FORMULARIO DE SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN USO TERAPÉUTICO (AUT)
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- Alicia Marín Iglesias
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1 FORMULARIO DE SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN USO TERAPÉUTICO (AUT) Por favor complete todas las secciones usando mayúsculas o máquina. El Atleta debe completar las secciones 1, 4, 5 y 7; el médico debe completar las secciones 2, 3 y 6. Las solicitudes ilegibles o incompletas se devolverán y se deberán presentar nuevamente en forma legible y completa. 1. Información del Atleta Apellido: Mujer Hombre F Nombres: echa de nacimiento (d/m/a): Dirección: Ciudad: País: Código Postal: Tel: (Con código internacional) Deporte: Disciplina/Posición: Organización Deportiva o Internacional: Si el atleta es discapacitado, identificar la discapacidad:
2 2. Información Médica (continuar en hoja aparte si es necesario) Diagnóstico: Si una medicación permitida puede ser usada para el tratamiento de la condición médica, provea la justificación clínica para la solicitud de uso de una medicación prohibida Nota Diagnóstico Si una medicación permitida puede utilizarse para tratar determinada condición médica, por favor sírvase proporcionar la justificación clínica para la solicitud de utilización de la medicación prohibida Comentario: Evidencia confirmando el diagnóstico debe ser anexada y enviada con esta solicitud. La evidencia médica debe incluir una historia médica completa y los resultados de todos los exámenes pertinentes, investigaciones de laboratorio y estudios de imágenes. Copias de los reportes o cartas originales deben ser incluidas cuando sea posible. La evidencia debe ser lo más objetiva posible en circunstancias clínicas. En el caso de condiciones no demostrables, opiniones médicas independientes respaldarán la solicitud. WADA mantiene una serie de guías para apoyar a los médicos en preparar y completar las solicitudes de AUT. Estás guías de AUT para los médicos, se encuentran disponibles ingresando e término de búsqueda Información Médica, en el sitio web de WADA: Las guías dirigen el diagnóstico y tratamiento de un número de condiciones médicas que comúnmente afectan a los atletas, y requieren tratamiento con sustancias prohibidas. 3. Detalles de la Medicación Sustancia(s) prohibida(s) Nombre Genérico Dosis Vía de administración Frecuencia Duración del tratamiento
3 4. Declaración del Médico Certifico que la información de las secciones 2 y 3 anteriores es precisa y que el tratamiento arriba mencionado es médicamente apropiado. Nombre: Especialidad Médica: Dirección: Tel: Fax: Firma del médico: Fecha:
4 5. Solicitudes retroactivas Es esta una solicitud retroactiva? Indique el motivo: Fue necesario tratamiento de emergencia o Sí: tratamiento de una condición médica aguda No: Debido a otras circunstancias excepcionales, no hubo Si la respuesta es afirmativa, en qué fecha comenzó el tratamiento? tiempo ni oportunidades suficientes para presentar una solicitud antes de la toma de las muestras No se requiere una solicitud anticipada según las normas aplicables Otro Especifique: 6. Solicitudes anteriores Ha presentado alguna solicitud de AUT anterior? Sí: No: Para qué sustancia o método? Para quién? Cuándo? Decisión: Aprobado No aprobado
5 7. Declaración del Atleta Yo,, certifico que la información de las secciones 1, 5 y 6 es precisa. Autorizo facilitar información médica personal a la Organización (OAD), así como al personal de WADA, al CAUT de WADA ( de Autorización de Uso Terapéutico) y a otra OAD de acuerdo con el Código Mundial y/o el Estándar Internacional de Autorización de Uso Terapéutico. Doy mi consentimiento para que mi médico facilite a las personas anteriores cualquier información médica que considere necesario con el fin de examinar y definir mi solicitud. Entiendo que mi información solo se utilizará para la evaluación de mi solicitud de AUT y en el contexto de posibles investigaciones y procedimientos de infracciones de las normas antidopaje. Entiendo que si alguna vez deseo (1) obtener más información sobre el uso de mi información; (2) ejercer mi derecho de acceso y rectificación; o (3) revocar el derecho de estas organizaciones a obtener información médica sobre mí, debo notificar a mi médico y a mi OAD por escrito de ese hecho. Entiendo y acepto que puede ser necesaria la retención de la información relacionada con una AUT presentada antes de revocar mi consentimiento con el único propósito de establecer una posible infracción de las normas antidopaje, cuando así lo exija el Código. Estoy de acuerdo con la decisión de que esta solicitud se ponga a disposición de todas las Organizaciones con potestad para realizar Controles y/o potestad de gestión de resultados sobre mí y de mi Federación. Entiendo y acepto que los receptores de mi información y de la decisión sobre esta solicitud pueden encontrarse fuera del país en el que resido. En algunos de estos países, las leyes de privacidad y de protección de datos pueden no ser equivalentes a las de mi país de residencia. Entiendo que si considero que mi información personal no se utiliza de acuerdo con este consentimiento y el Estándar Internacional para la Protección de la Privacidad y la Información Personal, puedo presentar un reclamo a WADA o al TAD. Firma del Atleta: Fecha: Firma del Padre o Acudiente: Fecha: (Si el atleta es un menor de edad o tiene una discapacidad que le impida firmar esta solicitud, uno de sus padres o acudiente deberá firmar por el atleta) Por favor envíe la solicitud completa a, Panel de Autorización de Uso Terapéutico a través de los siguientes medios (conserve una copia para sus registros): Dirección: Camino a Santa Teresa #482, Colonia Peña Pobre, Delegación Tlalpan. C.P Ciudad de México, D.F. Correo electrónico: CNA01@conade.gob.mx o CNA.gerente@conade.gob.mx
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