MEDIFIATC PROGRES (29) CONDICIONES PARTICULARES

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1 MEDIFIATC PROGRES (29) CONDICIONES PARTICULARES

2 CONDICIONES PARTICULARES 1.- MODALIDAD DE SEGURO El seguro de Asistencia Médica MEDIFIATC, proporciona la asistencia sanitaria, médica y quirúrgica de ámbito nacional a través de los facultativos, profesionales, centros hospitalarios y otros establecimientos que integran la Guía Médica de FIATC, en toda clase de enfermedades o lesiones y en las especialidades especificadas en la descripción de las coberturas de la póliza. El seguro se basa en la libre elección de los médicos y centros hospitalarios, entre los detallados en la Guía Médica FIATC. Cuando en alguna población no exista alguno de los servicios comprendidos en el contrato, será facilitado en la localidad donde aquéllos puedan realizarse, a elección del asegurado. El Asegurador prestará la asistencia descrita anteriormente, asumiendo el coste de la misma mediante el pago directo a los profesionales o centros concertados que hubieran realizado la prestación. En ningún caso podrán concederse indemnizaciones optativas en metálico en sustitución de la prestación de servicios de asistencia sanitaria. 2.- EXCLUSIONES Quedan excluidos de la cobertura del Seguro los gastos que sean consecuencia de: A. Toda clase de enfermedades, defectos o deformaciones preexistentes y/o congénitas, a consecuencia de accidentes o enfermedades ocurridos con anterioridad a la fecha de inclusión de cada asegurado en la póliza; así como los que puedan derivarse de aquéllos, siempre que fueran conocidos por el tomador del seguro o asegurado y no declarados. El tomador del seguro, en su nombre y en nombre de los beneficiarios y/o cada uno de éstos, está obligado a manifestar en el momento de suscribir la propuesta/solicitud de seguro, si padecen o han padecido cualquier tipo de lesiones o enfermedades, especialmente aquéllas de carácter recurrente, congénitas o que precisen o hubieran precisado estudios, pruebas diagnósticas o tratamientos de cualquier índole; o en el momento de la suscripción padecieran síntomas o signos que pudieran considerarse como el inicio de alguna patología. En este caso, la afección se considerará como preexistente y/o congénita y, en consecuencia, excluida de las coberturas pactadas en el contrato de seguro. Si hubiera enfermedades preexistentes y/o congénitas, la entidad se reserva el derecho de aceptar o rechazar la incorporación del solicitante o solicitantes y, en caso de aceptarlo(s), el derecho a incluir la correspondiente cláusula de exclusión de la cobertura de las mismas así como de las secuelas derivadas de las mismas. B. Los daños consecuencia de guerras, motines y revoluciones, terrorismo, los causados por epidemias y pandemias declaradas oficialmente, los que guarden relación directa o indirecta con radiación nuclear y los que provengan de cataclismos (terremotos, inundaciones y otros fenómenos sísmicos o meteorológicos). C. La asistencia sanitaria derivada de la infección por el virus de inmunodeficiencia adquirida (V.I.H.), el SIDA y las enfermedades relacionadas con éste así como sus complicaciones y secuelas. Página 2 de 16

3 D. La asistencia sanitaria para el tratamiento del alcoholismo crónico y/o la adicción a drogas de cualquier tipo, así como sus complicaciones y secuelas, y la asistencia sanitaria a lesionados por embriaguez, agresión, riña, intento de suicidio o autolesiones así como por enfermedades o accidentes sufridos por dolo, negligencia o imprudencia del asegurado. E. La asistencia sanitaria derivada de la práctica profesional de cualquier deporte, de la participación en apuestas y competiciones y de la práctica, como aficionado o profesional, de actividades de alto riesgo como el toreo y encierro de reses bravas, de la práctica de deportes peligrosos, tales como el buceo, el bobsleigh, el boxeo, las artes marciales, la escalada, las carreras de vehículos a motor, rugby, quad, espeleología, parapente, hípica, actividades aéreas no autorizadas para el transporte público de viajeros, actividades de navegación o en aguas bravas, puenting, barranquismo, incluidos los entrenamientos y cualquier otra práctica manifiestamente peligrosa así como cualquier otra actividad de las denominadas de aventuras. F. Tratamiento de diálisis, hemodiálisis y riñón artificial para casos irreversibles y crónicos. G. El diagnóstico, tratamiento e intervenciones quirúrgicas realizadas con fines puramente estéticos o cosméticos. Quedan asimismo excluidos los tratamientos de varices con fin estético, las curas de adelgazamiento ambulatorias o en régimen de internamiento y los tratamientos dermoestéticos en general, incluidos los tratamientos capilares. Queda también excluida la corrección quirúrgica de la los defectos de refracción de los ojos tales como miopía, astigmatismo, hipermetropía o presbicia y cualquier otra patología refractiva ocular. H. Todo tipo de trasplantes de órganos. I. Todo tipo de prótesis, implantes, dispositivos sanitarios, piezas anatómicas y ortopédicas, a excepción de las prótesis y sistemas de fijación internas traumatológicas, válvulas cardíacas, marcapasos y prótesis de bypass vascular, con el coste límite por intervención, especificado en la póliza, siendo imprescindible que la compra de las mismas sea gestionada a través de la Organización Asistencial FIATC. J. La Cámara Hiperbárica para el tratamiento de las afecciones crónicas. K. La asistencia sanitaria que esté cubierta por el seguro de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, la derivada de la utilización de vehículos a motor cubierta por el seguro del automóvil de suscripción obligatoria así como los gastos derivados de la asistencia sanitaria prestada en centros del Sistema Nacional de Salud que no estén concertados con el Asegurador salvo que, por necesidades asistenciales de carácter excepcional, la remisión o traslado del asegurado a dichos centros sea decisión del Asegurador. L. Los fármacos y medicamentos de cualquier clase, salvo los que se administren al paciente mientras esté hospitalizado. Quedan igualmente excluidas todo tipo de vacunas. M. El psicoanálisis, hipnosis, sofrología, narcolepsia ambulatoria y los test psicológicos. N. Todas las técnicas quirúrgicas y/o terapéuticas que empleen el láser o radiofrecuencia. Página 3 de 16

