Anthem MediBlue Plus (HMO) Formulario 2018 (lista de medicamentos cubiertos) Por favor, lea: ,

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1 Anthem MediBlue Plus (H) Formulario 08 (lista de s cubiertos) Por favor, lea: Este documento contiene información sobre los s que cubrimos en este plan. Este formulario se actualizó el.º de julio de 08. Para obtener la información más reciente o otras preguntas, póngase en contacto con el Anthem MediBlue Plus (H) Servicio al Cliente al o, para usuarios de TTY, 7, de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días a la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) desde el.º de octubre hasta el de febrero, y de lunes a viernes (excepto los feriados) desde el de febrero hasta el 0 de septiembre, o visite H6_0, 0 Y0_8_9_U_SP_9 CMS Accepted 08//07 Core_8_CG6_v_808_

2 Importante para los miembros existentes: Este formulario se ha modificado desde el año pasado. Consulte este documento para asegurarse de que aún comprenda los s que usted toma. Cuando esta lista de s (formulario) se refiere a nosotros, nos o nuestro, está hablando de Anthem Blue Cross and Blue Shield. Cuando se refiere a plan o nuestro plan, está hablando de Anthem MediBlue Plus (H). Este documento incluye una lista de los s (formulario) de nuestro plan, la cual está actualizada al.º de agosto de 08. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figura en la portada y contraportada. Para poder utilizar su beneficio para s recetados, por lo general, debe recurrir a farmacias de la red. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/coseguros pueden cambiar a partir del. de enero de 09, y periódicamente durante el año. El formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario. Fecha de entrada en vigencia.º de agosto de 08 Core_8_CG6_v_808_

3 Qué es el formulario Anthem MediBlue Plus (H)? Un formulario es una lista de s cubiertos seleccionados por nuestro plan en consulta con un equipo de proveedores de atención de la salud, que representa las terapias recetadas consideradas como una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Nuestro plan, generalmente, cubrirá los s enumerados en nuestro formulario siempre y cuando el mismo sea médicamente necesario, la receta se complete en una farmacia de la red y se cumplan otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo abastecer sus recetas, consulte su Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el formulario (lista de s)? Por lo general, si está tomando un de nuestro formulario 08 que tenía cobertura a principios de año, no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del durante el año de cobertura 08, excepto si está disponible un genérico más barato o cuando se divulgue nueva información adversa sobre la seguridad o efectividad de un. Otros tipos de cambios en el formulario, como eliminar un de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que estén tomando actualmente dicho. Seguirá disponible con la misma distribución de costos para los miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que usted tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los s del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto para casos en los que usted pueda ahorrar dinero adicional o que podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos s de nuestro formulario o agregamos una autorización previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada de un, o cambiamos un a un nivel superior de distribución de costos, debemos notificar dicho cambio a los miembros afectados al menos 60 días antes de que dicho cambio se haga efectivo o en el momento en que el miembro solicite que le resurtan el, momento en el que el miembro recibirá suministro del por 60 días. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) considera que un de nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el de nuestro formulario e informaremos a los miembros que toman dicho. El formulario adjunto está actualizado al.º de agosto de 08. Para obtener información actualizada sobre los s que cubre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto figura en la portada y contraportada. Si se realiza cualquier otro tipo de cambio en el formulario aprobado (que no sea de mantenimiento) durante el año, lo notificaremos enviándole una lista de dichos cambios o un formulario actualizado. Cómo utilizo el formulario? Existen dos maneras de encontrar su dentro del formulario: Afección médica El formulario comienza en la página 9. Los s en este formulario están agrupados en categorías basadas en el tipo de afección médica para los que se utilizan. Por ejemplo, los s para tratar una afección cardíaca están enumerados en la categoría Cardiovascular, Hypertension/Lipids. Si usted sabe para qué se usa su, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 9. Luego busque su bajo el nombre de la categoría correspondiente. Lista en orden alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar, debe buscar su en el Índice que comienza en la página 86. El Índice brinda una lista alfabética de todos los s incluidos en este documento. Tanto los s de marca como los s genéricos se enumeran en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su. Al lado de su verá el número de página en la que puede encontrar información de cobertura. Vaya a la página que se enumera en el Índice y encuentre el nombre de su en la primera columna de la lista. Qué son los s genéricos? Nuestro plan cubre s de marca y s genéricos. Un genérico es Fecha de entrada en vigencia.º de agosto de 08 Core_8_CG6_v_808_

4 aquel aprobado por la FDA porque tiene el mismo ingrediente activo que el de marca. Generalmente, los s genéricos son más económicos que los s de marca. Existen restricciones para mi cobertura? Algunos s cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Nuestro plan requiere que usted o su médico tengan una autorización previa para determinados s. Esto significa que necesita obtener aprobación de nuestro plan antes de poder abastecer su receta. Si no obtiene la aprobación, nuestro plan podría no cubrir el. Límites de cantidad: Para ciertos s, nuestro plan limita la cantidad del que nuestro plan cubrirá. Por ejemplo, nuestro plan ofrece 0 tabletas por receta de donepezil. Esto puede ser adicional a un suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, nuestro plan requiere que usted pruebe ciertos s para tratar su afección médica antes de cubrir otro para esa afección. Por ejemplo, si ambos s A y B tratan su afección médica, nuestro plan puede no cubrir el B a menos que usted pruebe primero el A. Si el A no es efectivo para usted, entonces nuestro plan cubrirá el B. médica. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al formulario de Anthem MediBlue Plus (H)? en la página para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué sucede si mi no se encuentra en el formulario? Si su no está incluido en este formulario (lista de s cubiertos), primero debe comunicarse con el Servicio al Cliente y consultar si su está cubierto. Si le informan que nuestro plan no cubre su, tiene dos opciones: Puede solicitar al Servicio al Cliente una lista de s similares que estén cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un similar que esté cubierto por nuestro plan. Puede solicitar al plan que realice una excepción y brindar cobertura para su. Consulte lo que se describe a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Usted puede averiguar si su tiene requisitos o límites adicionales consultando el formulario que empieza en la página 9. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a determinados s cubiertos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestra autorización previa y las restricciones de terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figura en la portada y contraportada. Puede solicitar una excepción a nuestro plan para estas restricciones o límites, o solicitar una lista de otros s similares que puedan tratar su afección Fecha de entrada en vigencia.º de agosto de 08 Core_8_CG6_v_808_

