Estudios con otros trazadores PET

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1 PET-FDG de cuerpo completo, comparando los resultados con las imágenes morfológicas ( TAC / RMN ) y verificando los hallazgos mediante confirmación histológica. La PET-FDG identificó correctamente 16 pacientes con recurrencia local, 28 con afectación ganglionar, 15 con metástasis óseas, 5 con pulmonares y 2 con hepáticas. Las imágenes morfológicas identificaron 10 pacientes con recurrencia local, 17 con afectación ganglionar, 6 con metástasis óseas, 5 con pulmonares y 1 con hepática. La PET-FDG detectó en su serie 6 recurrencias locales, 8 afectaciones ganglionares y 7 metástasis óseas que no habían sido vistas en TAC/RMN. Ruhlmann y cols (33) realizaron un estudio retrospectivo en 104 pacientes con cáncer de mama tanto primario como metastásico con el fin de evaluar la utilidad de la PET-FDG. Observaron que en comparación con otros métodos de imagen, la PET- FDG presenta una sensibilidad mayor que la Ecografía, TAC o RMN. Además, otra ventaja que presenta es la posibilidad de obtener una imagen de cuerpo completo y la detección precoz de afectación ganglionar debido a la imagen metabólica que muestra, a diferencia de la estructural que se pone de manifiesto con las técnicas de diagnóstico convencionales. Scharl y cols (34) describen la utilidad de la PET-FDG en la rutina clínica habitual en base al caso de una paciente de 38 años de edad, afecta de carcinoma multifocal de mama derecha (pt1 c pn0 M0 G2). Comentan que la PET-FDG puede catalogar de multifocal, cánceres de mama unifocales por los métodos diagnósticos convencionales. El grupo de Petren-Mallmin (35) intenta comparar el papel que desempeñan la PET con 18-Flúor (estudios dinámicos para estudiar la cinética ósea de este ión) y la TAC ante metástasis óseas en pacientes con cáncer de mama. Realizan el estudio en 5 mujeres afectas de múltiples metástasis óseas, analizando las características de la TAC en aquellas zonas en donde existe una captación elevada del trazador en los estudios dinámicos de PET. Observan que aquellas áreas con captación elevada del 18- Flúor, muestran imágenes claramente patológicas en TAC. Tanto las lesiones óseas líticas como escleróticas mostraron una mayor captación del trazador con respecto al hueso normal, con un porcentaje de atrapamiento 5-10 veces más alto que el hueso no sin lesiones patológicas. Desde Junio 1995 hasta Noviembre de 1996, Noh y cols (36) realizaron en 27 pacientes tratamientos quirúrgicos en base a los hallazgos PET-FDG. Estos hallazgos fueron comparados con los resultados del examen físico y la mamografía. En todos los casos obtuvieron confirmación histológica de las lesiones. En el caso de la detección del tumor primario, la PET-FDG mostró una eficacia diagnóstica del 97% por tan sólo el 74% del examen físico y el 67% de la mamografía. Similares resultados fueron obtenidos en el diagnóstico de enfermedad axilar ganglionar, en donde la PET- FDG presentó una eficacia del 96% por tan sólo un 74% de la exploración clínica y un 60% de la mamografía. Apuntan algo bastante interesante que ya se ha mencionado con anterioridad como es el relacionar el grado de malignidad del tumor primario, en base al SUV, con el número de ganglios axilares afectados. En este trabajo no les ha sido posible el realizarlo por el bajo número de casos estudiados pero se trata sin duda de una línea de trabajo muy atractiva el intentar presentar al SUV de la lesión primaria como factor pronóstico del número de ganglios axilares afectados. Scheidhauer y cols (37) identificaron, mediante PET-FDG, correctamente 21 de 23 carcinomas en 30 pacientes con sospecha de cáncer de mama, es decir, una exactitud del 90% para la detección del tumor primario. En la detección de la afectación axilar la sensibilidad fue del 94%. En este trabajo comparan los hallazgos PET-FDG con la mamografía, ecografía mamaria y la histopatología en esos 30 pacientes. En 3 casos se iniciaron procedimientos diagnósticos adicionales en base a los hallazgos PET- FDG. 43

