El paciente paliativo en Urgencias. Manejo integral

Transcripción

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2 El paciente paliativo en Urgencias. Manejo integral Dra. Eugenia López Romboli Médico Adjunto Servicio de Cuidados Paliativos Hospital Duran i Reynals. L Hospitalet de Llobregat, Barcelona

3 La atención paliativa (OMS, 2002) es un enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familiares que se están enfrentando a los problemas asociados a una enfermedad potencialmente mortal, a través de la prevención y el alivio del sufrimiento realizando una identificación temprana, una evaluación adecuada y aplicando tratamientos para el dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales..

4 Los cuidados paliativos: - son una afirmación de la vida y consideran la muerte como un proceso normal; - no pretenden adelantar ni aplazar la muerte; - proporcionan alivio del dolor y de otros síntomas; - integran los aspectos psicológicos y espirituales de la atención del paciente; - ofrecen un sistema de apoyo para que el paciente viva del modo más activo posible hasta el momento de la muerte; -ofrecen un sistema de apoyo para que las familias puedan sobrellevar la enfermedad del paciente y durante su propio duelo; - utilizan un enfoque de equipo para abordar las necesidades de los pacientes y sus familias, incluyendo ayuda en el duelo, si procede; - mejorarán la calidad de vida y también pueden influir positivamente el transcurso de la enfermedad; -se pueden aplicar en los primeros momentos de la enfermedad, junto con otras terapias que pretenden prolongar la vida, como la quimioterapia o la radioterapia; - incluyen las investigaciones necesarias para comprender y manejar mejor complicaciones clínicas

5 Enfermedad incurable avanzada: Enfermedad de curso gradual y progresivo, sin respuesta a los tratamientos curativos disponibles, que evolucionará hacia la muerte a corto o medio plazo en un contexto de fragilidad y pérdida de autonomía progresivas. Se acompaña habitualmente de síntomas múltiples y provoca un gran impacto emocional en el enfermo, sus familiares y en el propio equipo asistencial. Cuando se prevé que ocurra la muerte a corto plazo (días, semanas) suele emplearse también el término de enfermedad o situación terminal. Morir con dignidad: supone vivir dignamente hasta el último momento. Dignidad es la consideración de ser humano, respeto a sus creencias y valores y la participación en la toma de decisiones. Morir sin sufrimiento, acompañado de seres queridos y en un ambiente amable.

6 Trayectorias de las enfermedades 1- Los pacientes mantienen buena funcionalidad hasta los últimos meses o año de vida

7 2- Deterioro lento con frecuentes exacerbaciones que resuelven pero los pacientes a menudo no vuelven a su función anterior.

8 3- Pacientes frágiles tienen un estado de funcionamiento bajo y se deterioran lentamente

9 - Unidad de Agudos Multidisciplinar ( 16 camas, 7-10 d EM, <50% mort) - CCEE Cuidados Paliativos - Unidad de Soporte a la Atención Continuada ( USAC) - Seguimiento telefónico de enfermería UCP - Servicio de Atención Telefónica ICO 24hs -Servicio Domiciliario CP PADES - Servicio de urgencias telefónicas y presenciales de AP CP en algunas zonas del territorio - CSS en las zona de influencia con rápida disponibilidad de camas ( 24-48hs)

10 En relación a los equipos de Urgencias Telefónicas ( 061 e ICO 24h): La demanda de asistencia es principalmente por la noche (53%) y fines de semana o festivos. Permite una resolución de la demanda en la mayoría de los casos dentro del propio domicilio.

11 2,5 visitas a UCIES en los 6 últimos meses de vida 1,2 visitas en las 2 últimas semanas de vida 2,8% de las llamadas telefónicas a servicios de UCIES Mayor demanda de asistencia en fin de semana y festivos. Alta demanda de ingresos en los servicios hospitalarios (54%-61,8%) En zonas donde existe equipo de asistencia domiciliaria, disminuye la asistencia a SU hospitalarios. Lawson BJ et al. J Palliat Care 2008; 24: Wiese CH et al. Anaesthesist 2007;56:133-40

12 Unidades de Agudos. Experiencia ICO-L Hospitalet

13 Síntomas principales de consulta a SU Dolor Disnea Síndrome confusional agudo ( infecciones, hipercalcemia, IRA, hiponatremia, M1 cerebrales) Hemorragias Convulsiones Exacerbación síntomas controlados Situación de agonía Claudicación familiar