4 O. Los gastos de transporte del asegurado al centro y viceversa en casos de rehabilitación y fisioterapia. P. Los tratamientos de fisioterapia y rehabilitación cuando se haya conseguido la recuperación funcional o el máximo posible de ésta, o cuando se convierta en terapia de mantenimiento ocupacional. Q. Las pruebas genéticas cuya finalidad sea determinar la predisposición del asegurado o de su descendencia presente o futura a padecer enfermedades relacionadas con alteraciones genéticas, con la exclusiva excepción de aquellas que figuran expresamente incluidas en la cobertura. No quedan cubiertas aquellas pruebas genéticas que se encuentren en fase de investigación o cuya utilidad diagnóstica, relevancia clínica o evidencia científica no esté demostrada. R. Las técnicas diagnósticas y/o terapéuticas cuyo uso no sea habitual y aceptado en el Sistema Nacional de Salud. S. Las estancias, asistencias y tratamientos en centros no hospitalarios tales como hoteles, balnearios, centros spa, asilos, residencias, centros de reposo, de diagnóstico y similares, aunque sean prescritos por facultativos, así como los ingresos en centros dedicados a actividades relacionados con el ocio, el descanso y los tratamientos dietéticos. Queda también excluida la hospitalización psiquiátrica, salvo en caso de brotes agudos, y la hospitalización por razones de tipo social o familiar así como la que sea sustituible por una asistencia domiciliaria o ambulatoria. T. La medicina preventiva y los chequeos o reconocimientos médicos preventivos de carácter general, las vacunas y el suministro de extractos en procesos alérgicos, salvo lo expresamente incluido en las condiciones de la póliza. U. La interrupción voluntaria del embarazo y la reducción embrionaria instrumental selectiva en cualquier supuesto, así como el tratamiento de la esterilidad y las técnicas de fecundación asistida. V. Cualquier asistencia sanitaria no incluida o expresamente excluida en la descripción de cobertura de las condiciones de la póliza. NOTA: No están comprenaidas dentro de la cobertura de la póliza, las posibles nuevas técnicas complementarias de diagnóstico o terapéuticas que vayan apareciendo en el espectro asistencial de la Medicina. En cualquier caso, FIATC, siguiendo su norma tradicional las incorporará a sus pólizas, cuando su fiabilidad y eficacia están contrastadas. 3.- DESCRIPCIÓN DE LA COBERTURA Los servicios a que da derecho este contrato son los siguientes: 1) MEDICINA PRIMARIA - Medicina General. Asistencia en consulta y a domicilio. - Pediatría y Puericultura. Para niños menores de 16 años. Asistencia en consulta y a domicilio. - Enfermería: Servicio de D.U.E. En consulta y a domicilio (si el enfermo guarda cama, previa prescripción de un médico de la Guía Médica de FIATC). Página 4 de 16

5 2) URGENCIAS La asistencia de Urgencias será domiciliaria siempre que el estado del enfermo lo requiera y será prestada por el Servicio de Urgencia Permanente Domiciliaria que la Entidad tenga concertada, según consta en la Guía Médica de la Entidad. Se garantiza a su vez la atención urgente en clínica u hospital, o consultorio siempre que sea realizada por los profesionales sanitarios, Centros Asistenciales, Clínicas y Hospitales que se detallan en la Guía Médica FIATC vigente. Asimismo, queda cubierto el Servicio de Urgencias a desplazados en todo el territorio nacional y en el extranjero a través de la cobertura específica de Asistencia en viaje en el Extranjero siendo el límite anual de la cobertura en el extranjero de euros. En el dorso de la Tarjeta Sanitaria figura el número correspondiente al Servicio Telefónico de URGENCIAS Y ATENCIÓN MÉDICA 24 HORAS DE FIATC tanto en el territorio nacional como en el extranjero. 3) ESPECIALIDADES - Alergología. Las vacunas serán por cuenta del asegurado. - Análisis Clínicos. - Anatomía Patológica. - Anestesiología y Reanimación. Incluye toda clase de anestesias prescritas por médicos de la aseguradora, incluida la anestesia epidural para partos. - Angiología y Cirugía Vascular. - Aparato Circulatorio. Cardiología. - Aparato Digestivo. - Aparato Respiratorio. Neumología. (Excluido el estudio de los trastornos del sueño). - Bioquímica Clínica. - Cirugía General. - Cirugía Máxilo-facial. (Excluida la colocación de implantes osteointegrados). - Cirugía Pediátrica. (Excluida la cirugía fetal). - Cirugía Plástica Reparadora. (Queda excluida la cirugía puramente estética). - Cirugía Torácica. - Cirugía Cardiovascular. - Dermatología, Médico-quirúrgica y Venérea. (Excluye las consultas o tratamientos de carácter cosmético y/o estético así como de la alopecia androgénica). - Endocrinología y Nutrición. (Quedan excluidos los tratamientos en que no exista patología orgánica subyacente). - Geriatría. - Ginecología y Tocología. Vigilancia del embarazo por médico tocólogo y asistencia por éste a los partos auxiliado por comadrona. Anestesia epidural para partos. (Se limita el seguimiento ecográfico a un máximo de 3 ecografías en gestaciones normales y 5 ecografías en gestaciones complejas). En la planificación familiar se incluye la intervención de ligadura de trompas y la colocación y control del DIU. (Siendo el coste del DIU por cuenta de la asegurada). Asimismo, queda incluido un chequeo ginecológico anual por Asegurada, a cargo de los Ginecólogos especificados en la Guía Médica (Exploración clínica y citología vaginal, eco ginecológica y mamografía, según protocolo). - En los casos de esterilidad e infertilidad, queda excluido cualquier tipo de asistencia y procedimiento encaminados a solventar la misma. - Hematología y Hemoterapia. La autotransfusión sanguínea previa a la cirugía. Página 5 de 16

