UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSGRADO POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL

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1 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSGRADO POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL Éxito y complicaciones de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en los Hospitales Eugenio Espejo y Metropolitano de la ciudad de Quito de enero de 2011 a diciembre de 2015 Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el título de Especialista en Cirugía General Autores: Ortiz Pinos Oscar Damián Guamán Quizhpe Julio Manuel Tutor: Dr. Carlos Roberto Castillo Flamain Quito, enero 2017

2 DERECHOS DE AUTOR Nosotros, Oscar Damián Ortiz Pinos y Julio Manuel Guamán Quizhpe, en calidad de autores del trabajo de investigación: ÉXITO Y COMPLICACIONES DE LA COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA EN LOS HOSPITALES EUGENIO ESPEJO Y METROPOLITANO DE LA CIUDAD DE QUITO DE ENERO DE 2011 A DICIEMBRE DE 2015, autorizamos a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que nos pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autores nos corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a nuestro favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. También, autorizamos a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior. Ortiz Pinos Oscar Damián CC. N Guamán Quizhpe Julio Manuel CC. N ii

3 APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN Yo, Dr. Carlos Castillo, en calidad de tutor del trabajo de titulación: ÉXITO Y COMPLICACIONES DE LA COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA EN LOS HOSPITALES EUGENIO ESPEJO Y METROPOLITANO DE LA CIUDAD DE QUITO DE ENERO DE 2011 A DICIEMBRE DE 2015, elaborado por los estudiantes Oscar Damian Ortiz Pinos y Julio Manuel Guamán Quizhpe, estudiantes del Postgrado de Cirugía General, Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador, considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico, en el campo epistemológico y ha superado el control anti plagio, para ser sometido a la evaluación por parte del jurado examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo investigativo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador. En la ciudad de Quito a los 09 días del mes de enero del año 2017 Dr. Carlos Roberto Castillo Flamain DOCENTE - TUTOR CC: iii

4 DEDICATORIA Dedicamos el presente trabajo a nuestras familias, pilares fundamentales en nuestro diario devenir y motivo de todo el esfuerzo realizado en el curso de nuestro postgrado. Oscar Ortiz y Julio Guamán iv

5 AGRADECIMIENTO Agradecemos primeramente a la universidad central del Ecuador por abrir sus puertas en su seno científico para poder estudiar nuestra especialidad, así como a los diferentes docentes que brindaron sus conocimientos y apoyo para seguir adelante día a día. Agradecemos también a nuestro asesor Msc. José Madero y a nuestro tutor Dr. Carlos Castillo, por habernos brindado la oportunidad de recurrir a sus capacidades y conocimiento científico y podernos ayudar al desarrollo del presente trabajo. Agradecemos a nuestras familias por ser el pilar fundamental en nuestra carrera. Oscar Ortiz y Julio Guamán v

6 ÍNDICE GENERAL DERECHOS DE AUTOR... ii APROBACIÓN DEL TUTOR... iii DEL TRABAJO DE TITULACIÓN... iii DEDICATORIA... iv AGRADECIMIENTO... v ÍNDICE GENERAL... vi LISTA DE TABLAS... ix RESUMEN... xii ABSTRACT... xiii INTRODUCCIÓN... 1 CAPÍTULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Descripción del Problema Definición del Problema Interrogantes de la investigación Hipótesis y Objetivos Hipótesis Objetivo General Objetivos Específicos Justificación del Estudio... 5 CAPÍTULO II MARCO REFERENCIAL Colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) Indicaciones de la CPRE: Colelitiasis Coledocolitiasis Tratamiento colédocolitiasis Colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) vi

7 2.5.2 Exploración laparoscópica del colédoco Procedimiento de Rendezvous Exploración abierta del colédoco Complicaciones post CPRE Pancreatitis post- CPRE (PEP) Sangrado Colangitis Perforación Otras complicaciones Eventos cardiopulmonares Eventos varios Complejidad de las complicaciones: CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO Diseño de la investigación Población y Muestra Criterios de Inclusión y Exclusión Definición de variables Matriz de Relación de Variables Matriz de Operacionalización de Variables Técnicas e Instrumentos de Recolección de la Información: Base de Datos Participantes y Características Algoritmo de Trabajo Validez y Confiabilidad Técnica de procesamiento y análisis de la información Descripción de los datos analizados Análisis Consideraciones Bioéticas y Autorizaciones CAPÍTULO IV MARCO ADMINISTRATIVO Cronograma de Actividades Recursos Humanos y Económicos Recursos Humanos Recursos Económicos vii

8 Presupuesto y Financiamiento CAPITULO V RESULTADOS Descripción de pacientes y características del procedimiento Descripción de pacientes Características del procedimiento Éxito e Incidencia de Complicaciones de la CPRE Éxito de la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica Incidencia de Complicaciones Factores de Riesgo Asociados a Complicaciones Post-CPRE Relación entre género y la pancreatitis Relación entre dificultad de canulación biliar y pancreatitis Relación entre canulación del Wirsung y Pancreatitis Mortalidad CAPÍTULO VI DISCUSIÓN CAPITULO VII CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones Recomendaciones REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS viii

