): 3-10 TITULO DEL ARTICULO : Eficacia de la Aplicación de Ozono epidural y paravertebral a una concentración de 30 microgramos/ ml, para el manejo del dolor crónico en pacientes con síndrome de cirugía fallida de espalda. u Autores : B.D. Hernandez Guinea. J.R. Hernandez Santos. S. Tenopola Villegas. C.P. Canseco Aguilar y J.C.Torres Huerta. Servicio de Clinica del Dolor. Centro Medico Nacional 20 Noviembre ISSSTE. Mexico.

92 Revista Sociedad Española Dolor u 2012; 19 (1): 3-10 TITULO DEL ARTICULO : Eficacia de la Aplicación de Ozono epidural y paravertebral a una concentración de 30 microgramos/ ml, para el manejo del dolor crónico en pacientes con síndrome de cirugía fallida de espalda. Autores : B.D. Hernandez Guinea. J.R. Hernandez Santos. S. Tenopola Villegas. C.P. Canseco Aguilar y J.C.Torres Huerta. Servicio de Clinica del Dolor. Centro Medico Nacional 20 Noviembre ISSSTE. Mexico.

93 EXCELENTES resultados tras la aplicacion de ozono inyectado en la musculatura paravertebral lumbar, con buena efectividad, seguridad, minima invasión, y mejoria en la funcionalidad, con un gran descenso, por parte del paciente, en consumo de analgesicos y miorelajantes,.

94 Uso en disco u La utilidad de la ozonoterapia en el tratamiento del dolor que produce la hernia discal ha sido demostrada durante más de 30 años de investigación sobre el tema. Recientemente dos estudios de meta-análisis demuestran que la ozonoterapia es tan eficiente como la cirugía, pero con un índice mucho menor de eventos adversos y también enormes ventajas en cuanto a los costos.

95 EXPERIENCIA EN MEXICO u 30 PACIENTES u Combinación de metilprednisolona de deposito mas 10 a 15 ml de ozono a 28 ucg ml intradiscal ( hernias contenidas) u Los resultados: u 20 pacientes resolvieron su problema doloroso totalmente u 5 mejoraron el dolor pero continuaron parestesias. 5 terminaron en cirugía.

96 El Ministerio de Sanidad español ha incluido la ozonoterapia en la cartera de servicios de las unidades de dolor. La efectividad, seguridad y buena tolerabilidad del ozono, tanto infiltrado como administrado por vía sistémica, justifican la extensión de su uso en los últimos años.

97 u Las principales indicaciones de la ozonoterapia son: u En traumatología y reumatología: Hernia discal, Ciática, Lumbalgias, cervicalgias, artrosis de rodilla, cadera, columna, manos; artritis reumatoidea o de otro tipo, sobrecarga muscular o articular, tendinitis, epicondilitis, condromalacia rotuliana, espolón calcáneo

98 uretrasos de cicatrización ulesiones post-traumáticas (caídas, accidentes) uheridas post-cirugía (suturas que no han cicatrizado bien) uúlceras por trastornos circulatorios: Úlceras venosas y arteriales, ulceras por decúbito, pie diabético

99 CONTRAINDICACIONES u u u u u u u u u Hiperfunción tiroidea. Intoxicación alcohólica aguda. Infarto cardiaco reciente (menos de seis meses). Hemofilia. Hemorragias recientes. Enfermos tratados con anticoagulantes, con mal control terapeútico. Embarazo. HTA, con mal control terapeútico. ACVA (accidente cerebrovascular agudo) reciente

100 Canal estrecho ANCIANOS ESPONDILO LISTESIS PROCESOS DEGENERATI VOS Hipertrofia Ligamento Amarillo Hipertrofia Facetaria Discartrosis Disminución agujeros de conjunción y densidad ósea ISQUEMIA DE CAUDA EQUINA PSEUDOCLAUDICACIÓN

101 Espondilolistesis CANAL LUMBAR ESTRECHO ISQUEMIA DE CAUDA EQUINA DOLOR LUMBAR IRRADIADO A MIEMBROS PÉLVICOS SE INVOLUCRAN DISCOS, LIGAMENTOS Y FACETAS

102 Espondilolistesis BLOQUEOS EPIDURALES ANTIINFLAMATORIOS DESHIDRATACIONES DISCALES BLOQUEOS FACETARIOS BLOQUEOS LIGAMENTARIOS

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105 Artropatía Facetaria Inestabilidad de la faceta articular Traumática Espasmo muscular persistente Inmunológi ca Degenerati va Infecciosa No radiculopatía

