USOS MÉDICOS DE LAS RADIACIONES IONIZANTES. DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICA LA VISIÓN DEL PROFESIONAL

Transcripción

1 USOS MÉDICOS DE LAS RADIACIONES IONIZANTES. DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICA LA VISIÓN DEL PROFESIONAL Rafael HERRANZ CRESPO HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN. MADRID MADRID, 19 de Diciembre i de 2012

2 PRINCIPIOS BÁSICOS FISICA INGENIERÍA BIOLOGÍA MEDICINA ELECTRÓNICA FARMACIA INFORMÁTICA Especialidades médicas más afines son Radiodiagnóstico, Medicina Nuclear y Oncología Radioterápica.

3 ALGO DE HISTORIA Carta de Pierre a María antes de su boda : lo hermoso que sería pasar la vida el uno junto al otro, hipnotizados por nuestros sueños, tu sueño patriótico, nuestro sueño humanista y nuestro sueño científico.1895 Respecto a los descubrimientos casuales (W. K. Roentgen RX) En la Ciencia, en el campo de la observación, la casualidad solo favorece a la gente preparada. p Louis Pasteur. Escepticismo : Ni los Rayos X acusan una novedad tan grande como se cree, ni mucho menos representan un descubrimiento tan útil como se piensa. Porque no pueden albergarse esperanzas de obtener retratos del cerebro dentro del cráneo, de los pulmones dentro del tórax y las vísceras abdominales dentro de la pelvis. Tales exageradas ilusiones son propias de algunos espíritus cándidos y excesivamente creyentes Revista de Medicina y Cirugía Práctica. Prof. Royo Villanova.

4 Y...UN UNPOCO MÁS * Freund. 20 horas de Rayos X sobre un nevus. * H. Grudte. Rayos X sobre cáncer de mama * Henri Danlós, Hospital San Louis, Paris. Tratamiento del Lupus eritematoso con Radium. Robert Abbe. Aplicación de Radium en cuello uterino Bergonié y Tribondeau enuncian las leyes sobe la Radiosensibildad

5 LA PARTE CRÍTICA DE LA ÉPOCA Comentarios periodísticos de laépoca método métodoterribleterrible mediante el cual se podría ver a través de los cuerpos opacos e incluso de las paredes y que por lo tanto podría ser el causante de que desapareciera definitivamente del mundo, la vida privada e incluso la intimidad. Prensa alemana o francesa: anuncios de ropa interior anti X para defenderse de esos nuevos voyeurs. T. A. Edison exhibe el procedimiento en las ferias americanas, permitiendo que se vieran las manos o la cabeza los mas osados, a bajo precio C. DAVIS en American Journal of Clinicali l Mdii Medicine : La Rdi Radiactividad tiiddpreviene las enfermedades, aumenta las emociones nobles, retrasa el envejecimiento y genera una espléndida y juvenil vida RADITHOR, preparado de una solución de agua con dilución de sales de Radium. indicado en dispepsias, hipertensión, impotencia y otras 150 enfermedades endocrinológicas.

6

7

8 OSCILACIONES POR PAISES SEGÚN NIVELES NATURALES. ESPAÑA 3,7 msv/año EEUU

9 LA DIMENSIÓN DEL RIESGO RADIOLÓGICO. USO MÉDICO Alrededor de Millones de exploraciones radiológicas, RX, en todo el mundo, de ellos, un 10% niños. En Europa, en torno a 9 Millones de pacientes son explorados o tratados en los Servicios de Medicina Nuclear. Más de 5 Millones de pacientes con cáncer son tratados con Radioterapia, 70% del total.

10 Las causas de estas cifras Rdidi Radiodiagnóstico. i Uso de la Radiología digital, i los avances en la TAC de doble fuente y alta velocidad, la radiología intervencionista. Digitalización de la imagen. 3D/4D La fusión PET TAC, SPECT, nueva generación de Radiofármacos en Medicina Nuclear Los avances en la biología del cáncer, el impresionante desarrollo de la tecnología en Radioterapia, escaladas de dosis, RIO, Braquiterapia. Desarrollo y legislación en Protección Radiológica apacientes, profesionales y público en general. Principio ALARA(as low as reasonably achievable) La información a los pacientes. La Bioingeniería e informática, un futuro sin techo.

