EFECTOS NEGATIVOS SOBRE EL FETO. CUIDADOS Y TRATAMIENTO

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1 DROGAS Y FÁRMACOS EFECTOS NEGATIVOS SOBRE EL FETO. CUIDADOS Y TRATAMIENTO Vicente Durán Canales 1

2 INTRODUCCIÓN Puntos de énfasis a tratar: La enfermería ha cambiado para adaptarse a las tendencias sociodemográficas, al aumento de las tecnologías y a las preferencias de las mujeres y niñas. Hay problemas especiales ligados a mujeres embarazadas, niñas, adolescentes y contagiados por VIH que requieren atención específica Las tendencias sociodemográficas españolas son diversas, así, la natalidad baja, el retraso en la edad de gestación hasta los años y el aumento de probabilidad de abuso de drogas, son las más significativas La mayor prevalencia de consumo se da en el ámbito urbano, por tanto la enfermería hospitalaria juega un papel importante en la detección del problema El personal femenino establece relaciones más cordiales y estrechas con las madres Drogadicción es el consumo habitual de sustancias que tienen efectos nocivos sobre los individuos con la característica esencial de la necesidad de su uso así como de aumentar progresivamente su dosis. Es un problema social importante con mayor prevalencia en jóvenes en edad de procrear, así, cada vez son mas frecuentes los hijos de gestantes drogadictas La gestante que abusa de drogas suele tener problemas de salud, esto conlleva alteraciones en el feto como el Síndrome de Abstinencia (S.A.) que se da cuando la madre deja de recibir la droga, ya que el feto es sujeto pasivo de la adicción materna recibiendo dichas sustancias a través de su placenta Se sospecha de la adicción cuando: El historial sugiere relación con drogas Madres sin atención prenatal Puérperas que desean abandonar el hospital inmediatamente tras el parto con signos de adicción ( pinchazos, huellas, etc.) Madres que requieren medicación de forma frecuente y en grandes dosis OBJETIVOS Disminuir el número de casos Minimizar los síntomas en caso de no poder retirar el fármaco causante de tales alteraciones Evitar el síndrome de abstinencia Para todo ello se elaborara un plan de prevención basado en tres aspectos: Detección, Información y Asesoramiento. Hay numerosas áreas del cuidado de salud preventivo como el de planificación familiar que se encarga de dar consejos sobre anticoncepción y sobre enfermedades de transmisión sexual disminuyendo el numero de embarazos no deseados con sus consiguientes complicaciones. Los tres componentes de los CUIDADOS ANTICONCEPTIVOS incluyen: Valoración del riesgo.- Estudiando las condiciones sociales y familiares de la paciente así como valorando el problema de salud establecido para juzgar si existe o no conductas de riesgo Promoción de la Salud.- Promocionando hábitos de vida saludable con asesoramiento social y económico, dando charlas educadoras para la planificación familiar tras identificar las dificultades a la hora de recibir asistencia. Intervenciones Especificas.- Como el tratamiento medico, las vacunaciones, el disminuir el riesgo psicológico con asesoramiento específico, consejos nutricionales y servicios de planificación familiar; junto con la continuidad en el asesoramiento a través de visitas domiciliarias. MAGNITUD DEL PROBLEMA En 1994 se hizo en estudio sobre drogas en España y de mujeres comprendidas entre 18 y 44 años, un total de estaban embarazadas en el momento del estudio, de ellas, el 13 4% eran bebedoras ligeras, el 0 1% moderadas, el 1 3% bebedoras excesivas y el 0 3% importantes. También se hizo otro estudio en EEUU partiendo de un muestreo de mujeres que dieron a luz entre y Este muestreo representaba a 4 millones de mujeres que habían dado a luz en este periodo en dicho país. Según los resultados obtenidos: mujeres (5 5%) consumieron alguna droga ilícita durante el embarazo. El 2 9% refirió haber consumido cannabis, el 1 1% cocaína, el 18 8% alcohol y el 20 4% tabaco. El 32% de quienes dijeron haber consumido una droga también eran consumidoras de tabaco y alcohol. 2

