Si tiene alguna pregunta, puede llamar a Hospice Austin, al o por correo electrónico al griefsupport@hospiceaustin.org.

Transcripción

1 Estimados Padres/Guardianes: Les agradecemos su interés en el Campamento Brave Heart de Hospice Austin. El Campamento Brave Heart es un campamento donde los participantes pasan cuarto días y tres noches en las hermosas lomas de Tejas. Este campamento es gratis y para niños y niñas de 6 a 17 años que han experimentados la pérdida de un ser querido. Participando en actividades recreacionales y terapéuticos, nos esperamos que los niños aprenden maneras de hacer frente a su dolor y fortalezcan a sus mismos mientras muevan adelante. Adjunto encontrará la solicitud para el campamento. Le pedimos que llena una solicitud para cada niño(a) que desee asistir. Cada hoja de la solicitud debe llenarse completamente y regresa a Hospice Austin antes que su hijo(a) quede registrado(a) para el campamento. Toda solicitud que no esté completamente llena se le regresará. Le pedimos regrese su solicitud a Hospice Austin lo más pronto posible. Los lugares se llenarán tan pronto como lleguen las solicitudes, dependiendo el espacio abierto de cada edad. Le avisaremos por teléfono, correo electrónico y/o correo si su hijo(a) fue aceptado al Camp Brave Heart. Al mismo tiempo recibirá información por correo electrónico y/o correo sobre las horas de salida y llegada, ubicaciones y mapas, y la lista de lo qué deben traer al campamento. Es necesario que cada niño(a) puede hablar inglés con fluidez, porque nuestros consejeros al Campamento Brave Heart no hablan español. También queremos avisar que Hospice Austin ofrece otros servicios incluyendo consejería y grupos de apoya para niños y adultos. Para más información sobre nuestros recursos u otros recursos sobre el dolor y la pérdida en la comunidad, llama al número abajo. Si tiene alguna pregunta, puede llamar a Hospice Austin, al o por correo electrónico al griefsupport@hospiceaustin.org. Sinceramente, Maggie Cochran, LCSW Directora del Pérdida, Hospice Austin Nota: Niños(as) y jóvenes pueden asistir a Camp Brave Heart solamente una vez, pueden asistir de nuevo si hay otra muerte Spicewood Springs Road, Suite 100, Austin, Texas (512) HospiceAustin.org

2 Uso de la oficina Date received: Date complete: Application number: Suncoast number: Solicitud de Campamento Brave Heart 4 DE AGOSTO - 7 DE AGOSTO, 2014 UNO DE LOS PADRES O GUARDIAN DEBE LLENAR ESTA APLICACIÓN (Una aplicación por niño(a) o joven) Favor de entregar a: Hospice Austin Attn: Bereavement Dept Spicewood Springs Rd., Suite 100 Austin, Texas o a griefsupport@hospiceaustin.org (Letra manuscrita) Nombre del niño(a): (apellido) (primer nombre) (segundo nombre) Al niño le llamamos: Dirección: (# de casa y calle) (# del apt) (ciudad, estado) (código postal) Año Escolar que entrará en Otoño: Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: Nombre de la escuela que asistirá: Con quién vive el niño(a)? (nombres y relación al niño/a): Ha pasado su hijo(a) la noche fuera de la casa y lejos de la familia? Qué es el idioma principal qué se habla en el hogar? Nombre de hermanos/as: Ano Escolar: Edad: Aplicando al campamento? Página 1 de 9

3 Contactos de Emergencia Favor de nombrar 3 adultos quienes serán responsable para su hijo/a mientras esta es el Camp Brave Heart. Alguien tiene que estar disponible en cualquier momento para ser contacto de emergencia. Si tiene más que un niño que va a asistir el campamento, haga una copia de esa página y incluye con todos los solicitudes. Información de padre/madre/guardián Nombre del padre/madre/guardián: Idioma principal qué se habla: Relación al niño/niña: Dirección de su hogar: Si es la misma de su niño/a marque un cheque aquí: LO MISMO (# de casa y calle) (# del apt) (ciudad, estado) (código postal) Tel de Casa: Nombre de Trabajo: Tel de Trabajo: Celular: Contacto Alternativo 1 Nombre de Contacto Alternativo: Idioma principal qué se habla: Relación al niño/niña: Dirección de casa: Tel de Casa: Nombre de Trabajo: Tel de Trabajo: Celular: Contacto Alternativo 2 Nombre de Contacto Alternativo: Idioma principal qué se habla: Relación al niño/niña: Dirección de casa: Tel de Casa: Nombre de Trabajo: Tel de Trabajo: Celular: Página 2 de 9