9 LISTA DE TABLAS Tabla 1. CPRE Realizadas por Género Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Tabla 2. CPRE Realizadas por Grupo de Edad Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Tabla 3. CPRE realizadas a pacientes por sospecha diagnostica, Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Tabla 4. CPRE realizadas a pacientes por signos y síntomas al momento del procedimiento, Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Tabla 5 CPRE realizadas a pacientes por diagnóstico luego del procedimiento Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Tabla 6. CPRE realizados a pacientes por motivo de procedimiento Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Tabla 7. CPRE realizados a pacientes por características del procedimiento Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Tabla 8 CPRE realizada a pacientes por intervenciones realizadas durante el procedimiento Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Tabla 9. CPRE realizadas a pacientes por días de Hospitalización (Media y Desviación Estándar) Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Tabla 10. CPRE realizada a pacientes por Éxito vs Falla en la Canulación de la Vía Biliar Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Tabla 11 CPRE realizada a pacientes por Extracción de litos de acuerdo a su tamaño durante el procedimiento Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Tabla 12. CPRE realizada a pacientes por Complicaciones postprocedimiento, Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, ix

10 Tabla 13. CPRE realizada a pacientes por Complicaciones de acuerdo a su complejidad Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Tabla 14. CPRE realizadas a pacientes por complicaciones y género Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Tabla 15. CPRE realizadas a pacientes por complicaciones y edad Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Tabla 16. CPRE realizadas a pacientes por complicaciones y género Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Tabla 17 Pruebas de Chi cuadrado de asociación entre las variables pancreatitis post- CPRE y género en el Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Tabla 18. Estimación de riesgo de pancreatitis post-cpre según género Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Tabla 19. CPRE realizadas a pacientes por pancreatitis y canulación de vía biliar Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Tabla 20. Pruebas de Chi cuadrado de asociación entre las variables pancreatitis post- CPRE y canulación de vía biliar en el Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Tabla 21. Estimación de riesgo de pancreatitis post-cpre según canulación de vía biliar Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Tabla 22. CPRE realizadas a pacientes por pancreatitis y género Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Tabla 23. Pruebas de Chi cuadrado de asociación entre las variables pancreatitis post- CPRE y canulación de Wirsung en el Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Tabla 24. Estimación de riesgo de pancreatitis post-cpre según canulación de Wirsung Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, x

11 LISTA DE ANEXOS ANEXOS Anexo A. BASE DE DATOS Anexo B1. AUTORIZACIÓN DEL HOSPITAL METROPOLITANO PARA INVESTIGACIÓN Anexo B2. AUTORIZACIÓN DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO PARA INVESTIGACIÓN Anexo C. APROBACIÓN DEL PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN xi

12 TÍTULO: Éxito y complicaciones de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en los Hospitales Eugenio Espejo y Metropolitano de la ciudad de Quito de enero de 2011 a diciembre de 2015 Autores: Oscar Damián Ortiz Pinos Julio Manuel Guamán Quizhpe Tutor: Dr. Carlos Roberto Castillo Flamaín RESUMEN Contexto: En el Ecuador las patologías pancreatobiliares se encuentran entre las más prevalentes, siendo un pilar diagnóstico y terapéutico la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE). Estudios realizados en Hospitales de Quito reportan elevadas tasas de complicaciones al realizar el procedimiento. Objetivo: Determinar si la morbimortalidad de las CPRE s realizadas en los Hospitales Eugenio Espejo y Metropolitano de Quito-Ecuador de Enero de 2011 a Diciembre de 2015, se encuentran dentro de los parámetros reportados internacionalmente. Metodología: Estudio epidemiológico y transversal descriptivo. Se determinó la cantidad de procedimientos realizados por unidad, se calculó su muestra y se seleccionó los pacientes de forma aleatoria. Lugar y sujetos: Se estudiaron pacientes mayores de 18 años en quienes se practicó CPRE en los servicios de Gastroenterología de los Hospitales Eugenio Espejo y Metropolitano de Quito de Enero de 2011 a Diciembre de Se aplicaron criterios de exclusión y solo se consideró el primer procedimiento realizado durante el periodo de estudio. Mediciones principales: se recolectó la información en una base de datos generada en Microsoft Excel 2013, mientras que el análisis de variables se realizó en el paquete estadístico SPSS V22. Resultados: Se analizaron 262 CPRE s de las cuales 5,3% fueron diagnósticas. La incidencia de complicaciones fue 11,1%; con 8% de pancreatitis, 1,5% de colangitis, 1,1% de sangrado y 0,4% de perforación. El éxito de canulación fue del 82,2%, la mortalidad del 0,38% y se encontraron como factores de riesgo para pancreatitis: género femenino (p=0,003, OR:7,2, 95% IC:1,64-31,65) canulación dificultosa de la vía biliar (p=0,027, OR:2,68, 95% IC:1,09-6,63) y canulación del conducto Wirsung (p<0,001, OR:6,47, 95% IC:2,56-16,38). Conclusión: La tasa de canulación, incidencia de complicaciones, factores de riesgo y mortalidad de las CPRE s realizadas en los Hospitales Metropolitano y Eugenio Espejo de Quito se encuentran dentro de los parámetros reportados internacionalmente. Palabras clave: COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA, COMPLICACIONES, MORTALIDAD, FACTORES DE RIESGO. xii