3 De las consumidoras de tabaco y alcohol, el 20 4% también consumió marihuana y el 9 5% cocaína. En este estudio se puso de manifiesto que el tabaco y el alcohol eran las drogas de mayor uso durante el embarazo. El prototipo de mujer adicta es la soltera, menor de 16 años y perteneciente a grupos sociales desfavorecidos. En nuestro país se estima que entre el 5-10% de las mujeres embarazadas consumen alcohol e forma que ponen en peligro al feto. Dicho riesgo se incrementa si tenemos en cuenta que raramente se consume una única droga, potenciándose así sus efectos nocivos. Intervenciones especificas prenatales Información sobre el riesgo del consumo de drogas En el periodo prenatal las anfetaminas, cocaína y benzodiazepinas son más peligrosas que los opiáceos Hay que adaptar los horarios de la consulta ya que las heroinómanas llegan tarde por la búsqueda de la dosis matutina Evitar que esperen en la consulta y mantener confidencialidad en todo momento En adictas vía parenteral (ADVP) hay que advertirlas de que habrá extracciones sanguíneas rutinarias con el objetivo de disminuir su ansiedad Se pedirán serologías: VIH, ETS, Hepatitis, etc. Ingreso su fuera necesario así como consulta con psiquiatría Evitar el S.A. y para ello: o o Alcohólicas y cocainómanas se tratan con benzodiazepinas ADVP se tratan con metadona hasta después del parto y se intenta mantener una dosis lo mas reducida posible pero sin llegar al S.A. Intervenciones específicas postnatales En el parto en heroinómanas tratadas con metadona se administrara analgesia sí dolor Se practicara cesárea si es necesario Monitorización ecocardiográfica con constantes fetales para evitar S.A. en madre e hijo Ingreso 72 h. posteriores al parto para descartar S.A. Información sobre la lactancia y medidas de contraconcepción.- la lactancia esta indicada en ADVP únicamente si existe un control exhaustivo de la dosis de metadona diaria y esta no excede los 20 mg diarios. De no ser así se recurre a las formulas artificiales Hay que implicar a la familia en los cuidados postnatales del bebé y que esto sea una forma indirecta de fomentar el vínculo familiar para crear un ambiente óptimo en el que se facilite la rehabilitación materna Intervenciones especificas en adolescentes Las más destacables serían la detección del problema junto con la información y asesoramiento de niñas adolescentes en las que el uso de las drogas provoca: 1. Del proceso de maduración 2. Del fracaso escolar 3. Trastornos psicológicos 4. Mortalidad por accidentes de tráfico 5. Embarazos no deseados Intervenciones especificas para los neonatos Ingreso Administración de vacuna de hepatitis B si tiene mas de 2kg de peso Estudio de infecciones maternas para su ttº precoz Tratamiento de la Prematuridad si la hubiera Alimentación no materna si existe consumo o tiene serología (+) Si hay S.A.- Disminuir estímulos, alimentación en pequeñas tomas y calmar el llanto del bebe 3

4 Según la siguiente escala se mide el grado del S.A. sufrido por el hijo de ADVP. En ella, cuando los valores son 8 debería iniciarse tratamiento farmacológico, preferentemente con el mismo tipo de sustancia causante de la abstinencia. La duración del tratamiento va en función de la evolución clínica. La disminución de la dosis se realiza de forma progresiva, es decir, el 10% cada día para evitar posibles rebotes. A veces es necesaria la alimentación enteral por sonda nasogástrica y/o líquidos intravenosos TABLA Escala de puntuación del grado de síndrome de abstinencia neonatal a opiáceos. (modificada de FINNEGAN) A. Alteraciones del SNC Llanto agudo... 2 Llanto agudo continuo... 3 Duerme < 1 hora después de comer... 3 Duerme < 2 horas... 2 < 3 horas... 1 Reflejo de Moro hiperactivo... 2 marcadamente hiperactivo... 3 Temblor ligero al ser molestado... 1 moderado o grave al ser molestado... 2 ligero espontáneamente... 3 moderado o grave espontáneamente... 4 Hipertonía muscular... 2 Excoriaciones... 1 Mioclonías... 3 Convulsiones generalizadas... 5 B. Alteraciones vegetativas y respiratorias Sudoración... 1 Temperatura 37,2-38,3 ºC ,4 ºC... 2 Bostezos frecuentes... 1 Erupciones cutáneas fugaces... 1 Obstrucción nasal... 1 Estornudos frecuentes... 1 Aleteo nasal... 2 Frecuencia respiratoria > 60 / minuto... 1 y tiraje... 2 C. Alteraciones gastrointestinales Succión con avidez... 1 Rechazo del alimento... 2 Regurgitaciones... 2 Vómitos a charro... 3 Deposiciones blandas... 2 líquidas... 3 MATERIAL Y MÉTODO: FÁRMACOS Y DROGAS Anticonvulsionantes Pertenecen a dicho grupo las hidantoínas, el valproato y la primidona. Los efectos indeseados más comunes son: 1. Alteraciones en la coagulación.-se dan perdidas de sangre tras el nacimiento, son hemorragias más precoces que en el déficit de vitamina. Por orden de frecuencia se dan en piel, hígado, tubo digestivo, SNC y torax. El 40% de éxitus por esta causa se produce por hemorragia intracraneal. 2. Teratogénesis.- Son malformaciones únicas mayores y menores. Las principales son las cardiopatías congénita, el labio leporino y el paladar hendido. 4