6 - Inmunología. Las vacunas serán por cuenta del asegurado. - Medicina de la Educación Física y el Deporte. - Medicina Intensiva. - Medicina Interna. - Medicina Nuclear. - Microbiología y Parasitología. - Nefrología. - Neurocirugía. - Neurofisiología Clínica.(Excluido el estudio de los trastornos del sueño). - Neurología. - Odonto-Estomatología. Incluye únicamente visitas, curas estomatológicas, extracciones y una tartrectomía anual (Excluyendo los empastes, prótesis, ortodoncias, endodoncias y periodoncias). - Oftalmología. (Excluida la cirugía refractiva). - Oncología Médica. - Oncología Radioterápica. - Otorrinolaringología. - Psiquiatría. (Se excluye todo tipo de test, terapia individual y de grupo, así como los tratamientos por drogadicción y alcoholismo). - Radiodiagnóstico. (Excluidos los medios de contraste).* - Revisión médica para la obtención del carnet de conducir, en los centros especialmente concertados por Fiatc para esta fianalidad. - Fisioterapia Y Rehabilitación. Se prestará previa prescripción de un médico de la Entidad y con un límite máximo de 60 sesiones por asegurado y anualidad, en los siguientes supuestos contraídos posteriormente a la fecha de efecto de la póliza. a) Procesos traumatológicos agudos no quirúrgicos. b) Postcirugía traumatológica y ortopédica. - Reumatología. - Traumatología y Cirugía Ortopédica. - Urología. Se incluye el chequeo urológico a partir de los 45 años previa autorización de la Entidad, incluyendo visita, informe, ecografía renovesicoprostática, PSA (antígeno prostático específico) y ecografía trasrectal si procede y asimismo, la intervención de vasectomía. 4) MEDIOS DE DIAGNÓSTICO a. BÁSICOS: - ANÁLISIS CLÍNICOS, BIOQUÍMICOS, HEMATOLÓGICOS, MICROBIOLÓGICOS, PARASITOLÓGICOS, ANATOMOPATOLÓGICOS, CITOLÓGICOS, TRIPLE SCREENING Y EBA SCREENING. - RADIOLOGÍA: todo tipo de estudios radiográficos con fines diagnósticos. b. TÉCNICAS ESPECIALES DE DIAGNÓSTICO: - DOPPLER CARDÍACO, ECOGRAFÍAS, ELECTROCARDIOGRAFÍA, ELECTROENCEFALOGRAMA, ELECTROMIOGRAFÍA, ESPIROMETRÍA, FIBROENDOSCOPIAS. - AMNIOCENTESIS: Se garantiza exclusivamente a través de FIATC, en los siguientes supuestos: a) Cuando documentalmente se demuestre la existencia de una malformación fetal durante el embarazo. b) Cuando por prescripción médica se considere necesario en función del índice de riesgo individual. - DENSITOMETRÍA ÓSEA. Se garantiza un estudio por asegurada y anualidad del seguro. - OTROS MEDIOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNÓSTICOS DE ALTA TECNOLOGÍA: ARTERIOGRAFÍA DIGITAL, ERGOMETRÍA, HEMODINÁMICA VASCULAR, HOLTER, GAMMAGRAFÍA, RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR, TAC-SCANNER, PET en las condiciones incluídas en los Página 6 de 16

7 protocolos del Servicio Nacional de salud. * Los medios de contraste serán a cargo del asegurado excepto cuando se encuentre hospitalizado y salvo en el caso de los ISÓTOPOS RADIOACTIVOS, que se garantiza como medio complementario de diagnóstico, tanto en régimen hospitalario como extrahospitalario. Las pruebas de diagnóstico, en todos los casos, han de ser prescritas por médicos de la Guía Médica de FIATC que tengan a su cargo al asegurado, asistencia que ha de estar cubierta por la póliza. 5) HOSPITALIZACIÓN Todos los servicios de Hospitalización deberán ser solicitados por médicos de la Guía Médica FIATC y los ingresos se efectuarán en Centros Clínicos y Hospitalarios designados por el Asegurador, excluyéndose en todos los casos los internamientos fundados en problemas de tipo social y de carácter irreversible. a) HOSPITALIZACIÓN QUIRÚRGICA, ocupando el enfermo habitación individual con cama y desayuno para acompañante. Serán por cuenta de la Entidad todos los gastos de hospitalización, estancia y manutención del enfermo, quirófano, anestesia, medicación, curas y tratamientos necesarios. Sin limitación anual de días de estancia. b) HOSPITALIZACIÓN MÉDICA (sin intervención quirúrgica). Se realizará, previa prescripción escrita de un médico de la Entidad, en habitación individual con cama y desayuno para acompañante. Los gastos de hospitalización, estancias, manutención del enfermo, medicación y tratamientos necesarios serán a cargo de la Entidad. Sin limitación anual de días de estancia con carácter general. En los casos socio-sanitarios, la duración del internamiento será determinada por el criterio médico de la Dirección Médica de la Entidad con un límite máximo anual de 60 días por asegurado. Queda incluida la hospitalización de día. c) HOSPITALIZACIÓN POR MATERNIDAD. En habitación individual con cama y desayuno para acompañante. Los gastos de hospitalización, medicación, anestesias e incubadora serán a cargo de la Entidad. El límite máximo de días de estancia para partos normales será de 3 días y para cesáreas de 6 días. (Salvo casos excepcionales que por prescripción médica precisen una estancia superior). d) HOSPITALIZACIÓN EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS. Los gastos de hospitalización, medicación y tratamiento serán por cuenta de la Entidad, excluido cama y desayuno acompañante. La duración de la estancia estará en función de si el proceso patológico que sufre el enfermo es o no reversible. En el caso de que el enfermo no sea recuperable en opinión del Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos, el tiempo de permanencia del enfermo será el señalado por el referido Jefe de la Unidad. En todos los casos el límite será de 60 días por asegurado y año. e) HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA. Este ingreso comprenderá a los enfermos previamente diagnosticados por un especialista de la Entidad de procesos agudos y en período de agitación, con un límite de 30 días por año. Se incluye la medicación durante el ingreso. Excluida cama y desayuno para acompañante. f) HOSPITALIZACIÓN PEDIÁTRICA. (Para personas menores de 16 años). Incluye la asistencia del médico pediatra tanto en la hospitalización convencional como en la Incubadora. g) HOSPITALIZACIÓN DE DÍA. Se garantiza el ingreso tanto para procesos quirúrgicos como médicos, incluidos los tratamientos oncológicos ambulatorios. Comprende la medicación (excepto en los tratamientos oncológicos), productos y medios de diagnóstico utilizados durante la permanencia en el centro hospitalario. En Quimioterápia la Entidad sólo asumirá los gastos de medicamentos correspondientes a los productos farmacéuticos específicamente citostáticos que se expendan en el mercado nacional y estén autorizados por el Ministerio de Sanidad. Los medicamentos citostáticos quedaran cubiertos siempre que sean prescritos y administrados por los médicos y en los centros específicamente concertados por Fiatc para esta prestación). h) URGENCIAS HOSPITALARIAS. En los centros hospitalarios que estén publicitados como tal en la Guía Página 7 de 16

