El recién nacido neurológico en nuestro medio y su seguimiento

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1 MESA REDONDA. EL RECIÉN NACIDO DE RIESGO NEUROLÓGICO. PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL, TOXINA BOTULÍNICA Y ATENCIÓN TEMPRANA El recién nacido neurológico en nuestro medio y su seguimiento V. Rebage a, S. Ruiz-Escusol a, M. Fernández-Vallejo a, I. Montejo-Gañán a, J.P. García-Íñiguez a, Z. Galve-Pradel a, A. Marco-Tello a, J.L. Peña-Segura b, J. López-Pisón b EL RECIÉN NACIDO NEUROLÓGICO EN NUESTRO MEDIO Y SU SEGUIMIENTO Resumen. Introducción. Los avances producidos en la asistencia perinatal han cambiado la epidemiología de las enfermedades neurológicas durante el período neonatal. Con la disminución de la mortalidad neonatal nos venimos enfrentando a un elevado y creciente número de pacientes afectos de enfermedades discapacitantes o con riesgo de padecerlas, y, por ello, es imprescindible un seguimiento prolongado y la labor conjunta de neonatólogos y neuropediatras. Desarrollo. Revisamos la labor asistencial y demanda de la asistencia del recién nacido neurológico en nuestro servicio, morbilidad neurológica perinatal, funcionamiento de la policlínica de seguimiento, y comunicamos algunos resultados de nuestra experiencia en el seguimiento de neonatos de riesgo. Conclusiones. La demanda de asistencia neurológica neonatal va aumentando, lo que es importante conocer para una mejor planificación de los recursos sanitarios y la atención de los pacientes. En nuestro medio, la prematuridad y la asfixia son los principales factores perinatales de secuelas neurológicas, cuya incidencia global es similar a la de otros trabajos, con una alta proporción de secuelas graves. Los programas de seguimiento deben ser rentables, a través de una mejor selección de la población de riesgo que se debe controlar y de la coordinación con los pediatras de atención primaria. La detección precoz de las deficiencias es esencial para una intervención temprana, a lo que contribuye una serie de recomendaciones dirigidas a los profesionales y familias, así como una mejor coordinación de los diferentes grupos pluridisciplinarios en los programas de prevención y atención necesaria. [REV NEUROL 2008; 47 (Supl 1): S1-13] Palabras clave. Atención temprana. Demanda neurológica neonatal. Recién nacido neurológico. Secuelas neurológicas. Seguimiento neurológico. INTRODUCCIÓN Los progresos en el campo de la obstetricia y neonatología han sido importantes en los últimos 30 años [1,2]. Se iniciaron en los años setenta y su objetivo era reducir la mortalidad perinatal y la incidencia de secuelas neurológicas debidas a problemas durante el embarazo y el parto. Estos avances en la asistencia perinatal han cambiado de una forma importante la epidemiología de las enfermedades durante el período neonatal, especialmente las neurológicas, que, actualmente, son una de las áreas más importantes de la neonatología, no sólo por el incremento de su morbilidad, sino por el impacto en la vida adulta [3]. En los últimos 10 años, la mortalidad neonatal ha disminuido en un 15-30%, pero a esta disminución no ha seguido una mejoría en la morbilidad. Con la disminución de la mortalidad neonatal, estamos asistiendo a un importante aumento de la patología neurológica en el período neonatal, que requiere el trabajo coordinado de una serie de servicios médicos, educativos y sociales. Actualmente, uno de los principales retos de la neonatología está muy ligado al campo de la neurología neonatal [2], y consiste en la prevención e identificación precoz del daño cerebral, todo ello acompañado de un adecuado programa de estimulación precoz y seguimiento del recién nacido de riesgo, y una atención integral dentro de los programas de salud pediátrica. Por ello, es importante que los neonatólogos y neuropediatras den a conocer sus experiencias para disponer de datos objetivos dentro del marco hospitalario de trabajo que nos ayuden a Aceptado: a Unidad Neonatal. b Sección de Neuropediatría. Hospital Infantil Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España. Correspondencia: Dr. Víctor Rebage Moisés. Princesa, 11-13, 3.º A. E Zaragoza , REVISTA DE NEUROLOGÍA conocer la necesidad de asistencia neuropediátrica, para una mejor planificación de los recursos sanitarios en la atención de estos pacientes. En la bibliografía son escasas las referencias sobre la epidemiología neurológica neonatal [4,5], a pesar del creciente aumento de publicaciones sobre avances en el diagnóstico y tratamiento de este tipo de problemas. Los estudios epidemiológicos son fundamentales para el clínico, ya que, a través de ellos, podemos conseguir que la labor asistencial tenga un fundamento científico y, a la vez, clínico. La medicina basada en la evidencia [6] desempeña un papel importante en la calidad de los cuidados neonatales y en la toma de decisiones clínicas [7]. Analizaremos la labor asistencial en nuestro servicio y la demanda de asistencia neurológica neonatal, y nuestra experiencia en el seguimiento del recién nacido neurológico, así como los principales aspectos relacionados con la morbilidad neurológica perinatal. LABOR ASISTENCIAL Y DEMANDA DE ASISTENCIA NEUROPEDIÁTRICA NEONATAL EN NUESTRA UNIDAD En nuestro servicio existe una gran demanda de asistencia neuropediátrica que va en aumento. Nuestra unidad neonatal es referencia para toda la comunidad aragonesa, de Soria y de La Rioja. Cuenta con 14 camas de cuidados intensivos neonatales, 37 camas repartidas entre cuidados intermedios, mínimos y de aislamiento, un box de estabilización posparto con cuatro camas, una unidad de recién nacidos en la maternidad, unidades de reanimación en los paritorios y quirófanos, una policlínica de seguimiento que funciona dos veces por semana, y una unidad de medicina fetal. La labor asistencial del servicio es comparable a la de otras unidades nacionales de nivel III, con un importante aumento en los últimos años de nacimientos, ingresos, reanimaciones-estabilizaciones y neonatos seguidos en policlí- S1

