Manejo interdisciplinario de la estética en el sector anterior *

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1 6 Manejo interdisciplinario... TRADUCCION Manejo interdisciplinario de la estética en el sector anterior * * a Frank M. Spear, DDS, MSD; Vincent G. Kokich, DDS, MSD; David P. Mathews, DDS Antecedentes. La estética dental se ha hecho popular entre los odontólogos dedicados a todas las disciplinas. Cuando se planifica un tratamiento para mejorar la estética de los dientes de un paciente, el odontólogo debe tener un enfoque diagnóstico lógico que de como resultado un plan de tratamiento apropiado. Con algunos pacientes, el especialista en operatoria no puede realizar las correcciones él solo, sino que quizá requiera la asistencia de otras disciplinas odontológicas. Enfoque. Este artículo describe un enfoque interdisciplinario del diagnóstico y manejo de la estética del sector anterior. El autor practica diferentes disciplinas odontológicas: cuidados restaurativos, ortodoncia y periodoncia. Sin embargo, durante más de 20 años, este equipo ha participado en un grupo de estudio odontológico interdisciplinario que enfoca su atención en una amplia variedad de problemas odontológicos. Se trata del análisis de los problemas estéticos del sector anterior que requieren corrección interdisciplinaria. Este artículo describirá un enfoque singular del diagnóstico odontológico interdisciplinario, comenzando por la estética pero abarcando estructura, función y biología para alcanzar un resultado óptimo. Consecuencias clínicas. Si un odontólogo utiliza un enfoque basado en la estética para diagnosticar los problemas dentales en el sector anterior, entonces el resultado del plan de tratamiento estético se verá mejorado sin sacrificar los aspectos estructurales, funcionales y biológicos de la dentición del paciente. Palabras clave. Odontología interdisciplinaria; estética del sector anterior; largo de la corona; desgaste del diente anterior; niveles gingivales; alargamiento de la corona; intrusión ortodóncica, relación ancho-largo; nivel del labio en reposo; set up diagnóstico. En los últimos 25 años, el enfoque de la odontología ha cambiado gradualmente. Hace años, los odontólogos se dedicaban a hacer arreglos. El tratamiento odontológico de rutina implicaba tratar caries y subsanar los defectos del esmalte y la dentina con amalgama. Cuando las pérdidas de material dentario eran más grandes, quizá hayan sido necesarias restauraciones más durables, pero el enfoque era el mismo, reparar los efectos de la caries dental. Sin embargo, con el advenimiento de los fluoruros y selladores, como también gracias a un mejor entendimiento del rol de las bacterias en el origen tanto de la caries como de la enfermedad periodontal, las necesidades del paciente odontológico cambiaron gradualmente. Muchos adultos jóvenes que son producto de la generación de los selladores tienen pequeñas o ninguna caries y pocas restauraciones. Al mismo tiempo, nuestra imagen del valor de los dientes en la sociedad occidental también ha cambiado. Efectivamente, el público aún percibe los dientes como una parte importante de la masticación, pero en la actualidad el enfoque de muchos adultos se ha desviado hacia la estética ( Qué se puede hacer para que mis dientes luzcan mejor? ). Por consiguiente, las disciplinas tales como la ortodoncia, la periodoncia, la odontología restauradora y la cirugía maxilofacial, otrora independientes, deben con frecuencia unir esfuerzos para satisfacer el deseo del público de lucir mejor. Esta tendencia hacia una mayor preocupación por la estética ha sido un desafío para la odontología, haciendo que contemple a la estética dental de un modo más organizado y sistemático, de modo tal que la salud del paciente y la de sus dientes siga siendo el objetivo subyacente más importante. Pero hay algunas dentaduras que simplemente no pueden restaurarse para lograr una apariencia más estética sin la asistencia de varias disciplinas odontológicas diferentes. En la actualidad, todos los odontólogos deben comprender profundamente los roles de estas diversas disciplinas en el logro de un tratamiento estético, recurriendo a un plan interdisciplinario lo más conservador y biológicamente consistente posible. Hemos trabajado en este ambiente durante los últimos 20 años. Como protesistas, ortodoncistas y periodoncistas, pertenecemos desde 1984 a un grupo de estudio interdisciplinario integrado por nueve especialistas y un odontólogo general. Desde entonces nos hemos reunido todos los meses para formarnos mutuamente en los avances de cada * Tomado del: J.A.D.A. 2006, 137(2): *a El Dr. Spear es Director del Seattle Institute for Advanced Dental Education, de Seattle. El Dr. Kokich es Profesor del Departamento de Ortodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de Washington, Seattle, Wash , vgkokich@u.washington.edu. Enviar los pedidos de reimpresión al Dr. Kokich. El Dr. Mathews es Profesor Adjunto del Departamento de Periodoncia de la Universidad de Washington, Seattle. Traducido por Graciela Alsina Dacunto. Recibido para su punlicación.