2 44 Nuestro grupo (38) presentó el caso de una paciente afecta de cáncer de mama, en la que la PET-FDG demuestra lesiones no conocidas con las técnicas de imagen convencional y que son confirmadas con posterioridad. Estudios con otros trazadores PET En base a la presencia de receptores estrogénicos y progestágenos en muchos tumores de mama, Katzenellenbogen et al (39) estudian mediante PET radiofármacos de ambas sustancias unidos al 18-Flúor. Ellos prueban un análogo estrogénico como es el 16 alfa-(18f) Fluoroestradiol (FES) como un agente que permite visualizar tumores con receptores positivos para estrógenos. Comparan los hallazgos mediante FES y FDG en pacientes antes y después de recibir hormonoterapia con Tamoxifeno. Están preparando la posibilidad de marcar también progestágenos con 18-Flúor. En animales muestran una excelente y selectiva distribución tisular y están a punto de ser utilizados en humanos. Observan una interesante relación entre la respuesta metabólica tumoral (FDG) y los niveles estrogénicos tumorales (FES). Kole y cols (40) comparan la L-1-11C tyrosina (TYR) y la FDG como trazadores tumorales en pacientes con cáncer de mama para investigar la relación entre los valores cuantitativos de los SUV y para estimar el valor de los SUVs en la evaluación de la terapia. Once pacientes con 1 o más lesiones malignas de mama y 2 pacientes con 1 o más lesiones mamarias benignas fueron estudiadas con FDG y con TYR. Se cuantificó la captación de glucosa y el porcentaje de síntesis proteica de los 10 tumores malignos y de las 3 lesiones benignas. En todos los casos los SUV se basaron en el peso corporal, superficie corporal tanto con como sin corrección de los niveles plasmáticos tanto proteicos como de glucosa. Todos los tumores malignos fueron observados con ambos trazadores, pero el contraste visual fue mejor con FDG. Se vió un incremento de la captación de los trazadores (más intensa por parte de la FDG ) en las lesiones fibroquísticas, lo que dificultó la diferenciación visual de los tejidos tumorales. No hubo diferencias importantes de ambos SUVs, siendo en algunos casos más exacto con la TYR. Concluyen que para ellos en este grupo de pacientes, la TYR aparece como mejor radiotrazador que la FDG en el cáncer de mama, debido a la baja captación de TYR por las lesiones fibroquísticas. El SUV es útil y correlacionable con el hallazgo visual, siendo necesarios más estudios par ver su utilidad en la aplicación de tratamientos en este tipo de tumores. Flanagan y cols (41) demostraron la importancia de la PET utilizando 18F-alfa- Fluoroestradiol, en la respuesta a la hormoterapia en pacientes con cáncer de mama. Mortimer y cols (42) analizan también este radiofármaco especialmente atractivo y específico para este tipo de tumores como es el 18F-estradiol. Además de detectar el tejido tumoral, permite obtener, in vivo, el dato de si el tumor expresa o no receptores de estrógenos, y si esta expresión es o no uniforme en todas las localizaciones del tumor. Esta información, además de un gran interés pronóstico, permite seleccionar mejor a las pacientes para la terapia antiestrogénica y comprobar la respuesta a esta terapia. Inoue y cols (43) han valorado el significado clínico de la captación cardiaca de 18F-Fluorotamoxifen. Como es conocido, el Tamoxifeno es un antiestrogéno no-esteroideo que se ha utilizado para tratar y prevenir el cáncer de mama. Posee efectos cardioprotectores por su efecto estrogénico en las mujeres postmenopaúsicas. En su estudio piloto, han observado captación cardiaca del trazador en las 5 pacientes estudiadas que no poseían antecedentes cardiovasculares. De los diferentes patrones de captación, relacionan la distribución heterogénea del radiofármaco con daño miocárdico. El depósito cardiaco les hace suponer que el beneficio cardioprotector del

3 45 Figura 16. Ca. Mama con afectación metastásica esquelética múltiple en PET-FDG. Figura 17. Ca. Mama derecha pt1n0m0. Cirugía conservadora y radioterapia. Elevación actual de CA 15.3 y resto negativo. PET- FDG: metástasis linfáticas en cadena mamaria interna bilateral predominantemente izquierda y subpectoral izquierda. Confirmación ulterior con TAC de lesiones vistas en PET-FDG. Figura 18. Ca. Mama derecha (T1N0M0) operada y radiada en Actualmente disnea, elevación de hemidiafragma derecho y elevación del CA Estudio de extensión negativo. PET-FDG: metástasis hepática única (SUV: 3.5; cm) en segmento 7.

4 46 Figura 19. Ca.mama bilateral metasincrónico. Actualmente elevación de CA Estudio de extensión convencional negativo. PET-FDG: Alta probabilidad de recurrencia ganglionar (mediastínica y peribronquial) y ósea (arcos posteriores de 2 costillas derechas) Figura 20. Ca.mama izquierda sometida a cirugía y radioterapia. En la actualidad elevación del CA 15.3 y dudosas lesiones torácicas en gammagrafía ósea. Resto del estudio de extensión negativo. PET-FDG: Múltiples metástasis óseas, torácicas, sacroilíaca, pelvis, fémur y columna cervical. Figura 21. Ca. de ovario tratado con cirugía, quimioterapia y TAMO. Elevación de marcadores tumorales con TAC sin alteraciones. En estudio PET- FDG se observa un acúmulo redondeado de FDG, de unos 3.5 cm en situación medial presacra sugestiva de adenopatía. Acúmulo difuso del trazador a nivel peritoneal. La paciente fallece a los 2 meses con múltiples cuadros de obstrucción intestinal.

