Comparación del coste de la estimulación ovárica controlada con FSHralfa y FSHr-beta en presentaciones para autoinyector

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1 Comparación del coste de la estimulación ovárica controlada con FSHralfa y FSHr-beta en presentaciones para autoinyector Cost comparison of controlled ovarian stimulation with rfsh-alfa and rfshbeta using a pen-device John Slof Universidad Autónoma de Barcelona Resumen En este estudio se comparan los costes farmacológicos de la estimulación ovárica con FSHr-alfa y FSHr-beta, en presentaciones para autoinyector, en las situaciones más habituales en la práctica clínica española. Para ello primero se plasmaron los protocolos más utilizados habitualmente para pacientes de FIV/ICSI e IIU en árboles de decisión, en los que se indicaron las dosis iniciales de FSHr y sus posibles modificaciones a lo largo del tratamiento, la probabilidad en que estas modificaciones se producen, y la duración del tratamiento. Después se utilizaron los árboles de decisión para determinar para cada protocolo el coste farmacológico esperado por ciclo de tratamiento, con cada uno de los dos fármacos. En todos los protocolos analizados el coste esperado resultó ser menor con FSHrbeta. Dependiendo del protocolo concreto, la diferencia en el coste por ciclo se sitúa entre 43 y 292, lo cual implica un ahorro potencial en el coste farmacológico al utilizar FSHr-beta en vez FSHralfa de entre un 6,8% y 17,5%. Palabras clave: reproducción asistida. FSH. coste-efectividad. estimulación ovárica. Prescripción óptima Summary This study compares the pharmaceutical costs of ovarian hyperstimulation with either rfsh-alfa or rfsh-beta, using a pen device, in the most common settings of clinical practice in Spain. For this purpose, in the first place, protocols commonly used for the treatment of IVF/ICSI and IUI patients were re- Correspondencia: Dr. John Slof Universidad Autónoma de Barcelona Departamento de Economía de la Empresa Edificio B - Campus de la UAB Bellaterra Nota:El estudio en que se basa esta publicación fue patrocinado por Organon Española (actualmente Schering-Plough). Los resultados fueron parcialmente presentados en el XVII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Fertilidad. Coste de FSHr-alfa vs FSHr-beta - 399