8 Médica vigente en la web de FIATC; en caso de duda, el asegurado podrá contactar con el Servicio Telefónico de Urgencias FIATC, que consta en el dorso de la TARJETA SANITARIA Personal, que le dirigirá al centro hospitalario más cercano y viable, para que reciba la asistencia urgente. i) HOSPITALIZACIÓN EN UNIDADES ESPECIALES. Se incluye la Unidad Coronaria, en Unidades de lesionados Raquimedulares, Unidades de Aislamiento y la Unidad de Grandes Quemados. La Entidad limita la cobertura en un máximo de 60 días por año. 6) TRATAMIENTOS ESPECIALES Se garantizan asimismo, los siguientes tratamientos especiales, que deberán ser solicitados por médicos de la Guía Médica de FIATC y se practicarán en los centros sanitarios designados y autorizados por el Asegurador. - AEROSOLES-VENTILOTERAPIA. Medicación por cuenta del asegurado. - OXIGENOTERAPIA AMBULATORIA Y A DOMICILIO. - LASERTERAPIA. En tratamientos no quirúrgicos del aparato locomotor (RHB) y oftalmología. - TRANSFUSIONES DE SANGRE Y PLASMA. Será a cargo del Asegurador el acto médico de la transfusión en todos los casos, así como la sangre o plasma a transfundir dentro del sanatorio. En las exanguinotransfusiones, la sangre utilizada será a cargo del asegurado, no así el acto de la transfusión, que será a cargo del Asegurador. - FONIATRÍA. Exclusivamente como rehabilitación en intervenciones mayores de laringe. - RECONSTRUCCIÓN MAMARIA POST-CIRUGÍA ONCOLÓGICA. Se garantizan los costes sanitarios de las intervenciones de reconstrucción mamaria que se deriven de cirugía oncológica de la mama, con exclusión expresa de cualquier tipo de prótesis, excepto las garantizadas en el apartado de PRÓTESIS. - NUCLEOTOMÍA PERCUTÁNEA. - QUIMIOTERAPIA Y COBALTOTERAPIA Y ACELERADOR LINEAL ONCOLÓGICO. En régimen de Hospitalización de día o ambulatorio (con medicación a cargo del asegurado) y en caso necesario con internamiento hospitalario limitándose la estancia a un máximo de 60 días por año (la Entidad sólo asumirá los gastos de medicamentos correspondientes a los productos farmacéuticos específicamente citostáticos que se expendan en el mercado nacional y estén autorizados por el Ministerio de Sanidad. Los medicamentos citostáticos quedaran cubiertos siempre que sean prescritos y administrados por los médicos y en los centros específicamente concertados por Fiatc para esta prestación). - ELECTRORRADIOTERAPIA: radioterapia superficial y profunda, onda corta, rayos infrarrojos, rayos ultravioletas y corrientes eléctricas. - DIÁLISIS Y RIÑÓN ARTIFICIAL PARA CASOS REVERSIBLES. Sólo queda garantizada para casos reversibles, con un límite de 15 sesiones anuales. Excluido el transporte del asegurado al centro y viceversa. - LITOTRICIA RENAL: En los casos indicados por médicos de la Entidad. - RECUPERACIÓN CARDIACA POST-INFARTO. - FISIOTERAPIA Y REHABILITACIÓN. Con límite de 60 sesiones por asegurado y anualidad, en los siguientes supuestos: a. Procesos traumatológicos agudos no quirúrgicos. b. Postcirugía traumatológica y ortopédica con ampliación de las sesiones de rehabilitación funcional para casos postquirúrgicos, previa valoración por FIATC. c. Recuperación neurológica post Accidente Vascular Cerebral. - REHABILITACIÓN DEL SUELO PÉLVICO POSTPARTO con un máximo de 3 sesiones por proceso y sólo en el caso de que el parto haya tenido lugar fuera de los períodos de carencia correspondientes. - REHABILITACIÓN DEL SUELO PÉLVICO POR INCONTINENCIA URINARIA con un máximo de 10 Página 8 de 16