11 CONSENTIMIENTO INFORMADO EN RADIOLOGÍA Colegio Americano de Radiólogos : Es la explicación a un paciente atento y que es además mentalmente competente,de la naturaleza de su enfermedad y del balance de efectos de la misma. Del riesgo de todos los procedimientos diagnósticos y terapéuticos recomendados y solicitar su aprobación para ser sometido a ellos. La información debe de ser comprensible y no sesgada y su firma conseguida sin coacción.

12 RADIODIAGNOSTICO * Es la especialidad iliddque, basándose en el aspecto clínico de la medicina, i proporciona a ésta, conocimientos anatómicos y morfológicos, dinámicos y funcionales, que debidamente correlacionados y valorados por los radiólogos, se convierten en hallazgos con traducción normal o patológica. * Son muy escasas las actuaciones médicas que no precisan de la realización de una prueba de radiología diagnóstica. * Aproximadamente un 80% de las decisiones médicas importantes se basan en estos estudios, muchas veces sobre situaciones en estado precoz. * Los signos encontrados son objetivos, permiten su almacenamiento (RIS PACS), confrontar la imagen con otras pruebas y el seguimiento evolutivo de la enfermedad. *Ladigitalización de la radiología supone gran innovación en la adquisición, visualización, transmisión, incluso a distancia y almacenamiento de la imagen. Ya no hace falta abrir y mirar para ver el interior del cuerpo humano, nos acercamos ca al concepto cepto del HOMBRE TRANSPARENTE.

13 RADIODIAGNÓSTICO Algunos procedimientos i comunes: IONIZANTES RX Convencional con y sin contrastes Tomografía Computarizada (TC) Mamografía Radiología vascular intervencionista *Las dosis deben ser las mínimas óptimas para el estudio. NO IONIZANTES: Ecografía Ultrasónica Resonancia Magnética

14 Exposición de pacientes embarazadas: Dosis en procedimientos diagnósticos Examen Dosis fetal (mgy) Tórax 0,01 Columna dorsal 0,01 TC Tórax 006 0,06 Papilla de bario 1,1 Abdomen 1,4 Urografía 1,7 Columna lumbar 1,7 TC Columna lumbar 2,4 Enema de bario 6,8 TC Abdomen 8 TC Pelvis 10

15 MEDICINA NUCLEAR Se inicia con el descubrimiento de la radiactividad artificial en 1934 por Federico e Irene Jolliot Curie Era posible obtener isótopos radiactivos artificiales a partir de elementos naturales, con igual número atómico y distinto peso atómico

16 MEDICINA NUCLEAR En 1946 se construye el primer reactor productor de radionúclidos artificiales. La Medicina Nuclear se define como una rama de la medicina que emplea los iót isótopos radiactivos, las radiaciones i nucleares y las variaciones electromagnéticas de los componentes del núcleo y técnicas biofísicas afines, para la prevención, diagnóstico, terapéutica e investigación médicas. Realiza diagnóstico y terapéutica mediante la utilización de RADIOFÁRMACOS. Un RADIOFÁRMACO resulta de la combinación ió de especies orgánicas o inorgánicas con un radionucleido. No tiene acción farmacológica. La pequeña cantidad de radiación que emiten permite ser detectada desde el exterior del cuerpo por unos equipos, GAMMACÁMARAS y obtener imágenes morfológicas o curvas funcionales.