2 V. REBAGE, ET AL nica, a pesar de lo cual el número de profesionales sigue siendo el mismo. En la tabla I se compara la labor asistencial de los períodos y , en donde se aprecia su incremento. En la tabla II se expresa la mortalidad neonatal total y de recién nacidos de muy bajo peso (RNMBP) del servicio que ha experimentado, como en toda España, un importante descenso, atribuido a las mejoras en los cuidados prenatales y neonatales, que refleja el nivel sanitario, social y educacional de nuestro país. Para conocer la demanda Tabla I. Labor asistencial de la unidad neonatal. Años Total % incremento RN vivos ,7 RN estabilizados Policlínica ,2 RN ingresados Neonatal ,9 UCI ,1 Interm. mínim ,2 RN: recién nacidos; UCI: unidad de cuidados intensivos. Tabla II. Mortalidad neonatal total y de recién nacidos de muy bajo peso. Año Total/1.000 RNMBP/ ,23 2, ,62 2, ,27 1, ,05 1, ,57 1, ,09 2, ,01 1, ,53 1, ,38 1, ,03 3, ,25 3, ,98 2, ,62 2, ,21 3, ,84 2, ,06 3, ,5 2, ,78 3,15 RNMBP: recién nacidos de muy bajo peso. de asistencia neurológica neonatal en nuestro medio, hemos revisado 695 neonatos nacidos entre los años y analizado la incidencia y características de los recién nacidos (RN) con patología neurológica neonatal, lo que se ha comparado con algunos datos de un estudio anterior ( ). Del total de RN revisados, 166 (23,9%) estaban afectos de patología neurológica, lo que supone el 15,43% de los que precisaron ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y el 7,6% de los ingresos en neonatal. La incidencia de RN afectos de patología neurológica en el período neonatal fue de 7,41 por y por año. La proporción de neonatos neurológicos aumentó de un 31,3% en 2005 a un 41% en El 51,2% eran varones, y el 69,9% de los casos procedía de nuestro hospital. La media de días de ingreso en la UCI fue de 19,6 ± 28,52 días. El promedio de gestación y peso resultó superior en los RN neurológicos en relación con los afectos de otro tipo de patología (p < 0,01 y p < 0,05), con una escasa proporción de menores de g y 32 semanas. Los motivos de ingreso y diagnósticos neonatales más frecuentes fueron la prematuridad, seguida por la pérdida del bienestar fetal/asfixia perinatal y los trastornos convulsivos. En el 77,56% de los casos, la consulta se realizó precozmente en el primer día de vida. El diagnóstico de patología neurológica de origen perinatal fue el más numeroso, con el 71,9% del total de diagnósticos neonatales, seguido por la patología prenatal (22,5%) y posnatal (5,6%). En cuanto a la evolución, es importante resaltar que el 17,5% de los niños no ha seguido controles, y falleció el 6,6% de los casos, por un 1,1% de los no afectos de patología neurológica, dato que resultó significativo (p < 0,001). La causa más frecuente de los fallecimientos fue la patología neurológica de origen peri y prenatal en igual proporción. En cuanto a los exámenes complementarios, la neuroimagen fue la que tuvo mejor valor diagnóstico positivo (un 69,75% de los casos). Se realizó ecografía en el 91,71% de los casos, electroencefalograma (EEG) en el 74,15%, tomografía axial computarizada (TAC) en el 40,98%, y resonancia magnética (RM) en el 8,78%. En relación con la referencia anterior [4,5] ( ), resalta el mayor incremento de RN neurológicos por año (31,3% en 2005 y 41% en 2007) y de la tasa por nacidos vivos (el 6,76 por frente al 7,41 por 1.000). Asimismo, se ha incrementado la patología perinatal (el 61,46 frente al 71,9%) y disminuido las causas prenatales (el 30,24% frente al 22,5%) y posnatales (el 6,34% frente al 5,6%), manteniéndose prácticamente constante los principales motivos de ingreso y diagnósticos neonatales. Otro dato que se debe resaltar es la disminución estadísticamente significativa de la mortalidad (p < 0,05) y de la asfixia perinatal (p < 0,01). La estancia media en la UCI disminuyó de 30,13 ± 28,38 a 19,6 ± 28,52 días. En las tablas III, IV y V se resumen las características generales de la población de estudio y los principales motivos de ingreso y diagnósticos neonatales, y en la tabla VI se comparan los grupos de diagnóstico neonatal. S2

3 RECIÉN NACIDO DE RIESGO NEUROLÓGICO Tabla III. Características generales de los recién nacidos neurológicos y no neurológicos (HIUMSZ ). Neurológicos No neurológicos p N.º de pacientes 166 (23,9%) 529 (76,1%) Varón 51,2% 56,7% Promedio de EG 34,58 ± 6,02 33,94 ± 3,9 < 0,01 EG 32 19,7% Promedio de peso 2.356,07 ± 1.084, ,14 ± 816 < 0,05 Peso g 24,6% Intrahospitalarios 69,9% 73,9% Estancia 19,6 ± 28,52 10,41 ± 17,82 Mortalidad 6,6% 1,1% < 0,001 EG: edad gestacional; HIUMSZ: Hospital Infantil Universitario Miguel Servet, Zaragoza. Tabla IV. Motivos de ingreso (n = 166). n % Prematuridad 57 34,3 Sufrimiento fetal/asfixia 37 22,3 Convulsiones 36 21,7 Hipotonía 11 6,6 Malformaciones del SNC 8 4,8 Infección del SNC 5 3,0 Tabla V. Diagnósticos neonatales (n = 238). n % Prematuridad 56 23,5 Sufrimiento fetal/asfixia 48 20,2 HIV grado II 18 7,6 Crisis sin causa determinada 14 5,9 Meningitis 14 5,9 Hipotonía 10 4,2 Malformación del SNC 9 3,8 HIV + hidrocefalia 9 3,8 Retinopatía del prematuro 9 3,8 HIV grado III 8 3,4 Accidente cerebrovascular 8 3,4 Afecciones genéticas 7 2,9 Movimientos no paroxísticos 6 2,5 Leucomalacia periventricular 5 2,1 Crecimiento intrauterino retrasado 4 1,7 Encefalopatía prenatal 4 1,7 Hipoacusia 4 1,7 Hemorragia intracraneal 3 1,3 Metabolopatía 2 0,8 HIV: hemorragia intraventricular del prematuro; SNC: sistema nervioso central. Genético 4 2,4 Encefalopatía 4 2,4 Crecimiento intrauterino retrasado 1 0,6 Otros 3 1,8 SNC: sistema nervioso central. MORBILIDAD NEUROLÓGICA PERINATAL La importante disminución de las tasas de mortalidad perinatal ha dado como resultado que junto con los prematuros de muy bajo peso y los recién nacidos con asfixia perinatal, sean cada vez más los neonatos con enfermedades neurometabólicas, convulsiones, infecciones o malformaciones del sistema nervioso central (SNC) y trastornos neuromusculares que sobreviven al período neonatal [2], lo que ha generado una gran preocupación sobre la evolución de estos recién nacidos a largo plazo, por las posibilidades de un incremento de las lesiones cerebrales y secuelas neurológicas y sensoriales. Factores de riesgo de secuelas neurológicas En un sentido estricto, el carácter perinatal de las deficiencias neurológicas se reserva para aquéllas cuyo factor causal se sitúa durante la vida intrauterina entre las 22 semanas de amenorrea y los 28 días posnatales [8]. Según esta consideración, aproximadamente el 20-35% de las deficiencias del niño tendría origen prenatal (anomalías de la morfogénesis, embriofetopatías infecciosas precoces, aberraciones cromosómicas, anomalías genéticas y metabólicas); el 5-10% serían posnatales en relación con un traumatismo, y más raramente con una infección o tumor; y entre el 55-75% de las deficiencias podría tener su origen a lo largo del período perinatal. Los mecanismos de las lesiones de origen perinatal reseñados en la tabla VII se agrupan principalmente en tres grupos de riesgo: la prematuridad (en especial la gran prematuridad), bajo peso y gemelaridad; los accidentes neurológicos del recién nacido a término relacionados principalmente con la asfixia perinatal, y otras patologías que pueden afectar el desarrollo cerebral [9]. Contribución de los factores de riesgo La mayoría de los autores está de acuerdo en que más de la mitad de las secuelas neurológicas del niño pueden tener su origen durante la gestación o alrededor del nacimiento, y son especialmente importantes dos causas, la prematuridad grave o moderada y el sufrimiento fetal. En nuestro país, en los últimos años se ha duplicado el porcentaje de prematuros por una serie de factores, de tal forma que en las últimas tres décadas se ha pasado de un 4-5% al 7-8% actual, como en el resto de Europa [10], y en los últimos años ha sido más elevada en nuestro centro (el 10,54% en el 2006). S3

