URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA

Transcripción

1 URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA Dr. Luis León Ibáñez R3 de Oftalmología. Dra. Elena Sorlí Clemente Facultativo Especialista de Oftalmología HOSPITAL UNIVERSITARIO GENERAL DE CASTELLÓN. Colegio Oficial de Médicos de Castellón, 7 de abril de 2015.

2 CASO 1 Mujer de 62 años, sin antecedentes patológicos de interés, que acude a vuestra consulta de Urgencias refiriendo que presenta desde hace unos meses ambos ojos rojos, acompañados de escozor, lagrimeo y sensación de arenilla o tierra. Además comenta que le parece que ha perdido algo de visión. Qué destacaríamos y qué actitud adoptaríamos ante esta paciente?

3 SÍNDROME DE OJO SECO

4 A destacar Normalmente bilateral. NO suele ser un proceso agudo. Etiología multifactorial (senil y post-menopáusica las más prevalentes). Peor en invierno y en verano y cuando realizan actividades que requieren fijar la mirada durante un rato (leer, ordenador, etc.) -> Ojo seco evaporativo. Posible etiología farmacológica.

5 Aunque les lloren los ojos, hablamos igual de ojo seco: 1. Problema de calidad (NO de cantidad). 2. Problema de malposición palpebral. Si presenta enfermedad sistémica reumatológica -> pensar en Síndrome de Sjögren. Ojo seco acuodeficiente grave. Descartar blefaritis. Cada vez más habitual pacientes jóvenes intervenidos de cirugía refractiva mediante técnica LASIK. Umbral de dolor muy relativo.

6 /

7 Manejo por Atención Primaria Teñir con fluoresceína y buscar con luz azul. En ojos secos leves o moderados es posible no ver nada. En ojos secos graves, es posible encontrar queratitis confluente. Test de Schirmer si sospecha o diagnóstico de Síndrome de Sjögren.

8

9 Tratamiento a grandes rasgos; Casos leves -> Lágrima artificial. Casos moderados -> Posibilidad de añadir carbómero o gel por la noche. Casos graves -> Posible necesidad de pomada parafina por la noche y/o corticoides tópicos e inmunomoduladores tópicos (colirio ciclosporina 0,05%), oclusión de punto lagrimal, N- acetilcisteína 20% (fórmula magistral), parasimpaticomiméticos (pilocarpina), etc. Recomendación en este último caso de derivación a Oftalmología.

10 CASO 2 Niña de 8 años, que es traída por su madre a vuestra consulta de Urgencias presentando ambos ojos rojos y refiriendo gran picor de una semana de evolución. Estamos en el mes de abril. Caso fácil, qué destacaríamos y cuál sería el manejo más adecuado?

11 CONJUNTIVITIS ALÉRGICA

12 A destacar Estación primaveral, PICOR, papilas. La hiperemia conjuntival tiende a ser de predominio externo. Quemosis conjuntival. Nódulos limbares de Horner-Trantas.

13 Quemosis conjuntival

14 Nódulos/manchas de Horner-Trantas

15 Tratamiento Casos leves: Puede bastar con una lágrima artificial 4-8 veces al día. Casos moderados: Colirios antihistamínicos mientras presenten los síntomas (levocabastina 0,5 mg/ml, olopatadina al 0,1% o ketotifeno al 0,025%). Casos graves: Además del antihistamínico es necesario uso de corticoide tópico suave (fluorometolona al 0,1%) durante varias semanas, así como uso de compresas o toallitas frías varias veces al día. Recomendación en este último caso de derivación a Oftalmología.

16 CASO 3 Varón de 43 años, diagnosticado de conjuntivitis vírica hace dos días en vuestra consulta. Hoy regresa de Urgencias a vuestra consulta quejándose de que su ojo no ha mejorado nada con el tratamiento que se le pautó (Colirio de Tobramicina 3 veces al día y Tobramicina en pomada al acostarse). Otro caso sencillo, pero necesario de tratar. Qué actitud tomaríamos ante este paciente?

17 CONJUNTIVITIS VÍRICA

18 Fundamental perder 1 minuto con el paciente explicándoles en qué consiste una conjuntivitis vírica y cuál es su curso habitual. O de lo contrario es muy frecuente que vuelvan, generando consultas y urgencias innecesarias.