9 sesiones por asegurada. - LOGOPEDIA/FONIATRÍA. En la rehabilitación de intervenciones mayores de laringe y en la recuperación neurológica post accidente vascular cerebral. - BISTURÍ HARMÓNICO en cirugía de tiroides. - INYECCIÓN INTRAVÍTREA en el tratamiento de la Degeneración Macular, con medicación a cargo del asegurado. 7) OTROS SERVICIOS - AMBULANCIAS. Incluye el traslado de los enfermos al centro hospitalario y desde el sanatorio al domicilio del asegurado, dentro de la localidad y será necesaria la obtención de la petición de un médico de la Entidad diligenciada en cualquiera de sus oficinas. No incluye los traslados requeridos para tratamientos de rehabilitación. - COMADRONA. Asistencias al parto. - CURSILLOS DE PREPARACIÓN AL PARTO: Este servicio se prestará en los centros específicamente concertados por la aseguradora. - PODOLOGÍA EN CONSULTORIO. (Máximo de 6 sesiones al año). - ACOMPAÑANTE EN CLÍNICA. (Se garantiza cama y desayuno). Se excluyen de la presente cobertura la hospitalización psiquiátrica y el internamiento en unidades de cuidados o vigilancia intensivos y en incubadoras. - TELÉFONO SANITARIO DE INFORMACIÓN MÉDICA ( ) - PRESTACIONES DE CLUB SALUD FIATC ( ) - SOPORTE TELEFÓNICO PARA ORIENTACIÓN PSICOLÓGICA Y ASESORAMIENTO EN NUTRICIÓN Y DIETÉTICA ( ) 8) PRÓTESIS Quedan garantizadas las siguientes prótesis por asegurado e intervención o proceso en función de los límites establecidos: Prótesis Traumatológicas. Las prótesis articulares, tornillos y placas de fijación interna. Material necesario para la fijación de columna. Disco intervertebral, Material de interposición intervertebral. Material necesario para la vertebroplastia-cifoplastia. Material de Osteosíntesis Prótesis Cardiovasculares: válvulas cardíacas, marcapasos y prótesis de bypass vascular. Prótesis Mamarias, EXCLUSIVAMENTE TRAS MASTECTOMÍA RADICAL POR NEOPLASIA. Otros Materiales: Mallas abdominales, sistemas de suspensión urológicas, sistemas de derivación de líquido cefalorraquídeo (hidrocefalia). Quimioterapia o Tratamiento del Dolor: Reservorios. LÍMITES DE PRÓTESIS Prótesis de Cadera euros Prótesis de Rodilla euros Material Fijación de Columna euros Prótesis de otras articulaciones (hombro, codo, pie, mano) euros Material de Osteosíntesis euros Kit Vertebroplastia-Cifoplastia euros Kit Nucleotomía Endoscópica euros Discos intervertebrales + material de interposición intervertebral Página 9 de 16

10 o interespinosa euros By-pass vascular euros Stent vascular euros Válvulas cardiacas euros Marcapasos (no está incluido ningún tipo de desfibrilador) euros Stent Cardiaco euros Mallas abdominales 600 euros Mallas inguinales 600 euros Incontinencia urinaria sistemas tipo TOT; TVT euros Prótesis de Mama en la reconstrucción post cirugía oncológica 600 euros (por glándula mamaria) Prótesis de Mama con utilización de expansores en la reconstrucción post cirugía oncológica (por glándula mamaria) euros Válvulas endocraneales en pediatría euros Válvulas endocraneales en adulto euros Reservorios (Port-a-Cath) 450 euros Prótesis intraluminares en cirugía oncológica (esófago, colon y vías biliares) euros Cualquier otro tipo de prótesis, piezas anatómicas y ortopédicas será por cuenta del asegurado. Será condición imprescindible para la cobertura de prótesis que la gestión de las mismas sea tramitada a través de la organización asistencial de FIATC. 4.- SEGUNDO DIAGNÓSTICO Se garantiza la obtención de un informe médico de segundo diagnóstico, nacional o internacional, de las siguientes enfermedades graves: - Cáncer. - Enfermedades cardiovasculares. - Enfermedades neurológicas y neuroquirúrgicas, incluyendo accidentes cerebro-vasculares. - Insuficiencia renal crónica. - Enfermedad de Alzheimer. - Esclerosis múltiple. - Y las que el Comité Médico Asesor de FIATC Salud estime de nivel similar. Las consultas necesarias para la obtención del citado informe, se realizarán a través del facultativo especialista de la Guía Médica FIATC, que lleve el tratamiento médico o quirúrgico del asegurado. El facultativo confeccionará el expediente clínico del asegurado que se hará llegar, a través de FIATC Salud, al especialista o centro que la Dirección Médica del Asegurador considere como idóneo a nivel mundial en función de su acreditación y de la patología de que se trate. La Dirección Médica de FIATC Salud, con la debida confidencialidad, remitirá al facultativo de la Guía Médica FIATC la respuesta solicitada, y este comunicará a su vez al paciente los resultados de la misma y las posibles alternativas. No quedan cubiertos los gastos de traslado y estancia extrahospitalaria que en algún caso pudiera requerir la obtención del informe médico de segundo diagnóstico garantizado. Página 10 de 16

11 5.- TARJETA SANITARIA PERSONAL FIATC FIATC facilitará a los asegurados la "tarjeta MEDIFIATC", que no contiene información sanitaria y es exclusivamente identificativa, con validez limitada por períodos de tiempo. El asegurado deberá identificarse al requerir los servicios que procedan con la "tarjeta de MEDIFIATC"; no obstante, cuando el médico o el centro que presta el servicio lo estimen conveniente, podrán requerir también el Documento Nacional de Identidad. Cada acto sanitario prestado requerirá de un único pase de tarjeta, que se podrá efectuar en soporte papel o por datßfono. La "tarjeta MEDIFIATC" es personal e intransferible, reservándose FIATC las acciones legales que procedan sobre el uso fraudulento de la misma. En caso de robo, hurto o extravío, el asegurado está obligado a comunicar esta circunstancia a FIATC a la mayor brevedad posible; asimismo, el asegurado deberá devolver la "tarjeta MEDIFIATC" al finalizar la vigencia del seguro. 6.- FORMA DE OBTENER LA COBERTURA DE LOS SERVICIOS 1. La asistencia sanitaria cubierta por el seguro, de acuerdo con el condicionado de la póliza, se prestará en todas las ciudades españolas donde la Entidad cuente con cuadros médicos concertados (GUÍA MÉDICA) y se realizará por los facultativos, clínicas y otros establecimientos allí incluidos. Cuando en la Guía Médica de la Entidad de cualquier población, que le corresponda al asegurado en función a su domicilio habitual, no exista alguno de los servicios descritos en la cobertura del contrato, el asegurado podrá elegir el cuadro médico concertado por la Entidad, de la población del territorio nacional que estime más idónea. El Asegurador abonará directamente al profesional o centro los honorarios y gastos que se hayan devengado con ocasión de la asistencia siempre que concurran todos los requisitos y circunstancias establecidos en la póliza. FIATC no se hace cargo de los honorarios de facultativos ajenos a su Guía Médica, ni de los gastos de internamiento hospitalario o servicios que los mismos pudieran prescribir. 2. Por cada uno de los servicios recibidos en una misma cita, el asegurado deberá exhibirla TarjetaSanitariaPersonal FIATC que el Asegurador le entregará al efecto, debiendo firmar los recibos justificativos de los servicios recibidos, una de cuyas copias será entregada al asegurado como comprobante. En su caso, el asegurado también deberá exhibir el documento de autorización previsto en la presente cláusula. Los recibos debidamente firmados servirán de comprobante al Asegurador para el abono del coste de la prestación. El asegurado, en su caso, abonará por el servicio recibido, el importe que, en concepto de franquicia o participación en el coste de los mismos, se establezca en las condiciones particulares. El pago de las franquicias se efectuará, por parte del asegurado, directamente al profesional o centro que hubiere prestado los servicios franquiciados. El importe de las franquicias podrá ser actualizado por FIATC de conformidad con lo establecido en las condiciones de la póliza. 3. En particular, la cobertura de la prestación tendrá lugar de la siguiente forma: 3.1. PARA LOS SERVICIOS COMPLETOS a) Las visitas domiciliarias se efectuarán cuando el asegurado no pueda trasladarse al consultorio del facultativo a causa de la enfermedad que padece. En los casos de urgencia deberá acudirse al servicio permanente que tiene establecido el Asegurador, en los Centros de Urgencias cuyas direcciones figuran en la Página 11 de 16