4 V. REBAGE, ET AL En EE. UU., la tasa de prematuridad se produce en el 12% de todos los nacimientos, y es responsable del 70-80% de la mortalidad perinatal y alrededor del 50% de las discapacidades neurológicas neonatales a largo plazo, incluyendo la parálisis cerebral (PC) [11]. Los RNMBP, aunque representan el 1-2% de los nacimientos (en nuestro servicio el 1,8%), dada su elevada mortalidad (15-20%) y morbilidad (10-30%), contribuyen notablemente a la mortalidad neonatal e infantil [10,12,13]. Dentro de los errores congénitos del metabolismo (ECM) habría que hacer una consideración especial sobre los defectos de la fosforilación oxidativa mitocondrial (déficit OXPHOS), ya que constituyen una de las metabolopatías neonatales más importantes en nuestro medio, por su frecuencia y especial gravedad, con una altísima mortalidad y morbilidad neonatal, principalmente neurológica, y se consideran una causa importante de encefalopatía neonatal. Según una revisión de los ECM y de los déficit OXPHOS en nuestro servicio durante el período [14], de 35 casos de ECM diagnosticados (con exclusión de la fenilcetonuria) sobre un total de RN, lo que supone una incidencia de 1/914 neonatos, 9 (el 25%) fueron defectos OXPXOS, lo que equivale a 1/3.555 RN vivos. En nuestra unidad neonatal esto significaba un caso de metabolopatía por cada 214 ingresos, y un déficit OXPHOS por cada 832 RN ingresados. En los RN a término, los accidentes neurológicos susceptibles de lesionar el cerebro en el período neonatal comprenden principalmente la asfixia perinatal y los accidentes cerebrovasculares [15], cuyo pronóstico está actualmente bien establecido. Otras causas menos frecuentes son las meningitis y meningoencefalitis, y las hemorragias intracraneales espontáneas y traumáticas, para las cuales el pronóstico depende de la extensión de la lesión y no está aún bien determinado. Aproximadamente, el 10% de las PC se debe a una asfixia perinatal y, si se considera solamente la población de niños nacidos a término, esta proporción sería de un 15% [16]. La asfixia neonatal, aproximadamente en el 50% de los casos, es una consecuencia del trabajo del parto, sin que por ello pueda prevenirse o evitarse, y es posible que algunos casos se deban a un estado antenatal patológico determinado por mecanismos diversos. Por ello, la encefalopatía hipóxica periparto como causa de parálisis cerebral en el neonato a término actualmente está en duda y, posiblemente, se trate de un factor moderado de riesgo. Actualmente, con las técnicas de imagen cerebral es posible precisar el origen exclusivamente prenatal de las restantes patologías que constituyen la mayoría de los casos [17,18]. En relación con las causas que la determinan, es difícil precisar la parte relativa de los distintos factores de riesgo de anoxia perinatal, ya que varía considerablemente en función de las poblaciones estudiadas y, en particular, de su nivel socioeconómico. En lo países desarrollados, las situaciones de riesgo de anoxia perinatal son principalmente las anomalías de inserción placentaria, la primiparidad, el abuso de alcohol, la preeclampsia, el sexo masculino y el retraso de crecimiento intrauterino [19]. A pesar de los enormes progresos de la medicina perinatal, la evaluación pronóstica de la encefalopatía neonatal sigue siendo un tema muy delicado y difícil, y existien numerosos estudios en la literatura médica sobre la correlación existente entre distintos datos del período neonatal y el desarrollo neurológico posterior [20]. En el recién nacido a término, el pronóstico neurológico de la encefalopatía postasfíctica se puede precisar con bastante seguridad combinando la clínica con los exámenes Tabla VI. Grupos de diagnóstico neonatal. % de niños (n) χ p Patología de origen prenatal 30,24 (62) 22,5 (36) Patología de origen perinatal 61,46 (125) 71,9 (115) Pretérmino 36,59 (75) 34,3 (57) AP-EHI 30,24 (62) 22,3 (37) < 0,01 Trastornos convulsivos 14,15 (29) 21,7 (36) Patología de origen postnatal 6,34 (13) 5,6 (9) AP: asfixia perinatal; EHI: encefalopatía hipoxicoisquémica. Tabla VII. Principales factores perinatales de secuelas. Prematuridad (secuelas ligadas a la edad gestacional y peso al nacimiento, y a las complicaciones de la prematuridad, principalmente lesiones cerebrales) Retraso del crecimiento pre y posnatal Gemelaridad (principalmente gemelos monocoriales) Anoxia perinatal Fetopatías tóxicas (alcohol, drogas) Infecciones perinatales (meningoencefalitis) Accidentes neurológicos diversos (accidente cerebrovasculares, traumatismos, hemorragias, trombosis) Otros factores de riesgo reconocidos (nutricionales, medioambientales y sociales, procedencia, vía del parto, ingresos prolongados en la unidad de cuidados intensivos neonatales, patología grave al nacimiento) neurofisiológicos y de imagen. Esta evaluación pronóstica es indispensable para la información a los padres y para adoptar medidas de tratamiento de neuroprotección cerebral. Actualmente, se ha puesto de manifiesto el valor de los exámenes por RM, asociando secuencias convencionales, imágenes por difusión y espectroscopia localizada, en la estrategia diagnóstica y pronóstica ante un cuadro de encefalopatía neonatal hipoxicoisquémica; se debe realizar la exploración tres o cuatro días después del nacimiento [21]. En un estudio realizado en nuestra unidad [22], 47 recién nacidos a término (peso ± 437 g, edad gestacional 39,3 ± 1,4 semanas) que cumplían criterios diagnósticos de asfixia perinatal fueron evaluados durante la primera semana de vida mediante examen neurológico y práctica de EEG, ecografía y TAC craneal. Los resultados se compararon con el desarrollo neurológico y psicomotor tras cuatro años de seguimiento, para determinar su capacidad para predecir precozmente el pronóstico neurológico de los RN afectos. El estudio estadístico incluyó análisis de frecuencias y sensibilidad de las variables y análisis multivariante mediante ajuste de tipo lineal y modelo multinomial LOGIT. Según nuestra experiencia, las variables encefalopatía hipoxicoisquémica y EEG, por su alta sensibilidad, son las que mejor discriminan las consecuencias graves de la asfixia perinatal, pero no es, sin embargo, su valor predictivo total en los estados con secuelas menores, lo que puede compensarse S4