5 Cómo solicito una excepción para el formulario de Anthem MediBlue Plus (H)? Puede solicitar que nuestro plan haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos: Puede solicitarnos que cubramos un aunque no esté en nuestro formulario. Si se aprueba, este estará cubierto a un nivel de distribución de costos predeterminado, y usted no podrá solicitarnos que le suministremos dicho a un nivel de distribución de costos menor. Puede solicitarnos que cubramos un del formulario en un nivel de distribución de costos más bajo. Si se aprueba, esto disminuiría la cantidad que debe pagar por su. Puede solicitar que eximamos las restricciones o limitaciones de cobertura de su. Por ejemplo, para ciertos s, nuestro plan limita la cantidad del que cubriremos. Si su tiene un límite de cantidad, puede solicitar que eximamos el límite y que cubramos más. Por lo general, nuestro plan aprobará su solicitud de una excepción únicamente si los s alternativos incluidos en el formulario del plan, el de menor nivel o las restricciones de utilización adicional no son favorables para tratar su afección y/o harán que padezca efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión de cobertura inicial para obtener una excepción de formulario, nivel o restricción de utilización. Al solicitar una excepción de formulario, nivel o restricción de utilización deberá enviar una declaración de su emisor de recetas o médico justificando su solicitud. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión dentro de las 7 horas después de obtener la declaración en la que su emisor de recetas realiza la justificación. Puede solicitar una excepción urgente (rápida) si usted o su médico creen que su salud corre un riesgo grave al esperar hasta 7 horas por una decisión. Si se le otorga la solicitud de agilización, debemos darle una respuesta dentro de las horas luego de recibir la declaración justificatoria del médico o de otro emisor de recetas. Qué hago antes de hablar con mi médico sobre cambiar mis s o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o que continúa en nuestro plan, podría estar tomando s que no están en nuestro formulario. O podría estar tomando un que está en nuestro formulario, pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede necesitar una autorización previa de nuestra parte antes de poder abastecer su receta. Deberá hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un adecuado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el que está tomando. Mientras consulta con su médico el curso de acción acorde para usted, podemos cubrir su en ciertos casos durante los primeros 90 días en los que usted es miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus s que no esté en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus s es limitada, cubriremos un suministro temporal para 0 días (a menos que tenga una receta por escrito para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Luego de su primer suministro para 0 días, no pagaremos estos s, aunque sea miembro del plan por menos de 90 días. Si es residente de un centro de atención a largo plazo, permitiremos que vuelva a abastecer su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 98 días, de acuerdo con el incremento de distribución (a menos que tenga una receta por escrito por menos días). Cubriremos más de un reabastecimiento de estos s durante los primeros 90 días en los que ha sido miembro de nuestro plan. Si necesita un que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus s es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de días para ese (a menos que tenga una receta por menos días) mientras solicita una excepción al formulario. Mientras obtenga el suministro temporal de un, debe hablar con su médico o con el médico emisor de la receta para decidir qué debe hacer cuando se termine el suministro temporal. Puede llamar Fecha de entrada en vigencia.º de agosto de 08 Core_8_CG6_v_808_

6 al Servicio al Cliente para solicitar una lista de s cubiertos que traten la misma afección médica. Esta lista puede ayudar a que su médico encuentre un cubierto que le dé resultado mientras usted sigue tramitando una excepción al formulario. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre las excepciones. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura de s recetados de nuestro plan, consulte su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figura en la portada y contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de s recetados de Medicare, llame a Medicare al -800-MEDICARE ( ), las horas del día, los 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite El formulario de nuestro plan El formulario en la página 9 proporciona información de cobertura sobre los s cubiertos por nuestro plan. Si tiene problemas para encontrar su en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 86. La primera columna del cuadro enumera el nombre del. Los s de marca figuran en letra mayúscula (por ej., SPIRIVA) y los s genéricos están enumerados en letra minúscula y cursiva (por ej., atenolol). los beneficios. Usted, su médico u otro proveedor de la red necesitarán solicitar autorización previa antes de abastecer la receta. ST - Terapia escalonada: El proceso de probar por primera vez determinado o s para determinar si el o los mismos tratarán su afección médica antes de que su plan cubra otro para dicha afección. B/D - Parte B vs. Parte D: Este puede estar cubierto por los beneficios para los s recetados de la Parte D o como un de la Parte B bajo sus beneficios médicos, según lo determine Medicare. LA - Acceso limitado: Esta receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para más información, consulte su Directorio de Farmacias o llame al Servicio al Cliente al , de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días a la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) desde el.º de octubre hasta el de febrero, y de lunes a viernes (excepto los feriados) desde el de febrero hasta el 0 de septiembre. Los usuarios de TTY/ TDD deben llamar al 7. INJ - Inyectable: El está disponible en formato inyectable. - Pedidos por correo: Medicamentos recetados que se pueden ordenar por correo. CG - Etapa sin cobertura: Brindamos cobertura adicional de este recetado en la etapa sin cobertura. Tenga a bien consultar su Evidencia de Cobertura para más información sobre esta cobertura. La información en la columna le indica si nuestro plan tiene algunos requisitos especiales para la cobertura de su. QLL - Límites de cantidad: Limita la frecuencia, cantidad o dosis de para la cual puede obtener beneficios cada vez que se le abastezca una receta (generalmente una vez por mes). PAR - Autorización previa: El proceso de obtener la aprobación para determinadas recetas antes de aprobar Fecha de entrada en vigencia.º de agosto de 08 6 Core_8_CG6_v_808_

7 Distribución de costos por un suministro de un mes de un recetado y cubierto de la Parte D durante la Etapa de Cobertura Inicial: Distribución de costos Nivel : Genérico Preferido Farmacia de la red con distribución de costos preferida (suministro para 0 días) o Farmacia de venta por correo** (suministro para 0 días) Farmacia de la red con distribución de costos estándar (suministro para 0 días) o Farmacia especializada en cuidados a largo plazo (suministro para días) Distribución de costos Nivel : Genérico Farmacia de la red con distribución de costos preferida (suministro para 0 días) o Farmacia de venta por correo** (suministro para 0 días) Farmacia de la red con distribución de costos estándar (suministro para 0 días) o Farmacia especializada en cuidados a largo plazo (suministro para días) Distribución de costos Nivel : Marca Preferida Farmacia de la red con distribución de costos preferida (suministro para 0 días) o Farmacia de venta por correo** (suministro para 0 días) Farmacia de la red con distribución de costos estándar (suministro para 0 días) o Farmacia especializada en cuidados a largo plazo (suministro para días) Distribución de costos Nivel : Marca No Preferida Farmacia de la red con distribución de costos preferida (suministro para 0 días) o Farmacia de venta por correo** (suministro para 0 días) Farmacia de la red con distribución de costos estándar (suministro para 0 días) o Farmacia especializada en cuidados a largo plazo (suministro para días) Distribución de costos Nivel : Medicamentos Especiales* Farmacia de la red con distribución de costos preferida (suministro para 0 días) o Farmacia de venta por correo** (suministro para 0 días) Farmacia de la red con distribución de costos estándar (suministro para 0 días) o Farmacia especializada en cuidados a largo plazo (suministro para días) $.00 $0.00 $8.00 $.00 $.00 $7.00 $9.00 $00.00 % % Fecha de entrada en vigencia.º de agosto de 08 7 Core_8_CG6_v_808_