12 GUÍA MÉDICA de la Entidad. b) La asistencia por un especialista dela Guía Médica se realizará en el consultorio del facultativo al cual podrá acudir por propia iniciativa o por indicación de otro médico dela Entidad. c) La hospitalización o prestación de un servicio asistencial será ordenada por escrito de un médico de la Entidad y el asegurado deberá obtener su confirmación por las Oficinas de la misma. Una vez otorgada ésta, vinculará económicamente a la Entidad, salvo que en dicha confirmación se haga expresa indicación de que se trata de una prestación no cubierta por la póliza. En los casos de urgencia será suficiente, a estos efectos, la orden del médico de la entidad, pero el asegurado deberá obtener la confirmación de la misma dentro de las 72 horas siguientes al ingreso. En este último supuesto, la entidad quedará vinculada económicamente hasta el momento en que manifieste sus reparos a la orden del médico, en caso de entender que la póliza no cubre la hospitalización o el servicio asistencial requerido. d) Las prótesis serán a cargo del asegurado, a excepción de las prótesis y sistemas de fijación internas traumatológicas, válvulas cardíacas, marcapasos y prótesis bypass vascular, que quedarán garantizadas hasta el límite especificado en póliza y siendo imprescindible que la compra de las mismas sea gestionada y autorizada por FIATC. e) Los servicios asistenciales podrán requerirse en función a lo establecido e indicado en los diferentes apartados dela Guía Médica de la Entidad. f) El servicio de enfermería podrá solicitarse cuando la enfermedad no permita al asegurado trasladarse normalmente al Centro Asistencial que tenga establecido la Entidad. g) Los Servicios de Urgencias domiciliarias serán prestados por los servicios que para tales efectos tiene concerta dos la Entidad y que figuran en la Guía Médica de la propia Entidad y en el dorso de la Tarjeta Sanitaria Personal para cada asegurado. La asistencia prestada será a cargo de un médico generalista, un pediatra y/o un D.U.E. h) Los partos, tanto los normales como los distócicos, serán asistidos por tocólogo auxiliado por matrona y en centros adecuados a tal fin. 3.2 PARA LOS SERVICIOS RESTRINGIDOS Los mismos que en el caso de Servicios Completos excepto en las coberturas no garantizadas para esta modalidad de cobertura de Servicios Restringidos. 7.-PERÍODOS DE CARENCIA UNO: Las garantías del presente contrato entrarán en vigor una vez que haya tomado efecto el mismo. No obstante, para determinadas garantías, salvo pacto en contrario recogido en las condiciones particulares de la póliza, será necesario que hayan transcurrido los siguientes períodos de carencia: INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS EN RÉGIMEN AMBULATORIO O DE INTERNAMIENTO HOSPITALIZACIÓN DE CUALQUIER TIPO TÉCNICAS ESPECIALES DE DIAGNÓSTICO, entre otras y con carácter enunciativo: Doppler Cardíaco, Ecografías, Electrocardiografía, Electroencefalograma, Espirometría, Fibroendoscopias, Amniocentesis, Densitometría Ósea, Arteriografía Digital, Ergometría, Hemodinámica Vascular, Holter, Gammagrafía, Resonancia Magnética Nuclear, Tac-Scanner OTROS TRATAMIENTOS Y SERVICIOS ESPECIALES, entre otros y con carácter enunciativo: Fisioterapia y Rehabilitación, Aerosoles - Ventiloterapia, Oxigenoterapia ambulatoria y a domicilio, Laserterapia, Página 12 de 16