17 Estudio Agente Indicación R. óseo 99m Tc MDP Estadiaje y seguimineto de tumores de prostata, mama, pulmon y otros canceres con afectación ósea R. Sestamibi 99m Tc -Sestamibi Localización de enfermedad activa; en el Ca. Mama cuando las técnicas convencionales no son diagnosticas; en Ca de tiroidescon id mtx no captantes de I o bloqueados por toma de I R. Talio Tl Localización de tejido viable, especialmente en tumores cerebrales, osteosarcoma R. Galio 67 Estadiaje y respuesta al tratamiento en linfomas y enfermedad de Ga Hodgkin R. MIBG 123 o 131 I- MIBG Localiación de tumores neuroendocrinosque captan norepinefrina (p.ej. Feocromocitoma, paraganglioma, neuroblastoma) R. Octeotrida 111 In- octeotride Localizacioón de tumores con receptores de somatostatina(p.ej. T.pancreaticos, T.carcinoides,C.medular de tiroides, neuroblastoma) FDG PET Ac. Monoclonales 18 F-FDG Estadiaje y seguimiento de tumores, especialmente en: pulmonares colonrectal,mama, cabeza y cuellotesticulares, linfomas y melanoma. Estudio Agente Indicación FDG-PET 17-F-FDG Muy empleado en los estudios tumorales PET metb de los Caracterización no invasiva del metabolismo tumoral, 11C-metionina aminoacidos respuesta al tratamiento Timidina 11C-timidina, 18 F-FLT respuesta tumoral Estradiol 18F-Fluor determinación de concentración de receptores estradiol estrogenicos en tumores Fluormisonidazole 18F- Valoración de hipoxia tumoral Fluormisonidazole Oligonucleotidos Derivados anti- tumorales 18F- Oligonucleotidos 111In, 123 I, 99mTc,18F derivados antitumorales Evaluación especifica de marcadores geneticos tumorales Determinación de existencia de antigenos tumorales 111 In o99m Tc Ac Estadiaje y determinar la presencia de Ag tumorales (p. Ej. Pulmon tumorales colorectal y prostata) TRATAMIENTOS INDICACIONES Enfermedades benignas 131-I Tirotoxicosis Radiosinoviortesis Enfermedades malignas 131-I Ca. Diferenciado de tiroides RADIOFARMACOS DE USO FRECUENTE EN MADICINA NUCLEAR 32-P ortofosfato 131-I MIBG 89Sr, 186Re, 153 Sm terapia ósea Locoregional (intraarterial) (intracaviteria, intra tumoral Policitemia vera, trombocitopenia esencial Feocromocitoma, paraganglioma, neuroblastoma, ca.medular de tiroides Tto. Paliativo del dolor óseo mtx (prostata t o mama) Ca. Hepatocelular Tumores pancreaticos, hepaticos y cerebrales

18 Terapia con Radionuclidos Ventajas Especifico ( la radiación es limitada a la lesión) Eficaz Baja toxicidad Aplicación sistémica o locoregional Excelente Tto. Paliativo Prevaloración de la captación y retención del trazador Moderado coste Posibilidad de tratamientos múltiples Nuevas indicaciones Inconvenientes Aislamiento de los pacientes Almacenamiento de los residuos Alto coste de recientes tto. Enfoque multidisciplinar necesidad de calculos dosimetricos Mecanismos de acción pobremente conocidos

19 MEDICINA NUCLEAR Las dosis que se administran i son extremadamente bj bajas y no nocivas para los pacientes. En terapia las dosis son suficientemente elevadas paralograrefectividad. Un 30% de estos estudios están relacionados con la Oncología. Diagnóstico precoz, caracterización biológica del tumor y seguimiento i de la enfermedad d así como efectividad id d del tratamiento. Las GAMMACÁMARAS reciben la trasmisión radiactiva y las transforman en impulsos eléctricos, fotomultiplicados y analizados por ordenador que los representa como una imagen cuya intensidadid d es proporcional a la energía recibida, estudiando así la distribución en el órgano de estudio y su posterior eliminación. Morfología y funcionalidad.

20 MEDICINA NUCLEAR Equipos para obtención de imágenes Gammágrafo Lineal Gammágrafo planar SPECT, cortes tomográficos por rotación de la gammacámara y reconstrucción de la imagen mediante un ordenador. d Tomografía por emisión de positrones, PET, para fármacos emisoresde positrones (18F, 11C, 13N, 15O). Soloo o con fusión de imagen TAC. Aplicaciones: Oncología, cardiología, neurología.

21 Exposición de pacientes embarazadas: Dosis en procedimientos diagnósticos Examen Dosis fetal (mgy) 131 I-Captación tiroidea 0,04 99m Tc-Ventilación pulmonar 0,3 99m Tc-Perfusión pulmonar 0,6 99m Tc-Coloide hepático 0,6 123 I-Captación tiroidea 0,6 131 I-Imagen de metástasis 2,9 99m Tc-Gammagrafía tiroidea 4,4 99m Tc-Gammagrafía ósea 4,6 99m Tc-Eritrocitos 6 99m Tc-DTPA renal 9 67 Ga-Absceso/tumor 18

22 Embarazo despues de terapia Radiofármaco Todas las actividades id d hasta (MBq) Evitar embarazo (meses) Au-198 coloide I-131 yoduro (tiroides ca) I-131 yoduro (tirotoxicosis) I-MIBG P-32 fosfatof Sr-89 cloruro Y-90 coloide (articulaciones artríticas) Y-90 coloide (cáncer)