8 Distribución de costos Nivel 6: Medicamentos de Cuidados Selectos Farmacia de la red con distribución de costos preferida (suministro para 0 días) o Farmacia de venta por correo** (suministro para 0 días) Farmacia de la red con distribución de costos estándar (suministro para 0 días) o Farmacia especializada en cuidados a largo plazo (suministro para días) $0.00 $0.00 Tenga a bien consultar nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre la distribución de costos. Farmacia de la red con distribución de costos preferida - Una farmacia de la red que brinda a los miembros de nuestro plan s cubiertos que pueden tener niveles de distribución de costos menores a los de otras farmacias de la red con distribución de costos estándar. * El suministro prolongado no está disponible para los s del Nivel : Medicamentos Especiales ** Farmacia de venta por correo Servicio de venta por correo que le permite ordenar s con suministros para 0 a 90 días. Los s disponibles a través del servicio de venta por correo de nuestro plan figuran como s de venta por correo en nuestra lista de s. Fecha de entrada en vigencia.º de agosto de 08 8 Core_8_CG6_v_808_

9 Medicamentos cubiertos por categoría terapéutica Leyenda Los s genéricos figuran en letra minúscula y cursiva (por ej., atenolol). Los s de marca figuran en letra mayúscula (por ej., SPIRIVA). QLL - Límites de cantidad: Limita la frecuencia, cantidad o dosis de para la cual puede obtener beneficios cada vez que se le abastezca una receta (generalmente una vez por mes). PAR - Autorización previa: El proceso de obtener la aprobación para determinadas recetas antes de aprobar los beneficios. Usted, su médico u otro proveedor de la red necesitarán solicitar autorización previa antes de abastecer la receta. ST - Terapia escalonada: El proceso de probar por primera vez determinado o s para determinar si el o los mismos tratarán su afección médica antes de que su plan cubra otro para dicha afección. B/D - Parte B vs. Parte D: Este puede estar cubierto por los beneficios para los s recetados de la Parte D o como un de la Parte B bajo sus beneficios médicos, según lo determine Medicare. LA - Acceso limitado: Esta receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para más información, consulte su Directorio de Farmacias o llame al Servicio al Cliente al , de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días a la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) desde el.º de octubre hasta el de febrero, y de lunes a viernes (excepto los feriados) desde el de febrero hasta el 0 de septiembre. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 7. INJ - Inyectable: El está disponible en formato inyectable. - Pedidos por correo:medicamentos recetados que se pueden ordenar por correo. CG - Etapa sin cobertura: Brindamos cobertura adicional de este recetado en la etapa sin cobertura. Tenga a bien consultar su Evidencia de Cobertura para más información sobre esta cobertura. Anti - Infectives abacavir oral solution abacavir oral tablet abacavir-lamivudine abacavir-lamivudinezidovudine ; QLL (960 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (60 per 0 ABELCET acyclovir oral capsule acyclovir oral suspension 00 / ml acyclovir oral tablet acyclovir sodium intravenous solution 0 /ml adefovir ALBENZA ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION PAR; ; QLL (80 per 0 Core_8_CG6_v_808_ 9 Fecha de entrada en vigencia.º de agosto de 08

10 ALINIA ORAL TABLET amantadine hcl AMBISOME AMIKACIN INJECTION SOLUTION,000 / ML amikacin injection solution 00 / ml amoxicillin oral capsule amoxicillin oral suspension for reconstitution amoxicillin oral tablet amoxicillin oral tablet, chewable amoxicillin oral tablet, chewable 0 amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution / ml, 00-7 / ml, / ml amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution 0-6. / ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 0- amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 00-, 87- amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extended release hr amoxicillin-pot clavulanate oral tablet, chewable amphotericin b ; QLL (6 per 0 ampicillin oral capsule 00 ampicillin sodium injection ampicillin sodium intravenous ampicillin-sulbactam injection recon soln. gram, gram ampicillin-sulbactam injection recon soln gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln. gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln gram APTIVUS ORAL CAPSULE APTIVUS ORAL SOLUTION atazanavir oral capsule 0, 00 atazanavir oral capsule 00 atovaquone atovaquone-proguanil ATRIPLA azithromycin intravenous azithromycin oral packet azithromycin oral suspension for reconstitution 00 / ml azithromycin oral suspension for reconstitution 00 / ml ; QLL (0 per 0 QLL (80 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 Core_8_CG6_v_808_ 0 Fecha de entrada en vigencia.º de agosto de 08

11 azithromycin oral tablet 0, 0 (6 pack) azithromycin oral tablet 00, 600 aztreonam BARACLUDE ORAL SOLUTION BICILLIN C-R BICILLIN L-A BIKTARVY CANCIDAS CAPASTAT CAYSTON cefaclor oral capsule cefaclor oral suspension for reconstitution / ml, 0 / ml cefaclor oral suspension for reconstitution 7 / ml cefaclor oral tablet extended release hr cefadroxil oral capsule cefadroxil oral suspension for reconstitution 0 / ml, 00 / ml cefadroxil oral tablet cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback gram/0 ml cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback gram/0 ml cefazolin injection recon soln gram cefazolin injection recon soln 0 gram, 00 gram, 0 gram, 00 g cefazolin injection recon soln 00 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; LA cefazolin intravenous cefdinir oral capsule cefdinir oral suspension for reconstitution cefepime cefepime in dextrose,isoosm intravenous piggyback gram/0 ml cefepime in dextrose,isoosm intravenous piggyback gram/00 ml cefotaxime injection recon soln gram, gram, 00 cefotaxime injection recon soln 0 gram cefotetan cefoxitin in dextrose, iso-osm cefoxitin intravenous recon soln gram, gram cefoxitin intravenous recon soln 0 gram cefpodoxime oral suspension for reconstitution 00 / ml cefpodoxime oral suspension for reconstitution 0 / ml cefpodoxime oral tablet 00 cefpodoxime oral tablet 00 cefprozil oral suspension for reconstitution cefprozil oral tablet 0 cefprozil oral tablet 00 CEFTAZIDIME IN DW Core_8_CG6_v_808_ Fecha de entrada en vigencia.º de agosto de 08