19 A destacar, Conjuntivitis por Adenovirus OJO con un tipo de conjuntivitis vírica muy virulenta -> ADENOVIRUS. Virus epidémico muy contagioso. Edema palpebral y periorbitario, mucha secreción blanquecina, quemosis, gran reacción folicular, adenopatías locales. Afectación corneal -> QUERATO-CONJUNTIVITIS -> Infiltrados subepiteliales numulares. Posibilidad de aparición de pseudomembranas en conjuntivas tarsales -> NECESARIO RETIRARLAS. RECOMENDACIÓN EN ESTE CASO DE DERIVACIÓN A OFTALMOLOGÍA.

20 Infiltrados subepiteliales numulares

21 Pseudomembranas

22 CASO 4 Varón de 34 años, que acude a vuestra consulta de Urgencias presentando ojo derecho medio cerrado y rojo, acompañado de lagrimeo, fotofobia y sensación de cuerpo extraño. Os comenta que ayer estuvo con la radial sin protección. El diagnóstico es evidente, pero qué consejos os podrían ser de utilidad?

23

24 CUERPO EXTRAÑO METÁLICO OXIDADO CORNEAL, TRAS HABER TRABAJADO CON LA RADIAL

25 Consejos Podéis intentar tocarlo con una torunda o ligeramente con una aguja de insulina para ver si sale todo en bloque (a veces pasa). Si está bien adherido a la córnea y hay tatuaje óxido, derivad a Urgencias de Oftalmología, para extracción con lámpara de hendidura. Si sale solo, oclusión y pomada antibiótica. Ojo con los cuerpos extraños de varios días de evolución. Algunos vienen infiltrados, con un halo blanquecino alrededor, lo cuál indica que se han infectado. Derivamos a Oftalmología de urgencia estos casos.

26 CASO 5 Varón de 67 años que acude a vuestra consulta cerrándose el ojo derecho con la mano porque dice que es como mejor está. Tiene el ojo rojo y le llora mucho, y dice que le molesta mucho arriba al parpadear. Comenta que estaba recogiendo almendras y de pronto ha notado que algo le ha entrado en el ojo. Qué actitud adoptaríamos con este paciente?

27 Teñimos al paciente con fluoresceína de entrada y observamos esto:

28 CUERPO EXTRAÑO DEBAJO DEL PÁRPADO SUPERIOR

29 A destacar Siempre que observemos esas erosiones lineales, HAY QUE EVERTIR EL PÁRPADO. Hay un cuerpo extraño en párpado superior que está rayando la córnea con el parpadeo. Pedimos al paciente que mire hacia abajo y hacemos palanca con una torunda para evertir el párpado superior. Y retiramos el agente con la torunda. Y en este caso en concreto acordaros de NO taparle el ojo, y reforzad el tratamiento con pomada parafina + AB con un colirio AB tópico de amplio espectro (quinolona de 4ª generación por ejemplo), pues el agente encontrado es vegetal.

30

31 AÑADIDO: NO TAPAMOS EL OJO SI EL PACIENTE PRESENTA DESEPITELIZACIONES PRODUCIDAS POR: AGENTES VEGETALES. UÑAS O ZARPAS DE ANIMALES. OTROS AGENTES CONSIDERADOS POTENCIALMENTE INFECTABLES. PORTADORES DE LENTE DE CONTACTO.

32 CASO 6 Mujer de 23 años, que acude a vuestra consulta con el ojo derecho prácticamente cerrado, presentando mucho dolor, lagrimeo y fotofobia. El ojo al abrirlo está completamente rojo, presenta una lesión blanquecina centro-corneal como la de la imagen y restos de secreción blanquecina en canto interno del ojo. Qué actitud adoptaríamos ante este paciente?

33 Ponemos fluoresceína y observamos el ojo:

34 ABSCESO CORNEAL CON HIPOPION EN PORTADOR DE LENTES DE CONTACTO

35 A destacar INDISPENSABLE preguntar si la paciente es PORTADORA DE LENTES DE CONTACTO. Sospecha de PSEUDOMONA AERUGINOSA. Hiperemia conjuntival es de predominio periquerático (perilímbico). Absceso corneal con hipopion -> DERIVAR A OFTALMOLOGÍA DE URGENCIA. OJO! Punto blanquecino (infiltrado). Eso también es un pequeño absceso y también hay que hacer la misma pregunta y derivar a Oftalmología para tratamiento y seguimiento.

36 Pequeño defecto epitelial infiltrado

37 CASO 7 Mujer de 31 años que acude a Urgencias de Oftalmología con el ojo izquierdo medio cerrado, y presentándolo rojo, y con mucho dolor, lagrimeo y fotofobia. Qué actitud adoptaríamos ante esta paciente?