2 RAAO Vol. XLVII / Núm. 3 Septiembre - Diciembre de una de nuestras respectivas áreas y para planificar el tratamiento interdisciplinario de algunas de las más desafiantes y complejas situaciones odontológicas. Una de estas áreas interdisciplinarias es la estética. El propósito de este artículo es proporcionar al lector un método sistemático para evaluar la estética dentofacial de un modo interdisciplinario y lógico. SECUENCIA DEL PROCESO DE PLANEAMIENTO Históricamente, el proceso de planeamiento de un tratamiento odontológico comenzaba, por lo general, con una evaluación biológica o de los aspectos biológicos del problema odontológico de un paciente. Esto podía incluir la susceptibilidad a las caries, la salud periodontal, las necesidades endodónticas y la salud bucal general del paciente. Una vez restablecida la salud biológica - remoción de las caries, modificación del hueso y/o encías, terapia endodóntica o extracción - entonces la restauración de los defectos resultantes se basaría en consideraciones estructurales. Si hubiera que restaurar o reposicionar dientes, la función de los dientes y de los cóndilos sería de importancia primordial para determinar la forma oclusal y las relaciones oclusales, respectivamente. Finalmente, se pensaba en la estética para lograr una apariencia agradable de los dientes. Sin embargo, si la secuencia del plan de tratamiento evoluciona desde la biología hacia la estética pasando por la estructura y la función, el resultado estético puede verse eventualmente comprometido. Por consiguiente, nosotros procedemos en la dirección opuesta: comenzamos el proceso de planificación del tratamiento con la estética y proseguimos con la función, la estructura y finalmente la biología. No dejamos afuera ninguno de los parámetros importantes; simplemente realizamos el análisis del plan de tratamiento desde una perspectiva diferente. Elegimos esta secuencia porque las decisiones que se toman en cada categoría, especialmente la estética, afectarán directamente las decisiones que se tomen en las categorías que se evalúen subsiguientemente. COMENZAR CON LA ESTÉTICA EN MENTE Cuando comenzamos con la estética, debemos comenzar Figura 1. Este hombre estaba preocupado por la apariencia de sus dientes anteriores superiores (A). En posición de reposo, mostraba aproximadamente 4 milímetros de borde incisal superior (B). En posición de protrusión, tenía un largo incisal suficiente como para presentar una correcta desoclusión de sus dientes posteriores (C). Debido a un hábito de bruxismo, sus incisivos inferiores estaban gastados y ubicados apicales al plano oclusal posterior (D). Los márgenes gingivales estaban ubicados correctamente y las preparaciones tenían los biseles adecuados (E). Por consiguiente, se acortaron los incisivos superiores para facilitar la restauración de los incisivos inferiores (F) y de los incisivos superiores (G). Dado que se planificó el tratamiento usando principios estéticos, fue posible mejorar las proporciones estéticas de los dientes (H: antes; I: después).