23 MEDICINA NUCLEAR ALGUNAS APLICACIONES CLÍNICAS EN DIAGNÓSTICO: Sistema Nervioso Central, perfusión y metabolismo cerebral. Imágenes cardiovasculares, perfusión, infartos miocardio, ventrículos Morfología y función pulmonar. TEP. Morfología y función renal, ureteral y vesical Estudio ósteo articular. Metástasis, inflamación y degeneración Procesos inflamatorios infecciosos. Linfomas Tiroides, función, imagen y cáncer (diagnóstico y terapia) APLICACIONES EN TERAPIA: Tratamiento del dolor en metástasis óseas (89Sr, 186Re, 153Sm) Enfermedades mieloproliferativas (32P) Anticuerpos monoclonales (90Y) Microesféras en tumores hepáticos (90Y) Tumores sólidos, próstata, cerebro (125I, 198Au) Tumores diferenciados de tiroides (131I) RADIOINMUNOANALISIS: marcado con sustancias radiactivas de muestras de tejido o fluidos biológicos y medir que cantidad de trazador se ha incorporado a la muestra.

24 RADIOTERAPIA Consiste en el empleo de las radiaciones ionizantes para el tratamiento de las enfermedades, fundamentalmente de naturalezamaligna maligna. La especialidad médicase denomina Oncología Radioterápica. Junto con la cirugía y la Quimioterapia constituye la base del tratamiento anticanceroso. Al menos un 70% de pacientes oncológicos reciben RDT en algún momento de su enfermedad. La cifra de nuevos canceres en países civilizados se estima en nuevos casos/millón habitantes/año. Se deduce la necesidad de un equipo de RDT por cada habitantes.

25 RADIOTERAPIA CONFLUENCIA DE CIENCIAS Y TECNOLOGÍA ONCOLOGÍA RADIOBIOLOGÍA TÉCNICAS DE IMAGEN RADIOFISICA DOSIMETRÍA FÍSICA INFORMÁTICA.REDES. EQUIPOS DE ALTA TECNOLOGÍA. MANTENIMIENTO. DISEÑO DE INSTALACIONES PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EQUIPO HUMANO MULTIDISCIPLINAR, Médicos especialistas, Radiofísicos, DUE,s,, Técnicos Superiores en RDT

26 LA RADIACIÓN IONIZANTE NO TIENE SABOR, NI SE VE, NI SE OYE, NI HUELE, NI SE PUEDE TOCAR CÓMO ACTÚA?

27 EFECTO DIRECTO EFECTO INDIRECTO DAÑO EN EL ADN H 2 O RADICALES LIBRES MUERTE CELULAR LET

28 ETAPAS DE LA CARCINOGÉNESIS INICIACIÓN: cambio celular irreversible por mutación de un determinado gen. Cambios en el control de la proliferación celular. La evolución posterior dependerá del propio genoma o del sistema inmunológico. E L C Á N E R E S PROMOCIÓN: la célula iniciada recibe estímulos de crecimiento que desarrolla de manera autónoma. Algunos factores promotores, hormonas, dieta etc. aumentan el potencial de crecimiento. Se inactivan los genes reparadores del ADN. Los protooncogenes activados crean un oncogen. PROGRESIÓN: el grupo celular ya ha establecido su malignidad. id d Estos cambios favorecen la invasión de lo tejidos vecinos y el paso a la circulación sanguínea y linfática. Producción de metástasis a distancia, características estas propias de los tumores malignos y causa de su elevada mortalidad d E N F E R M E D A D G E N É T I C A

29 RADIOTERAPIA INDICACIONES BÁSICAS: RDT Radical, curativa, sola o asociada a otras terápias, pero conservando el órgano irradiado. Piel, prostata, cuello uterino, Hodgkin etc. RDT adyuvante o complementaria, aplicada tras cirugía o quimioterapia, mejorando el control local de la enfermedad y evitando, en lo posible la recaída. RDT paliativa o sintomática para desaparición o mejoría de síntomas, dolor, hemorragia, obstrucción. SEGÚN EL MOMENTO DE LA APLICACIÓN: RDT preoperatoria RDT postoperatoria RDT concomitante o alternante con la Quimioterapia i i RDT Intraoperatoria (RIO) RDT de primera intención