38 Teñimos con fluoresceína y observamos lo siguiente.

39 ÚLCERA DENDRÍTICA, QUERATITIS HERPÉTICA POR HERPES SIMPLE

40 A destacar Muy visible y muy característica la imagen de úlcera dendrítica tiñendo con fluoresceína y utilizando una luz azul. Tratáis con pomada de Aciclovir o gel de Ganciclovir + Ciclopléjico y deriváis al paciente a Oftalmología de Urgencia para revisión y seguimiento. NO USAR CORTICOIDES TÓPICOS. Importante el tratamiento inmediato y el seguimiento para reducir la afectación herpética.

41 CASO 8 Varón de 42 años que acude a Urgencias a las 3 de la mañana, lagrimeando con ambos ojos y refiriendo un dolor intenso. El paciente comenta que trabaja en un taller de soldadura pero que no ha soldado esta tarde. Qué sólo se ha acercado dos minutos a hablar con un compañero mientras soldaba. Qué actitud adoptaríamos ante este paciente?

42

43 QUERATITIS DEL SOLDADOR

44 A destacar Imagen puede ser parecida a la de un ojo seco grave, una causticación química por ácidos o álcalis o una quemadura solar del esquiador. Fácil de ver con fluoresceína y luz azul. Es una abrasión del epitelio corneal. Tratamiento con pomada parafina + AB intercalado con abundante puesta de lágrimas artificiales. Necesario también corticoide suave (fluorometolona 0,1%) 3 veces/día. Y oclusión esa misma noche hasta el día siguiente tras aplicación de la pomada. Podéis tratarlo desde consulta de Urgencias de Atención Primaria, pero debe derivarse a Urgencias de Oftalmología.

45 CASO 9 Varón de 39 años que acude a vuestra consulta de Urgencias refiriendo que se le ha puesto su ojo izquierdo rojo de forma súbita y que tiene un dolor, no demasiado fuerte, pero que le molesta. Qué actitud adoptaríamos ante este paciente?

46 Teñimos con fluoresceína. Exploramos bien la córnea, conjuntiva bulbar superior, inferior, nasal y temporal, conjuntiva tarsal inferior y superior evertiendo párpado superior, y lo único que vemos es un nódulo móvil en conjuntiva temporal:

47 EPIESCLERITIS

48 A destacar Hiperemia conjuntival con ingurgitación vascular normalmente sectorial. Diagnóstico de descarte. Anamnesis dirigida a descartar patología sistémica reumatológica o infecciosa, aunque la mayoría de casos son idiopáticos, leves y reversibles sin remisiones. Tratamiento con corticoide suave (fluorometolona al 0,1%) y lubricante durante 10 días. Podéis tratarlo vosotros en vuestra consulta sólo si tenéis la certeza de que podéis descartar otras causas de ojo rojo doloroso. Diagnóstico diferencial con pingueculitis o de forma importante con la escleritis (grave y asociado a patología sistémica).

49 Pingueculitis Inflamación de una pinguécula (degeneración grasa de la conjuntiva cercana al eje horizontal de la córnea). El paciente refiere leve molestia. Tratamiento con corticoide suave (fluorometolona al 0,1%) una semana.

50 Escleritis Si se administra una gota de fenilefrina no blanquea la conjuntiva, a diferencia de lo que suele ocurrir con la epiescleritis. Inflamación focal de todo el espesor de la esclera. Dolor ocular intenso (síntoma principal). Puede haber disminución de la visión.

51 La región puede presentar un tono violáceoazulado característico. Puede incluso perforarse si asocia escleromalacia por brotes repetidos o el brote es necrotizante. 50% de los casos conlleva asociada patología sistémica reumatológica o infecciosa. ANAMNESIS MUY IMPORTANTE. DERIVAR A OFTALMOLOGÍA PARA TRATAMIENTO URGENTE Y SEGUIMIENTO.

52

53 CASO 10 Mujer de 82 años que consulta por una gran tumoración fluctuante en la región inferior al canto interno derecho ocular, acompañada de un enrojecimiento y un edema perilesional. Cuenta que ese ojo le solía llorar mucho, y que la semana pasada tenía la región inflamada. Qué actitud adoptaríamos ante este paciente?