3 8 Manejo interdisciplinario... Figura 2. Este hombre tenía un desgaste significativo de sus dientes anteriores superiores (A). Sus bordes incisales estaban ubicados apicales a su labio superior (B) en posición de reposo. Los dientes posteriores superiores estaban restaurados y no estaban desgastados (C). Para determinar la extensión del tratamiento, se estimó la posición deseada del borde incisal de los incisivos superiores sobre la base del plano oclusal posterior existente (D). Se estimaron los márgenes gingivales mediante las proporciones ideales ancho-largo de los dientes anteriores (D). Luego con un encerado de diagnóstico sobre modelos montados se determinó si la corrección podía realizarse sin ortodoncia ni cirugía maxilar. (E, F) Los márgenes gingivales fueron reubicados con cirugía ósea (G, H). En el período postoperatorio, había biseles de largo apropiado con una profundidad del surco adecuada (I) para crear restauraciones suficientes con una forma estética apropiada (J). La restauración final estableció una mejora en la oclusión correcta (K) con una mejor estética en el sector anterior (L). Fotografía del paciente publicada con su consentimiento. con la evaluación de la posición de los incisivos centrales superiores relativa al labio superior (Figura 1). Esta evaluación se realiza con el labio del paciente en posición de reposo. Utilizando una regla milimetrada o una sonda periodontal, determinamos la posición del borde incisal del incisivo central superior en función del labio superior. La posición del incisivo central superior puede ser aceptable o no. La longitud de los incisivos expuestos en posición de reposo depende de la edad del paciente. Estudios previos han demostrado que con el avance de la edad, la cantidad de borde incisal que se muestra disminuye progresivamente. (2,3) Por ejemplo, en un paciente de 30 años, se considera apropiada una exposición de 3 milímetros en posición de reposo. Sin embargo, en un paciente de 60 años, el borde incisal que se muestra podría ser de 1 mm o menos. El cambio, con el paso del tiempo, de la posición del labio con respecto al borde incisal, probablemente se relaciona con la elasticidad y el tono del labio superior, que tienden a disminuir a medida que la edad avanza. Si el borde incisal que se muestra es inadecuado (Figuras 2 y 3, páginas 163 y 164, respectivamente), entonces un objetivo fundamental del tratamiento interdisciplinario puede ser el aumento de la longitud de la corona de los incisivos superiores. Este objetivo puede lograrse con odontología restauradora, (4) extrusión ortodóncica (5) o cirugía ortognática. (6-8) La elección del procedimiento correcto dependerá de las proporciones faciales del paciente, el largo de la corona existente y la oclusión. Si

4 RAAO Vol. XLVII / Núm. 3 Septiembre - Diciembre de Figura 3. Este hombre había tenido un traumatismo en sus dientes anteriores superiores a edad temprana (A). Estos dientes habían perdido su color (B), y el borde incisal estaba ubicado a sólo un milímetro del labio en posición de reposo (C). Los incisivos superiores e inferiores tenían una relación oclusal borde a borde (D), que ofrecía una perspectiva de desgaste de los incisivos superiores (E). Era necesario un tratamiento de ortodoncia para retraer los incisivos inferiores (F) y para facilitar la preparación (G) y la confección de restauraciones protéticas provisorias de los incisivos superiores (H, I). Las restauraciones finales se realizaron después de retirar los aparatos de ortodoncia (J). Las fotografías pretratamiento (K) y postratamiento (L) muestran la mejora en la apariencia de la sonrisa del pacientes. Fotografía del paciente publicada con su consentimiento. el borde incisal que se muestra es excesivo (Figura 1), entonces un objetivo del tratamiento podría ser mover los incisivos superiores apicalmente ya sea mediante