13 TITLE: Success and complications of the endoscopic retrograde cholangiopancecreatography in the Eugenio Espejo and Metropolitano Hospitals in Quito from january 2011 to december 2015 Authors: Oscar Damián Ortiz Pinos Julio Manuel Guamán Quizhpe Tutor: Dr. Carlos Roberto Castillo Flamaín ABSTRACT Context: The pancreaticobiliary diseases are among the most prevalent pathologies in Ecuador. The endoscopy retrograde cholangiopancreatography (ERCP) has been a diagnostic and a therapeutic pillar among these diseases. Studies carried on with this procedure in hospitals in Quito report high rates of complications. Objetive: To determine if the morbidity and mortality of ERCP carried on in the Metropolitano and the Eugenio Espejo Hospitals in Quito-Ecuador, from January 2011 to December 2015, are among the internationally reported parameters. Methodology: This is an epidemiological and cross-sectional descriptive study. The amount of procedures per unit was determined, the sample was calculated, and the patients for the study were selected randomly. Place and subjects: 18 or older patients in the Gastroenterology Units of the Eugenio Espejo and Metropolitano Hospitals in Quito, who have had ERCP from January 2011 to December Factors of exclusion were applied during the period of the study, only first procedures were considered. Measurements taken: A Microsoft Excel 2013 generated data base was used to collect the information, the variable analysis was done in a SPSS V22 package. Results: 262 CPREs were analyzed, from which 5.3% were diagnosed. The complication rate was 11.1%; from which 8% were pancreatitis, 1.5% cholangitis, 1.1% bleeding, and 0.4% perforation. The success rate of the cannulation was 82.2%, the mortality rate was 0.38%. The risk factors found for pancreatitis were: female gender (p=0.003, OR:7.2, 95% IC: ), difficult cannulation of the de la bile duct (p=0.027, OR:2.68, 95% IC: ), and cannulation of the Wirsung duct (p<0.001, OR:6.47, 95% IC: ). Conclusion: The rate of cannulation, complication incidence, risk factors and mortality of ERCP carried in the Metropolitano and Eugenio Espejo Hospitals in Quito are within the international parameters reported for this procedure. Key Words: ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY, COMPLICATIONS, MORTALITY, RISK FACTORS. xiii

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15 INTRODUCCIÓN La Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) es un estudio endoscópico con fibra óptica diseñado para la observación duodenal y la canalización de la ámpula de Vater, con el fin de visualizar el sistema de conductos pancreáticos y biliares mediante la inyección retrógrada de medios de contraste (1). Este procedimiento fue realizado por primera vez en EEUU en 1968 como método diagnóstico, y se propagó rápidamente a inicios de los años 70 en Japón y Europa (2). El desarrollo de sus aplicaciones terapéuticas, como esfinterotomía en 1974 y colocación de stents en 1980, lo han convertido en un procedimiento endoscópico de rutina en muchos servicios(3)(4). Se estima que anualmente se realizan alrededor 700, 000 CPRE s en Estados Unidos y 1, 3 millones en todo el mundo (5). La CPRE y sus derivados representan un avance notable en el manejo de trastornos pancreatobiliares, entre los que se encuentran el drenaje de la ictericia obstructiva maligna y la extracción de cálculos o cuerpos extraños de la vía biliar. (6) Pero al mismo tiempo es un procedimiento complejo y técnicamente exigente que conlleva el mayor riesgo inherente de efectos adversos de todos los procedimientos endoscópicos rutinarios. Sus tasas reportadas de complicaciones se encuentran entre el 5 y el 10%, siendo las más comunes: pancreatitis, sangrado, perforación e infección (colangitis) (7). La tasa de éxito reportada de CPRE + papilotomía para colédocolitiasis supera el 90% (8). En el presente trabajo se obtendrá la tasa de complicaciones de las colangiopancretografias retrógradas endoscópicas realizadas en dos hospitales de especialidades de tercer nivel de la capital ecuatoriana. 1

16 CAPÍTULO I 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1. Descripción del Problema En el Ecuador, de acuerdo a los resultados publicados por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, la colelitiasis fue la primera causa de morbilidad en el año 2014, reportándose egresos hospitalarios con este diagnóstico y una tasa de 22,55 por cada habitantes. La relación mujer/hombre es de 2,5:1 y se presenta con mayor frecuencia entre los 25 a 65 años. No existe un registro específico acerca de colédocolitiasis, cuerpos extraños o neoplasias de la vía biliar; pero se define un grupo como otras enfermedades de la vía biliar que reportó 892 egresos hospitalarios durante el 2014 (9) Internacionalmente se ha reportado que 11-21% de pacientes con colelitiasis presentan colédocolitiasis concomitante al momento de la cirugía (8). Se han realizado dos estudios en hospitales de la ciudad de Quito en los cuales se reporta una elevada incidencia de complicaciones post-cpre. El uno en el Hospital de las Fuerzas Armadas N 1 ( ) con una muestra de 76 pacientes, donde se encontró 15,8% de pancreatitis post- CPRE y se identificaron 9 factores de riesgo para presentarla (10). El otro en el Hospital Pablo Arturo Suarez ( ) en 80 pacientes donde se evidenció 22,5% de pancreatitis post-cpre, 2,5% de perforación duodenal, 1,3% de colangitis y 1,3% de sangrado. Se logró una permeabilización exitosa del colédoco en el 82,5% de casos (11). En el Hospital José Carrasco Arteaga de la ciudad de Cuenca se han realizado dos estudios: el de Ordoñez J. y col. con 220 pacientes sometidos a CPRE de presentando complicaciones en el 8,1% (12); y el de Salamea C. y Sibri J. con una muestra de 456 pacientes de 2010 a 2014 donde se encontró un 12,94% de complicaciones (13). En Guayaquil se realizó un estudio en 254 2

