Gobernanza Hospitalaria «y de las organizaciones sanitarias actuales»; Modelos innovadores en Europa
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- Miguel Cabrera Guzmán
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1 Societat Catalana de Gestió Sanitària (SCGS) Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i Balears (ACMCB) 19 de febrer de 2014 Gobernanza Hospitalaria «y de las organizaciones sanitarias actuales»; Modelos innovadores en Europa Dr Antonio Duran Técnicas de Salud, Sevilla
2 Gobernanza de instituciones sanitarias; algunos temas - Concepto - qué hay detrás del nombre? - Un marco para analizar la gobernanza hospitalaria - El panorama europeo
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4 Gobernanza NO es el proceso de tomar decisiones y ponerlas en práctica Por qué si no inventar una palabra nueva pudiendo usar alguna de otras disciplinas?
5 Gobernanza: dimensiones conceptuales - Entender los nuevos desarrollos en las relaciones Estado-Sociedad - Percibir los procesos de fomento, coordinación y establecimiento de metas por los que se rige la sociedad actual - Descubrir los sistemas mixtos (mercados, jerarquías, redes, comunidades) en la prestación de servicios (públicos) hoy. Richards D and Smith MJ (2002) Governance and Public Policy in the UK, Oxford: Oxford University Press, p.2
6 Hospitales: una oferta desfasada Silos basados en disciplinas clínicas Pero los pacientes cada vez tienen mayor número de problemas simultáneos Diseñados para tratamientos episódicos Pero muchos pacientes sufren patologías crónicas Diseñados para operación con lotes y colas En tanto la medicina compleja requiere flujos y los pacientes no quieren que se gaste su tiempo gratuitamente Muchas veces sólo 5 días de trabajo a tiempo completo (es decir <40 horas a la semana) Cuando harían falta 18/7 si es que no 24/7 Edwards, N, 2008, Hospital Reconfiguration, Venice Summer School, European Observatory on Health Systems
7 Mercado Interno (Enthoven), Casi-Mercado (LeGrand/ Bartlett), Competición Pública (Saltman/von Otter) - Los hospitales públicos compiten por atraer al comprador público/ los pacientes; - La financiación sigue al contrato/ la elección del paciente; - Competición en base a la calidad, la capacidad de responder y los costes; - La eficiencia financiera es esencial para ofrecer nuevos servicios (hasta ahora, no hay privatización a escala masiva); - Los hospitales tienen semi-autonomía en los niveles meso y micro de gobernanza. 7
8 Hospitales; 4 segmentos distintos: Suelo caliente ; todas las funciones únicas del hospital e intensivas en capital (quirófanos, diagnóstico por imagen y cuidados intensivos): 24% de la superficie. Departamento de hostelería, para función residencial con poca asistencia de enfermería: 27% de la superficie. Oficinas, administración, departamentos de personal y consulta externa; oficinas normales: 36% de superficie. Instalaciones fabriles, para funciones no-primarias de producción en línea por ejemplo, laboratorios y cocinas: un 13% de la superficie. Netherlands Board for Health Care Institutions 2006, Optimization of operating room capacity, English summary. Report No. 580, _580. pdf, Utrecht, accessed 13 April 2010
9 Factores clave en la evolución de los hospitales holandeses Especialización y fusiones merging HOSPITAL Innovación y evaluación Economías de escala y alcance Nucciarelli A and Ivanovic A, 2013, Eurohealth. Incentivising Integrated Care. Vol- 19. Nº-2, pp-41
10 Hospitales generales en Holanda, Maarse, Hans, 2012, Hospital governance in an ever more complex environment: the case of the Netherlands, LSE Conference, London, June 8,
11 Nuevos modelos organizativos Redes Clínicas Medios Diagnósticos Hospital Atención Primaria Hospital Atención Primaria Hospital Atención Primaria Modelo en red European Observatory on Health Systems and Policies, 2003, not published
12 - Invertir capital; - Comprar equipamiento high tech ; - Contratar, despedir, fijar remuneraciones; - Generar/usar ingresos de los servicios; - Externalizar servicios de apoyo; - Organizar operaciones de las unidades, etc. No es moda! Las herramientas y formas de manejar el sector público de la gestión tradicional y del ordeno y mando ya no funcionan en este contexto, simplemente!