desgaste, (9) restauración, (10) ortodoncia (11, 12) o cirugía ortognática. (13) La decisión entre estas disciplinas dependerá una vez más de la oclusión anterior, de las proporciones faciales del paciente, o de ambas. El segundo aspecto del posicionamiento estético de los dientes que debe ser evaluado es la línea media dental superior. Los estudios han demostrado que las desviaciones de la línea media hacia la derecha o la izquierda de hasta 3 o 4 mm no son percibidas por el común de la gente, si el eje longitudinal de los dientes es paralelo al eje longitudinal de la cara. (14, 15) De modo que, quizá, la relación más importante para evaluar es la inclinación mediolateral de los incisivos centrales superiores. Los investigadores han encontrado que si los incisivos tienen una inclinación de 2 mm hacia la derecha o la izquierda, el común de la gente ve a esta discrepancia como antiestética. (15, 16) Una línea media inclinada puede corregirse con ortodoncia (17) u odontología restauradora. (18) Por lo general la decisión dependerá de si los incisivos superiores requieren algún tipo de restauración. Inclinación del incisivo superior. Una vez que hemos establecido correctamente la posición del borde incisal y la relación de línea media de los incisivos superiores, el siguiente paso es evaluar la inclinación labiolingual de los dientes anteriores superiores. Son aceptables, están vol-

5 10 Manejo interdisciplinario... cados o retroinclinados? Cuando los ortodoncistas evalúan la inclinación labiolingual, se basan en análisis cefalométricos para determinar la inclinación de los dientes. (19) Sin embargo, el odontólogo general no utiliza estas radiografías. Otro método para evaluar la inclinación de los dientes anteriores superiores es evaluar la superficie labial de los incisivos centrales superiores relativa al plano oclusal posterior superior del paciente. Por lo general, la superficie labial de los incisivos centrales superiores debe ser perpendicular al plano oclusal. Esta relación permite una reflexión máxima de la luz incidente desde la superficie labial de los incisivos centrales superiores, lo cual resalta su apariencia estética. (20) Si los dientes están volcados o retroinclinados, la corrección requerida puede ser ortodóncica o bien una importante odontología restauradora y posiblemente endodóntica, para establecer una inclinación labiolingual más ideal. (18) El paso siguiente es evaluar la posición del plano oclusal posterior superior respecto de la ubicación ideal del borde incisal superior. El borde incisal superior puede encontrarse al mismo nivel del plano oclusal posterior (Figuras 4 y 5, páginas 165 y 166, respectivamente), coronal al plano oclusal posterior (Figura 1) o apical al plano oclusal posterior (Figuras 2 y 3). La corrección de la posición del (21, 22) plano oclusal posterior requerirá cirugía ortognática, odontología restauradora o ambas. (18) La cantidad de Figura 4. Esta mujer tenía incisivos superiores cortos (A) y una erosión palatina significativa de estos dientes (B) debido a la bulimia. La cantidad de borde incisal visible en posición de descanso era aproximadamente de 2 a 3 milímetros (C). Cuando el borde incisal superior se ubicó correctamente en relación con el plano oclusal posterior y su labio superior, se aumentó el largo de los dientes con cirugía ósea. Una guía quirúrgica con una proporción correcta de los dientes (D) permitió al periodoncista establecer los niveles deseados del hueso (E) y los niveles gingivales (F, G) deseados. Al aumentar el largo de la corona, se disponía de un bisel adecuado (H) para crear restauraciones anteriores estéticamente proporcionadas (I). A pesar del alargamiento significativo de la corona, después de la restauración el tejido estaba satisfactoriamente sano y los márgenes gingivales estaban ubicados correctamente (J, K), lo que mejoró la sonrisa del paciente.