4 INFORMACIÓN SOBRE LA PÉRDIDA (Nota: Los niños/as pueden asistir Camp Brave Heart solo una vez a menos que ocurra otra pérdida.) Si es la segunda vez qué su hijo(a) asisten al campamento, en qué año asistió? Hubo otra perdida de un ser querido?. Nombre de la persona qué se murió y relación con su hijo/a: Causa de muerte: Fecha de muerte: Fue el ser querido un paciente de Hospice Austin? Sí No Fue una enfermedad larga? Cuánto tiempo? Platican en el hogar acerca de la persona qué murió? Cada cuando? Si no, porque no? Como le explicó esta muerte a su hijo(a)? Fue su hijo(a) al funeral? Si no fue, por qué no? _ Sabe el/la consejero(a) de la escuela de esta situación? Han recibido su hijo(a) o su familia consejería? El/La Nino/a recibe consejería? Sí No Ha hecho su hijo(a) algo que lo preocupe hasta el muerto? Si sí, explica qué fue? Se ha demostrado su hijo(a) los siguientes comportamientos? Pesadillas Depresión Roba Miente Se orina en la cama Agresividad Temor Especial Ansiedad sobre separación Ataques de llanto Regresión (empieza de actuar como cuando era niño) Hacer daño a su mismo Hacer daño a otras personas Discutido suicidio Problemas en la escuela Otro: Página 3 de 9

5 FORMA DE ALTA MÉDICA, Pagina 1 Fecha de nacimiento: Edad: Altura: Peso: Por favor nota todas las medicinas de prescripción deben estar en los contenedores originales. Las medicinas sólo serán medicadas en las cantidades prescritas. Envíe sólo suficiente medicina por los cuatro días de campamento. Sobre el mostrador (OTC) medicinas sólo serán distribuidas por etiqueta y si autorizado. Si un niño tiene el ASMA o ALERGIA grave que requieren un inhalante de rescate (Albuterol) o la EPI-PLUMA que debe ser traído para acampar y proporcionó en matrícula. Los nombres deben estar en todas las medicinas. Favor de marcar los medicamentos OTC que Ud. da permiso dar a su niño/a en el evento de una enfermedad o prejuicio. Ungüento antibacteriano (Neosporin) raspones/sarpullidos/picaduras de insectos Antiácidos (Tums, Pepcid) Gotas para los ojos (lubricante para los ojos) Pastillas para la tos Ibuprofeno (Advil) o Acetaminofeno (Tylenol)- para dolor de cabeza o calambres Antihistamínico (Benadryl)- crema para picaduras de insectos/pastillas para alergias Crema de Hidrocortisona Anti diarreicos/náusea (Pepto Bismol) Alergias de Medicamentos (indica las reacciones): Alergias de comida (indica las reacciones): Nombre del niño: Si él/ella tiene alergia de comida, él/ella puede hacer sus propias decisiones sobre comida para evitar la comida que es peligroso? Sí No Antecedentes Patológicos (ej.: discapacidad física, asma, ADHD, diabetes, enfermedades del corazón, ansiedad, bipolar, depresión, o surgiría, otro enfermedad grave) Página 4 de 9

6 FORMA DE ALTA MÉDICA, Pagina 2 Nombre del niño: Nombre del doctor: # de teléfono: Dirección del médico: (calle) (ciudad, estado) (código postal) Tiene su niño seguro medico? Yes No Nombre de Seguro Medico: # de Póliza Persona responsable por el seguro Favor de hacer una lista de todos los medicamentos (receta u OTC) que su niño/a tomará mientras esta en el campamento abajo. Si su hijo/a no toma un medicamento en un horario fija, escribe cuando sea necesario en la caja que dice Frecuencia. Nombre del medicamento Dosis Frecuencia El/La medico/a que le dió la receta Razón para tomar el medicamento Entiendo los requisitos antes mencionados y autorizar al personal CBH para medicar a mi asistente CBH (nombre del niño) como se indica. Todos los medicamentos recetados deben ser listados. Yo certifico que todas las vacunas estén al día para el niño arriba mencionado. Yo certifico que el niño nombrado anteriormente como ser físicamente capaz de participar en todas las actividades del campamento. Firma de Padre/Guardián FECHA Página 5 de 9