12 ceftazidime injection recon soln gram, gram ceftazidime injection recon soln 6 gram ceftriaxone in dextrose, iso-os ceftriaxone injection recon soln gram, 0 ceftriaxone injection recon soln 0 gram CEFTRIAXONE INJECTION RECON SOLN 00 GRAM ceftriaxone injection recon soln gram, 00 ceftriaxone intravenous recon soln gram ceftriaxone intravenous recon soln gram cefuroxime axetil oral tablet 0 cefuroxime axetil oral tablet 00 cefuroxime sodium injection recon soln 70 cefuroxime sodium intravenous recon soln. gram cefuroxime sodium intravenous recon soln 7. gram cephalexin oral capsule 0, 00 cephalexin oral suspension for reconstitution / ml cephalexin oral suspension for reconstitution 0 / ml cephalexin oral tablet chloramphenicol sod succinate chloroquine phosphate cidofovir CIMDUO ciprofloxacin er oral tablet, er multiphase hr,000 ciprofloxacin er oral tablet, er multiphase hr 00 ciprofloxacin hcl oral tablet 00, 70 ciprofloxacin hcl oral tablet 0, 00 ciprofloxacin in % dextrose ciprofloxacin oral suspension clarithromycin oral suspension for reconstitution / ml clarithromycin oral suspension for reconstitution 0 / ml clarithromycin oral tablet clarithromycin oral tablet extended release hr clindamycin hcl clindamycin in % dextrose intravenous piggyback 00 /0 ml, 600 /0 ml clindamycin in % dextrose intravenous piggyback 900 /0 ml ; QLL (0 per 0 Core_8_CG6_v_808_ Fecha de entrada en vigencia.º de agosto de 08

13 clindamycin phosphate injection clindamycin phosphate intravenous clotrimazole mucous membrane COARTEM colistin (colistimethate na) COMPLERA CRIXIVAN ORAL CAPSULE 00 CRIXIVAN ORAL CAPSULE 00 CUBICIN dapsone oral daptomycin intravenous recon soln 00 DARAPRIM demeclocycline DESCOVY dicloxacillin didanosine oral capsule, delayed release(dr/ec) 00 didanosine oral capsule, delayed release(dr/ec) 0, 00 DIFICID DORIPENEM doxy-00 doxycycline hyclate intravenous doxycycline hyclate oral capsule doxycycline hyclate oral tablet 00, 0, 0, 7 ; QLL (0 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (80 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (0 per 0 PAR; doxycycline monohydrate oral capsule 00, 0 doxycycline monohydrate oral suspension for reconstitution doxycycline monohydrate oral tablet 00 doxycycline monohydrate oral tablet 0, 0, 7 e.e.s. 00 oral tablet EDURANT efavirenz oral capsule 00 efavirenz oral capsule 0 efavirenz oral tablet EMTRIVA ORAL CAPSULE EMTRIVA ORAL SOLUTION entecavir EPCLUSA EPIVIR HBV ORAL SOLUTION EPIVIR ORAL SOLUTION EPZICOM ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (80 per 0 PAR; PAR; ; QLL (0 per 0 ; QLL (960 per 0 ; QLL (0 per 0 Core_8_CG6_v_808_ Fecha de entrada en vigencia.º de agosto de 08

14 ery-tab oral tablet, delayed release (dr/ec) 0, ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) 00 erythrocin (as stearate) oral tablet 0 ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 00 erythromycin ethylsuccinate oral tablet erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec) erythromycin oral tablet ethambutol EVOTAZ famciclovir oral tablet, 0 famciclovir oral tablet 00 fluconazole in dextrose(iso-o) FLUCONAZOLE IN NACL (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 00 /0 ML fluconazole in nacl (isoosm) intravenous piggyback 00 /00 ml fluconazole in nacl (isoosm) intravenous piggyback 00 /00 ml ; QLL (0 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL ( per 7 fluconazole oral suspension for reconstitution 0 /ml fluconazole oral suspension for reconstitution 0 /ml fluconazole oral tablet 00, 0, 0 fluconazole oral tablet 00 flucytosine oral capsule 0 flucytosine oral capsule 00 fosamprenavir FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN ganciclovir sodium intravenous recon soln gentamicin in nacl (isoosm) intravenous piggyback 00 /00 ml, 60 /0 ml GENTAMICIN IN NACL (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 00 /0 ML, 0 /00 ML gentamicin in nacl (isoosm) intravenous piggyback 70 /0 ml, 80 /00 ml, 90 / 00 ml gentamicin in nacl (isoosm) intravenous piggyback 80 /0 ml gentamicin injection solution 0 / ml gentamicin injection solution 0 /ml ; QLL (0 per 0 ; QLL (60 per 0 Core_8_CG6_v_808_ Fecha de entrada en vigencia.º de agosto de 08

15 gentamicin sulfate (ped) (pf) gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 00 /0 ml GENTAMICIN SULFATE (PF) INTRAVENOUS SOLUTION 60 / 6 ML GENVOYA GRIS-PEG (ULTRAMICROSIZE) ORAL TABLET 0 griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize HARVONI hydroxychloroquine imipenem-cilastatin intravenous recon soln 0 imipenem-cilastatin intravenous recon soln 00 INTELENCE ORAL TABLET 00 INTELENCE ORAL TABLET 00 INTELENCE ORAL TABLET INVANZ INJECTION INVANZ INTRAVENOUS INVIRASE ORAL CAPSULE ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (8 per 8 ; QLL (0 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (80 per 0 ; QLL (00 per 0 INVIRASE ORAL TABLET ISENTRESS HD ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET ISENTRESS ORAL TABLET ISENTRESS ORAL TABLET, CHEWABLE 00 ISENTRESS ORAL TABLET, CHEWABLE isoniazid injection isoniazid oral solution isoniazid oral tablet 00 isoniazid oral tablet 00 itraconazole ivermectin JULUCA KALETRA ORAL SOLUTION KALETRA ORAL TABLET 00- KALETRA ORAL TABLET 00-0 ketoconazole oral LAMISIL ORAL TABLET lamivudine oral solution ; QLL (0 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (80 per 0 ; QLL (70 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 ; QLL (80 per 0 ; QLL (00 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (960 per 0 Core_8_CG6_v_808_ Fecha de entrada en vigencia.º de agosto de 08