2 flected with decision trees, showing starting rfsh doses and their possible subsequent modifications, the probability of making these modifications, and the duration of the treatment. These decision trees were then used to calculate the expected costs of a treatment cycle for each of the protocols and each of the two drugs. For all analyzed protocols the expected cost turned out to be lower for rfsh-beta. Depending on the specific protocol, the difference in cost per cycle lay between 43 and 292 implying potential savings on drug costs of 6.8% to 17.5% when using rfsh-beta instead of rfsh-alfa. Key words: Assisted reproduction. FSH. Cost-effectiveness. Ovarian stimulation. Optimal prescription INTRODUCCIÓN Existe un interés creciente por los aspectos económicos de la sanidad, especialmente en relación con aquellas intervenciones que experimentan una demanda elevada y presentan costes asistenciales y farmacológicos considerables, como es el caso de las técnicas de reproducción asistida (TRA) (1-3). Ante la escasez de recursos, se considera cada vez más importante utilizar éstos de la forma más eficiente posible, y se espera de los responsables de las decisiones sanitarias que siempre escojan las alternativas terapéuticas más coste-efectivas, es decir, aquellas que dan los mejores resultados por euro gastado. Cuando para un problema de salud concreto existen diferentes alternativas terapéuticas que llevan a un mismo resultado clínico, el análisis de su coste-efectividad se limita esencialmente a una comparación de sus costes. Esta situación se da en el caso de la estimulación ovárica con hormonas estimulantes del folículo de origen recombinante (FSHr), ya que actualmente existen dos alternativas farmacológicas, FSHr-alfa (Gonal-f, MerkSerono, Madrid, España) y FSHr-beta (Puregon, Schering-Plough, Madrid, España), que son consideradas igualmente idóneas desde un punto de vista clínico (4-9) pero presentan costes diferentes. Con el objetivo de facilitar una elección racional entre estas dos alternativas terapéuticas, fundada en el uso eficiente de recursos, se comparan en este estudio los costes farmacológicos de la estimulación ovárica con FSHr-alfa y FSHr-beta, en presentaciones para autoinyector, en las situaciones más habitualmente encontradas en la práctica clínica española. MATERIAL Y MÉTODOS El primer paso en este estudio fue la descripción de los protocolos más utilizados habitualmente en la práctica clínica española con la ayuda de un panel de expertos clínicos, formado por dos directores de unidades de reproducción asistida de hospitales públicos y dos directores de centros privados. En una reunión presencial con una duración de varias horas, este panel primero identificó los escenarios más usuales en que se utilizan FSHr para la estimulación ovárica controlada y a continuación describió y plasmó los protocolos habituales para cada uno de los casos diferenciados en árboles de decisión. En estos árboles de decisión se indicaron las dosis iniciales de FSHr y sus posibles modificaciones a lo largo del tratamiento, la probabilidad en que estas modificaciones se producen, así como la duración del tratamiento. Para clasificar las situaciones en que se pueden encontrar las pacientes que reciben tratamiento con gonadotropinas para TRA, el panel tuvo en cuenta el tipo de técnica (FIV/ICSI, o inseminación intrauterina (IIU)), el tipo de análogo de GnRH co-administrado (agonista, antagonista, o ninguno), y el pronóstico de la respuesta ovárica ( alta, normal o baja). Atendiendo a estos aspectos, se identificaron para el análisis posterior los cinco escenarios siguientes: * paciente FIV/ICSI con pronóstico de respuesta alta y co-administración de agonista * paciente FIV/ICSI con pronóstico de respuesta normal y co-administración de antagonista * paciente FIV/ICSI con pronóstico de respuesta normal y co-administración de agonista * paciente FIV/ICSI con pronóstico de respuesta baja * paciente IIU con pronóstico de respuesta normal. El panel no llevó a cabo un análisis de los casos de IIU y de FIV/ICSI con antagonistas en pacientes con pronóstico de respuesta alta, por considerarlos menos frecuentes, y tampoco de los casos de IIU en pacientes con pronóstico de baja respuesta, al considerar que hay tanta dispersión de prácticas al respecto que no se dejarían resumir de forma razonable. Por otro lado, conviene aclarar que se consideró que no habría diferencias en las pautas de FSHr en función del tipo de análogo de GnRH co-administrado en pa Coste de FSHr-alfa vs FSHr-beta