5 3. Síndrome fetal por hidantoina.- A continuación se detallan los defectos que se pueden dar dentro de dicho síndrome: Defectos cardiacos Déficit de crecimiento pre y postnatal Microcefalia y retraso del desarrollo Defectos craneofaciales: Fontanelas grandes, rebordes metópicos, labio leporino y paladar hendido Defectos de extremidades: Hipoplasia de uñas, falanges distales y pulgar Otros como cuello corto, hernia inguinal y escroto bífido Según estudios el 11% de 35 niños expuestos a la hidantoína nacieron con dicho síndrome. 4. Teratogénesis del valproato Produce malformaciones mayores y menores craneofaciales, defectos del esqueleto y defectos cardiacos Defectos en el tubo neural.- Con un 6 3% de pacientes con espina bífida de todos los pacientes con anomalías. Las anomalías del tubo neural se dan en el 1 2% de los niños expuestos a dicho fármaco. Isotretionina Es un análogo de la vitamina A que se utilizo para el ttº del acné. Mas del 33% es consumido por mujeres de años. Las principales alteraciones producidas por este fármaco son: a. Un aspecto craneofacial característico con pabellones auriculares pequeños, inexistentes o malformados. Los conductos auditivos pueden ser atrésicos. b. Anormalidades cardiacas relativas a grandes vasos: conotruncales, del cayado aórtico o del septum. c. Anormalidades del SNC como la hidrocefalia, la falta de vermis cerebeloso y las anormalidades en la emigración en cerebelo y tallo cerebral Patogenia El mecanismo de acción es molecular, se da deterioro en la participación del ácido retinoico en el desarrollo de células epiteliales y de la cresta neural cefálica. También hay aumento de este ácido al contrario que en el Síndrome Alcohólico Fetal. Dicha sustancia tiene efecto sobre el gen hoxb 1 que regula los modelos axil del embrión. Prevención Anticoncepción durante el ttº si se está en edad de procrear Sise utiliza por vía tópica puede producir anomalías en oído y cerebro Se recomiendan que las mujeres gestantes o que puedan quedarse embarazadas no consuman mas de ui. de Vitamina A diarias. Barbitúricos de acción prolongada Su principal efecto adverso es el S.A. que tiene como características: Un inicio de los síntomas alrededor de los 7 días de vida neonatal No afecta al crecimiento intrauterino Las manifestaciones clínicas que se dan son Agitación de llanto de actividad Hiperreflexia Alt. Del sueño Alt. En la succión -El ttº es importante ya que de no existir, el cuadro puede agravarse en varias semanas y persistir meses. Se intentara minimizar los estímulos alrededor del niño como evitar fuentes lumínicas, el ruido, etc. El ttº medico consiste en fenobarbital a 3-4 mg/kg/dia. Diazepam Su uso esta muy extendido por el mundo como ttº de cuadros de ansiedad por lo que sus efectos sobre el feto están bien conocidos: Hipotermia, hiperbilirrubinemia y depresión del SNC en RN S.A. de analgésicos narcóticos con las características: Inicio de los síntomas, h. postnacimiento Síntomas: Agitación, irritabilidad, hiperactividad e hipertonicidad Las alteraciones en el SNC son comprensibles y que es una molécula pequeña que cruza fácilmente la barrera placentaria y tiene trofismo por el tejido adiposo El inicio de los síntomas depende de la última dosis administrada a la madre ( lo normal es que sea tras 2-14 días) 5

6 Hay posibilidad de teratogénesis con las siguientes variedades Dimorfismos Hipotonía Opistótonos EEG anormales Antidepresivos Tricíclicos: Efectos. Adicción pasiva Crisis convulsivas aproximadamente a los 7 días de vida Agitación, irritabilidad e hipertonicidad Se trata con fenobarbital y/o clomipramina intravenosa Heroína El principal efecto negativo sobre el niño va a ser el desarrollo des S.A. por depravación de dicha sustancia por lo que el ttº va a estar enfocado a evitar tales efectos y tiene tres etapas: a. Identificación.- Tanto a la madre como al feto, con annanesis, examen físico buscando signos de pinchazos, flebitis etc. b. Tratamiento de sostén.