16 lamivudine oral tablet 00 lamivudine oral tablet 0 lamivudine oral tablet 00 lamivudine-zidovudine levofloxacin in dw intravenous piggyback 0 /0 ml levofloxacin in dw intravenous piggyback 00 /00 ml, 70 /0 ml levofloxacin intravenous levofloxacin oral solution levofloxacin oral tablet 0, 00 levofloxacin oral tablet 70 LEXIVA ORAL SUSPENSION LEXIVA ORAL TABLET LINCOCIN lincomycin linezolid in dextrose % linezolid oral suspension for reconstitution linezolid oral tablet linezolid-0.9% sodium chloride lopinavir-ritonavir ; QLL (60 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (800 per 0 ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (800 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 ; QLL (80 per 0 MALARONE mefloquine meropenem methenamine hippurate methenamine mandelate metro i.v. metronidazole in nacl (iso-os) metronidazole oral capsule metronidazole oral tablet minocycline oral capsule minocycline oral tablet morgidox oral capsule 0 moxifloxacin oral MYCAMINE INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MYCAMINE INTRAVENOUS RECON SOLN 0 nafcillin in dextrose isoosm intravenous piggyback gram/0 ml nafcillin in dextrose isoosm intravenous piggyback gram/00 ml nafcillin injection recon soln gram, gram nafcillin injection recon soln 0 gram nafcillin intravenous NEBUPENT neomycin nevirapine oral tablet ; QLL (60 per 0 Core_8_CG6_v_808_ 6 Fecha de entrada en vigencia.º de agosto de 08

17 nevirapine oral tablet extended release hr 00 nevirapine oral tablet extended release hr 00 nitrofurantoin nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 00, 0 nitrofurantoin monohyd/m-cryst NORVIR ORAL CAPSULE NORVIR ORAL POWDER IN PACKET NORVIR ORAL SOLUTION NORVIR ORAL TABLET NOXAFIL ORAL nystatin oral suspension nystatin oral tablet ODEFSEY ofloxacin oral tablet 00 ofloxacin oral tablet 00 oseltamivir oxacillin in dextrose(isoosm) intravenous piggyback gram/0 ml oxacillin in dextrose(isoosm) intravenous piggyback gram/0 ml oxacillin injection recon soln gram, 0 gram oxacillin injection recon soln gram paromomycin PASER ; QLL (0 per 0 PAR; PAR; PAR; QLL (60 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (80 per 0 ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK MILLION UNIT/0 ML, MILLION UNIT/0 ML PENICILLIN G POT IN DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK MILLION UNIT/0 ML penicillin g potassium penicillin g procaine intramuscular syringe. million unit/ ml penicillin g procaine intramuscular syringe 600,000 unit/ml penicillin g sodium penicillin v potassium PENTAM pfizerpen-g piperacillin-tazobactam intravenous recon soln. gram,.7 gram,. gram, 0. gram polymyxin b sulfate PREZCOBIX PREZISTA ORAL SUSPENSION PREZISTA ORAL TABLET 0 PREZISTA ORAL TABLET 600, 800 PREZISTA ORAL TABLET 7 PRIFTIN ; QLL (0 per 0 ; QLL (00 per 0 ; QLL (80 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (00 per 0 Core_8_CG6_v_808_ 7 Fecha de entrada en vigencia.º de agosto de 08

18 PRIMAQUINE pyrazinamide quinine sulfate RELENZA DISKHALER RESCRIPTOR ORAL TABLET RESCRIPTOR ORAL TABLET, DISPERSIBLE RETROVIR INTRAVENOUS REYATAZ ORAL CAPSULE 0, 00 REYATAZ ORAL CAPSULE 00 REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET ribasphere oral capsule ribasphere oral tablet 00 ribavirin oral capsule ribavirin oral tablet 00 rifabutin rifampin RIFATER rimantadine ritonavir SELZENTRY ORAL SOLUTION SELZENTRY ORAL TABLET 0, 00 SELZENTRY ORAL TABLET PAR; ; QLL (60 per 80 ; QLL (80 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (80 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 SELZENTRY ORAL TABLET 7 SIRTURO SIVEXTRO INTRAVENOUS SIVEXTRO ORAL stavudine oral capsule stavudine oral capsule 0 stavudine oral capsule 0 stavudine oral capsule 0 STREPTOMYCIN STRIBILD STROMECTOL sulfadiazine sulfamethoxazoletrimethoprim intravenous sulfamethoxazoletrimethoprim oral suspension sulfamethoxazoletrimethoprim oral tablet SUSTIVA ORAL CAPSULE 00 SUSTIVA ORAL CAPSULE 0 SUSTIVA ORAL TABLET ; QLL (60 per 0 PAR; ; LA PAR PAR; ; QLL (6 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (0 per 0 Core_8_CG6_v_808_ 8 Fecha de entrada en vigencia.º de agosto de 08

19 SYMFI SYMFI LO SYNAGIS SYNERCID TAMIFLU ORAL CAPSULE 0, tamiflu oral capsule 7 TAMIFLU ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION TECHNIVIE TEFLARO tenofovir disoproxil fumarate terbinafine hcl oral tetracycline TIGECYCLINE tinidazole oral tablet 0 tinidazole oral tablet 00 TIVICAY ORAL TABLET 0 TIVICAY ORAL TABLET, 0 tobramycin in 0.% nacl for nebulization tobramycin sulfate injection recon soln tobramycin sulfate injection solution TRECATOR ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 PAR; ; LA PAR; ; QLL (6 per 8 ; QLL (0 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (80 per 8 trimethoprim TRIUMEQ TROGARZO TRUVADA TYBOST valacyclovir oral tablet gram valacyclovir oral tablet 00 valganciclovir oral tablet VANCOMYCIN IN 0.9 % SODIUM CHL INTRAVENOUS PIGGYBACK VANCOMYCIN IN DEXTROSE % INTRAVENOUS PIGGYBACK GRAM/00 ML VANCOMYCIN IN DEXTROSE % INTRAVENOUS PIGGYBACK 00 /00 ML, 70 /0 ML vancomycin intravenous recon soln,000, 0 gram, gram, 00 VANCOMYCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 70 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0.6 per 8 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (60 per 0 Core_8_CG6_v_808_ 9 Fecha de entrada en vigencia.º de agosto de 08