6 RAAO Vol. XLVII / Núm. 3 Septiembre - Diciembre de abrasión de los dientes, las proporciones faciales verticales del paciente y la posición del hueso alveolar ayudarán a determinar la solución correcta de las discrepancias del plano oclusal posterior. Una vez determinada la posición de los bordes incisales centrales superiores, pueden establecerse las alturas de los bordes inicisales de los incisivos laterales superiores y de los caninos, al igual que los de las cúspides bucales de los premolares y molares superiores (Figura 2). Los niveles de estos dientes están determinados por lo general por su relación estética con el labio inferior cuando el paciente sonríe. (23, 24) Si el paciente tiene un labio inferior asimétrico, entonces puede ser más prudente utilizar la línea interpupilar como guía para establecer el plano oclusal posterior. (25) Determinación de los niveles gingivales. El paso siguiente en el proceso de determinar la relación estética de los dientes anteriores superiores es establecer los niveles gingivales. Los niveles gingivales deben evaluarse en relación con la posición del borde incisal proyectado. La clave para determinar los niveles gingivales correctos es determinar el tamaño deseado de los dientes en relación con la posición del borde incisal proyectado (Figuras 2, 4 y 5). Es importante recordar que el borde incisal no está posicionado para crear el tamaño correcto de los dientes en relación con los niveles del margen gingival. El utilizar las encías como referencia para posicionar los bordes incisales es riesgoso, porque las encías pueden moverse con la erupción o la retracción. Por consiguiente, los niveles gingivales ideales se determinan estableciendo la correcta relación ancho-largo de los dientes anteriores superiores, (26-28) determinando la cantidad deseada de encía expuesta (15) y estableciendo la simetría entre los lados derecho e izquierdo del arco dentario superior. (18) Si los niveles gingivales existentes crean un diente que es demasiado corto en relación con la posición del borde incisal proyectado, entonces los márgenes gingivales deben moverse apicalmente. Este ajuste puede llevarse a (29, 30) cabo por medio de una cirugía gingival u ósea. intrusión ortodóncica, (11) o intrusión ortodóncica y restauración. (31-33) Los factores clave que determinan el método de corrección más apropiado incluyen la profundidad del surco periodontal, la ubicación de la unión amelocementaria en relación con el nivel del hueso alveolar, la cantidad de estructura dentaria existente, la relación raíz-corona y la forma de la raíz. (34) En algunas situaciones, es más apropiado alargar las coronas de los incisivos superiores con cirugía (Figuras 2 y 4) para establecer los niveles gingivales correctos. (10) En otras situaciones, la intrusión ortodóncica (Figura 5) y la restauración del borde incisal es más apropiada. (34) El paso siguiente en el proceso de establecer la posición estética correcta de los dientes anteriores superiores, es evaluar los niveles de las papilas en relación con el largo total de la corona de los incisivos centrales superiores. La investigación ha demostrado que la relación promedio es de aproximadamente 50 por ciento de contacto y 50 por ciento de papilas. (35) Si el contacto es significativamente más corto que las papilas (Figuras 2 y 4), ello indica por lo general una abrasión de los incisivos de moderada a significativa, la cual tiende a acortar las coronas y, por consiguiente, acorta el contacto entre los incisivos centrales. (30) Si el contacto es significativamente más largo que las papilas, esto podría sugerir que el contorno gingival o festoneado por encima de los incisivos centrales es plano, lo cual podría deberse a la erupción pasiva alterada o a la erupción activa alterada de los dientes. (36) Tanto la cirugía gingival u ósea como la extrusión (34) pueden ser necesarias para corregir el nivel de la papila entre los dientes anteriores superiores. Alineación, contorno y tonalidad. El odontólogo ya ha establecido la posición del borde incisal, la línea media, la inclinación axial, los márgenes gingivales y los niveles de las papilas de los dientes anteriores superiores. El paso siguiente es determinar si la alineación de los dientes anteriores superiores puede realizarse con restauraciones, o bien, en caso contrario, si el paciente requerirá ortodoncia para facilitar la restauración. Si está en duda, el odontólogo debe realizar un encerado de diagnóstico (Figura 2) para confirmar si la alineación es posible con restauraciones. (18,34,37) Además, debe tener en cuenta el contorno y la tonalidad de los dientes anteriores superiores. Tiene el paciente algún requerimiento específico en cuanto a forma o tonalidad de los dientes? Recuerde, cuantas más alteraciones se realicen en estos parámetros, más dientes habrá que tratar y el plan de tratamiento será más complicado. Una