17 pacientes sometidos a CPRE en el Hospital Teodoro Maldonado, donde se encontró 5,9% de complicaciones (14). La heterogeneidad de resultados en los estudios realizados en Ecuador, así como el evidente incremento en el porcentaje de complicaciones post- CPRE reportado en los hospitales de la ciudad de Quito, podría deberse al tamaño de las muestras empleadas así como al volumen de procedimientos que se realizan en esas instituciones. Bajo estas consideraciones, se ha decidido efectuar el estudio en dos de los hospitales de especialidades con mayor volumen de CPRE s de la capital ecuatoriana por un período de seguimiento de 5 años para obtener una muestra adecuada. Se intentará además abarcar una mayor diversidad de pacientes, profesionales y protocolos de manejo al integrar un hospital público y un privado, Hospital Eugenio Espejo y Hospital Metropolitano respectivamente Definición del Problema Será que la morbimortalidad de las Colangiopancreatografías Retrógradas Endoscópicas realizadas en los Hospitales Metropolitano y Eugenio Espejo de Quito-Ecuador de Enero de 2011 a Diciembre de 2015 se encuentran dentro de los parámetros reportados internacionalmente? 1.3. Interrogantes de la investigación Cuál es la tasa de canulación de las Colangiopancreatografías Retrógradas Endoscópicas realizadas en el Hospital Eugenio Espejo y en el Hospital Metropolitano de la ciudad de Quito? Cuál es la incidencia de complicaciones de las Colangiopancreatografías Retrógradas Endoscópicas realizadas en el Hospital Eugenio Espejo y en el Hospital Metropolitano de la ciudad de Quito? 3

18 Cuál es la tasa de mortalidad de la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica realizada en el Hospital Eugenio Espejo y en el Hospital Metropolitano de la ciudad de Quito? Cuáles son los factores de riesgo asociados a la presencia de complicaciones post- Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica en el Hospital Eugenio Espejo y en el Hospital Metropolitano de la ciudad de Quito? Existe diferencia en la tasa canulación y la morbimortalidad de las Colangiopancreatografías Retrógradas Endoscópicas realizadas en el Hospital Eugenio Espejo y en el Hospital Metropolitano de Quito con respecto a las reportadas en la literatura internacional? 1.4. Hipótesis y Objetivos Hipótesis La morbimortalidad de las Colangiopancreatografías Retrógradas Endoscópicas realizadas en los Hospitales Metropolitano y Eugenio Espejo de Quito-Ecuador de Enero de 2011 a Diciembre de 2015 se encuentran dentro de los parámetros reportados internacionalmente Objetivo General Determinar si la morbimortalidad de las Colangiopancreatografías Retrógradas Endoscópicas realizadas en los Hospitales Metropolitano y Eugenio Espejo de Quito-Ecuador de Enero de 2011 a Diciembre de 2015, se encuentran dentro de los parámetros reportados internacionalmente Objetivos Específicos Establecer la tasa de canulación y la incidencia de complicaciones de las Colangiopancreatografías Retrógradas Endoscópicas realizadas en el Hospital Eugenio Espejo y en el Hospital 4

19 Metropolitano de la ciudad de Quito de Enero de 2011 a Diciembre de Identificar los factores de riesgo asociados a complicaciones en las Colangiopancreatografías Retrógradas Endoscópicas realizadas en el Hospital Eugenio Espejo y en el Hospital Metropolitano de la ciudad de Quito de Enero de 2011 a Diciembre de Definir la tasa de mortalidad que conlleva la realización de Colangiopancreatografías Retrógradas Endoscópicas en el Hospital Eugenio Espejo y en el Hospital Metropolitano de la ciudad de Quito de Enero de 2011 a Diciembre de Justificación del Estudio Como se mencionó, la colelitiasis es la principal causa de morbilidad en Ecuador (9), y la colédocolitiasis se presenta de forma concomitante hasta en el 21% de estos pacientes (8). Además existen otras patologías que comprometen el sistema de conductos biliopancreáticos como cuerpos extraños y neoplasias periampulares, que aunque se presentan con menor frecuencia, también conllevan mortalidad y altos costos económicos y sociales (9) En todas estas patologías se necesita frecuentemente la realización de una CPRE como procedimiento diagnóstico y en la mayoría de los casos además terapéutico. Aunque en la actualidad la CPRE se ha convertido en el método de elección para el manejo de la coledocolitiasis (8), en una reciente y extensa revisión sistemática de la colaboración Cochrane que compara los resultados del manejo de colelitiasis + colédocolitiasis mediante cirugía abierta, laparoscópica o diversos protocolos laparoscópico-endoscópicos, no se encontró diferencia significativa respecto a morbilidad ni mortalidad, las cuales se reportaron entre 0-3% y 13-20% respectivamente (15). La tasa de litos retenidos fue significativamente menor luego de cirugía abierta (6%) y en menor medida luego del manejo laparoscópico (9%), que luego de protocolos laparoscópico-endoscópicos (16%). (15) Además el manejo 5