20 vancomycin oral capsule vancomycin oral capsule 0 VIDEX GRAM PEDIATRIC VIDEX GRAM PEDIATRIC VIDEX EC ORAL CAPSULE, DELAYED RELEASE(DR/EC) VIRACEPT ORAL TABLET 0 VIRACEPT ORAL TABLET 6 VIRAMUNE ORAL SUSPENSION VIRAMUNE XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HR 00 VIREAD ORAL POWDER VIREAD ORAL TABLET voriconazole intravenous voriconazole oral suspension for reconstitution voriconazole oral tablet 00 voriconazole oral tablet 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (80 per 0 ; QLL (00 per 0 ; QLL (00 per 0 ; QLL (90 per 0 ; QLL (00 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (00 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 PAR; PAR; PAR; VOSEVI XIFAXAN ORAL TABLET 0 ZERIT ORAL RECON SOLN ZIAGEN ORAL SOLUTION zidovudine oral capsule zidovudine oral syrup zidovudine oral tablet PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (8 per 8 ; QLL (00 per 0 ; QLL (960 per 0 ; QLL (80 per 0 ; QLL (90 per 0 ; QLL (60 per 0 ZITHROMAX ORAL PACKET ZITHROMAX ORAL TABLET 0 ZITHROMAX Z- PAK ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 00 /00 ML ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 600 /00 ML ZYVOX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION PAR; ; QLL (800 per 0 Antineoplastic / Immunosuppressant Drugs ABRAXANE PAR; adriamycin intravenous solution Core_8_CG6_v_808_ 0 Fecha de entrada en vigencia.º de agosto de 08

21 adrucil intravenous solution. gram/0 ml adrucil intravenous solution gram/00 ml, 00 /0 ml AFINITOR AFINITOR DISPERZ ALECENSA ALIMTA ALIQOPA ALKERAN ORAL ALUNBRIG ORAL TABLET 80 ALUNBRIG ORAL TABLET 0 ALUNBRIG ORAL TABLET 90 ALUNBRIG ORAL TABLETS,DOSE PACK anastrozole ARRANON ARZERRA AVASTIN azacitidine azathioprine azathioprine sodium BAVENCIO BELEODAQ BENDEKA BESPONSA PAR; PAR; PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; PAR; ; LA PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (80 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (0 per 80 ; QLL (0 per 0 PAR; PAR; PAR; PAR; ; LA PAR; bexarotene bicalutamide BICNU bleomycin BLINCYTO INTRAVENOUS KIT BORTEZOMIB BOSULIF ORAL TABLET 00 BOSULIF ORAL TABLET 00, 00 busulfan BUSULFEX CABOMETYX ORAL TABLET 0 CABOMETYX ORAL TABLET 0, 60 CALQUENCE CAPRELSA ORAL TABLET 00 CAPRELSA ORAL TABLET 00 carboplatin intravenous solution CELLCEPT INTRAVENOUS cisplatin cladribine clofarabine CLOLAR PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; PAR; PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; LA; QLL (90 per 0 PAR; ; LA; QLL (0 per 0 PAR; ; LA PAR; ; LA; QLL (90 per 0 PAR; ; LA; QLL (0 per 0 Core_8_CG6_v_808_ Fecha de entrada en vigencia.º de agosto de 08

22 COMETRIQ ORAL CAPSULE 00 / DAY(80 X-0 X) COMETRIQ ORAL CAPSULE 0 / DAY(80 X-0 X) COMETRIQ ORAL CAPSULE 60 / DAY (0 X / DAY) COSMEGEN COTELLIC CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL CAPSULE cyclosporine intravenous cyclosporine modified oral capsule cyclosporine modified oral solution cyclosporine oral capsule CYRAMZA cytarabine cytarabine (pf) injection solution 00 / ml (0 /ml), gram/0 ml (00 /ml) cytarabine (pf) injection solution 0 /ml dacarbazine dactinomycin DARZALEX daunorubicin intravenous solution decitabine PAR; ; QLL (6 per 8 PAR; ; QLL ( per 8 PAR; ; QLL (8 per 8 PAR; ; LA; QLL (90 per 0 PAR; PAR; ; LA dexrazoxane hcl intravenous recon soln 0 dexrazoxane hcl intravenous recon soln 00 docetaxel intravenous solution 60 /6 ml (0 /ml), 0 / ml (0 /ml) docetaxel intravenous solution 60 /8 ml (0 /ml), 0 /ml ( ml), 80 / ml (0 /ml), 80 /8 ml (0 /ml) DOCETAXEL INTRAVENOUS SOLUTION 0 / ML doxorubicin intravenous recon soln 0 doxorubicin intravenous recon soln 0 doxorubicin intravenous solution doxorubicin, pegliposomal DROXIA ELITEK EMCYT EMPLICITI ENVARSUS XR epirubicin intravenous solution ERBITUX ERIVEDGE ERLEADA ERWINAZE ETOPOPHOS PAR; PAR; PAR; PAR; PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; PAR; Core_8_CG6_v_808_ Fecha de entrada en vigencia.º de agosto de 08

23 etoposide intravenous EVOMELA exemestane FARESTON FARYDAK ORAL CAPSULE 0 FARYDAK ORAL CAPSULE, 0 FASLODEX FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 0 FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 80 fludarabine intravenous recon soln fludarabine intravenous solution fluorouracil intravenous solution gram/0 ml, 00 /0 ml fluorouracil intravenous solution. gram/0 ml, gram/00 ml flutamide FOLOTYN FUSILEV GAZYVA gemcitabine intravenous recon soln gram, 00 ; QLL (60 per 0 ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; PAR; ; QLL ( per 6 PAR; ; QLL ( per 8 PAR; PAR; gemcitabine intravenous recon soln gram gemcitabine intravenous solution gram/6. ml (8 / ml), 00 /.6 ml (8 /ml) gemcitabine intravenous solution gram/.6 ml (8 / ml) gengraf oral capsule 00, gengraf oral solution GILOTRIF GLEEVEC ORAL TABLET 00 GLEEVEC ORAL TABLET 00 GLEOSTINE HALAVEN HERCEPTIN HEXALEN hydroxyurea IBRANCE ICLUSIG ORAL TABLET ICLUSIG ORAL TABLET idarubicin IDHIFA ORAL TABLET 00 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; PAR; PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; LA; QLL (0 per 0 Core_8_CG6_v_808_ Fecha de entrada en vigencia.º de agosto de 08