buena guía para planificar un tratamiento estético es determinar el punto final ideal del tratamiento, luego compararlo con la condición actual del paciente. El tratamiento está indicado cuando no hay coincidencia entre el punto final deseado y la condición actual. El método de tratamiento apropiado puede entonces elegirse sobre la base de la magnitud de la diferencia. Desarrollo del plan estético para los dientes inferiores. Una vez que se ha establecido la relación estética de los incisivos superiores, los incisivos inferiores deben relacionarse apropiadamente con los dientes superiores. En primer lugar, evaluar el nivel de los bordes incisales superiores en relación con la cara. Su exposición es aceptable o excesiva, o no están visibles en absoluto? Si su exposi-

7 12 Manejo interdisciplinario... ción es excesiva, los métodos posibles para corregir el problema son el desgaste, la restauración o la intrusión ortodóncica. (34) Si no están visibles, puede ser necesaria la restauración o la extrusión ortodóncica. (38,39) Luego, determinar la relación de los incisivos inferiores con respecto al plano oclusal posterior Están los incisivos al mismo nivel que el plano oclusal posterior? Si no es así, entonces están coronales o apicales al plano oclusal posterior. Corregir cualquiera de estas relaciones podría requerir restauración (Figura 1), desgaste u ortodoncia. (4) Finalmente, debe evaluarse la inclinación labiolingual de los incisivos inferiores. Esta relación se determina parcialmente mediante la posición proyectada de los incisivos superiores. Si hay volcamiento (Figura 3) o retroinclinación, la ortodoncia podría ser de utilidad para ajustar la posición labiolingual de los incisivos inferiores. (34) La posición final del borde incisal inferior se determina generalmente durante las fases funcional y estructural del plan de tratamiento (Figuras 2-5). Es posible que sea necesario un cambio en los niveles gingivales de la dentición inferior cuando se consideren las diferentes opciones para nivelar el plano oclusal inferior. Si se elige a la ortodoncia para intruir o extruir los dientes, los márgenes gingivales se moverán con los dientes. (40) Sin embargo, si para nivelar el plano oclusal inferior son necesarios el desgaste incisal, la restauración o ambos, entonces quizá sea necesario reubicar los niveles gingivales mediante cirugía del reborde óseo. (10) A esta altura, en base a la determinación estética de las posiciones proyectadas de los dientes superiores e inferiores, el odontólogo debe poder determinar cuáles dientes necesitarán ser restaurados (41) - es decir los dientes anteriores superiores, posteriores superiores, anteriores inferiores y/o posteriores inferiores. Entonces, una vez establecidos los planos oclusales superiores e inferiores mediante parámetros estéticos, el odontólogo debe determinar cómo crear una relación aceptable entre los arcos. PASOS PARA INTEGRAR FUNCIÓN Y ESTÉTICA. El primer paso para integrar el plan estético y la oclusión funcional es evaluar las articulaciones y los músculos temporomandibulares. (42) El paciente tiene síntomas en las articulaciones o en los músculos? El paso clave en el proceso de diagnosticar la causa de tales síntomas es realizar registros de relación céntrica y montar los modelos. Nuestra definición de relación céntrica es la posición de los cóndilos cuando los músculos pterigoideos externos laterales están relajados y los músculos elevadores contactan con el disco articular correctamente alineado. (42) La pregunta que el odontólogo debe hacerse es si los cambios estéticos deseados pueden realizarse sin alterar la oclusión. De no ser así, puede requerirse ortodoncia, cirugía ortognática o ambas para corregir la posición de los dientes y facilitar su reubicación teniendo en cuenta los factores estéticos. Para determinar el impacto del plan estético en la función u oclusión, los cambios de posición en los dientes superiores en función de la estética deben trasladarse al modelo dental superior (42). Esto se lleva a cabo con una combinación de encerado diagnóstico y ajuste de los modelos de yeso (Figura 2). Cuando el plan de tratamiento estético propuesto se traslada a los modelos montados, el odontólogo podrá determinar si sólo con restauraciones logrará la oclusión deseada, o si será necesaria la alteración del esquema oclusal mediante ortodoncia, cirugía ortognática o ambas. Esto ocurre específicamente cuando el odontólogo planifica nivelar los planos oclusales. Una pregunta clave que debe formularse es si la nivelación de los planos oclusales crea una relación dental anterior aceptable. Si la respuesta es positiva y la nivelación involucraría sólo los incisivos inferiores, entonces puede mantenerse la dimensión vertical existente del paciente. Sin embargo, si la respuesta es negativa o si la nivelación involucraría a los dientes posteriores inferiores, puede ser