20 laparoscópico se asoció con menor estancia y costes hospitalarios, que los otros esquemas (15). A pesar de estos resultados, solo el 20-21% de cirujanos norteamericanos realiza exploración laparoscópica de vías biliares de forma regular y el 75% considera la CPRE como el manejo preoperatorio de elección; esto puede deberse a una insuficiente curva de aprendizaje, mayor tiempo operatorio y/o falta de equipos (8). Por estas razones la CPRE se mantiene como el principal procedimiento en el manejo de la patología de vía biliar, siendo importante tener presente su incidencia de complicaciones y sus factores de riesgo, así como las estrategias que se pueden aplicar en la prevención de estas complicaciones. En el Ecuador, la toma de decisiones respecto a estas patologías se realiza por lo general extrapolando resultados de revisiones sistemáticas y metaanálisis, basados en estudios internacionales. Los trabajos en Colangiopancreatografías Retrógradas Endoscópicas realizados en el Ecuador, en su mayoría presentan muestras pequeñas y están sujetos a sesgo, por lo que frecuentemente reportan resultados no significativos; (10) (11) (11) (14), además los realizados en la ciudad de Quito reportan una elevada incidencia de complicaciones respecto a la literatura internacional (10) (11). Es por esto que es fundamental contar con datos provenientes de estudios de adecuada calidad metodológica y con muestras representativas, que se realicen en Quito - Ecuador, ayudando en la toma de decisiones en estas patologías altamente prevalentes. Cabe mencionar que el Cirujano General es el especialista que solicita este procedimiento con mayor frecuencia y que en varios países también es el encargado de realizarlo, luego de estudiar una subespecialidad en Endoscopía Intervencionista. Esto sumado a las implicaciones en la toma de decisiones en el servicio de Cirugía General, que pretenden tener los resultados de este estudio, son las razones por las que hemos considerado este tema para realizar nuestro proyecto de titulación. 6

21 CAPÍTULO II 2. MARCO REFERENCIAL 2.1 Colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) La colangiopancreatografia retrograda endoscópica (CPRE) es un procedimiento endoscópico destinado al diagnóstico y tratamiento de múltiples enfermedades pancreatobilares. Townsend, et al. (16) en cuanto a la CPRE menciona: Es una prueba invasiva que utiliza la endoscopia y la radioscopia para inyectar contraste a través de la ampolla y obtener imágenes del árbol biliar. Aunque tiene un índice de complicaciones de hasta un 10 %, su utilidad reside en la capacidad que brinda de diagnóstico y tratamiento de numerosas enfermedades del árbol biliar. En pacientes con obstrucción por neoplasia maligna, la CPRE se usa para obtener muestras de tejido para el diagnóstico, al mismo tiempo que se descomprime la obstrucción, si bien no permite la adecuada estratificación de los pacientes. Numerosas enfermedades benignas, como la coledocolitiasis, pueden tratarse fácilmente mediante endoscopia. La CPRE también se ha mostrado muy eficaz en el diagnóstico y el tratamiento de complicaciones de la cirugía biliar. Según los antecedentes históricos, este procedimiento (CPRE) se realizó por primera vez en 1968 y la primera esfinterotomía se llevó a cabo en La CPRE ha evolucionado hasta convertirse en un procedimiento endoscópico de rutina, al momento se realizan aproximadamente 1,3 millones de procedimientos en todo el mundo cada año. La mayoría de los procedimientos en los Estados Unidos son terapéuticos. La CPRE representa un avance monumental en el tratamiento de los pacientes con enfermedades pancreatobiliar (7). 7

22 2.2 Indicaciones de la CPRE: Desde su introducción en 1968, la CPRE se ha convertido en un procedimiento endoscópico realizado con frecuencia. La utilidad diagnóstica y terapéutica de la CPRE se encuentra demostrada para una variedad de trastornos, incluyendo: tratamiento de colédocolitiasis, el diagnóstico y manejo tumores pancreáticos y biliar, y el tratamiento postoperatorio de complicaciones quirúrgicas biliares (17). Después de haber sido ampliamente utilizado para el diagnóstico de colédocolitiasis en los años ochenta y finales de los años noventa, con un 75% -93% de sensibilidad y especificidad del 100%, la CPRE está siendo hoy en día abandonada progresivamente como una herramienta de diagnóstico y está siendo utilizada casi exclusivamente con terapéutica. (8) La principal indicación de la CPRE hoy en día es la coledocolitiasis, por lo que consideramos muy importante conocer de esta patología que se describe a continuación; además se hará una descripción de la colelitiasis ya que el mayor porcentaje de coledocolitiasis es secundaria a cálculos en la vesícula Colelitiasis Por definición la colelitiasis es la presencia de cálculos en la vesícula biliar. La gran mayoría de pacientes que padecen esta patología son asintomáticos, y a menudo se identifican en un estudio por imagen del abdomen debido a otras razones o durante un procedimiento quirúrgico (16). Para que este cuadro sea sintomático, el cálculo biliar debe obstruir el conducto cístico, produciendo de esta manera dolor, conocido como cólico biliar, la misma que se produce por la secreción colecistoquinina (CCK) luego de la comida. 8