5 RECIÉN NACIDO DE RIESGO NEUROLÓGICO Tabla VIII. Prevalencia de las principales deficiencias entre los grandes prematuros y recién nacidos a término según datos de la literatura. Población general por RN vivos Grandes prematuros por RN vivos Déficit motores 1,5-2, Déficit visuales Agudeza visual < 3/10 0,2-1,81 Ceguera 0,1-0,5 Déficit auditivos Pérdida fija 40 db 1,1-1,3 Pérdida bilateral > 70 db 0,4-0,7 Déficit intelectuales Cociente intelectuai Cociente intelectuai < 50 3,8 Problemas psiquiátricos 2-6 (autismo y TD) TD: trastornos del desarrollo. con la introducción de la TAC + ecografía como coadyuvante de estas variables para poder garantizar un pronóstico de desarrollo más exacto. Existen otros factores perinatales de riesgo independientes de la prematuridad y la asfixia perinatal, en los cuales las posibilidades de secuelas neurológicas son reales, pero más difíciles de evaluar que en las dos situaciones precedentes, y sobre los que los datos que aporta la literatura son menos frecuentes y exactos. Se trata de neonatos que presentan algunas de las siguientes características: hipotrofia, macrosomía, gemelaridad, exposición intraútero a tóxicos, infección perinatal, patología grave en el nacimiento, malnutrición posnatal y hospitalización prolongada en salas de cuidado intensivos. Asimismo, el control de la gestación y el lugar de nacimiento desempeñan también un papel importante sobre la morbimortalidad neonatal [23]. En relación con la vía del parto, los resultados de los distintos trabajos son divergentes, aunque de una manera general no parece que una política de cesárea sistemática permitiría disminuir el número de niños afectos de PC [24]. Finalmente, una cuarta parte de los niños que desarrollaron una deficiencia neurológica no forma parte de un grupo determinado de riesgo neonatal. En estos niños, las dificultades psicosociales familiares pueden constituir un factor de riesgo independiente. Prevalencia de las secuelas de origen perinatal La prevalencia de las deficiencias va a depender de la edad del niño, y se necesita una media de uno o dos años para identificar formalmente una deficiencia o incapacidad motriz o neurosensorial, tres o cuatro años para objetivar un trastorno de la motricidad fina, y a menudo más tiempo para reconocer una alteración de las funciones cognitivas, del lenguaje, del comportamiento y de la escolarización. El cribado precoz de éstos es importante para reducir estos plazos. Los datos sobre la prevalencia se establecen generalmente para niños a la edad de 5 o 7 años a través de una valoración completa médica y psicológica [25]. Los estudios nacionales y extranjeros prporcionan una información bastante completa sobre la frecuencia de las deficiencias de origen perinatal, principalmente en relación con el tipo de secuela y el momento del parto. En función del tipo de secuelas En función del tipo de secuelas, son distintas las frecuencias de parálisis cerebral o deficiencia motriz, de las deficiencias intelectuales y sensoriales. Parálisis cerebrales. La prevalencia de PC se estima en los registros de población de países occidentales entre 1,5 y 2,5 por RN vivos [17,26-28]. Deficiencia intelectual. En una revisión reciente de la literatura internacional, cerca de un 3% de los niños sería portador de un retraso mental moderado cociente intelectual (CI) entre 50-70, y se observaron importantes variaciones entre los diversos estudios (0,5-8%). En relación con los retrasos mentales graves, la tasa media estimada a partir del conjunto de estudios es del 3,8 por 1.000, y es menos importante la heterogeneidad entre estos estudios que para los retrasos moderados [29]. Deficiencia sensorial. La prevalencia de las deficiencias visuales definidas por una agudeza visual inferior a 3/10 está comprendida entre un 0,2 y 1,81 por RN vivos en Europa y EE. UU. Para la ceguera, la prevalencia varía de 0,1 a 0,5 por RN en Europa y EE. UU. [30]. La prevalencia de los déficit auditivos está comprendida entre el 1,1 y 1,3 por RN vivos para un umbral auditivo de 40 db, y entre 0,4 y 0,7 por para las formas mas graves (pérdida auditiva > 70 db) [31]. Trastornos psiquiátricos. Los problemas psiquiátricos que conciernen al período de 0-3 años son principalmente el autismo y otros problemas del desarrollo. La prevalencia media de autismo según numerosos estudios internacionales se puede estimar en un 1 por entre los niños de 0-19 años. Si asociamos todas las formas de trastornos del desarrollo, la prevalencia media estaría próxima al 3 por [32]. Deficiencias múltiples. Asocian generalmente un trastorno motor y una deficiencia mental grave o profunda. Conllevan una restricción extrema de la autonomía del niño, así como de las posibilidades de percepción, expresión y relación. En nuestros estudios, están determinadas principalmente por la asfixia perinatal. En función de la edad gestacional Habitualmente las tasas de prevalencia de las secuelas de origen perinatal y su evolución se analizan y representan por separado en los recién nacidos a término y prematuros. Los estudios sobre la evolución de los niños a término provienen esencialmente de registros de población [17,26,33,34], mientras que en los prematuros y recién nacidos de bajo peso proceden generalmente de estudios de cohortes a partir de centros hospitalarios de referencia o de encuestas regionales [35,36]. En la tabla VIII se recogen los datos estimados sobre la frecuencia de las deficiencias neurosensoriales en los recién nacidos a término y grandes prematuros según datos de la literatura. Recién nacidos a término. Los RN a término constituyen una población de bajo riesgo de secuelas, aunque el total de estos niños es más importante y tienen una tasa de supervivencia mucho más elevada que los prematuros. La mitad de las S5

