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1 Pág/1 Carta al editor Toxicología Clínica El electrocardiograma (ECG) en complicaciones cardiovasculares asociadas al consumo de cocaína Jorge Luis Marani Estudiante de 5 º año de Medicina. Facultad de Ciencias Médicas. UNR. Argentina.

2 Pág/2 Resumen El aumento del consumo de cocaína en los últimos años ha incrementado la frecuencia de complicaciones cardiovasculares asociadas. El ECG se constituye en uno de los pocos procedimientos diagnósticos que revela la información de manera inmediata, favoreciendo el diagnóstico precoz y una adecuada terapéutica. Introducción Estuve leyendo vuestro artículo: Intoxicaciones Agudas con Cocaína (IAC) en Rosario: Una Emergencia Toxicológica Compleja, y les envío estos comentarios que pueden resultar útiles. La adicción a drogas es uno de los problemas más extendidos en la cultura moderna. El término droga se utiliza para denominar a cualquier sustancia química (medicamento o no) capaz de provocar adicción. El término adicción se utiliza para definir un patrón de conductas caracterizados por la necesidad imperiosa e irrefrenable de consumir drogas a pesar de los efectos adversos (psicológicos, médicos, sociales, etc.) que provoca. Se sabe que las drogas son una constante en todas las civilizaciones a lo largo de la historia de la humanidad. La sociedad de hoy tiene que convivir con!a droga y su dramática complejidad sociocultural, con el agregado de que en la actualidad hay más ofertas en los mercados mundiales por ser uno de los negocios más rentables. Entre ellas, la cocaína es la sustancia individual más frecuentemente involucrada en las consultas de pacientes con adicción a drogas. Esto se debe no sólo a la aparente elevada oferta externa sino por su capacidad de provocar alteraciones agudas en el estado de salud que alarman al usuario y determinan su consulta a servicios de emergencia. Cocaína: algunas consideraciones previas. Esta droga se comporta como una amina simpaticomimética de acción indirecta, es decir, imita las acciones de las catecolaminas. No actúa directamente sobre los receptores adrenérgicos o dopaminérgicos, sino aumentando la disponibilidad del

3 Pág/3 neurotransmisor en la hendidura sináptica. Es un inhibidor de los procesos de recaptación tipo I (recaptación de noradrenalina y dopamina desde la hendidura sináptica hasta la terminal presináptica). El exceso de noradrenalina es el responsable de la mayoría de sus efectos farmacológicos y de sus complicaciones agudas. La cocaína se absorbe por todas las vías de administración. Alcanza rápidamente altas concentraciones plasmáticas. Atraviesa la barrera hemato-encefálica. Cuando es aspirada o inyectada en forma intravenosa alcanza niveles en el SNC a los 30 segundos. Se distribuye rápidamente por todo el organismo. Es metabolizada por las colinesterasas plasmáticas y hepáticas que hidrolizan cada uno de sus grupos ésteres para producir benzoilecgonina. Un pequeño porcentaje se elimina tras la acción de las monooxigenasas, que producen metabolitos reactivos que actúan como radicales libres. El alcohol induce la activación de la enzima carboxilesterasa, que convierte la cocaína en cocaetanol, un metabolito activo que aumenta la cardiotoxicidad. Se pueden detectar metabolitos en orina hasta 24 horas o algunos días después de una dosis. Intoxicación aguda por Cocaína. El consumo de cocaína se asocia con complicaciones neurológicas, digestivas, renales, obstétricas, endocrinas y cardiovasculares. Todas estas derivadas de la hiperactividad norandrenérgica y dopaminérgica. Las alteraciones cardiovasculares son las más frecuentes y de mayor gravedad. Estas incluyen: arritmias, muerte súbita, miocarditis, miocardiopatías, hipertensión arterial, disección aórtica, endocarditis, aneurismas vasculares cerebrales, edema pulmonar, neumopericardio, aterosclerosis acelerada e infarto de miocardio. Estos importantes efectos secundarios y la extensión de su consumo hacen que en el momento actual, se traten de establecer pautas para una valoración adecuada de los pacientes que acuden a los servicios de urgencias presentando alguna clínica derivada del consumo de cocaína, y en donde el ECG constituye una herramienta fundamental.