24 IDHIFA ORAL TABLET 0 IFEX ifosfamide intravenous recon soln ifosfamide intravenous solution imatinib oral tablet 00 imatinib oral tablet 00 IMBRUVICA ORAL CAPSULE 0 IMBRUVICA ORAL CAPSULE 70 IMBRUVICA ORAL TABLET IMFINZI INLYTA ORAL TABLET INLYTA ORAL TABLET IRESSA irinotecan intravenous solution 00 / ml irinotecan intravenous solution 0 / ml irinotecan intravenous solution 00 / ml ISTODAX IXEMPRA JAKAFI ORAL TABLET 0 PAR; ; LA; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; LA PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; PAR; PAR; ; QLL (0 per 0 JAKAFI ORAL TABLET JAKAFI ORAL TABLET 0 JAKAFI ORAL TABLET JAKAFI ORAL TABLET JEVTANA KADCYLA KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 00 / DAY(00 X )-. KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 00 / DAY(00 X )-. KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL TABLET 600 / DAY(00 X )-. KISQALI ORAL TABLET 00 / DAY (00 X ) KISQALI ORAL TABLET 00 / DAY (00 X ) KISQALI ORAL TABLET 600 / DAY (00 X ) KYPROLIS LARTRUVO PAR; ; QLL (00 per 0 PAR; ; QLL (7 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (00 per 0 PAR; PAR; PAR; PAR; ; QLL (9 per 8 PAR; ; QLL (70 per 8 PAR; ; QLL (9 per 8 PAR; ; QLL ( per PAR; ; QLL ( per PAR; ; QLL (6 per PAR; PAR; ; LA Core_8_CG6_v_808_ Fecha de entrada en vigencia.º de agosto de 08

25 LENVIMA ORAL CAPSULE 0 / DAY (0 X / DAY) LENVIMA ORAL CAPSULE / DAY(0 X - X ), 0 / DAY (0 X ), 8 /DAY ( X ) LENVIMA ORAL CAPSULE 8 / DAY (0 X - X), / DAY(0 X - X ) letrozole leucovorin calcium injection recon soln 00, 00, 0, 0 leucovorin calcium injection recon soln 00 leucovorin calcium oral tablet 0, leucovorin calcium oral tablet, LEUKERAN leuprolide subcutaneous kit levoleucovorin intravenous recon soln 0 LONSURF LUPRON DEPOT LUPRON DEPOT ( NTH) LUPRON DEPOT ( NTH) PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (90 per 0 ; QLL (0 per 0 PAR; PAR PAR; PAR; ; QLL ( per 8 PAR; ; QLL ( per 8 PAR; ; QLL ( per LUPRON DEPOT (6 NTH) LUPRON DEPOT- PED INTRAMUSCULAR KIT., LUPRON DEPOT- PED INTRAMUSCULAR KIT 7. (PED) LYNPARZA ORAL CAPSULE LYNPARZA ORAL TABLET LYSODREN MARQIBO MATULANE megestrol oral suspension 00 /0 ml (0 ml) megestrol oral suspension 00 /0 ml (0 /ml) megestrol oral suspension 800 /0 ml (0 ml) megestrol oral tablet MEKINIST ORAL TABLET 0. MEKINIST ORAL TABLET melphalan melphalan hcl mercaptopurine mesna MESNEX ORAL methotrexate sodium (pf) injection recon soln PAR; ; QLL ( per 68 PAR; ; QLL ( per 8 PAR; ; QLL ( per 8 PAR; ; QLL (80 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR PAR; PAR PAR; PAR; ; QLL (90 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 Core_8_CG6_v_808_ Fecha de entrada en vigencia.º de agosto de 08

26 methotrexate sodium (pf) injection solution methotrexate sodium injection methotrexate sodium oral mitomycin intravenous recon soln 0, mitomycin intravenous recon soln 0 mitoxantrone MUSTARGEN mycophenolate mofetil hcl mycophenolate mofetil oral capsule mycophenolate mofetil oral suspension for reconstitution mycophenolate mofetil oral tablet mycophenolate sodium MYLOTARG NERLYNX NEXAVAR NILANDRON nilutamide NINLARO NIPENT PAR; ; LA PAR; ; LA; QLL (80 per 0 PAR; ; LA; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL ( per 8 NULOJIX octreotide acetate injection solution,000 mcg/ml octreotide acetate injection solution 00 mcg/ml, 00 mcg/ml, 0 mcg/ml, 00 mcg/ml octreotide acetate injection syringe 00 mcg/ml ( ml), 0 mcg/ ml ( ml) octreotide acetate injection syringe 00 mcg/ml ( ml) ODOMZO ONCASPAR OPDIVO oxaliplatin intravenous recon soln 00 oxaliplatin intravenous recon soln 0 oxaliplatin intravenous solution 00 /0 ml oxaliplatin intravenous solution 0 /0 ml ( /ml) paclitaxel PERJETA POMALYST ORAL CAPSULE POMALYST ORAL CAPSULE POMALYST ORAL CAPSULE, PORTRAZZA PROGRAF INTRAVENOUS PURIXAN PAR; PAR; PAR; PAR; PAR; PAR; ; LA; QLL (0 per 0 PAR; PAR; PAR; PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; Core_8_CG6_v_808_ 6 Fecha de entrada en vigencia.º de agosto de 08

27 RAPAMUNE ORAL SOLUTION REVLIMID ORAL CAPSULE 0 REVLIMID ORAL CAPSULE,., 0, REVLIMID ORAL CAPSULE PAR; ; LA; QLL (60 per 0 PAR; ; LA; QLL (0 per 0 PAR; ; LA; QLL (0 per 0 RITUXAN RITUXAN HYCELA ROMIDEPSIN PAR RUBRACA ORAL PAR; ; TABLET 00 LA; QLL (80 per 0 RUBRACA ORAL PAR; ; TABLET 0, LA; QLL 00 (0 per 0 RYDAPT PAR; ; QLL (0 per 0 SANDIMMUNE ORAL SOLUTION SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULAR SUSPENSION, EXTENDED REL RECON SIGNIFOR SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 0 SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 0 PAR; PAR; sirolimus SOLTAX SOMATULINE DEPOT SPRYCEL STIVARGA SUTENT ORAL CAPSULE. SUTENT ORAL CAPSULE, 7., 0 SYNRIBO TABLOID tacrolimus oral capsule 0., tacrolimus oral capsule TAFINLAR TAGRISSO ORAL TABLET 0 TAGRISSO ORAL TABLET 80 tamoxifen TARCEVA ORAL TABLET 00, 0 TARCEVA ORAL TABLET TARGRETIN ORAL TARGRETIN TOPICAL PAR; PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (90 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; LA; QLL (60 per 0 PAR; ; LA; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (90 per 0 PAR; ; QLL (00 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 Core_8_CG6_v_808_ 7 Fecha de entrada en vigencia.º de agosto de 08