- `Para complicaciones como pulmonares (neumonías por aspiración de meconio, síndrome de membranas hialinas etc.) infección, deshidratación y diversas alteraciones metabólicas. c. Farmacología.- Narcóticos, Clorpromazina, Diazepam y Fenobarbital Fenobarbital.-El más común en nuestro medio, se utiliza administrando una dosis de carga (20mg/kg/dia), seguida de dosis de sostén (5mg/kg/dia) en función de la respuesta. Solo se cambia el ttº si aparece sintomatología gastrointestinal adversa (vómitos y diarrea). Síntomas del S.A: Diarrea, agitación, hiperactividad, disminución del periodo de sueño e hiperreflexia. Formas del S.A: *Agudo: Se da tras el nacimiento, el pronóstico depende de los cuidados que pueden llegar a ser intensivos o intermedios con un porcentaje de supervivencia cercano al 100%. *S.A. Subagudo.- Se da en el 80% de los niños que sufrieron el S.A. agudo. Se empeoran los síntomas tras la mejoría y supresión del ttº con cuadros de inquietud, agitación, temblores, sensibilidad sobre todo al ruido, etc. Esta sintomatología tiende a mantenerse durante 3-6 semanas disminuyendo de forma gradual hasta desaparecer. *Síndrome de muerte repentina en lactante.- Esta aumentado en niños expuestos a opiáceos, sobre todo en aquellos que desarrollaron S:A. moderados o graves cuando eran recién nacidos. Se desconoce la causa de este aumento. Desarrollo a largo plazo del niño.-en los 2 primeros años en límites normales o con ligero retraso tanto en desarrollo neurológico como en la función cognitiva. Pueden existir anormalidades en la conducta, control del estado, orientación visual y auditiva. ** La ictericia neonatal y el síndrome de membranas hialinas se da menos que en la población general porque la heroína induce la estimulación de los hepatocitos así como de la producción de surfactante. Metadona Fármaco sustitutivo de la heroína con efectos más perjudiciales que la primera pero que al haber seguimiento y dosis preestablecidas se controla mejor el S.A del neonato. Efectos sobre el feto: Bajo peso al nacer (menos de 2 kg) dándose entre el 10-35% de los casos S.A..- se da entre 60-95% de los casos en función de la dosis administradas a la madre y la tasa de eliminación del lactante El inicio de los síntomas suele darse en el 2º día de vida por lo que es más lento que en la heroína, su aparición se relaciona con la última dosis antes del nacimiento El S.A. es más prolongado en el tiempo que en ADVP Síntomas del S.A de metadona comparado con el de heroína: Crisis convulsivas más frecuentes Fenómenos paroxísticos de EEG antes y durante la crisis Alteraciones más graves de la succión nutritiva Patogenia desconocida Pronóstico de las alteraciones producidas por metadona Están en función de la eficacia del ttº de complicaciones y del S.A. SMRL con mayor riesgo que en heroinómanas dándose con mayor frecuencia entre las primeras semanas hasta los primeros meses de vida. Desarrollo intelectual probablemente deteriorado aunque no tiene efectos directos sobre el desarrollo cerebral 6

7 En el periodo neonatal hay disminución del perímetro cefálico Cocaína Produce un problema de salud importante ya que la incidencia de su consumo es relativamente alta en todo el mundo y la gravedad de los síntomas asociado a veces requieren ttº de por vida. Para ser diagnosticada la exposición hay que hacer examen de orina, entrevista, detección de metabolitos en meconio, análisis de aspirado gástrico fetal e incluso análisis del pelo materno y del RN. Mecanismos de acción Alteración de recaptacion de noradrenalina.- se acumula en sinapsis dicho neurotransmisor Provoca estimulación intensa del SNC que conlleva hipertensión arterial, taquicardia y vasoconstricción. Altera la recaptacion de DOPA Repercusiones maternofetales Retraso en el crecimiento intrauterino Prematuridad Aumento del trabajo del parto Parto rápido por de contractilidad Efectos teratógenos: alteraciones del SNC Trastornos en el desarrollo prosencefálico Trastornos de la emigración neuronal Agenesia del cuerpo calloso Ceguera por afectación del nervio óptico Falta del tabique pelúcido Microcefalia: que es la anormalidad mas frecuente, se caracteriza por circunferencias cefálicas mas de 2 desviaciones estándar de la media por edad gestacional y que se da en el 16% de los casos expuestos Efectos neurológicos: Alteraciones de vigilia- sueño Trastornos de la capacidad de atención visual y auditiva Periodos de conducta