necesario alterar la dimensión vertical existente. El odontólogo debe determinar si la alteración de la dimensión vertical traerá como resultado una forma de los dientes y una relación anterior aceptables. Cuando se formulan estas preguntas, no hay nada que reemplace los modelos dentales montados ni un encerado de diagnóstico. DETERMINAR SI EXISTE UNA ESTRUCTURA ADECUADA PARA LA RESTAURACIÓN DE LOS DIENTES Una vez establecido el plan de tratamiento estético, verificada la posición de los dientes proyectados en la cera de diagnóstico y evaluada la relación funcional de los modelos dentales montados, el odontólogo debe determinar si existe una estructura de los dientes adecuada que permita la restauración de los dientes. En caso de no ser así, cómo logrará el odontólogo alcanzar una estructura adecuada? qué tipos de restauración se colocarán? cómo se las retendrá? cómo se reemplazará cualquier diente que falte?. Según sea la evaluación de la estructura dental remanente que realice el odontólogo, (41) las elecciones para restaurar los dientes anteriores podrían incluir restauraciones con composite, revestimientos de porcelana, puentes tipo marylan, coronas de cerámica cementadas o coronas de cerámica-metal. Las restauraciones posterio-

8 RAAO Vol. XLVII / Núm. 3 Septiembre - Diciembre de res podrían incluir restauraciones directas, incrustaciones tipo onlay o inlay o coronas. Si faltan dientes, serán reemplazados por implantes, prótesis parciales fijas o prótesis parciales removibles. Los criterios de evaluación para determinar cuáles son las restauraciones apropiadas incluyen: - el largo de la corona clínica; - el largo de la corona después de cualquier cambio gingival realizado por razones estéticas; - la dimensión del bisel (40) ; - si hay o no espacio suficiente para la reconstrucción; - de qué modo afectará la estética cualquier alargamiento de la corona que fuere necesario con propósitos estructurales (Figuras 2-5). Los métodos para aumentar la retención de las restauraciones son la reconstrucción, el alargamiento de la corona clínica mediante cirugía (10) la erupción ortodóncica forzada (33,40) y la adhesión de la restauración. Se debe evaluar cuidadosamente cada situación clínica para determinar la solución estructural apropiada. Biología: lo último pero no por ello lo menos importante Se ha establecido el plan estético. La cera de diagnóstico confirma que los dientes funcionarán correctamente. El plan de restauración ha tenido en cuenta la estructura de los dientes existentes. Ahora es momento de agregar los aspectos biológicos al plan de tratamiento. Los aspectos biológios incluyen todas las necesidades de cuidados endodónticos, periodontales o cirugía ortognática. El objetivo fundamental del plan de tratamiento biológico es establecer un medio bucal sano con los tejidos en la ubicación deseada. Para lograr este objetivo, es posible que el odontólogo se vea en la necesidad de llevar a cabo procedimientos endodónticos en los dientes que son rescatables estructural y periodontalmente. En estos casos, primero debe completarse la terapia endodóntica, antes de comenzar la fase restauradora de la odontología. Debe establecerse la terapia periodontal definitiva para crear un periodonto saludable basado en las necesidades estéticas, funcionales y estructurales de las restauraciones. Luego debe completarse la práctica perio-dontal correspondiente, en conjunción con el plan de restauración. Finalmente, si existieran anormalidades esqueletales que requierieran corrección con cirugía ortognática, esto debe realizarse antes de la fase del tratamiento de restauración definitivo. SECUENCIA DE LA TERAPIA La planificación ya se completó. Comenzó con la estética, se la correlacionó con la función, tuvo en cuenta la estructura de los dientes remanentes, y se la facilitó mediante el reconocimiento de las necesidades biológicas del paciente. Los únicos dos temas pendientes son: - cómo establecer una secuencia en este plan de tratamiento basado en la estética; - si el paciente puede hacerse cargo económicamente del tratamiento. Figura 5. Esta mujer tenía una inclinación de los márgenes gingivales de los dientes anteriores superiores (A) debido a un bruxismo protrusivo derecho que había abrasionado y acortado los incisivos central y lateral y el canino derechos superiores (B). Los bordes incisales de los dientes anteriores superiores estaban ubicados correctamente en relación con el labio superior y el plano oclusal posterior (B). Los dientes anteriores derechos superiores fueron intruidos con ortodoncia (C) para nivelar los márgenes gingivales en relación con los dientes contralaterales. Estos dientes fueron restaurados provisoriamente con composite (D) Para estabilizarlos y completar el tratamiento de ortodoncia (E). La intrusión de los dientes anteriores derechos facilitó la restauración estética y funcional de la oclusión (F).