23 En cuanto a la indicación quirúrgica de esta patóloga Townsend, et al (16)., menciona: Solamente entre un 20 y un 30% de los pacientes con cálculos asintomáticos presentaran síntomas en 20 años y, dado que alrededor del 1 % de los sujetos con cálculos asintomáticos desarrollan complicaciones de sus cálculos antes del inicio de los síntomas, la colecistectomía profiláctica no halla justificación en pacientes asintomáticos Según Danielle et al (18), se estima que 20 a 25 millones de estadounidenses (10% -15% de la población) tienen colelitiasis. El 10% y el 18% de las personas con colelitiasis asintomática desarrollar dolor biliar y 7% requiere cirugía, El 1% al 4% de los pacientes con cálculos biliares desarrollar complicaciones como la colecistitis aguda, pancreatitis biliar, y coledocolitiasis (18) (19) La litiasis biliar es una condición endémica tanto en países occidentales y orientales, según Costi et al (8), En algunos estudios afectan a 20% de la población general. 11% al 21% de los pacientes con colelitiasis puede tener coledocolitiasis que son asintomáticos hasta en la mitad de casos (8) Coledocolitiasis Por definición la coledocolitiasis es la presencia de cálculos en el conducto colédoco. Estos cálculos pueden migrar desde la vesícula biliar o pueden formarse dentro del conducto. Con respecto al origen de la coledocolitiasis Townsend, et al (16) menciona: La coledocolitiasis, se subdividen en función de su punto de origen: los cálculos primarios se forman en el conducto biliar y los secundarios pasan de la vesícula al conducto biliar. La coledocolitiasis primaria suele estar integrada por cálculos pigmentarios marrones, que son una combinación de pigmentos biliares precipitados y colesterol. Los cálculos marrones son más frecuentes en la población asiática y se asocian a infección bacteriana del conducto biliar. La gran mayoría de cálculos del conducto biliar común, están dentro de la vesícula biliar y luego migrar hacia el mismo después de las contracciones de la vesícula biliar en 6 a 12% de los individuos. La incidencia aumenta 9

24 con la edad. Alrededor de 20 a 25% de los enfermos mayores de 60 años con cálculos biliares sintomáticos tiene cálculos en el colédoco y la vesícula biliar (20). Una vez en el conducto biliar común, los cálculos pueden alcanzar el duodeno siguiendo el flujo de bilis; de otro modo, también debido al menor diámetro del conducto biliar distal en la ámpula de Váter, puede permanecer en el colédoco produciendo de esta manera coledocolitiasis (8). La mayoría de los cálculos del colédoco son secundarios y se conocen como cálculos retenidos de colédoco (cuando se diagnostican luego de una colecistectomía). Cuando se encuentran en los 2 años siguientes a la colecistectomía se catalogan como recurrentes (16) (20). La coledocolitiasis puede ser asintomática hasta en la mitad de los casos o puede causar una variedad de condiciones clínicas como colangitis, pancreatitis entre otras. La colangitis ascendente causada por estasis biliar, se demuestra clínicamente por fiebre ictericia y dolor (triada de Charcot); si no se trata, puede progresar a shock séptico. Cuando, además de la triada de Charcot, se presentan hipotensión y cambios en el estado mental, que son evidencias de shock, se habla de pentada de Reynold (16). Además, al existir una estasis biliar en la fusión del conducto biliar común y el conducto pancreático principal (Wirsung) puede causar problemas de flujo de jugo pancreático que potencialmente puede desencadenar la activación de enzimas intrapancreaticas, lo que causa pancreatitis aguda de origen biliar siendo esta la causa más común. (16) (20). El diagnóstico y manejo de la coledocolitiasis ha cambiado radicalmente en los últimos 30 años. A principios de los 80 el diagnostico se basaba en una evaluación clínica, ecográfica, exámenes de laboratorio (pruebas de función hepática) y colangiografía intravenosa sistemática, que había sustituido la colecistografía oral ; es así que según Hashmonai y col (21) se 10

25 conocían las indicaciones absolutas para exploración de vía biliar, que son: Cálculos palpables en el conducto biliar común Ictericia y cálculos en la colangiografía intravenosa durante la cirugía. Cuando sólo habían indicios relativos como por ejemplo: Colangitis aguda supurada, sospecha clínica preoperatoria de un cuerpo extraño en colédoco en paciente con cólico biliar con o sin ictericia, evidente ictericia obstructiva sin causa definida, se realizaba una colangiograma preoperatorio antes de la exploración para evitar la exploración innecesaria. Más tarde, la colangiografía intravenosa se convirtió en un examen previo a la CPRE, y hoy en día se sustituye por colangiografía por resonancia magnética (CRM), la ecografía endoscópica (EUS) (8). Durante la década de 1990, la difusión de la laparoscopia ha cambiado el tratamiento de la litiasis biliar aún más radicalmente, mediante la introducción de la colecistectomía laparoscópica, colangiografía intraoperatoria y, cuando sea necesario, exploración laparoscópica del conducto biliar, Al mismo tiempo, otras técnicas se han propuesto para el tratamiento de coledocolitiasis, incluyendo litotricia (17) (8). Durante la década de 2000, una evaluación crítica de las opciones de tratamiento y la difusión de nuevos exámenes de diagnóstico han conducido a un preoperatorio más prudente, a la medida de un diagnóstico diferencial, basado en el riesgo de coledocolitiasis, y el tratamiento, basado en la percepción de que la coledocolitiasis puede ser tratado de una manera multidisciplinar (22). En la actualidad, con los múltiples exámenes diagnósticos y terapéuticos para la coledocolitiasis es muy importante mantener un algoritmo de manejo en especial en pacientes asintomáticos, Costi et al (8) respecto a esto dice: 11