13 Transfusiones de sangre y plasma, Foniatría, Reconstrucción mamaria post-cirugía INTERVENCIONES oncológica, QUIRÚRGICAS Nucleotomía percutánea, EN RÉGIMEN Quimioterapia AMBULATORIO y O Cobaltoterapia DE INTERNAMIENTO Oncológica, Electrorradioterapia, Diálisis y Riñón artificial para HOSPITALIZACIÓN casos reversibles, DE Litotricia CUALQUIER Renal, Recuperación TIPO cardíaca post-infarto, Acelerador TÉCNICASlineal ESPECIALES DE DIAGNÓSTICO, entre otras y con carácter enunciativo: Doppler Cardíaco, Ecografías, Electrocardiografía, Electroencefalograma, Espirometría, Fibroendoscopias, Amniocentesis, Densitometría Ósea, Arteriografía Digital, Ergometría, Hemodinámica Vascular, Holter, Gammagrafía, Resonancia Magnética Nuclear, Tac-Scanner OTROS TRATAMIENTOS Y SERVICIOS ESPECIALES, entre otros y con carácter enunciativo: Fisioterapia y Rehabilitación, Aerosoles - Ventiloterapia, Oxigenoterapia ambulatoria y a domicilio, Laserterapia, Transfusiones de sangre y plasma, Foniatría, Reconstrucción mamaria post-cirugía oncológica, Nucleotomía percutánea, Quimioterapia y Cobaltoterapia Oncológica, Electrorradioterapia, Diálisis y Riñón artificial para casos reversibles, Litotricia Renal, Recuperación cardíaca post-infarto, Acelerador lineal 6 meses ASISTENCIA AL PARTO O CESÁREA 8 meses PRÓTESIS GARANTIZADAS LIGADURA DE TROMPAS Y VASECTOMÍA 12 meses DOS: En el caso de parto prematuro, se cubrirá cuando se acredite que de haberse producido un parto normal, se hubiera superado el correspondiente plazo de carencia de 8 meses. De forma excepcional, en caso de asistencia médico-quirúrgica de URGENCIA VITAL y de partos en los que peligre la vida del feto o de la madre, se tendrá derecho a la asistencia desde la fecha de en alta del asegurado en la póliza. 8.- GARANTÍA COMPLEMENTARIA DE ASISTENCIA EN VIAJE EN EL EXTRANJERO DISPOSICIONES PREVIAS Asegurados. Lo serán aquellas personas físicas beneficiarias del Seguro de Asistencia Sanitaria MEDIFIATC relacionadas en las Condiciones Particulares de la póliza. Ámbito Territorial. El mundo entero excepto España y aquellos países que, durante el viaje o desplazamiento del asegurado, se hallen en estado de guerra o de sitio, insurrección o conflicto bélico de cualquier clase o naturaleza, aún cuando no hayan sido declarados oficialmente. Validez. Para beneficiarse de ASISTENCIA EN EL EXTRANJERO el asegurado debe residir en España y su tiempo de permanencia fuera de su residencia habitual no deberá exceder de 60 días por viaje o desplazamiento. GARANTÍAS CUBIERTAS 1. ASISTENCIA MÉDICA Y SANITARIA El Asegurador tomará a su cargo la organización de la asistencia y los gastos correspondientes a la intervención de los profesionales y establecimientos sanitarios requeridos para la atención del asegurado herido o enfermo. Quedan expresamente incluidos, sin que la enumeración tenga carácter limitativo, los siguientes servicios: a) Atención por equipos médicos de emergencia y por especialistas. Página 13 de 16

14 b) Exámenes médicos complementarios. c) Hospitalización, tratamientos e intervenciones quirúrgicas. d) Suministro de medicamentos en internado o reintegro de su costo en lesiones o enfermedades que no requieran hospitalización. e) Atención de problemas odontológicos agudos, entendiéndose por tales los que por infección, dolor o trauma, requieran un tratamiento de urgencia. f) Traslado en ambulancia, por prescripción facultativa, de recorrido exclusivamente local. El Asegurador toma a su cargo los gastos correspondientes a estas prestaciones hasta un límite por asegurado y año de euros, o su equivalente en moneda local del país donde se hagan efectivas. Los gastos odontológicos se limitan, en cualquier caso, a 60 euros o su equivalente en moneda local. 2. REPATRIACIÓN O TRANSPORTE SANITARIO DE HERIDOS Si las circunstancias del caso requieren, según criterio médico, el traslado sanitario del asegurado, el Asegurador toma a su cargo el transporte del mismo por el medio idóneo -incluso bajo vigilancia médica si procede-, hasta el Centro Hospitalario que disponga de las instalaciones necesarias. Si la hospitalización se realizase en lugar alejado del domicilio del asegurado, el Asegurador se hará igualmente cargo del subsiguiente traslado al domicilio, en cuanto éste pueda efectuarse. El medio de transporte utilizado en cada caso se decidirá por el Equipo Médico del Asegurador en función de la urgencia y gravedad del caso. 3. REPATRIACIÓN O TRANSPORTE DE LOS DEMÁS ASEGURADOS Cuando en aplicación de la garantía anterior se haya repatriado o trasladado por enfermedad o accidente, a uno de los asegurados y ello impida al resto de los asegurados la continuación del viaje por los medios inicialmente previstos, el Asegurador se hará cargo del transporte de los mismos, a su domicilio o al lugar de hospitalización. 4. REPATRIACIÓN O TRANSPORTE DE MENORES Si el asegurado repatriado o trasladado en aplicación de la garantía nº 2 viajara en la única compañía de hijos menores de quince años, el Asegurador organizará y tomará a su cargo el desplazamiento, ida y vuelta, de una azafata o de una persona designada por el asegurado, a fin de acompañar a los niños en el regreso a su domicilio. 5. DESPLAZAMIENTO DE UN FAMILIAR EN CASO DE HOSPITALIZACIÓN Si el estado del asegurado enfermo o herido, requiere su hospitalización durante un período superior a cinco días, el Asegurador pondrá a disposición de un familiar del asegurado o de la persona que éste designe, un billete de ida y vuelta en avión (clase turista) o tren (1ª clase), para que pueda acompañarlo. El Asegurador además abonará en concepto de gastos de estancia del acompañante y contra la presentación de las facturas correspondientes, hasta 30 euros por día y por un período máximo de 10 días. 6. CONVALECENCIA EN HOTEL Si el asegurado enfermo o herido no puede regresar a su domicilio por prescripción médica, el Asegurador tomará a su cargo los gastos de hotel motivados por la prórroga de estancia hasta 30 euros diarios, y por un período máximo de 10 días. 7. REPATRIACIÓN O TRANSPORTE DEL ASEGURADO FALLECIDO En caso de defunción de un asegurado, el Asegurador organizará y se hará cargo del traslado del cuerpo hasta el lugar de inhumación en España. No estarán comprendidos los gastos de inhumación y ceremonia. Página 14 de 16