28 TASIGNA ORAL CAPSULE 0, 00 TASIGNA ORAL CAPSULE 0 TAXOTERE INTRAVENOUS SOLUTION 0 / ML ( ML), 80 / ML (0 /ML) TECENTRIQ THALOMID ORAL CAPSULE 00, 0 THALOMID ORAL CAPSULE 0, 00 thiotepa toposar topotecan intravenous recon soln topotecan intravenous solution TORISEL TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE. / ML TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE. / ML TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE.7 / ML tretinoin (chemotherapy) PAR; ; QLL ( per 8 PAR; ; QLL (6 per 8 PAR; ; LA; QLL (0 per PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; PAR; ; QLL ( per 8 PAR; ; QLL ( per 68 PAR; ; QLL ( per 8 TRISENOX INTRAVENOUS SOLUTION / ML TYKERB UNITUXIN VECTIBIX VELCADE VENCLEXTA ORAL TABLET 0 VENCLEXTA ORAL TABLET 00 VENCLEXTA ORAL TABLET 0 VENCLEXTA STARTING PACK VERZENIO vinblastine intravenous solution vincasar pfs intravenous solution /ml vincasar pfs intravenous solution / ml vincristine intravenous solution /ml vincristine intravenous solution / ml vinorelbine VOTRIENT VYXEOS PAR; ; LA; QLL (80 per 0 PAR; PAR; PAR; ; LA; QLL (60 per 0 PAR; ; LA; QLL (0 per 0 PAR; ; LA; QLL (0 per 0 PAR; ; LA; QLL (8 per 6 PAR; ; LA; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 Core_8_CG6_v_808_ 8 Fecha de entrada en vigencia.º de agosto de 08

29 XALKORI XATMEP XGEVA XTANDI YERVOY YONDELIS ZALTRAP ZANOSAR ZEJULA ZELBORAF ZOLINZA ZORTRESS ORAL TABLET 0. ZORTRESS ORAL TABLET 0., 0.7 ZYDELIG ZYKADIA ZYTIGA ORAL TABLET 0 ZYTIGA ORAL TABLET 00 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (.7 per 8 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; PAR; PAR; ; LA; QLL (90 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 Autonomic / Cns Drugs, Neurology / Psych ABILIFY MAINTENA PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 ; QLL ( per 8 acetaminophen-codeine oral solution 0 - / ml ( ml), 0 - /0 ml (0 ml), 00-0 /. ml acetaminophen-codeine oral solution 0- / ml acetaminophen-codeine oral tablet 00- acetaminophen-codeine oral tablet 00-0 acetaminophen-codeine oral tablet ADASUVE alprazolam oral tablet alprazolam oral tablet extended release hr alprazolam oral tablet, disintegrating 0., 0., amitriptyline amoxapine oral tablet 00, 0 amoxapine oral tablet 0, AMPYRA APOKYN APTIOM ORAL TABLET 00, 00, 600 APTIOM ORAL TABLET 800 QLL (00 per 0 ; QLL (00 per 0 ; QLL (90 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (80 per 0 QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 PAR; PAR; ; LA; QLL (60 per 0 PAR; ; LA ST; ST; Core_8_CG6_v_808_ 9 Fecha de entrada en vigencia.º de agosto de 08

30 aripiprazole oral solution aripiprazole oral tablet 0 aripiprazole oral tablet aripiprazole oral tablet aripiprazole oral tablet 0, 0 aripiprazole oral tablet aripiprazole oral tablet, disintegrating 0 aripiprazole oral tablet, disintegrating ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSION, EXTENDED REL SYRING,06 /.9 ML ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSION, EXTENDED REL SYRING /.6 ML ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSION, EXTENDED REL SYRING 66 /. ML ; QLL (900 per 0 ; QLL (90 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (80 per 0 ; QLL (90 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (.9 per 0 ; QLL (.6 per 0 ; QLL (. per 0 ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSION, EXTENDED REL SYRING 88 /. ML armodafinil oral tablet 0, 00, 0 armodafinil oral tablet 0 atomoxetine oral capsule 0, 8,, 0 atomoxetine oral capsule 00, 60, 80 AUBAGIO AZILECT baclofen BANZEL ORAL SUSPENSION BANZEL ORAL TABLET 00 BANZEL ORAL TABLET 00 benztropine injection benztropine oral BRIVIACT INTRAVENOUS BRIVIACT ORAL SOLUTION BRIVIACT ORAL TABLET 0 BRIVIACT ORAL TABLET 00, 7 ; QLL (. per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (00 per 0 PAR; ; QLL (80 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; PAR; PAR PAR; ; QLL (600 per 0 PAR; ; QLL (600 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 Core_8_CG6_v_808_ 0 Fecha de entrada en vigencia.º de agosto de 08

31 BRIVIACT ORAL TABLET BRIVIACT ORAL TABLET 0 bromocriptine buprenorphine hcl injection solution buprenorphine hcl injection syringe buprenorphine hcl sublingual tablet buprenorphine hcl sublingual tablet 8 buprenorphinenaloxone sublingual tablet -0. buprenorphinenaloxone sublingual tablet 8- bupropion hcl oral tablet 00 bupropion hcl oral tablet 7 bupropion hcl oral tablet extended release hr 00 bupropion hcl oral tablet extended release hr 0, 00 bupropion hcl oral tablet extended release hr 0 bupropion hcl oral tablet extended release hr 00 buspirone oral tablet 0,, buspirone oral tablet 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 ; QLL (90 per 0 QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (90 per 0 ; QLL ( per 0 ; QLL (80 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (90 per 0 ; QLL (0 per 0 buspirone oral tablet 7. butalbital compound w/ codeine butalbital-acetaminopcaf-cod butalbitalacetaminophen oral tablet 0- butalbitalacetaminophen-caff oral capsule butalbitalacetaminophen-caff oral tablet 0--0 butalbital-aspirincaffeine oral capsule butorphanol tartrate injection butorphanol tartrate nasal carbamazepine oral capsule, er multiphase hr carbamazepine oral suspension 00 / ml carbamazepine oral suspension 00 /0 ml carbamazepine oral tablet carbamazepine oral tablet extended release hr carbamazepine oral tablet,chewable carbidopa-levodopa oral tablet carbidopa-levodopa oral tablet extended release carbidopa-levodopa oral tablet,disintegrating PAR; ; QLL (80 per 0 PAR; ; QLL (80 per 0 PAR; ; QLL (80 per 0 PAR; ; QLL (80 per 0 PAR; ; QLL (80 per 0 PAR; ; QLL (80 per 0 ; QLL ( per 8 Core_8_CG6_v_808_ Fecha de entrada en vigencia.º de agosto de 08

Anthem MediBlue Plus (HMO) Formulario 2018 (lista de medicamentos cubiertos) Por favor, lea: , https://shop.anthem.

Anthem MediBlue Plus (HMO) Formulario 2018 (lista de medicamentos cubiertos) Por favor, lea: , https://shop.anthem. Anthem MediBlue Plus (H) Formulario 08 (lista de s cubiertos) Por favor, lea: Este documento contiene información sobre los s que cubrimos en este plan. Este formulario se actualizó el.º de junio de 08.

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