3 cientes FIV/ICSI con baja respuesta y pacientes IIU con respuesta normal. El segundo paso del estudio consistía en la valoración económica del uso de las FSHr en los distintos protocolos descritos. Para ello se obtuvieron, en primer lugar, de la base de datos del medicamento del Consejo General de Colegios de Farmacéuticos los precios a PVP más IVA de las diferentes presentaciones de las dos FSHr disponibles en el mercado español en formato para autoinyector. Luego se determinó para cada uno de los protocolos y cada tipo de FSHr la prescripción óptima, es decir aquella secuencia de prescripción de presentaciones que en cada caso minimizaría el coste farmacológico esperado. A continuación se calculó para cada protocolo y cada uno de los dos fármacos el coste farmacológico esperado por ciclo, suponiendo su prescripción óptima. Finalmente, se determinó para cada protocolo la diferencia entre los costes esperados con las dos alternativas farmacológicas estudiadas. Protocolos de FSHr RESULTADOS Para cada uno de los cinco escenarios que había identificado, el panel de expertos determinó el protocolo de administración de FSHr habitualmente seguido en la práctica clínica española. El panel consideró que la opción habitual en todos los escenarios sería un protocolo basado en mono-terapia con FSHr, aunque se observó que en el caso de un proceso de FIV/ICSI y pronóstico de baja respuesta también se contempla con cierta frecuencia la posibilidad de administrar desde el inicio del tratamiento hmg conjuntamente con la FSHr (en adelante, el protocolo combo inicial ). Del mismo modo, el panel consideró que en FIV/ICSI con pacientes de pronóstico de respuesta normal y co-administración de antagonistas también se contempla el inicio del tratamiento con FSHr sólo, añadiendo hmg al cabo de unos días (en adelante, el protocolo combo tardío ). De esta manera se obtuvieron los siete protocolos que muestran los siete paneles de la Figura 1. Valoración económica Precios de la FSHr en España La Tabla 1 muestra el precio por envase de las presentaciones de los fármacos que se han considerado en este estudio, valorado a PVP más IVA a fecha de 31 de enero de Se observa menor precio por UI de FSHr-beta en todas las presentaciones para autoinyector. Consumo de FSHr Para cada protocolo, se determinó la prescripción óptima de presentaciones de cada tipo de FSHr, es decir, la combinación de envases que minimizaría los costes farmacológicos esperados, atendiendo a las pautas iniciales y las probabilidades y secuencias de los ajustes de dosis. Así, por ejemplo, se obtuvo para el protocolo en FIV/ICSI con co-administración de antagonistas en pacientes con respuesta normal, que la prescripción óptima de FSHr-beta consiste en un envase inicial de 900 UI seguido por un envase de 600 UI si el sexto día del tratamiento se mantiene la dosis inicial de 150 UI por día, mientras el envase inicial de 900 UI debería ser seguido por otro de 900 UI si el sexto día se aumenta la dosis a 200 UI por día. En cambio, la prescripción óptima de FSHr-alfa, consiste para este caso en un envase inicial de 900 UI seguido por un envase de 450 UI si se mantiene la dosis inicial, y dos envases de, respectivamente, 300 UI y 450 UI si se aumenta la dosis. Las Tablas 2 y 3 muestran para cada uno de los dos fármacos la combinación óptima de envases en las diferentes ramas de todos los protocolos, y el coste farmacológico resultante en cada rama. Se observan los costes más bajos en las ramas correspondientes a los protocolos de IIU, y los costes más altos en los protocolos FIV/ICSI en pacientes con pronóstico de baja respuesta. Comparando los datos con los de la Figura 1, también se puede observar que la cantidad de fármaco recetada en algunas ramas coincide exactamente con la cantidad necesaria para el tratamiento, pero que en la mayoría de las ramas sobra una cierta cantidad al final del tratamiento. Coste esperado de los protocolos A partir de los datos de las Tablas 2 y 3, se calculó el coste esperado de cada protocolo con cada tipo de FSHr. Este coste esperado se obtiene como la media de los costes farmacológicos, ponderada por la probabilidad asignada a las diferentes ramas en los árboles de decisión. La Tabla 4 detalla estos resultados y también muestra las diferencias entre los dos tipos de FSHr. En esta tabla se puede comprobar que en todos los protocolos el coste esperado por ciclo es menor con FSHr-beta. En valores absolutos la diferencia en costes oscila entre 43 y 292 por ciclo, y en términos relativos, entre un 6,8% y 17,5%. Coste de FSHr-alfa vs FSHr-beta - 401

4 Figura 1 UI: Unidades Internacionales IIU: Inseminación intrauterina hmg: gonadotropina menopáusica humana FIV: Fecundación in vitro TRA: Técnicas de reproducción asistida ICSI: Inyección de esperma intracitoplasmática FSHr: Hormona de estimulación folicular recombinante GnRH Hormona liberadora de gonadotropina Dosis Dosis Coste de FSHr-alfa vs FSHr-beta

5 Dosis Coste de FSHr-alfa vs FSHr-beta - 403

6 Dosis Dosis Coste de FSHr-alfa vs FSHr-beta

7 Dosis Coste de FSHr-alfa vs FSHr-beta - 405

8 Dosis Coste de FSHr-alfa vs FSHr-beta

9 Tabla 1 Precios (PVP más IVA) de los fármacos estudiados Fármaco Envase para autoinyector Precio por envase (en ) Precio por UI (en ) FSHr-alfa (Gonal f( )) 300 UI 167,58 0, UI 227,49 0, UI 407,23 0,45 FSHr-beta (Puregon( ) 300 UI 147,74 0, UI 247,74 0, UI 353,85 0,39 Tabla 2 Prescripciones óptimas de FSHr-alfa Protocolo Número óptimo de envases / rama Total UI Coste en de 300 UI de 450 UIde 900 UI recetadas cada rama ( ) 1a ,30 1b ,72 2a ,81 3a ,95 3b ,95 3c ,04 3d ,04 3e ,46 4a ,46 4b ,30 4c ,30 4d q 574,81 4e ,30 4f ,81 5a ,38 5b ,57 5c ,92 6a ,92 6b ,11 6c ,46 7a ,23 7b ,23 7c ,07 7d ,07 7e ,07 7f ,49 Coste de FSHr-alfa vs FSHr-beta - 407