14 Atención integral

15 El inicio de CP desde el SU puede ayudar a pacientes y familias a centrarse en sus objetivos de cuidado. Para ayudar a guiar las opciones de tratamiento, hay que centrarse en lo que quiere o querría el paciente Mierendorf S et al.perm J 2014;18(2):77-85

16 La mayoría de la gente quiere morir libre de síntomas y en un entorno familiar. Controlar los síntomas y organizar el regreso a domicilio puede ser posible desde Urgencias. Si la familia no puede hacerse cargo del paciente, valorar un lugar alternativo para vivir mientras el paciente continúa recibiendo cuidados paliativos ( ingreso hospitalario, derivación a CSS) Mierendorf S et al.perm J 2014;18(2):77-85

17 Servicio de Urgencias: Circuitos de comunicación y consulta con Servicios de Cuidados Paliativos Hospitalarios (UFISS) Circuitos con AP para derivación temprana a CP Protocolos y guías de actuación Formación en Atención al Final de vida ( control de síntomas/ comunicación)

18 Atención Primaria Categorización del paciente crónico complejo (PCC/MACA Modelo de atención a la cronicidad avanzada. Cataluña) Existencia en la historia clínica de AP (PIIC, MACA) u Hospitalaria de un documento de atención continuada, con información sobre diagnósticos, pronóstico, voluntades, e instrucciones en caso de crisis. Servicios de Urgencias telefónicas 24hs

19 Servicio de Cuidados Paliativos - Desarrollar circuitos de comunicación con Servicio de Urgencias desde el hospital y desde AP - Servicio de soporte telefónico a paciente y familias - Informes desde atención en domicilio ( PADES) - Asesoramiento y soporte desde UFISS CP hospitalaria - Agilización de ingresos a Unidades de Cuidados Paliativos

20 Atención centrada en el paciente. 1º Averigüe cuál es la razón de la consulta a SU 2º.Valore la trayectoria de la enfermedad y el estado funcional del paciente para guiar las opciones terapéuticas ( uso de índices de supervivencia, ECOG, PPS, PPI, SHFM). 3º Realice un diagnóstico adecuado las necesidades actuales. 4º Resolución de problemas para control de síntomas. Evitar procedimientos innecesarios. 5º Plantee una discusión centradas en los objetivos del paciente con una comunicación honesta pero amable.

21 Adecuación del esfuerzo terapéutico: Consiste en retirar, ajustar o no instaurar un tratamiento cuando el pronóstico limitado así lo aconseje. Es la adaptación de los tratamientos a la situación clínica del paciente. El término limitación del esfuerzo terapéutico debe evitarse ya que no se trata de ninguna limitación de tratamientos sino de una adecuación de los mismos. Planificación anticipada de los cuidados: Es la expresión del proceso de toma de decisiones anticipadas de un paciente capaz, informado y ayudado por el equipo asistencial, acerca de la atención que desea recibir en posibles escenarios clínicos futuros sobre los que el paciente expresa sus preferencias para el caso en que ya no pueda decidir personalmente. Esta planificación puede incluir: la comprensión del paciente sobre su enfermedad, valores y creencias, preferencias sobre su tratamiento y cuidado, las intervenciones que autoriza o rechaza, las decisiones relacionadas con su fallecimiento y la designación de un representante. Todo ello deberá constar en la historia clínica

22 Discusión sobre Objetivos de Cuidado en Servicio de Urgencias 1. Comunicar pronóstico claramente: "La esperanza de lo mejor, prepararse para lo peor." 2. Involucrar al paciente / delegado para conocer sus objetivos de atención con preguntas abiertas. a. " Qué estás esperando? /b. " De qué tienes miedo?" c. " Cuál es la calidad de vida para usted? /d. "Lo que es importante para usted en este momento?" 3. Elija palabras sabiamente. a. Evite las declaraciones negativas que pueden hacer que el paciente se sienta abandonado b. Resalta el mejor interés del paciente: "Estamos aquí para asegurar que usted reciba el tratamiento que es mejor para usted y en línea con sus metas personales ". 4. Determinar un plan de tratamiento que está en línea con los deseos del paciente. a. Resuma las metas de su paciente b. Iniciar un plan de acción c. Anime al paciente / delegado para abogar por sus deseos "Si usted cree que el tratamiento que está recibiendo ya no vale la pena, no es suficiente, o provoca demasiado sufrimiento, podemos cambiar nuestro plan en cualquier momento ". Traducido y adaptado de Mierendorf S et al.perm J 2014;18(2):77-85

23 Centrarnos en las necesidades del otro nos acerca al que sufre y humaniza nuestra tarea. Gracias por escuchar. Alguna Pregunta?

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