6 V. REBAGE, ET AL PC sobrevienen en neonatos nacidos a término o cerca del término [18]. Los estudios longitudinales sobre la frecuencia de la parálisis en los países desarrollados o en vías de desarrollo no reflejan una disminución de la PC a pesar de un aumento de las cesáreas y la generalización de la monitorización, y se mantiene estable entre un 1,5 y un 2,5 por [34]. Recién nacidos prematuros. La tasa de deficiencia en prematuros es más importante que entre los a término, del orden del 20-30% para los menores de 33 semanas de amenorrea, y es aún más elevada para las edades gestacionales menores [10,12,13,23,33,37]. El pronóstico de los recién nacidos prematuros de más de 32 semanas es similar al de los recién nacidos a término. Los problemas más serios asociados al parto prematuro ocurren en el 1-2% de los nacimientos antes de las 32 semanas de gestación, y muy particularmente en el 0,4% de los nacidos antes de las 28 semanas de gestación. Los RN prematuros de menos de 32 semanas tienen entre 60 y 80 veces más probabilidades de tener PC que los nacidos a término. A partir de los años ochenta, se ha observado un aumento de la prevalencia de las PC para los prematuros de menos de 28 semanas. Esta incidencia se ha estabilizado e incluso disminuido en los años posteriores para los intervalos de gestación de y semanas, respectivamente [17,33,38]. La frecuencia de la afectación sensorial (ceguera, trastornos de la audición) depende de la calidad asistencial y de la sensibilidad de los métodos de cribado, y su frecuencia oscila entre el 0,5-4% para la ceguera y entre el 1-4% para la hipoacusia. El retraso mental moderado o grave, según datos de la literatura, puede alcanzar en los grandes prematuros cifras 15%. SEGUIMIENTO DEL RECIÉN NACIDO DE RIESGO NEUROLÓGICO Los programas de seguimiento tienen como objetivo fundamental detectar y tratar precozmente los trastornos del desarrollo psicomotor, ya que, de lo contrario, las discapacidades no detectadas o detectadas muy tardíamente no van a poder beneficiarse de un tratamiento precoz. Estudios realizados en prematuros de menos de 33 semanas muestran que, a la edad de cinco años, un 40% de estos niños presenta dificultades escolares por no haber recibido atención temprana [39]. Otros objetivos del seguimiento son el asesoramiento familiar, el control de calidad de la atención obstétrica y neonatal, y la realización de estudios de investigación específicos [25,40-43]. Además de valorar los índices de riesgo (CRIB, SNAP) [44, 45], tiene especial interés, para seleccionar la población de riesgo, el examen neurológico en la unidad neonatal de todos los RN a término en los primeros días de vida o en los prematuros cuando alcanzan las 38 a 42 semanas. Un examen neurológico elemental basado en un crecimiento craneal normal, ausencia de signos de depresión del SNC, integridad del córtex motor y de las vías motrices puede confirmar o no la normalidad neurológica, aunque esta normalidad no garantiza un desarrollo neurológico posterior normal. Los factores de riesgo son, por lo general, múltiples y variables para cada institución, pero existe, no obstante, acuerdo sobre una serie de factores de alto riesgo de secuelas. Creemos que los principales factores de riesgo deben incluir: Recién nacidos de < g o < 32 semanas de gestación. Asfixia perinatal y encefalopatia neonatal. Patología cerebral por ecografía o TAC. Disfunción neurológica persistente. Sepsis-meningitis o encefalitis neonatal. Malformaciones del SNC. Neurometabolopatías. Hijo de madre con patología mental. Infecciones o drogas que pueden afectar al feto. Convulsiones neonatales. Alteraciones dismórficas y genéticas. Traumatismos craneales graves. Otros, como antecedente de hermano o gemelo con patología neurológica, ventilación mecánica y siempre que el neonatólogo lo considere oportuno. Hasta los 2 años, los controles deben ser frecuentes y coincidir con las principales etapas del desarrollo para detectar los déficit más graves (PC, retraso mental, déficit sensorial) y derivarlos precozmente a los centros de atención temprana. Posteriormente, hay una segunda etapa con visitas anuales hasta los 6-7 años, por la posibilidad de secuelas de aparición tardía, como trastornos del aprendizaje y de conducta, o déficit específicos, que han adquirido una mayor importancia con el paso del tiempo. Se finaliza el seguimiento cuando el niño esté escolarizado y bien integrado. Actualmente, se tiende a seleccionar la población de riesgo en función de su futura correlación con secuelas, intentando que los programas de seguimiento resulten prácticos y rentables dentro de un sistema de salud. Un ejemplo es el de la gran prematuridad, causante de la mitad de las deficiencias perinatales a los dos años de edad. Sin embargo, por encima de las 32 semanas, este riesgo disminuye a < 3%, por lo que la no inclusión directa de esta población de prematuros reduciría el número de niños que habría que seguir y, con ello, los costes de financiación de los programas. Con esta forma, y desde 1992, funciona nuestra policlínica de seguimiento de RN de riesgo neurológico, con el apoyo de neuropedriatría, y el de una experta en evaluaciones psicométricas, así como otros servicios del hospital. En nuestra policlínica, hacemos un seguimiento de RN con factores de alto riesgo neurológico, lo que reduce notablemente la población a controlar a 3%. Otros RN con factores de riesgo de menor morbilidad neurológica se siguen en una policlínica general de neonatología y en centros de atención primaria, desde donde se derivan a la nuestra cuando presentan alguna desviación en su desarrollo. Cuando se detecta una deficiencia o se trata de una población de alto riesgo, se incluyen en un programa de rehabilitación y estimulación motora-sensorial precoz, que se inicia en la propia unidad neonatal y, posteriormente, se remiten a atención temprana. Es fundamental mantener la coordinación entre la unidad de seguimiento y el equipo de neonatología y, a la vez, con los pediatras de atención primaria, que debería comenzar con la planificación del alta y continuar posteriormente con un seguimiento compartido. Asimismo, mantenemos el contacto con otros servicios especializados del hospital para diversos estudios o tratamientos (oftalmología, otorrinolaringología, metabolismo, neurofisiología, ortopedia, genética, toxina botulínica etc.), y, desde hace unos años, estamos potenciando los programas de estimulación precoz (NIDCAP: Neonatal Individualizad Developmental Care and Assessment Programe) durante la hospitalización dirigidos a los neonatos de muy bajo peso, que implica tanto a los niños como a sus padres, que han mostrado un efecto beneficioso sobre el desarrollo cerebral [46]. S6