106 Tx de Artropatía Facetaria

107 SÍNDROME FACETARIO BLOQUEO FACETARIO

108 Bloqueo Nervioso Bloqueos Peridurales CON ESTEROIDES DE DEPÓSITO ozono CON ANESTÉSICO LOCAL CON OPIOIDES CON OTROS FÁRMACOS

109 Hernia Discal Antecedente de esfuerzo Dolor incapacitante con trayecto radicular Incrementa con esfuerzo

110 COMPRESIÓN RADICULAR

111 Bloqueo Nervioso Bloqueos Peridurales CON ESTEROÍDES?

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113 Estática Postural Habitos ocupacionales Obesidad Embarazo Escoliosis, lordosis Deficiencia muscular congénita Acortamiento Miembros pélvicos Hipo e hipertiroidismo

114 Inestabilidad Hiperlordosis Escoliosis Postquirúrgica Degenerativa (espondilolistesis)

115 Tx Inestabilidad Infiltraciones interfasciales o ligamentarias con anestésico local Y ozono Contratura muscular

116 Padecimientos inmunológicos Dolor articular Infusiones de lidocaína

117 Espondilitis Anquilosante Frecuente jóvenes Rigidez, con dolor que mejora con actividad Articulación mas afectada: sacroiliaca

118 Espondilitis Anquilosante

119 Afección sacroiliaca Traumáticas Inflamación Postural Congénita

120 Metabólica (Osteoporosis) Idiopática Postmenopáúsica Acompañante patogénesis de enfermedad: Déficit Ca, P, inmovilidad, hipogonadismo,tirotoxicosis, etc Como rasgo asociado: EPOC, AR, Malnutrición, Diabetes M. Alcohol

121 Procesos tumorales Pacientes mayores de 50 a. -> malignos Pacientes jóvenes-> benignos Sarcomas osteogénicos 1% en jóvenes Dolor intenso, en cualquier postura, nocturno, no calma con reposo Dx.- VSG, FA, BH, Rx simples, gamagrama, TAC

122 Síndrome de cirugía fallida Error Diagnóstico y quirúrgico Complicaciones inmediatas: radiculitis,aracnoíditis, infecciones Complicaciones tardías: Fibrosis Distrofia Simpático refleja

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124 Bloqueos Peridurales

125 Fotografias: Kassian A.

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127 BLOQUEOS NEUROLÍTICOS

128 COCCIGODÍNEA

129 SDCR

130 BLOQUEOS TRANSACROS

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133 Columna anterior Aplastamiento vertebral Vertebroplastía

134 Nervios intercostales BLOQUEOS EPIDURALES???????

135 Etiopatogenia Trauma LIGAMENTO Inmunolog Infección oseo Postura Oncológicos DOLOR CERVICAL Tensión MASA MUSCULAR Endocrinolog Disco, facetas Inmun Sistema nervioso Degenerativos Mecánico Tóxico

136 ALTERACIONES POSTURALES CONTRACTURA MUSCULAR

137 ESGUICE CERVICAL INFILTRACIONES INTRAFASCIALES LIDOCAINA OZONO, TOXINA BOTULINICA

138 Plexo cervical superficial TORTICOLIS RADICULOPATÍAS TORTICOLIS DOLOR LIGAMENTARIO Y MUSCULAR

139 Síndrome Facetario

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141 HERNIAS DISCALES

142 APLICACIÓN DE OZONO INTRADISCAL

143 Espondilolistesis Epodilolistesis CANAL CERVIICALESTRECHO MIELOPATÍA ISQUEMIA DOLOR CERVICAL IRRADIADO A MIEMBROS torácicos SE INVOLUCRAN DISCOS, LIGAMENTOS Y FACETAS

144 CANAL CERVICAL ESTRECHO

145 CERVICALGIAS

146 Espondiloartrosis Disminución de la altura de los espacios intervertebrales Protrusiones discales posteriores calcificadas Osteofitos Hipertrofia facetaria + osteofitos que estrechan los agujeros de conjunción. Estrechez del conducto raquídeo, Mielopatía cervical

147 Fotografias: Kassian A.

148 Procesos tumorales RADIOTERAPIA BLOQUOES EPIDURALES CON ESTEROIDES U OPIOIDES BLOQUEOS SUBRACANOÍDEOS CONTINUOS CON ANESTÉSICOS LOCALES Y OPIOIDES

149 DISTROFIA SIMPÁTICO REFLEJA

150 Fotografias: Kassian A.

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