9 14 Manejo interdisciplinario... La secuencia de cualquier plan de tratamiento siempre debe comenzar con el manejo o el alivio de los problemas agudos. Luego el plan de tratamiento restante puede seguir del modo que parezca más lógico y que facilite la fase de tratamiento siguiente o sucesiva, siempre y cuando se pueda identificar claramente, comunicar y lograrse el resultado de cada una de las fases. Cuando establecemos la secuencia de tratamiento para un paciente interdisciplinario, antes de iniciar el tratamiento hacemos una lista de los pasos del plan de tratamiento en base a nuestra opinión conjunta. (34,37) Cada miembro del equipo recibe una copia escrita de la secuencia del tratamiento. Esto asegura que cada miembro del equipo será capaz de seguir los pasos de la rehabilitación estética, funcional, estructural y biológica de nuestro paciente odontológico común. Tipo de paciente. El aspecto económico del plan de tratamiento estético interdisciplinario es obviamente de importancia primordial. En un artículo anterior, (43) los pacientes de la práctica odontológica moderna han sido divididos en cuatro tipos (I, II, III y IV). Los pacientes tipo I y II, por lo general, no requieren una restauración estética significativa. Sin embargo, aquellos pacientes de tipo III y IV requerirán seguramente el tipo de evaluación estética que hemos esbozado en este artículo. El paciente tipo III es un adulto sano sin problemas oclusales ni periodontales pero con un deseo de cambio estético (Figura 1). Se lo podría describir como el paciente estético, sano dentalmente pero que desea cambiar su apariencia. Lo que distingue un paciente con demanda estética solamente es el requerimiento de tiempo por parte del odontólogo. La situación de mayor desafío es el paciente tipo IV (Figuras 2-5), a quien ya hemos descripto en este artículo. Es un adulto cuya dentadura está deteriorada y que puede tener enfermedad oclusal, enfermedad periodontal, necesidad de múltiples restauraciones y le pueden faltar dientes. El paciente tipo IV es el paciente de reconstrucción compleja en cualquier práctica odontológica. Este paciente se caracteriza por tener que acudir al dentista en múltiples ocasiones durante meses e incluso años, según sean sus necesidades ortodóncicas, periodontales, endodónticas, quirúrgicas o de restauración. Debido a la creciente cantidad de entrevistas y costos de laboratorio, el odontólogo se ve en la necesidad de ajustar los aranceles de modo que reflejen el tiempo de dedicación. Con respecto a las ideas para establecer los aranceles apropiados en este tipo de pacientes, se remite al lector a un artículo anterior. (43) Resumen La estética se ha convertido en un concepto respetable en la odontología. En el pasado, se desestimaba la importancia de la estética a favor de conceptos tales como función, estructura y biología. Pero en realidad, si un plan de tratamiento no comienza con una visión clara de su impacto estético sobre el paciente, entonces el resultado podría ser desastroso. En el mundo odontológico interdisciplinario de hoy, el plan de tratamiento debe comenzar con objetivos estéticos bien definidos. Al comenzar con la estética y luego tener en cuenta el impacto del tratamiento planificado en la función, la estructura y la biología, el odontólogo podrá utilizar las diversas disciplinas de la odontología para proporcionar la atención odontológica de mayor nivel para cada paciente. Denominamos este proceso odontología estética interdisciplinaria, y ésta realmente funciona. REFERENCIAS 1. Spear FM. My growing involvement in dental study groups. J Am Coll Dent 2002 ; 69(4): Vig RG Brundo GC. The kinetics of anterior tooth display. 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