13 Cambiar muchas reglas de juego! Políticos Demandas del paciente Ciudadanos y usuarios Proveedores que compiten Medios Personal Presiones de los costes Presiones demográficas Autoridades locales Industria Tecnologías Autonomía Legitimidad/ Status Financiación Rendición de cuentas Capacidad de decisión Mejora del Desempeño Saltman RB, Durán A and Dubois HFW (eds.) (2011) Governing Public Hospitals, Reform strategies and the movement towards institutional autonomy, London: WHO on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies
14 Autonomía Legitimidad/ Estatus Financiación Rendición de cuentas Capacidad de decidir
15 Gobernanza hospitalaria: definición Procesos y herramientas relacionados con la toma de decisiones en dirigir la actividad institucional; influencia la mayoría de la conducta organizativa y reconoce las complejas interrelaciones entre los múltiples actores. Ámbito: valores normativos (equidad, ética), resultados (acceso, calidad, respuesta al y seguridad del paciente) + temas políticos, financieros, gestores y de la operación diaria. Saltman RB, Durán A and Dubois HFW (eds.) (2011) Governing Public Hospitals, Reform strategies and the movement towards institutional autonomy, London: WHO on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, p.38
16 Gobernanza de las instituciones sanitarias: algunas dimensiones (i) Autoridad gestora efectiva delegada/asignada al hospital/institución sanitaria (ii)capacidad gestora, sistemas y procesos (iii) Rendición de cuentas externa, orientada a resultados + sistemas de control sustituyendo al administrativo tradicional centralizado, (iv) Incentivos para el desempeño de la institución asistencial y su equipo gestor
17 Autonomía, defensa contra interferencia política País República Checa Estonia Israel Holanda Modelo de autogobierno Sociedades Anónimas Sociedades Participadas Sociedades Limitadas Sociedades Anónimas Fundaciones Privado sin lucro Gubernamental De Aseguradora Privado, Seguro accionista principal Fundaciones Privadas sin lucro País Noruega Portugal España Inglaterra Modelo de autogobierno Empresas Sanitarias Regionales Entes Públicos Empresariales EPE Compañias Sanitarias Públicas Empresa Pública Sanitaria Fundación Pública Sanitaria Fundación Consorcio Concesión Administrativa Trust dei NHS Trust Fundación Saltman RB, Durán A and Dubois HFW (eds.) (2011) Governing Public Hospitals, Reform strategies and the movement towards institutional autonomy, London: WHO on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies
18 Gobernanza Hospitalaria, Europa, continuum de estrategias Ordeno y Mando Semi- Autonomía Restringida Considerable Semi- Autonomía Máxima Semi- Autonomía Privada Totalmente Independiente Noruega Portugal Israel Estonia República Checa Inglaterra España Holanda Saltman R, Durán A and Dubois HFW (eds.) Governing Public Hospitals. Reform strategies and the movement towards institutional autonomy, Copenhagen: WHO on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, p 77
19 Defenderse de interferencias políticas Patrones/Propietarios: abrir, cerrar, fusionar o romper el hospital +nombrar Junta Supervisora; Junta Supervisora: elegir J. Gestora + aprobar planes, presupuestos, inversiones estructuras + supervisar actividades+ vender terrenos/edificios Junta Gestora: sugerir a Supervisora+ nombrar gerentes de unidad+establecer normas cotidianas + decidir uso de edificios + dirigir proyectos. Gerentes de Unidad: dirigir actividades diarias + hacer propuestas de inversion y desarrollo + seguir normas sobre uso de recursos + informar Saltman RB, Durán A and Dubois HFW (eds.) (2011) Governing Public Hospitals, Reform strategies and the movement towards institutional autonomy, London: WHO on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, p.38
20 Entender la gobernanza de proveedores en asistencia sanitaria Governanza Política Gestión Administración Operaciones Saltman RB, Durán A and Dubois HFW (eds.) (2011) Governing Public Hospitals, Reform strategies and the movement towards institutional autonomy, London: WHO on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, p.38
21 Algunas conclusiones provisionales: 1. La evaluación de los resultados está claramente influenciada por la ideología; 2. Suele haber conceptos no demasiado claros; 3. La crisis económica parece estar enfriando el espíritu de experimentación ( pero no las convicciones políticas!)
22 1977/81 Creación del Ministerio de Sanidad y Consumo 1986 Ley General de Salidad 1991 Comisión Abril para el Análisis y la Evaluación del SNS 1992 Ley sobre Consorcios 1993 Creación de Empresa Pública Hospital Costa del Sol, Marbella 1994 Ley de Fundaciones e Incentivos Fiscales para la Participación Privada en Actividades de Interés General 1996 Real Decreto sobre Nuevas Modalidades de Gestión, INSALUD 1997 Ley sobre Nuevas Modalidades de Gestión del SNS. Fracasa un Acuerdo Parlamentario para Reformar y Modernizar el SNS 1998 Creación de las Fundaciones Públicas Sanitarias. Medidas fiscales, administrativas y sociales Anexo Ley Presupuestaria Valencia usa Ley 15/1997 y crea Concesiones Administrativas 2000 Real Decreto Nuevas Modalidades: Modelos de auto-gobierno, Fundaciones de Salud Pública, Consorcios y Fundaciones 2002 Abolición del INSALUD. Actualización de Ley sobre Fundaciones 2007 Ley de Contratos Sector Público reduce autonomía de modelos
23 Caja de herramientas vacía? (algunas) áreas de la Gobernanza en que es urgente investigar más: Mecanismos fundamentales de rendición de cuentas Información a medida y efectiva Dirección y coordinación Gestión de redes Rediseño de procesos clínicos Gestión (radical) del cambio que afecte a médicos Medición de output individual/grupo (GRDs y costes) Temas de plantillas (categorías, coordinación, pagos) Juntas de comisionados y patrones; roles y funciones Propiedad y gobernanza (público /privado) Etc.
24 Moltes gràcies
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