7 RECIÉN NACIDO DE RIESGO NEUROLÓGICO Tabla IX. Programa de seguimiento del recién nacido de riesgo neurológico. 15 días 2 meses 4 meses 6 meses 9 meses 12 meses 15 meses 18 meses 24 meses Neonatólogo X X X X X Neuropediatra X X X X Pediatra de atención primaria X X X X X X X X X Oftalmología En función de lesiones a Agudeza visual Otorrinolaringología PET En función de PET obtenidos Rehabilitación Traumatología-ortopedia Neurorradiología c En función de necesidades Neurofisiología d Psicología X Atención temprana e En cuanto se crea conveniente Neumología Gastroenterología En cualquier momento en función de necesidades b Otros Las visitas a los 2, 9 y 18 meses pueden ser hechas por un neonatólogo o neuropediatra en función de la presión asistencial. Existe en todo momento coordinación entre el neonatólogo y el neuropediatra y el resto de especialistas. Se hacen revisiones a demanda de los padres o del pediatra de atención primaria cuando surge un problema. En los niños que tengan un problema médico grave, se pueden hacer, además, revisiones más frecuentes. A partir de los 2 años, se hacen revisiones anuales hasta, al menos, los 7 años. PET: potenciales evocados tronculares. a Niños con retinopatía grado 3 o más, vascularización retiniana incompleta, lesiones parenquimatosas del sistema nervioso central, infecciones del sistema nervioso central, tienen alto riesgo para desarrollar defectos de refracción, ambliopía o estrabismo, y deben ser vigilados estrechamente por un oftalmólogo durante los 2 primeros años. b Si eran prematuros con displasia broncopulmonar, se remite a neumología al alta y se valora la profilaxis con anticuerpos monoclonales. c Electroencefalograma a los 7 meses. d Resonancia magnética a los 2-3 años si no se ha realizado antes. e Atención temprana, generalmente en el momento del alta. Figura 1. Factores de riesgo. Recién nacido prematuro + complicaciones posnatales. Asfixia + encefalopatía hipoxicoisquémica. Infecciones del sistema nervioso central. Errores congénitos del metabolismo. Síndromes dismórficos y genéticos. Malformaciones del sistema nervioso central. Encefalopatía epiléptica. Traumatismo obstétrico. Convulsiones idiopáticas. Hemos adaptado programas de seguimiento que se aplican en hospitales como el 12 de Octubre y el Sant Joan de Déu de Barcelona, para RNMBP y encefalopatía hipoxicoisquémica, que consideramos de interés para su aplicación en los neonatos de riesgo neurológico [40,41,47-49]. En la tabla IX se representa el programa seguido en nuestra unidad, que adaptamos a la situación particular de cada niño al alta. Un neonatólogo entrenado en neurología debe ser capaz de llevar a cabo el programa de seguimiento y solicitar la ayuda neuropediátrica siempre que sea necesaria. En cualquier caso, la colaboración neonatólogo-neuropediatra es fundamental para el correcto funcionamiento de estos programas. Ellos serían los gestores de otros servicios y especialidades. La detección de cualquier tipo de alteración en su evolución nos llevará a derivar a los niños que lo precisen para las pruebas complementarias que se consideren pertinentes. No se debe olvidar el apoyo a las familias, ya que el ambiente en que se va a integrar el niño es de vital importancia para su desarrollo. Desde los centros de desarrollo infantil y atención temprana se debe ayudar en la adaptación familiar a la discapacidad del niño y mejorar la capacidad de la familia para hacer frente a dicha situación. Estos centros estarán en relación con los recursos de la zona y la comunidad, para ofrecer las mejores oportunidades relacionadas con una atención integral a los niños con trastornos del desarrollo [50-52]. ACTIVIDAD EN LA UNIDAD DE SEGUIMIENTO Nuestra experiencia se basa principalmente en varios estudios de seguimiento de neonatos de alto riesgo y de RNMBP al nacer ( g), representados en parte en las figuras 1, 2, 3 y 4, y en las tablas X, XI, XII y XIII, cuyos resultados nos permiten un mejor conocimiento de la morbilidad neurológica del niño S7

8 V. REBAGE, ET AL en nuestro medio para planificar mejor las estrategias y recursos. En un estudio retrospectivo de casos y controles sobre 450 RN de riesgo neurológico a los tres años de seguimiento, se analizaron los principales factores de riesgo en nuestro medio que conllevaron un mayor porcentaje de secuelas, y su relación con el tipo y gravedad de éstas [53] (Figs. 1-3), que fueron, principalmente, la prematuridad extrema, asociada a diversas complicaciones posnatales, y la asfixia perinatal, seguidas de lejos por las restantes causas. El porcentaje global de secuelas fue de un 30,6%. Se clasificaron como graves el 43,8%, moderadas el 25,7% y leves o no discapacitantes el 30,6% restante. En relación con el tipo de secuelas, eran mayoritarias las múltiples o plurideficiencias (43,8%), seguidas por las motoras puras (35,4%), y a continuación y a mucha distancia las restantes, cognitivas (11,1%), audición (2,8%), visión (3,5%) y lenguaje (3,5%). La prematuridad conlleva predominio de secuelas leves-moderadas y motoras (49,3%), y la asfixia perinatal de graves y plurideficiencias. Las patologías prenatales determinaron mayoritariamente secuelas graves y plurideficiencias. En otro estudio [4,5] sobre mas de 200 niños con patología neurológica neonatal, se analizaron los porcentajes de las principales secuelas, que fueron para la PC infantil (17,07%), retraso mental (16,10%), microcefalia (9,76%), trastornos del lenguaje (4,39%), trastornos del comportamiento (3,9%), hipovisión (3,9%) e hipoacusia (2,93%). Entre los grupos diagnósticos de patología neurológica neonatal, el más frecuente fue el perinatal, con un 61,46% de los casos, y la prematuridad y la asfixia perinatal fueron los grupos más numerosos (36,9% y 30,24%, respectivamente). Las causas prenatales constituyeron el 30,24%, las posnatales el 0,49% y las indeterminadas el 5,85%. Figura 2. Factores de riesgo frente a gravedad de las secuelas. Recién nacido prematuro + complicaciones posnatales. Asfixia + encefalopatía hipoxicoisquémica. Infecciones del sistema nervioso central. Errores congénitos del metabolismo. Síndromes dismórficos y genéticos. Malformaciones del sistema nervioso central. Encefalopatía epiléptica. Traumatismo obstétrico. Convulsiones idiopáticas. Figura 3. Factores de riesgo frente a tipo de secuelas. Recién nacido prematuro + complicaciones posnatales. Asfixia + encefalopatía