30 RADIOTERAPIA MODALIDADES DE APLICACIÓN: RADIOTERAPIA EXTERNA O TELETERAPIA, el generador de radiación está a distancia del paciente: Aparatos de orto o Kilovoltaje Unidades de Telegammaterapia, Co 60, Cs 137 Aceleradores de partículas. Equipos eléctricos que pueden emitir electrones o fotones según se seleccionen, con energías múltiples CURITERAPIA O BRAQUITERAPIA*, empleo de isótopos radiactivos en contacto o en el interior del tumor o cavidades del organismo: Intersticial, 192Ir. Piel, labio, párpado, próstata, mama etc Endocavitária, 137 CS, cérvix, endometrio, bronquio, vía biliar, hígado, esófago etc. Metabólica, 131I, tiroides, médula ósea, metástasis óseas etc *Puede ser de baja tasa de dosis, tiempos largos o de alta tasa de dosis que se administra en tiempos muy cortos, menos de 1 hora.

31 RADIOTERAPIA VENTAJAS DE LA RADIOTERAPIA INCONVENIENTES DE LA RADIOTERAPIA Permite preservar el órgano y su función La cirugía puede hacerse mas conservadora. Mortalidad por RDT, nula. Tratamientos ambulatorios en su mayoría en el caso de la RDT externa. Como tratamiento paliativo, consigue un alivio sintomático eficaz en el 75% de los casos. Los conocimientos progresivos de la biología tumoral permiten adaptación de dosis individual. Gran evolución tecnológica con limitación de dosis a zonas sanas. NO QUEMA. SOLO AFECTA AL PACIENTE Y NO CONTAGIA Tratamiento habitualmente largo, de 30 a 40 sesiones. La Braquiterapia precisa ingreso en aislamiento cuando es de baja tasa de dosis. Toxicidad por irradiación de tejidos sanos aunque generalmente pasajeros. Secuelas a largo plazo que derivan de la dosis administrada i d y de los órganos afectos y de la edad de los pacientes. Este efecto indeseable es mayor cuando la RDT se asocia a otras toxicidades como la Quimioterapia. Inducción de segundos tumores a largo plazo. El elevado coste de la altas tecnologías.

32 PROTECCIÓN RADIOLÓGICA FUNDAMENTO: La exposición iió a Radiaciones Rdi i Ionizantes puede comportar ciertos riesgos lo que implica tomar una serie de medidas encaminadas a reducir al mas bajo nivel posible la exposición a las mismas. OBJETIVO: proteger al hombre contra los efectos dañinos de la radiación sin limitar de forma indebida las prácticas beneficiosas que dan lugar a su exposición. ORGANISMOS: Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP), OMS, Organismo Internacional lde la Energía Atómica (OIEA), Comité Científico de las Naciones Unidas sobre efectos de las Radiaciones Ionizantes (UNSCEAR), Comisión Internacional de Unidades dd y Medidas dd Radiológicas (ICRU), Consejo de Seguridad dd Nuclear (CSN) y Reglamento de Protección Sanitaria contra Radiaciones Ionizantes (Julio 2001) además de numerosa legislación

33 PROTECCIÓN RADIOLÓGICA INSTALACIONES. DISEÑO Y VERIFICACIÓN. SEÑALIZACIÓN DE ÁREAS DE RIESGO. DOSIMETROS, PERSONALES, DE ÁREA Y PORTATILES. PRINCIPIOS FUNDAMENTALES, DISTANCIA, TIEMPO, BLINDAJE. RESIDUOSRADIACTIVOS RADIACTIVOS. LIQUIDOS Y SÓLIDOS DOSIMETRÍA DE RADIOTERAPIA FORMACIÓN DE PROFESIONALES. LÍMITES DE DOSIS

34 RADIOFOBIA ONCOFOBIA EL PROCEDIMIENTO DE COMUNICACIÓN DEBE EVITAR RECHAZO, FOBIAS E INTERPRETACIONES ERRONEAS

35 DEJAMOS DE TEMER AQUELLO QUE SE HA APRENDIDO A ENTENDER. MARÍA CURIE SOY DE AQUELLOS QUE PIENSAN QUE LA HUMANIDAD OBTENDRÁ MÁS BENEFICIOS QUE RIESGOS CON ESTOS DESCUBRIMIENTOS PIERRE CURIE. 1903