26 Estas consideraciones adquieren importancia para cálculos en el conducto biliar común asintomático, que representan hasta aproximadamente la mitad de casos y donde pueden aparecer los procedimientos agresivos injustificados. Los pacientes con coledocolitiasis asintomáticos son en realidad los más difíciles, ya que tienden a ser "poco estudiados" por un mal diagnóstico o "sobreestudiado" por exámenes excesivamente invasivos. Del mismo modo, pueden ser tratados inadecuadamente o sobre-tratados por procedimientos que no corresponden. El concepto de "Riesgo de tener Coledocolitiasis" es fundamental para la identificación del algoritmo más adecuada de tratamiento de un paciente específico Es así que se determinar los criterios de riesgo de coledocolitiasis según La Sociedad Americana de Gastroenterología (22). Ver cuadro 1. 12

27 Cuadro 1. Predictores de colédocolitiasis "Muy fuerte" Evidencia ecográfica de cálculos en el CBC Colangitis aguda clínica Bilirrubina > 4 mg / dl "Fuerte" CBC dilatado en ecografía (> 6 mm con vesícula biliar) Nivel de bilirrubina de 1,8-4 mg / dl "Moderado" Prueba bioquímica hepática anormal distinta de la bilirrubina Edad mayor de 55 años Pancreatitis biliar clínica Probabilidad de colédocolitiasis basado en predictores clínicos La presencia de cualquier predictor muy fuerte La presencia de ambos predictores fuertes No hay predictores presentes Todos los demás pacientes alto alto baja intermedio Fuente: The American Society for Gastrointestinal Endoscopy algorithm for the management of patients with symptomatic cholelithiasis based on the degree of probability for choledocholithiasis (19) De acuerdo al manejo de coledocolitiasis Costi el al (8), mencionan Dos principales enfoques se enfrentan entre sí hoy en día, al menos para los pacientes con un criterio de riesgo intermedio: por un lado, el enfoque: "En primer lugar la laparoscopía", que se basa principalmente en la colangiografía intraoperatorio y la exploración laparoscópica del conducto biliar común, y, por otro lado, la actitud "endoscopia-primero", refiriéndose a Colagioresonacia Magnética o ultrasonido endoscópico para el diagnóstico, seguido de CPRE y esfinterotomía endoscópica para el tratamiento de coledocolitiasis. Aquí se propone una revisión de los enfoques más ampliamente difundidos de diagnóstico y el tratamiento de colédocolitiasis. 13

28 Fuente: The American Society for Gastrointestinal Endoscopy algorithm for the management of patients with symptomatic cholelithiasis based on the degree of probability for choledocholithiasis (8). 2.5 Tratamiento colédocolitiasis El manejo de la colédocolitiasis puede llevarse a cabo mediante cirugía (abierta y laparoscópica) o endoscopia. Dado que, en la mayoría de los casos, los cálculos en el colédoco son debidos a la migración de cálculos biliares de la vesícula biliar que todavía está en su sitio, también hay una indicación formal para la colecistectomía (8). 14

29 2.5.1 Colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) Hoy en día la CPRE es el pilar fundamental del tratamiento de coledocolitiasis en especial en pacientes que tiene riesgo muy fuerte según los criterios de la ASGE Al respecto Townsend, et al. (16), menciona La esfinterotomía endoscópica con extracción de cálculo es eficaz en el tratamiento de la coledocolitiasis. Cuando se utiliza en el preoperatorio, puede evitar una técnica abierta y, cuando no da buen resultado en la eliminación de cálculos, modifica las decisiones intraoperatorias. Entre las razones habituales del fracaso de la endoscopia se incluyen: cálculos de gran tamaño, cálculos intrahepáticos, múltiples cálculos, anatomía gástrica o duodenal alterada; por ejemplo por cirugías previas como Bypass gástrico en Y de Roux, gastrectomías con reconstrucción Billroth II, cálculos impactados, divertículos duodenales entre otros (16) (8). Más adelante se detallan las complicaciones de este procedimiento Exploración laparoscópica del colédoco La exploración laparoscópica del colédoco puede ser realizada durante el mismo procedimiento quirúrgico (colecistectomía laparoscópica) en caso de pacientes con patología vesicular concomitante. Algunos cirujanos con experiencia suficiente en laparoscopia han propuesto la exploración laparoscópica del colédoco como una excelente opción para la coledocolitiasis pero la aceptación de tal técnica en la mayoría de hospitales está muy lejos debido a su curva de aprendizaje (23). El acceso al colédoco con un colangioscopio de pequeño calibre se consigue a través del conducto cístico o a través de una incisión en el propio colédoco. La elección del procedimiento a realizarse, así como la extracción de cálculos por la ruta transcística en lugar de realizar una coledocotomía 15