7 CONTRATO DE CONDUCTA CAMPAMENTO BRAVE HEART Se espera qué cada campeador(a): Se porte de una manera responsable Permanezca con el grupo todo el tiempo, excepto con permiso del director(a) del grupo. Obedezca todas las reglas del campamento. Respete la propiedad de todos los campeadores y directores de grupo La siguiente acción/comportamiento se prohíbe estrictamente y resultaran en consecuencias disciplinarias. Jugar bromas pesadas a otros campeadores/directores. Peleas Contacto inapropiado Lenguaje inapropiado No obedecer las reglas Posesión/uso de alcohol., tabaco, o drogas ilegales Posesión de cuchillos u otras armas Robo o abuso de la propiedad de otros(as) La siguiente disciplina puede usarse sola o en combinación por violaciones de reglas: Corrección verbal. Tiempo fuera del grupo. Contrato de conducta. En ciertos casos nos pondremos en contacto con padre/madre/guardián y el campeador(a) tendrá que regresar a su casa a expensas de su padre/madre/guardián. Firma de campeador(a) Firma de padre/madre/ guardián Las firmas arriba indican qué está de acuerdo con las reglas y condiciones. Página 6 de 9

8 FAVOR DE USAR LETRA MANUSCRITA PARA LLENARSE POR EL/LA CAMPEADOR(A) Nombre y : Cuál es tu libro favorito? Cuál es tu música favorita? Hay algo qué quieras decirnos sobre ti que nos ayudaría a cuidarte mejor en el campamento? Quién es la persona especial en tu vida qué se murió? Hace cuanto tiempo? De qué manera fue esta persona especial para ti? Qué es lo qué extrañas más de esta persona querida? Firma del campeador(a) Fecha Página 7 de 9

9 El Campamento Brave Heart de Hospice Austin Liberación de Publicidad El Hospicio Austin puede ofrecer Campamento Afronta Corazón a los que lo necesitan para libre debido a los donativos generosos de miembros de la comunidad. Las imágenes de campistas y sus actividades pueden ser utilizadas para ayudar Hospicio Austin a levantar el conocimiento y los fondos para el Campamento. Yo por la presente doy Hospicio Austin y/o los apoderados mi permiso a utilizar mi nombre o nombre de mi niño/tutela, la fotografía o imagen video, la cita de observaciones, de grabación en audio de voz, y de la información sobre ese niño, la familia y las circunstancias de su relación con Hospicio Austin para publicar, registrar en el registro de la propiedad literaria, la reproducción, transmitiendo y/o cualquier otro uso para los fines de la educación, promoción de programa, y/o la recaudación de fondos. Justifico que he alcanzado la edad de la mayoría legal según las leyes del Estado de Tejas y represento que soy el padre y/o guardián legal del campista y que tengo la autoridad legal para ejecutar el consentimiento y la liberación precedentes. Fecha: El Nombre del niño/niño que asistirá(n) campamento (liste a todos) Firma de guardián Nombre Escrito de guardián Número de teléfono: _( ) La solicitud estuvo llenado por: Relación al niño/a: Página 8 de 9

10 CONSENTIMIENTO DE PADRE/MADRE/GUARDIAN Al firmar esta forma, el padre/madre/guardián permite al personal Profesionista Medico de Hospice Austin, para asesorar y tratar toda situación médica y asegurar servicios para él niño(a) si es necesario. Es la responsabilidad de cada individuo, sus padres o guardianes legales el proveer asegurase de accidente o salud. Yo doy permiso al menor, niño(a) mencionado arriba a participar en todas las actividades del campamento. Hospice Austin no se hace responsable por accidentes, enfermedades o perdida de equipo personal por incendio, robo o descuido del campeador(a). Adicionalmente, a la persona nombrado arriba, se le da permiso a Hospice Austin para usar; su nombre, foto/video y entrevistas del campeador(a) en la publicidad del programa solo que especifiquen por escrito si no lo desean. Entiendo que el/la Director(a) del Campamento Hospice Austin Brave Heart reserva el derecho de expulsar a cualquier campeador(a) si su conducta interfiere con el interés de nuestro programa u otros campeadores. FIRMA DE PADRE/MADRE/GUARDIÁN FECHA Talle de Camiseta para su niño/a: Nino Pequeño Nino Mediano Nino Grande Adulto Pequeño Adulto Mediano Adulto Grande Adulto Extra Grande Como se enteró de este programa? Periódico Correspondencia de Hospice Austin Alguna amistad Radio Personal de Hospice Austin Televisión Su doctor Consejero(a) Sitio de web de Hospice Austin Maestro Otro Favor de regresar a: Hospice Austin Attn: Bereavement Dept Spicewood Springs Rd., Suite 100 Austin, Texas o a griefsupport@hospiceaustin.org Página 9 de Spicewood Springs Road, Suite 100, Austin, Texas (512) HospiceAustin.org