54

55 DACRIOCISTITIS AGUDA ABCESIFICADA

56 A destacar Secundario a una obstrucción en la vía lagrimal, se produce una infección en el saco lagrimal y rápidamente se produce ese absceso. Si está abscesificada hay que drenarlo, para posteriormente tratar con AB VO (Amoxicilina-Clavulánico 875/125 mg por ejemplo cada 8 horas una semana), con curas locales diarias. Si sólo se pone AB vía oral NO conseguimos nada. Debe ser valorado por especialista en vías lagrimales -> única solución para que no vuelva a ocurrir es cirugía para extirpar el saco lagrimal (dacriocistectomía o dacriocistorrinostomía).

57 CASO 11 Niño de 9 años de edad que acude a vuestra consulta de Urgencias traído por su madre presentando el párpado superior de su ojo izquierdo inflamado, edematoso y enrojecido. El ojo al abrirlo está blanco, y no presenta dolor con los movimientos. No presenta fiebre. Revisando la historia en el ordenador, os aparece un diagnóstico de sinusitis. Qué actitud adoptaríamos ante esta paciente?

58

59 CELULITIS PRESEPTAL

60 A destacar La infección no traspasa el septo orbitario (no se disemina a la órbita). Si lo traspasase -> celulitis orbitaria (diagnóstico diferencial importante). El ojo no está afectado, está blanco, puede moverse sin dolor y no ven borroso ni doble. Antecedente en la región de traumatismo, excoriación, cirugía, picadura, sinusitis, orzuelo, dacriocistitis, etc. Posibilidad de febrícula. Los microorganismos más frecuentemente relacionados son S. aureus y los Streptococcus. En niños Haemophilus influenzae. Si asocia vesículas -> Herpes simple o zóster.

61 Tratamiento Si la celulitis preseptal es leve, el paciente es > de 5 años y está afebril: Amoxicilina-Clavulánico 20 a 40 mg/kg/día en niños VO en 3 tomas. Si es adulto 875/125 mg cada 8 horas, ambos durante una semana. Si la celulitis preseptal es moderada o grave (gran componente inflamatorio, fiebre, afectación ocular o de la motilidad o dudas respecto al diagnóstico diferencial), o en cualquiera de las siguientes situaciones -> derivar a Oftalmología y necesidad de ingreso hospitalario. Pacientes con inmunodeficiencia de base. Pacientes de quienes no existe certeza de que vayan a seguir el tratamiento y el seguimiento. Niños de 5 años de edad o menos. Pacientes en los que no se observa mejoría o empeoran pasados unos días de iniciarse tratamiento con AB VO.

62 Celulitis orbitaria Posibilidad de visión borrosa o visión doble. Mucho dolor en la región, y dolor al intentar movilizar el ojo. Hiperemia conjuntival, quemosis, proptosis y restricción a los movimientos oculares (oftalmoplejia). Posibilidad de signos de neuropatía óptica compresiva como DPAR o discromatopsia.

63 Misma etiología que en la preseptal, con el añadido de focos de etmoiditis o infecciones odontológicas, complicaciones de un traumatismo orbitario o de una cirugía orbitaria o de senos, diseminación vascular sistémica o contigua, etc. Múltiples microorganismos implicados, dependiendo del origen (también gram y anaerobios). Derivar a Oftalmología, tratamiento requiere ingreso hospitalario (AB IV de amplio espectro).

64

65 CASO 12 Varón de 37 años que acude a vuestra consulta de Urgencias y entra con gafas de sol, refiriendo que lleva varios días con el ojo derecho rojo, con dolor no muy intenso pero que le molesta y mucha molestia a la luz. Además comenta que ve borroso con ese ojo. No tiene ningún antecedente de interés destacado. Qué actitud adoptaríamos ante este paciente?

66 Ponemos fluoresceína y no tiñe nada. Sólo apreciamos lo que se ve en la imagen:

67 UVEÍTIS ANTERIOR AGUDA

68 A destacar Diagnósticos de conjuntivitis erróneos desde Atención Primaria. Normalmente a vuestras consultas acudirán los primeros brotes. El paciente acudirá refiriendo ojo rojo, dolor leve/moderado, fotofobia. Posibilidad de visión borrosa. Importante la anamnesis, porque en algunas ocasiones asociarán enfermedad reumatológica o infecciosa subyacente, diagnosticada o no diagnosticada. Qué signos de uveítis podéis encontrar con vuestros medios?