hipóxico-isquémica. Infecciones del sistema nervioso central. Errores congénitos del metabolismo. Síndromes dismórficos y genéticos. Malformaciones del sistema nervioso central. Encefalopatía epiléptica. Traumatismo obstétrico. Convulsiones idiopáticas. Recientemente, hemos completado el seguimiento de 268 RNMBP ( g) nacidos entre después de mas de cinco años de control, para conocer la situación actual y la evolución de los grandes prematuros en nuestro medio [54]. Se ha comprobado un aumento progresivo en la supervivencia de los RNMBP, así como un incremento de la prematuridad general y extrema a partir de 1999, lo que coincide con la progresión de las técnicas de reproducción asistida (Fig. 4) La incidencia global de secuelas es similar a otras series (30,8%) [25,40,55-62], con un alto porcentaje de graves (31,4%) (leves, 46,5%; moderadas 22,1%), y predominan las motoras puras (43%), seguidas por las mixtas (27,9%), y plurideficiencias (17,4%). Entre los tipos mixtos o múltiples de secuelas predominaba el trastorno motor asociado principalmente a déficit cognitivo. Los principales factores asociados significativamente con una mayor morbilidad neurológica en los RNMBP de nuestro estudio eran la inmadurez y las complicaciones perinatales, como enfermedad de la membrana hialina, displasia broncopulmonar, sepsis tardías y otras, y muy especialmente las cerebrales, que ensombrecen notablemente el pronóstico, a las que se sumaría la influencia de otros factores, como la necesidad de oxígeno suplementario, ventilación mecánica, etc. Las variables más predictivas fueron la inmadurez, reflejada mejor con la edad gestacional (Z = 5,407; p < 0,001) que con el peso y las anomalías ecográficas cerebrales (χ 2 = 115,25; p < ). En las tablas X y XI se resume el estudio descriptivo con porcentajes y medias de las distintas patologías, y en las tablas XII y XIII el análisis comparativo para ver la influencia de las variables sobre la aparición o no de secuelas. S8

9 RECIÉN NACIDO DE RIESGO NEUROLÓGICO a b c Figura 4. Evolución de la incidencia de la prematuridad global (a) e incidencia (b) y mortalidad (c) de recién nacidos de muy bajo peso Tabla X. Evolución del desarrollo neurosensorial de los recién nacidos de muy bajo peso: tabla descriptiva de variables cuantitativas (media ± desviación estándar). Edad de seguimiento (meses) 27,39 ± 18,57 Peso al nacimiento (g) ± 231 Edad gestacional (semanas) 31,25 ± 2,4 Apgar (5 min) 7,72 ± 2,53 Edad materna (años) 31,42 ± 4,99 Días de oxigenoterapia 19,75 ± 19,88 Días de ventilación mecánica 15,37 ± 12,8 Media FiO 2 (%) 57,85 ± 21,98 Media SO 2 79,77 ± 9,77 Media PO 2 52,33 ± 12,08 CONCLUSIONES De esta revisión se pueden extraer las siguientes conclusiones. Existe una importante demanda de asistencia del RN neurológico en nuestro medio, con una elevada necesidad de cuidados intensivos, ingresos y estudios complementarios, que requiere el trabajo coordinado de una serie de servicios médicos, educativos y sociales, en los que la labor conjunta de neonatólogos y neuropediatras es fundamental. El conocimiento de las características de los niños afectos de patología neurológica neonatal en nuestra región puede ayudarnos a planificar los recursos sanitarios disponibles para una mejor atención de estos pacientes. La importancia de la patología neurológica del RN viene condicionada por la frecuencia y gravedad de las causas que la determinan (en especial, prematuridad, asfixia y patología prenatal). Las discapacidades de estos niños podrían mejorarse, con una permanente actualización de las necesidades de neonatólogos y neuropediatras y otros profesionales, y un reconocimiento oficial de estas especialidades pediátricas. Las dos grandes causas de secuelas neurológicas en nuestro medio son las perinatales, representadas por la prematuridad y la asfixia perinatal, las cuales pueden prevenirse en gran parte. Las causas prenatales son poco frecuentes, pero tienen una gran morbilidad neurológica, y su prevención futura radica en el diagnóstico prenatal y asesoramiento genético familiar. La prevalencia global de discapacidades en la población infantil en países desarrollados no parece haber disminuido, a pesar de la notable mejoría de la mortalidad perinatal. Los cambios esperados en los próximos años dependerán principalmente de la calidad de los cuidados médicos que condicionen una supervivencia sin lesión orgánica o funcional. El porcentaje de secuelas graves en nuestro medio es elevado, por tratarse de poblaciones de RN con diversos factores de riesgo neurológico de alto significado estadístico, sobre los que habría que actuar precozmente para evitar complicaciones secundarias y conseguir el más completo desarrollo de las capacidades interpersonales de cada niño. Interesa, no obstante, comentar que las actuales estrategias perinatales de manejo y su generalización y de intervención precoz, tanto educativas, (basadas en el concepto de plasticidad cerebral), como de neuroprotección para los niños de riesgo, podrán afectar positivamente el pronóstico de los recién nacidos, por lo que es posible que estudios posteriores presenten unos mejores resultados de morbilidad. Un dato indicativo es la disminución en el último período de estudio de los prematuros y neonatos con asfixia neurológicos, y el descenso de esta última es significativo. El desafío es importante, y desde 1992 trabajamos para optimizar la atención de estos niños, la detección precoz de los trastornos del neurodesarrollo y la atención integral dentro de los programas de salud perinatal con una cobertura social. La detección precoz de las deficiencias es esencial para una intervención temprana, lo que puede mejorarse con un mejor conocimiento sobre el neurodesarrollo del RN por parte de los profesionales de la sanidad relacionados con el neonato (tocólogos, pediatras, puericultores, educadores, etc.) y una buena información a los padres sobre situaciones de riesgo. Igualmente, ayudarían a esta detección las revisiones periódicas de salud si se realizaran rigurosamente en la población infantil y en los de riesgo, derivándolos a los servicios de neuropediatría o neonatología. Es importante disponer de instrumentos de trabajo que faciliten la detección precoz y ayuden a la seleccionar la población de riesgo para su seguimiento neurológico desde la infancia (EEG, eco- S9