10 Tabla 3 Prescripciones óptimas de FSHr-beta Protocolo Número óptimo de envases Total UI Coste en / rama de 300 UI de 600 UI de 900 UI recetadas cada rama ( ) 1a ,70 1b ,59 2a ,59 3a ,44 3b ,44 3c ,44 3d ,44 3e ,70 4a ,70 4b ,70 4c ,59 4d ,59 4e ,59 4f ,59 5a ,10 5b ,99 5c ,40 6a ,40 6b ,29 6c ,70 7a ,85 7b ,85 7c ,85 7d ,85 7e ,74 7f ,74 Tabla 4 Coste medio por ciclo en protocolos con FSHr-alfa y FSHr-beta Protocolo Coste medio por ciclo (en ) Diferencia entre FSHr-beta y FSHr-alfa con FSHr-alfa con FSHr-beta en en % 1 668,24 622,81-45,42-6,8% 2 574,81 501,59-73,22-12,7% 3 973,68 861,28-112,40-11,5% 4 765,53 631,84-133,69-17,5% , ,89-291,92-13,1% , ,19-185,16-13,1% 7 385,16 343,24-41,92-10,9% Coste de FSHr-alfa vs FSHr-beta

11 Para ilustrar la relevancia de estos importes, se extrapolaron los resultados a la casuística de dos centros hipotéticos pero también típicos para la práctica de TRA en España. El primer caso refleja la situación de un centro público tipo con 450 ciclos FIV/ICSI y 350 ciclos IIU al año; el segundo caso corresponde a un centro privado tipo con ciclos FIV/ICSI y 250 ciclos IIU al año, que comparado con el centro público recibe una mayor proporción de pacientes con respuestas bajas. La Tabla 5 muestra como el uso de FSHr-beta en vez de FSHr-alfa implicaría cada año un ahorro de en el centro público tipo y de en el privado tipo. DISCUSIÓN En este trabajo se ha observado que en la mayoría de casos de estimulación ovárica en el contexto de TRA, en la práctica clínica habitual en España, FSHrbeta administrado con inyector resulta más económico que FSHr-alfa. Las diferencias encontradas en el coste por ciclo de tratamiento oscilan, en función del protocolo concreto, entre 43 y 292, lo cual en términos relativos representa un ahorro potencial en este concepto de entre un 6,8% y 17,5%. Los ejemplos aportados indican que de esta manera los centros de reproducción asistida pueden evitar el desembolso de sumas considerables de dinero. Los cálculos llevados a cabo en este trabajo indican que el uso de FSHr-beta es menos costoso que FSHr-alfa para todos los protocolos estudiados. Este resultado está en línea con la intuición, ya que el precio unitario en euros por UI de FSHr-beta es inferior al de FSHr-alfa. No obstante, la diferencia en el precio por UI no es igual para todas las presentaciones en el mercado, por lo que el impacto real puede variar mucho entre una paciente y otra. Además hay que tener presente que en muchos tratamientos no se acaba de utilizar toda la cantidad del fármaco comprada, lo cual a veces lleva a desechos considerables. Como ambos fármacos se presentan en envases de tamaños diferentes, no necesariamente un menor precio por UI se traduce en un menor coste del tratamiento, ya que el coste de los fármacos no aprovechados podría contrarrestar el ahorro en precio. Efectivamente, analizando las diferentes ramas de los protocolos estudiados aquí, se observa que en algunos casos se ajustan más los envases de FSHr-alfa a las cantidades necesarias, y en otros, se adaptan mejor los envases de FSHr-beta. No obstante, en la práctica totalidad de los casos, el menor precio de adquisición de FSHr-beta redonda en un ahorro neto frente a FSHr-alfa, incluso cuando la cantidad de desechos es mayor con el segundo fármaco. Anteriores estudios económicos de las alternativas farmacológicas