4 Pág/4 Isquemia e infarto de miocardio asociados con el uso de cocaína (IAC): el rol del ECG. A partir de las investigaciones de Coleman (1982), se ha asociado a la cocaína con isquemia miocárdica e infarto agudo de miocardio (IAM). La cocaína induciría espasmo coronario local o difuso en arterias coronarias normales o arteroscleróticas, causando estasis sanguíneo y formación de trombos, lo que es favorecido, a su vez, por el incremento de la agregación plaquetaria causada por la droga y por el aumento de las demandas de oxígeno al aumentar la frecuencia cardiaca y la presión arterial. Su consumo a largo plazo parece causar espasmos repetidos que dañarían crónicamente el endotelio y acelerarían la ateroesclerosis. La mayoría de los pacientes que presentan IAM asociado al consumo de cocaína son jóvenes varones con una edad media estimada de 34 años, sin otros factores de riesgo coronario añadidos excepto el tabaquismo. Casi todos ellos son consumidores crónicos de la droga. El tiempo desde el consumo hasta la aparición de los síntomas es muy variable oscilando desde minutos hasta varias horas. La aparición de IAM parece ser independiente de la dosis consumida, la frecuencia de uso y la vía de administración. El diagnóstico de angina de pecho e IAM secundarios al uso de cocaína se basa en la historia clínica y en la presencia de alteraciones en el ECG, hasta el 90% de los pacientes presentan alteraciones del ECG, consistentes en: elevaciones del segmento S- T, inversiones de la onda T, o aparición de ondas Q (Ver Figura1). Se considera que la sensibilidad del ECG para el diagnóstico de IAM secundario al consumo de cocaína es del 36%, y su especificidad del 90%, su valor predictivo positivo es del 18% y su valor predictivo negativo del 96%. Para los fines de esta presentación, interesa el papel del ECG en el manejo de las complicaciones cardiovasculares asociadas a la cocaína. Por esto, no se incluye en el texto métodos diagnósticos de IAM de sensibilidades mayores al ECG, tales como: Troponina I (de alta sensibilidad, sobre todo si se asocia al consumo de cocaína, dado que esta genera

5 Pág/5 Cocaína, arritmias y ECG. El papel arritmógeno de la cocaína no se conoce con precisión, pero se considera que puede ser un factor exacerbante por su efecto simpático y sobre los canales de sodio. La evidencia apunta a que el desarrollo de una arritmia requiere, como sustrato, un miocardio anormal. La cocaína afecta la generación y conducción de impulsos cardíacos, aumenta la irritabilidad ventricular y desciende el umbral de fibrilación, entre otros efectos. (Ver figura2) Para concluir: La cocaína se la ha asociado a diversos trastornos cardiovasculares, algunos de ellos, con patrones electrocardiográficos característicos. Por ello resulta importante incluir a la cocaína como un agente etiológico a considerar en las cardiopatías isquémicas y en las arritmias, sobre todo en pacientes jóvenes. rabdomiólisis) o el ecocardiograma de dos dimensiones, útil para confirmar la presencia de alteraciones sugestivas de isquemia.

6 Pág/6 Bibliografía Piola JC, Prada DB. Aspectos médicos - toxicológicos en pacientes con adicción a drogas atendidos en Rosario. Capítulo del libro editado por la Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario, La Salud en el Municipio de Rosario, Adicciones: Desafíos y abordajes, Pág , mayo Prada DB, Evangelista M, Piola JC, Cagna B. Intoxicaciones Agudas con Cocaína atendidas en el HECA, Rosario: Una Emergencia Toxicológica Compleja. RETEL Nº 2 (Revista de Toxicología en línea) octubre Coleman DL, Ross TF, Naughton JL. Myocardial ischemia and infarction related to recreational cocaine use. West J Med 1982;136: Lange RA, Hillis LD. Cardiovascular Complications of Cocaine Use. N Engl J Med 2001; 345 (5): Peña Acevedo JM. Importancia del electrocardiograma en toxicología. Residente III de Toxicología Clínica. Departamento de Farmacología y Toxicología. Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia. Congreso Disponible en: Revisado el 06/02/06

7 Pág/7 Figura1. ECG de joven con IAM. En círculo se pueden observar uno de sus patrones característicos: elevación del segmento S-T. Figura2. ECG de mujer que acude al servicio de emergencias con disnea y taquicardia sinusal post cocaína.

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