Solicitud de Ayuda Financiera

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1 Solicitud de Ayuda Financiera Instrucciones: Por favor complete esta forma completamente y regrese con la documentación requerida en las próximas dos semanas del día recibida. El paciente no será elegible para ayuda financiera si su solicitud está incompleta. Mountain Medical Attention: Financial Aid Dept 5444 South Green Street Murray, UT Fax: Phone No estamos asociados con Intermountain Healthcare o IASIS Healthcare Solicitudes recibidas sin la documentación requerida automáticamente serán negadas. Por favor proporcione lo siguiente: Solicitud completa Talones de Cheques por los últimos 2 meses Estados de Cuenta del Banco por los últimos 2 meses Copias recientes de sus impuestos federales En adición, por favor proporcione prueba de cómo se está manteniendo, es decir, copias de estampillas, copias de asistencia de hogar, o cualquier otra documentación que demuestre su situación financiera. Puede incluir cartas de familiares o amistades declarando que lo están manteniendo. Sin embargo no son consideradas como documentos elegibles, y no serán tomadas en cuenta en aprobar el proceso. Page 1 of 5

2 Los siguientes gráficos se establece anual, mensual y semanal 2014 Pautas Federales de Niveles de Pobreza (basado en HHS soporte). Si el total de ingreso de su hogar esta debajo del 100% del nivel de pobreza nosotros podemos considerarlo por 100% de ayuda financiera, si el total de ingreso de su hogar esta debajo el 187.5% nosotros podemos considerarlo para un descuento adicional si usted califica con todos los documentos incluidos. 100% de Pautas Federales de Nivelas de Pobreza Tamaño de su Familia Anual Mensual Semanual 1 $11,770 $981 $226 2 $15,930 $1,328 $306 3 $20,090 $1,674 $386 4 $24,250 $2,021 $466 5 $28,410 $2,368 $546 6 $32,570 $2,714 $626 7 $36,730 $3,061 $706 8 $40,890 $3,408 $786 Cada uno Adicional $4,160 $347 $ % de Pautas Federales de Niveles de Pobreza Tamaño de su Familia Anual Mensual Semanal 1 $22,069 $1,839 $424 2 $29,869 $2,489 $574 3 $37,669 $3,139 $724 4 $45,469 $3,789 $874 5 $53,269 $4,439 $1,024 6 $61,069 $5,089 $1,074 7 $68,869 $5,739 $1,324 8 $76,669 $6,389 $1,474 Cada uno Adicional $7,800 $650 $150 Si no recibimos todos los documentos o si sentimos de alguna manera que le es posible a usted hacer pagos con nosotros, estaremos muy encantados de ayudarle con un arreglo de pagos sin interés por 12 meses. Fecha aproximada de vencimiento: Nombre del Paciente: Número de Cuenta: Nombre de la Persona Responsable: Page 2 of 5

3 Dirección de la Persona Responsable: Número(s) de Teléfono: Nombre del (la) Esposo (a): Miembros adicionales en el hogar (por favor incluya nombre y relación con usted) Usted tiene familia o asistencia de la iglesia disponible? Si No Información de Ingresos Mensuales: Por favor incluya salario, pensión, ingreso del seguro social, pensión alimenticia/ manutención de los hijos, ingresos para su renta, ganancias/intereses/seguro, propiedades & otros ingresos, ayuda pública/bienestar (welfare), compensación de trabajo/discapacidad, estampillas de comida, y cualquier otro tipo de ingreso Tipo de Ingreso Mensual Paciente Esposo (a) Salario Bruto Manutención de los Hijos /Pensión Alimenticia Pension Beneficios de Desempleo Beneficios del Seguro Social Ingresos Recibidos por Alquilar Otro Ingreso (por favor especifique) INGRESO TOTAL Gastos Mensuales Pagos Mensuales Saldos Pendientes Hipoteca/Renta Page 3 of 5

4 Seguro de Auto/Seguro Medico Prestamo de Auto Comida Tarjetas de Credito Utilidades (Gas, Petrolio, Electricidad) Otro (Porfavor Especifique) TOTAL DE GASTOS Gastos Medicos: Hospital/Medico/Nombre de la Farmacia Total de Gastos Médicos Mensuales: $ Condiciones y Comentarios del Paciente: Por favor explique porque usted quisiera ser considerado para ayuda financiera en su cuenta. Page 4 of 5

5 Declaro que la información presente en estos documentos es verdadera y está completa. Yo autorizo cualquier verificación requerida, incluyendo un informe de la agencia de crédito. Yo entiendo que si esta información es determinada a ser falsa o engañosa, tal determinación resultara en negación de servicios y seré obligado hacer los pagos de los cargos de todos los servicios rendidos. Firma de la Persona Responsable Fecha Page 5 of 5

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