disponibles para la estimulación ovárica en el contexto de las TRA, se han centrado en contrastar las FSHr con FSHu (por ejemplo, Balasch y Barri 2001 (10) y Barri et al 2002 (11)) o con hmg (por ejemplo, Ruiz-Balda et al 2005 (12)). Re su - miendo, se puede decir que la pregunta en estos trabajos era si la utilización de fármacos recombinantes está justificada a la luz de su coste superior, y que fue contestado mediante un análisis de coste-efectividad que pone la eficacia añadida de las FSHr en relación con su coste adicional. El presente trabajo es diferente de estos estudios anteriores en que compara los dos fármacos recombinantes actualmente disponibles en España y dispensados mediante autoinyector, FSHralfa y FSHr-beta, entre sí. Esta focalización del análisis a los FSHr es pertinente, si se tiene en cuenta que, de acuerdo con el Registro 2008 de la SEF (3), en la gran mayoría de los tratamientos en España se utilizan actualmente fármacos recombinantes. Dado que la evidencia clínica actual sugiere la eficacia y tolerabilidad equivalentes de FSHr-alfa y FSHr-beta, ambas se consideran igualmente idóneas desde una perspectiva clínica (4-9). La elección entre estas dos alternativas terapéuticas debería tener muy en cuenta las diferencias en sus costes, por tanto, ya que con una eficacia equivalente, el coste-efectividad relativo depende solamente de los costes. Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, los resultados obtenidos se fundamentan en un parte importante en la opinión de expertos. Sin duda hubiese sido preferible disponer de un registro con datos sobre la práctica clínica al nivel de detalle necesario o bien haberlos recogido empíricamente, pero por circunstancias materiales esta opción estaba fuera del alcance de los autores. Se espera, no obstante, que futuros trabajos confirmen las apreciaciones de los expertos consultados. Otra limitación del presente trabajo es que no se analizó la totalidad de la casuística de la estimulación ovárica, sino se centró en estudiar sólo siete protocolos, en el contexto de cinco escenarios diferentes, y sólo se consideraron presentaciones de FSHr para autoinyector. No obstante, se puede señalar que los árboles de decisión que reflejan los protocolos suman en total 26 ramas, por lo que la variedad de patrones de tratamiento contemplados es considerable. Además, según la estimación del panel de expertos consultados, los escenarios analizados son representativos del 90% a 95% de las intervenciones tipo FIV/ICSI, y del 80% a 85% de las intervenciones tipo IIU que se llevan actualmente a cabo en España. Coste de FSHr-alfa vs FSHr-beta - 409

12 Tabla 5 Costes con FSHr-alfa y FSHr-beta en centros tipo Protocolo TOTAL Técnica TRA FIV/ICSI FIV/ICSI FIV/ICSI FIV/ICSI FIV/ICSI FIV/ICSI IIU Respuesta normal normal normal alta baja baja normal Tipo protocolo FSHr monoterapia combo tardío FSHr monoterapia FSHr monoterapia FSHr monoterapia combo inicial FSHr monoterapia Coadyuvante antagonista antagonista agonista agonista antagonista antagonista antagonista Centro público tipo Número de casos Porcentaje de casos 11% 3% 20% 6% 12% 5% 44% 100% Ahorro anual con FSHr-beta frente a FSHr-alfa Centro privado tipo Número de casos Porcentaje de casos 12% 3% 22% 8% 25% 11% 20% 100% Ahorro anual con FSHr-beta frente a FSHr-alfa Coste de FSHr-alfa vs FSHr-beta