15 El Asegurador organizará y tomará a su cargo el regreso a su domicilio de los demás asegurados que le acompañen en el momento de la defunción, cuando éstos no pudieran hacerlo por los medios inicialmente previstos. 8. REGRESO ANTICIPADO Si cualquiera de los asegurados debe interrumpir su viaje a causa del fallecimiento de su cónyuge, ascendiente o descendiente en primer grado, o hermano, el Asegurador pondrá a su disposición un billete de avión (clase turista) o de tren (1ª clase) desde el lugar en que se encuentre al de inhumación en España y de regreso al lugar donde se encontrara. Alternativamente y a su elección, el asegurado podrá optar por dos billetes de avión (clase turista) o de tren (1ª clase), hasta su domicilio habitual. 9. TRANSMISIÓN DE MENSAJES El Asegurador se encargará de transmitir los mensajes urgentes que le encarguen los asegurados, derivados de los eventos cubiertos por las presentes garantías. 10. ENVÍO DE MEDICAMENTOS El Asegurador se encargará del envío de los medicamentos necesarios para la curación del asegurado prescritos por un facultativo, y que no puedan encontrarse en el lugar donde éste se encuentre. 11. SERVICIO DE INFORMACIÓN DE VIAJES El Asegurador facilitará al asegurado mediante un servicio gratuito e ininterrumpido de 24 horas información referente a: a) Vacunación y petición de Visados para países extranjeros así como aquellos requisitos que están especificados en la publicación más reciente del T.I.M. (Travel Information Manual), publicación conjunta de catorce miembros de líneas aéreas de I.A.T.A. El Asegurador no se responsabiliza de la exactitud de la información contenida en el T.I.M., ni de las variaciones que puedan realizarse en la citada publicación. b) Direcciones y números de teléfono de las Embajadas españolas y Consulados en todo el mundo, donde los hubiere, según figura en la "Guía de las Representaciones de España en el extranjero" editada por el Ministerio de Asuntos Exteriores. 12. DELIMITACIONES DE LA COBERTURA. EXCLUSIONES Las garantías concertadas en la presente ampliación de ASISTENCIA EN EL EXTRANJERO no comprenden: a) Las dolencias o enfermedades crónicas o preexistentes, así como sus consecuencias, padecidas por el asegurado con anterioridad al inicio del viaje, salvo la asistencia necesaria para resolver la eventual "urgencia vital", en cuyo caso la prestación queda limitada a un día. b) La muerte por suicidio, o las lesiones o enfermedades producidas intencionalmente por el asegurado a sí mismo, y las derivadas de empresa criminal del asegurado. c) Las enfermedades o estados patológicos producidos por la ingestión de alcohol, psicotrópicos, alucinógenos o cualquier droga o substancia de similares características. d) Los tratamientos estéticos y el suministro o reposición de audífonos, lentillas, gafas y prótesis en general. e) Los embarazos, salvo afecciones por complicación súbita e imprevisible y partos prematuros imprevisibles. f) Las lesiones derivadas de la participación del asegurado en competiciones o pruebas deportivas, el rescate de personas en mar, montaña o desierto y la práctica de deportes de los denominados de aventuras. g) Las lesiones o enfermedades que dimanen en forma directa o indirecta de hechos producidos por energía nuclear, radiaciones radioactivas, catástrofes naturales y acciones bélicas. Página 15 de 16

16 h) Las enfermedades mentales. i) Cualquier gasto médico o farmacéutico inferior a 9 euros. 13. PETICIÓN DE ASISTENCIA EN VIAJE EN EL EXTRANJERO TELÉFONO DE URGENCIA: Se indica en el dorso de la Tarjeta Sanitaria Personal "MEDIFIATC" y en la Guía Médica vigente. Ante la producción de un evento que pueda dar lugar a las prestaciones cubiertas, el asegurado deberá indispensablemente comunicarse con el servicio telefónico de urgencia establecido por el Asegurador, indicando: Nombre del asegurado, número de Póliza MEDIFIATC, lugar y número de teléfono donde se encuentre y tipo de asistencia que precise; esta comunicación podrá hacerse a cobro revertido. DISPOSICIONES ADICIONALES El Asegurador no asumirá obligación alguna en conexión con prestaciones que no hayan sido solicitadas o que no hayan sido efectuadas con su acuerdo previo, salvo en casos de fuerza mayor debidamente justificados. Cuando en la prestación de los servicios no fuera posible la intervención directa del Asegurador, éste estará obligado a reembolsar al asegurado los gastos debidamente acreditados que deriven de tales servicios, dentro del plazo máximo de 40 días a partir de la presentación de los mismos. Estas garantías complementarias forman parte integrante de la Póliza MEDIFIATC correspondiente, no teniendo validez separadas de la misma. Las Condiciones Generales de dicha Póliza son de aplicación, en tanto no se opongan a lo que las presentes disponen. SUBROGACIÓN Hasta la cuantía de las sumas desembolsadas en cumplimiento de las obligaciones derivadas de la presente Póliza, el Asegurador quedará automáticamente subrogado en los derechos y acciones que puedan corresponder a los asegurados o a sus herederos, así como a otros beneficiarios, como consecuencia del evento causante de la asistencia prestada. De forma especial podrá ser ejercitado éste derecho por el Asegurador frente a las empresas de transporte terrestre, fluvial, marítimo o aéreo, en lo referente a restitución, total o parcial, del costo de billetes no utilizados por los asegurados o Beneficiarios. En los supuestos de concurrencia de coberturas con otros seguros públicos o privados, se estará a lo dispuesto al efecto en la Ley de Contrato de Seguro, en sus artículos treinta y uno y treinta y dos. RECONOCIMIENTO Y ACEPTO El Tomador/Asegurado abajo firmante reconoce haber recibido, leído y verificado en toda su integridad estas Condiciones Particulares, que se firman, compuestas del número de páginas que se indican al pie de este documento y las Condiciones Generales de esta póliza de seguro emitidas con las referencias: Condiciones Particulares; documento 0029_CP_0001_0002_ES. Aceptando expresamente su clausulado y declara conocer tanto las condiciones que delimitan el riesgo, como las exclusiones y limitaciones del mismo, que aparecen expresamente indicadas. Emitido en Barcelona a 5 de marzo de 2013 Página 16 de 16