10 V. REBAGE, ET AL Tabla XI. Evolución del desarrollo neurosensorial de los recién nacidos de muy bajo peso: tabla descriptiva de variables cualitativas (frecuencia). Procedencia Alteración de la glucemia 32/268 (12%) Interna 201/268 (75%) Hipotiroxinemia 13/268 (4,9%) Externa 67/268 (25%) Patología obstétrica 187/268 (69,8%) Varón 130/268 (48,5%) Patología materna 53/268 (19,7%) Hembra 138/268 (51,5%) Reprodución asistida 46/268 (17,2%) Peso adecuado en la edad gestacional 147/268 (54,9%) N.º > 1 feto 100/268 (37,32%) Bajo peso en la edad gestacional 121/268 (45,1%) Hábitos tóxicos 46/268 (16,4%) Tipo de parto Fármacos en la gestación 136/268 (50,7%) Vaginal 64/268 (23,9%) Tocolíticos 24/136 (17,64%) Cesárea 204/268 (76,1%) Corticoides 73/136 (53,67%) Intubación 140/268 (52,2%) Tocolíticos + corticoides 39/136 (28,67%) Rotura prematura de membranas 45/269 (16,8%) Retinopatía del prematuro 46/268 (17,2%) Reanimación 106/268 (39,55%) Enfermedad de la membrana hialina 107/268 (40%) Leve 74/106 (69,8%) Displasia broncopulmonar 48/268 (17,9%) Profunda 32/106 (30,1%) Persistencia de ductus arterioso 52/268 (19,7%) Asfixia 68/268 (25%) Enterocolitis necrosante 34/268 (12,7%) Sepsis 72/268 (26,9%) Neumotórax 21/268 (7,8%) Precoz 9/72 (12,5%) Ictericia 108/268 (40,3%) Tardía 63/72 (87,5%) Anemia 132/268 (49,3%) Eco del SNC alt. 109/268 (40,7%) Shock 50/268 (18,7%) Leve 52/109 (47,7%) Oxigenoterapia 176/268 (65,7%) Moderada 24/109 (22%) Ventilación mecánica 157/268 (58,9%) Grave 33/109 (30,27%) Transfusiones 100/268 (37,3%) Hemorragia periintraventricular 61/268 (22,7%) Indometacina 77/268 (28,7%) I-II 43/61 (70,49%) Aminoglucósidos 198/268 (73,9%) III-IV 18/61 (29,5%) Vancomicina 47/268 (17,5%) Hidrocefalia 10/268 (3,7%) Surfactante 98/268 (36,9%) Posthemorrágica 10/61 (16,39%) Corticoides 146/268 (54,47%) Leucomalacia periventricular 41/268 (15,3%) Prenatal 103/146 (70,54%) Convulsiones 17/268 (6,3%) Posnatal 22/146 (15,06%) Apneas 102/268 (38,1%) Prenatal + postnatal 21/146 (14,38%) grafía transfontanelar y/o imagen por RM, otoemisiones acústicas provocadas, potenciales evocados auditivos ). La prevención de lesiones cerebrales en los prematuros y en neonatos a término mejoraría notablemente el pronóstico neurológico de los RN, mediante una política adecuada de la regionalización de la asistencia perinatal, transporte intrauterino principalmente en gestaciones de <30 semanas, corticoterapia prenatal, prevención de la prematuridad, indicaciones de reproducción médica asistida y número de fetos que se deben implantar, optimizar las estrategias de tratamiento de los RN en situación de riesgo neurológico ulterior, así como el seguimiento neurológico posterior. Resulta necesario elaborar programas de seguimiento para el control de los RN afectados de alguna deficiencia o con riesgo de desarrollarla, con una buena coordinación entre los diferentes servicios y un estrecho contacto con los centros de desarrollo infantil y atención temprana. Todas las patologías neonatales que impliquen un riesgo neurológico necesitan, sin exclusión, un seguimiento prolongado, aunque no constituye una tarea fácil. La aplicación de una política de seguimiento adecuada, con medios medicopsicosociales que permitan la detección de situaciones de riesgo para desarrollar unas estrategias adecuadas, evitaría un alto porcentaje de los déficit de origen perinatal. S10

11 RECIÉN NACIDO DE RIESGO NEUROLÓGICO Tabla XII. Evolución del desarrollo neurosensorial de los recién nacidos de muy bajo peso: tabla comparativa de variables cuantitativas. Secuelas Sin secuelas n Media DE n Media DE Z p Peso , ,956 < 0,01 Edad gestacional 86 30,07 2, ,8 2,35 5,407 < 0,001 Apgar 81 6,62 2, ,17 2,31 4,289 < 0,001 Edad de la madre 84 31,99 4, ,16 5,05 1,166 ns Días con oxígeno 86 25,1 22, ,35 13,37 8,600 < 0,001 Días con ventilación 86 16,63 14, ,15 8,49 7,678 < 0,001 Media FiO ,26 23, ,28 28,08 8,804 < 0,001 Media SO ,78 10, ,29 9,32 1,118 ns Media PO ,96 12, ,05 11,7 1,644 ns Media PCO ,34 10, ,95 8,43 2,163 < 0,05 Días en la UCI 86 32,67 24, ,38 15,28 8,087 < 0,001 DE: desviación estándar; ns: no significativo; UCI: unidad de cuidados intensivos. Tabla XIII. Evolución del desarrollo neurosensorial de los recién nacidos de muy bajo peso: tabla comparativa de variables cualitativas. n % secuelas χ 2 /p n % secuelas χ 2 /p Procedencia externa 67 35,8 0,57 Corticoides prenatal ,4 0,082 Procedencia interna ,8 ns No corticoides ,1 ns Varón ,5 10,34 Baja T ,2 8,649 Mujer ,2 < 0,05 T 4 normal ,2 < 0,01 PAEG ,1 5,38 No reanimación ,8 37,82 BPEG ,8 < 0,05 Reanimación leve 74 41,9 < 0,001 Parto vaginal 64 32,8 0,02 Reanimación profunda 32 71,9 < 0,001 Cesárea ,9 ns Enf. membrana hialina 91 54,9 33,03 Fecundación in vitro ,317 No enf. membrana hialina ,3 < 0,001 No fecundación in vitro ,8 ns Displasia broncopulmonar 48 68,8 36,06 Patología obstétrica ,6 0,08 No displasia broncopulmonar ,1 < 0,001 No patología obstétrica 81 30,9 ns Persist. ductus arterioso 26 73,1 22,19 Enterocolitis necrosante 34 61,8 15,73 No persist. ductus arterioso ,7 < 0,001 No enterocolitis necrosante ,8 < 0,001 Ventilación mecánica ,9 46,18 Sepsis tardía 63 60,3 34,57 No ventilación mecánica ,1 < 0,001 Sin sepsis ,9 < 0,001 Transfusión ,0 32,08 Apnea ,1 16,93 No transfusión ,6 < 0,001 No apnea ,9 < 0,001 Teofilina ,3 26,36 Convulsión 17 76,5 16,4 No teofilina < 0,001 No convulsión ,1 < 0,001 Diuréticos 41 58,5 15,53 Shock ,97 No diuréticos ,3 < 0,001 No shock ,7 < 0,001 Corticoides posnatal 44 59,1 13,39 Oxígeno ,6 49,47 No corticoides posnatal ,1 < 0,001 No oxígeno 92 4,3 < 0,001 Surfactante 72 59,7 34,49 Ecografía craneal 115,25 No surfactante ,9 < 0,001 < 0,0001 PAEG: peso adecuado en la edad gestacional; BPEG: bajo peso en la edad gestacional. S11

12 V. REBAGE, ET AL 1. Ashwal S, Rust R. Child neurology in the 20th century. Pediatr Res 2003; 53: Campistol J. Avances en neurología neonatal. Rev Neurol 2000: 31: Menken M, Munsat TL, Toole JF. The global burden of disease study: implications for neurology. Arch Neurol 2000; 57: Ruiz-Escusol S, López-Pisón J, Rebage-Moisés V, Peña-Segura JL. Asistencia neurológica neonatal en un hospital de referencia regional. Acta Pediatr Esp 2007; 65: Ruiz-Escusol S, López-Pisón J, Rebage-Moisés V, Peña-Segura JL. Características de la patología neurológica neonatal en un hospital de referencia regional. Acta Pediatr Esp 2007; 65: Cabañas F, Moreno A, Pérez-Yarza EG. Investigación pediátrica y publicaciones científicas. An Pediatr (Barc) 2003; 59; González de Dios J. Valoración crítica de documentos científicos. Los programas CASP y los bancos CAT. Pediatr Integral 200; 6: Jouk PS, Guillem P, Cans C. 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