5 47 Figura 22. Ca de ovario operado en 1995 y sometido a quimioterapia. Elevación de niveles de CA 125 y resto de estudio negativo. PET- FDG: Adenopatía maligna paraaórtica izquierda, a la altura del polo renal inferior izquierdo. Probable lesión metastásica en segmento 4. Figura 23. Ca. de ovario con antecedentes de quimioterapia y cirugía. En TAC y RMN reciente, masa de 6 cm parcialmente quística y sólida en pelvis izquierda, sin adenopatías abdominales. PET- FDG: masa en pelvis izquierda sin evidencia microscópica de tumor maligno. Dos adenopatías metastásicas presacras no conocidas y confirmadas mediante cirugía. Figura 24. Ca de ovario que en estudio PET- FDG se observa diseminación metastásica en pulmón, hígado, abdomen y mediastino además de lesión ósea en hombro derecho.

6 48 Tamoxifeno no es tan solo debido a la reducción sérica del colesterol que produce, sino a una acción directa cardioprotectora. Artículos de revisión general PET-FDG y cáncer de mama Numerosos grupos (44-53), incluido el nuestro, han realizado interesantes artículos de revisión bibliográfica sobre la utilidad de la PET-FDG en el cáncer de mama. Todo ello viene a corroborar el interés que dicha técnica ha despertado en este campo de la Oncología. UTILIDAD DE LA PET-FDG EN EL CANCER DE OVARIO Y OTROS TUMORES Rommer y cols (54) estudian la utilidad diagnóstica de la PET-FDG en pacientes con tumores ováricos, tomando como gold standard la anatomía patológica. De los 24 pacientes analizados mediante PET-FDG, 19 fueron sometidos a cirugía exploratoria ante una masa ovárica y 5 fueron operados por sospecha de recidiva tumoral. Seis presentaban cáncer de ovario y 13 tumores de carácter benigno. Todos los tumores malignos presentaron captación de FDG a excepción de un carcinoma borderline, localizando la recidiva tumoral en 4/5. En 2 pacientes no se detectó carcinomatosis peritoneal, evidenciándose captación de FDG en 4 procesos inflamatorios. Otorgan a la PET-FDG una sensibilidad del 83% en el diagnóstico del cáncer de ovario (haciéndolo realmente útil en la localización de recurrencias), mientras que la especificidad baja a un 54% debido a la captación de glucosa por los procesos inflamatorios. Zimmy y cols (55) valoran la utilidad de la PET-FDG como método diagnóstico en la detección del cáncer de ovario tanto primario como recurrente. Realizan estudio PET abdómino-pélvico a 26 pacientes, de los cuales 17 tenían sospecha de enfermedad primaria y 9 de recurrente. Confirmaron los hallazgos mediante cirugía, histopatología o biopsia. La PET-FDG detectó tumor maligno en 16/19 casos, mientras que se excluyó malignidad mediante PET-FDG en 6/7. Fueron detectados 2 falsos negativos en dos tumores de bajo grado de malignidad y en 1 cistadenocarcinoma ovárico sero-mucinoso. El único falso positivo PET-FDG se evidenció en una salpingooforitis. El SUV de los carcinomas primarios fue 6.8 +/-2.3 mientras que en las masas benignas fue de 2.6+/-1.2. Concluyen que la PET-FDG puede ser de gran utilidad en la recidiva de cáncer de ovario, mientras que presenta una limitada utilidad en la diferenciación entre lesiones malignas de bajo grado de tumores benignos o carcinomas de ovario procedentes de procesos inflamatorios. La cuantificación que introduce la medida del SUV no mejora este diagnóstico diferencial. Börner et al (56) compararon la utilidad de la PET-FDG como herramienta diagnóstica en el seguimiento del cáncer de ovario, con las técnicas morfoestructurales habitualmente utilizadas, como la TAC, Resonancia Magnética y ecografía. Un total de 21 estudios PET-FDG fueron realizados en 17 mujeres con cáncer ovárico en estadio FIGO III o IV, posteriormente a la cirugía y quimioterapia coadyuvante. Se adquirieron imágenes localizadas en abdomen y pelvis, así como de cuerpo completo. Los hallazgos fueron confirmados por cirugía. Dieciocho de los 21 estudios mostraron hipermetabolismo local de glucosa (mayor captación de FDG): 7 correspondieron a recidiva local, 8 a metástasis ganglionares y 3 a ambos. En todos los casos, la TAC fue negativa. Una metástasis en omentum mayor y otra en hígado fueron detectadas por la TAC, pero no por la PET-FDG. No se obtuvieron falsos positivos con la PET-FDG. Concluyeron los autores que la PET-FDG fue más sensible que la TAC en la detección de recidivas locales y de metástasis ganglionares en

7 49 Figura 25. Ca de ovario. Elevación de marcadores, metástasis y ascitis. En PET-FDG se observan múltiples acúmulos patológicos de FDG de localización intraperitoneal y algunos retroperitoneales. Figura 26. Cáncer de ovario con metástasis óseas, peritoneales, suprarrenal izquierda, pulmonar derecha, mediastínicas y cerebral en PET- FDG. Figura 27. Cáncer de cérvix uterino sometido a radioterapia hace 2 meses. Coxalgia izquierda. Estudio PET-FDG: Metástasis linfáticas en cadenas ilíaca interna y común izquierda, óseas en pala ilíaca derecha, cadena izquierda, columna cérvicodorsal y dorsal baja así como pulmonares derechas.

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