agitada Síndrome motor consistente en: Hiperactividad de músculos extensores, hiperreflexia, de actividad motora, alteraciones en EEG y en potenciales evocados así como del nº de casos de SMRL de 3-7 veces superior a la media Efectos destructivos: Se da infarto cerebral y hemorrágico en el 10% de los afectados con afectación de la arteria cerebral media como vaso afectado mas frecuentemente Se puede dar de forma mas aislada en ganglios basales y en sustancia blanca periventricular La génesis de la hemorragia es debida a la hipoxemia por flujo sanguíneo placentario, efecto este, producido por la cocaína También es más común la lesión isquemica cardiaca así como de estructuras del esqueleto e intestino Alcohol Las alteraciones producidas por esta droga son múltiples y todas ellas se incluyen en el síndrome de alcoholismo fetal (SAF. Preeliminares La tasa de aparición del SAF en mujeres con alcoholismo crónico es del 20-40% En bebedoras moderadas la incidencia del SAF es del 10% Se desconoce la cantidad de alcohol que es inocua durante el embarazo El etanol es el teratógeno químico más frecuente causante de malformaciones y deficiencia mental Según un estudio sueco el 8% de los retrasos mentales leves son debidos al SAF Mecanismos de acción 1. La exposición materna al etanol provoca del flujo sanguíneo materno hipoxia fetal 2. El etanol provoca efectos moleculares directos: o Bloque del receptor metil d Aspartato en el 3º trimestre con neurodegeneración apoplásica o Inhibición de los síntesis del ácido retinoico (interviene en trascripción genética) Manifestaciones clínicas Trastornos del SNC: Se da microcefalia en el 90% de los casos La gravedad y deficiencia mental esta en función del dismorfismo 7

8 Aunque el dismorfismo sea menor, hay alteraciones del EEG llamada hipersincronía excesiva Se da retraso en el rendimiento escolar debido a: o función intelectual defectuosa o Hiperactividad, distracción, de atención o Afectación del desarrollo del habla falta de amistades conducta impulsiva ansiedad Anomalías faciales: Fisuras parpebrales Puente nasal bajo con nariz corta Pliegues epicánticos Hipoplasia de la parte media de la cara Anomalías del pabellón Paladar hendido Ptosis parbebral Estrabismo Anomalías en extremidades: Pliegues palmares anormales Incapacidad para extender los codos Camptodactilia y clinodactilia Anomalías cardiacas: Las mas comunes son los defectos septales sobre todo comunicaciones interauriculares. CONCLUSIONES 1. La atención de los pacientes consiste principalmente en la prevención 2. Es trascendental que las mujeres reciban información acerca de los riesgos para el feto en etapas tan tempranas de la gestación como sea posible ya que el riesgo de malformaciones es mayor cuando el feto queda expuesto durante las primeras semanas y los primeros meses de gestación. 3. En circunstancias ideales, la información debe proporcionarse antes del embarazo porque la mayoría de las mujeres no empiezan los cuidados prenatales hasta después de haber transcurrido las importantes primeras semanas de gestación 4. El alcohol y la cocaína son las drogas más peligrosas, no solamente por la extensión de su consumo, sino por la gravedad de las anomalías que producen en el feto 5. Estos son algunos de los cuidados más comunes de los niños en ambiente hospitalario: Cuidado de la piel (aseo diario, hidratación, etc.) Nutrición por succión, SNG, o NPT Termorregulación Minimizar estímulos Monitorización no invasiva Aplicar ttº farmacológico prescrito Somatometría y peso BIBLIOGRAFIA 1. Academia Americana de Pediatría. Abstinencia neonatal a drogas. Comité sobre drogas. Pediatrics (ed. esp.) 1998; 45: Eyler F. Behnke M. Resultado al nacimiento de un estudio prospective y comparable del consumo prenatal de crack/cocaína. Pediatrics (ed. Esp.) 1998; 45: Finnegan LP. Effects of maternal opiate abuse on the newborn. Ped Proc 1985; 44: Gallo M, Lacoste JA, Ramírez MT, Sánchez M, Romero MM, Lozano M, Rohde A, García del Rio M, Abeshera M, Martínez Valverde A. Resultados perinatales de la drogodependencia durante el embarazo. Clin Invest Gin Obst. 1993; 20: García del Río M, Lastra Sánchez G. Drogodependencia a opiáceos y su problemática perinatal. Actualidad Médica 1992; 78: Jiménez R, Figueras J, Botet F. Neonatologia. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos (2ª ed). Ed Bspaxs, Barcelona,