69 Lo normal va a ser que os encontréis un ojo rojo con inyección ciliar/periquerática/perilimbar, y que no os encontréis ningún signo más. Por tanto muchas veces debe de ser un diagnóstico de sospecha. Manchas o depósitos en el endotelio corneal finos o gruesos. Turbidez de humor acuoso (diferente al tyndall). Sinequias irido-cristalineanas que pueden deformar la pupila. OJO, puede darse una uveítis hipertensiva en algunos casos, sobretodo en las uveítis herpéticas recidivantes. Podríais apreciar una diferencia en el tono ocular con la tonometría digital.

70 Precipitados retroqueráticos

71 Sinequias irido-cristalineanas

72

73 CASO 13 Mujer de 80 años, diabética insulinodependiente e hipertensa, que acude a vuestra consulta de Urgencias por visión doble súbita acompañada de caída del párpado derecho. Qué actitud adoptaríamos ante esta paciente?

74

75 PARÁLISIS INCOMPLETA DEL III PAR

76 A destacar Las lesiones periféricas del III par craneal se deben a múltiples causas: Traumatismos craneales, tumores primarios o metastásicos de la base del cráneo, carcinomatosis meníngea, meningitis crónicas, aneurismas de la arteria comunicante posterior, herpes zóster, jaqueca oftalmopléjica, miastenia gravis, hematoma subdural, infarto isquémico del tronco nervioso, etc. Diferenciamos dos tipos de parálisis: Parálisis completa -> Ptosis palpebral + ojo en exodesviación + midriasis. Parálisis incompleta -> Ptosis palpebral + ojo en exodesviación.

77 En el caso: parálisis incompleta del tercer par craneal que cursa sin afectación del músculo esfínter del iris por infarto del troco nervioso. Explicación: El infarto afecta a la zona central del nervio respetando las fibras parasimpáticas pupilo-constrictoras de la periferia. Diabetes como causa más frecuente. También factores de riesgo ateroscleróticos. La afectación pupilar (midriasis paralítica) de la parálisis completa se asocia con frecuencia a lesión compresiva. Siempre que veamos una parálisis de III par hay que derivar al Hospital para ser valorado por Neurología, siendo necesaria la petición de un TAC urgente.

78 CASO 14 Varón de 23 años, estudiante de Medicina en época de exámenes. Acude a vuestra consulta de Urgencias refiriendo cefalea, mareos, visión borrosa, ambos ojos rojos y fotofobia. Está muy preocupado porque no puede estudiar y teme tener algo importante en los ojos o en el cerebro. Qué os parece y qué actitud adoptaríamos ante este paciente?

79 ESPASMO DE LA ACOMODACIÓN

80 Típico de hipermétropes de pocas dioptrías jóvenes que fuerzan mucho la acomodación para ver de cerca durante un periodo reiterado. Músculo ciliar que de tanto acomodar se bloquea, hace un espasmo y deja de acomodar el cristalino. Por lo tanto ese paciente deja de ver bien de lejos y de cerca. Síntomas astenópicos (cefalea frontal, mareos, ojos rojos, fotofobia, etc). Solución si se identifica? Derivar a Oftalmología.

81 CASO 15 Varón de 28 años, que acude por dolor localizado de forma periorbitaria. Ve como chispitas y refiere reducción de su campo visual. Espontáneamente ha ido mejorando pero sigue muy preocupado. Qué os parece y qué actitud adoptaríamos ante este paciente?

82 Le preguntamos si tiene el ojo rojo, a lo que nos dice que no, que lo tiene blanco y abierto, pero que le molesta la luz. Le preguntamos si nota algo raro en su cara o tiene algún defecto de movilidad o en el habla. Nos dice que no. Le preguntamos si tiene fiebre o si ha tenido algún vómito. Y nos dice que no. Qué parece?

83 MIGRAÑA OFTÁLMICA

84 A destacar Migraña que se manifiesta con dolor ocular y fenómenos visuales. Motivo de consulta muy frecuente en Urgencias de Oftalmología. Pueden referir náuseas, vómitos, mareos, destellos luminosos, aureas, reducciones concéntricas del campo visual, etc. Todo ello de forma transitoria y con muy variable presentación. El dolor ocular puede aparecer antes, durante o después de los síntomas descritos, y característicamente es un dolor profundo, con posibilidad de irradiarse temporal o frontalmente.

85 Es frecuente que aparezca en gente sometida a un gran estrés. Muchas veces nos pedís a Oftalmología que descartemos un glaucoma agudo. El diagnóstico es siempre de descarte y se trata de igual forma como se trata una migraña o una cefalea.