13 Una preocupación relacionada con la anterior podría ser que en la descripción de los protocolos no se tuvo suficientemente en cuenta que la práctica clínica es muy variada. El ajuste de la dosis de las gonadotropinas, por ejemplo, se realiza individualmente en función de la respuesta ovárica de cada paciente, siguiendo criterios que pueden ser diferentes en cada centro. También el número e intervalo de visitas o controles puede variar mucho de un centro a otro. Aunque es cierto que la práctica clínica en TRA todavía está relativamente lejos de una estandarización total, pensamos que la variedad de criterios o motivos de ajuste de dosis no conlleva una dispersión relevante en los patrones de tratamiento en los escenarios analizados y que los ajustes de dosis son independientes de la frecuencia de visitas y siguen un mismo patrón general. Finalmente, el motivo de centrar el análisis en presentaciones de FSHr para autoinyector, fue que de acuerdo con los informes de mercado consultados [fuente: IMS, 2009], éstas son las más usadas en España. Por todo ello, el grado de representatividad de nuestros análisis puede considerarse alto, aunque no podemos pretender su validez general. Con los resultados de este trabajo, se concluye que en la práctica clínica habitual en España, FSHrbeta administrado con inyector resulta más económico que FSHr-alfa en la mayoría de casos de estimulación ovárica en el contexto de TRA. En función del protocolo concreto, la diferencia en el coste por ciclo se sitúa entre 43 y 292, con lo que existe un potencial de ahorro en el coste farmacológico de la estimulación ovárica de entre un 6,8% y 17,5%. Agradecimientos Se agradece la participación de Dr. Jorge Alonso, Dr. Joaquín Calaf, Dr. Oriol Coll y Dr. Juan Antonio García-Velasco en el panel de expertos consultado para este estudio. BIBLIOGRAFÍA 1. Expósito A, Castilla JA, Suárez I, Mendoza N, Castaño JL, Fontes J, et al.: Aproximación a un análisis de costes por proceso y coste-efectividad en la Unidad de Reproducción del H.U. Virgen de las Nieves de Granada. Rev Iber Fert. 2000; 17: Matorras R, Valladolid A, Rodríguez- Escudero FJ.: El coste de las técnicas de reproducción asistida en el sistema público de salud. Experiencia en el hospital de Cruces. Rev Iberoam Fertil 2001; 18: Sociedad Española de Fertilidad.: Registro SEF FIV/ICSI - IAC/IAD. Rev Iberoam Fertil 2010; 27 (Supl.2). 4. Tulppala M, Aho M, Tuuri T, Vilska S, Foudila S, Hakala-Ala-Pietilä T et al.: Comparison of two recombinant follicle-stimulating hormone preparations in in-vitro fertilization: a randomized clinical study. Hum Reprod 1999; 14: Brinsden P, Akagbosu F, Gibbons LM, Lancaster S, Gourdon D, Engrand P et al.: A comparison of the efficacy and tolerability of two recombinant human follicle-stimulating hormone preparations in patients undergoing in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil Steril 2000; 73: Horsman G, Talbot JA, McLoughlin JD, Lambert A, Robertson WR.: A biological, immunological and physico-chemical comparison of the current clinical batches of the recombinant FSH preparations Gonal-F and Puregon. Hum Reprod 2000; 15: Harlin J, Csemiczky G, Wramsby H Fried G.: Recombinant follicle stimulating hormone in in-vitro fertilization treatment-clinical experience with follitropin alpha and follitropin beta. Hum Reprod 2000; 15: Harlin J, Aanesen A, Csemiczky G, Wramsby H, Fried G.: Delivery rates following IVF treatment, using two recombinant FSH preparations for ovarian stimulation. Hum Reprod 2002; 17: Williams RS, Vensel T, Sistrom CL, Kipersztok S, Rhoton-Vlasak A, Drury K.: Pregnancy rates in varying age groups after in vitro fertilization: a comparison of follitropin alfa (Gonal F) and follitropin beta (Follistim). Am J Obstet Gynecol 2003; 189: Balasch J, Barri PN.: Reflections on the Cost- Effectiveness of Recombinant FSH in Assisted Reproduction. The Clinician s Perspective. J Assist Reprod Genet 2001; 18: Barri PN, Balasch J, Romeu A, Ruiz Balda JA, Daya S, et al.: Coste-efectividad de la hormona folículo-estimulante recombinante y urinaria en las técnicas de reproducción asistida en el sector sanitario privado español. Rev Iberoam Fertil 2002; 19: Ruiz-Balda JA, López JM, Prieto L.: Estudio de coste-efectividad de las técnicas de reproducción asistida en España. Rev Esp Econ Salud 2005; 4: Coste de FSHr-alfa vs FSHr-beta - 411