30 o la decisión de realizar el cierre primario versus colocación de tubo en T no ha demostrado diferencias en los resultados finales (23). En cuanto a la técnica de extracción de cálculos por laparoscopia Brunicardi et al. (20), menciona. Si los cálculos en el conducto son pequeños, en ocasiones pueden llevarse al duodeno mediante irrigación salina a través del catéter de colangiografía después de relajar el esfínter de Oddi con glucagon. Cuando la irrigación no tiene éxito puede pasarse un catéter con globo a través del conducto cístico hasta el colédoco, en donde se insufla y extrae para retirar los cálculos. El intento siguiente se efectúa con una canastilla de alambre que se avanza bajo guía fluoroscópica para captar los cálculos. Si se requiere, el siguiente paso es una coledocoscopia flexible. Quizá sea necesario dilatar el conducto cístico para permitir su paso. Una vez que se encuentran en el colédoco, pueden capturarse los cálculos dentro de una canastilla de alambre bajo visión directa o empujarse hacia el duodeno. Cuando se despeja el conducto, se liga y corta el conducto cístico y se completa la colecistectomía. Las razones para una difusión tan limitado de la exploración laparoscópica del conducto biliar son la curva de aprendizaje necesaria para un procedimiento no tan frecuente, la no reproducibilidad de dicho procedimiento, los tiempos quirúrgicos y la falta de equipos (8) Aunque el análisis de la literatura reciente parece ser favorable al manejo de una sola etapa laparoscópica del tratamiento de colecisto- coledocolitiasis (24), sin embargo, como lo describe un estudio realizado en Estados Unidos, en la práctica común, sólo el 20% -21% de los cirujanos regularmente llevan a cabo la exploración laparoscópica del conducto biliar común, y el 75% considera la CPRE preferido (25) Procedimiento de Rendezvous preoperatoria como el enfoque La técnica de rendez-vous para el acceso a la vía biliar consiste en la introducción de una guía en forma anterógrada (transhepática o transcística) y su posterior captura en el duodeno, con el fin de facilitar la canulación (23). La maniobra disminuye el tiempo de canulación y las 16

31 complicaciones asociadas a la manipulación endoscópica de la papila duodenal mayor (26) En cuanto a este procedimiento William et al. (27), señala: La canulación biliar puede ser ayudada por una combinación percutánea y el abordaje endoscópico, conocido como un procedimiento de encuentro. Una guía se inserta a través de la vía percutánea transhepática hasta el duodeno y es posteriormente agarrado por endoscopia. El alambre guía se tira a través del canal de trabajo del endoscopio y sirve de guía para permitir la canalización retrógrada biliar, esfinterotomía y otros procedimientos de intervención endoscópica Durante la colecistectomía laparoscópica, la exploración y extracción endoscópica de litos contenidos en el interior de la vía biliar por colangiografía retrógrada endoscópica (CRE) tiene la ventaja de disminuir tanto la complejidad técnica como el tiempo quirúrgico del procedimiento laparoscópico. De igual forma, se disminuyen las posibilidades de morbilidad asociada con la exploración laparoscópica de la vía biliar (26) Exploración abierta del colédoco Hasta finales de 1980, los cálculos biliares eran tratados por la colecistectomía abierta y la coledocolitiasis por exploración de la vía biliar, que era realizado por duodenotomía y esfinterotomía o anastomosis bilioentérica (8) Dado el uso creciente de métodos endoscópicos y laparoscópicos, la frecuencia de la exploración abierta del colédoco ha disminuido. Una exploración abierta del colédoco es una opción si se intentó ya un método endoscópico o no es factible por alguna razón (20). Esta modalidad de exploración debe utilizarse cuando no sean aplicables los métodos endoscópicos y laparoscópicos para coledocolitiasis documentadas, o cuando sea necesario un drenaje biliar concomitante. La exploración abierta supone unas tasas bajas de morbilidad (del 8 al 15%) y mortalidad (del 1 al 2%), así como de cálculos retenidos (5%) (16). 17

32 Es importante tener presente que el riesgo operatorio de la colecistectomía y coledocotomía por técnica abierta tradicional ha disminuido sustancialmente en los últimos 15 años, en especial en pacientes jóvenes y sin enfermedades asociadas. En ellos este tipo de intervención de forma electiva tiene bajas tasas de morbilidad y mortalidad (11). La literatura reciente parece demostrar su superioridad a CPRE en el logro de aclaramiento del conducto biliar, sin aumentar la morbilidad / mortalidad (20% vs 19% y 1% vs 3% para la cirugía abierta y CPRE, respectivamente) (8). Cuando no es posible retirar los cálculos de la vía biliar por múltiples causas se puede indicar una derivación biliodigestiva. Al respecto Brunicardi et al. (20), dice: Los cálculos impactados en la ampolla dificultan la eliminación ductal endoscópica y la exploración del colédoco (abierta o laparoscópica). En estos casos el colédoco está muy dilatado (casi 2 cm de diámetro). Es posible que la mejor opción en tales circunstancias sea una coledocoduodenostomía o coledocoyeyunostomía en Y de Roux. Se puede realizar una anastomosis hacia el duodeno, sin embargo esta puede complicarse con el síndrome de sumidero. La anastomosis con el yeyuno según la disposición en Y de Roux ofrece un excelente drenaje del árbol biliar, sin riesgo de síndrome de sumidero, pero no permite una posterior evaluación endoscópica del árbol biliar (16). Una reciente revisión bibliográfica extensa mesionada por Dasari et al., (15), de 16 publicaciones, comparan los resultados de tratamiento de coledocolitiasis mediante cirugía abierta, laparoscópica y varios protocolos endoscópica-laparoscópicas, no mostraron diferencias significativas con respecto a la mortalidad general y la morbilidad, que van desde 0% -3% y 13% -20% respectivamente. Sin embargo, la tasa acumulada de cálculos retenidos fue significativamente menor después de la cirugía abierta (6%) que después de los protocolos de dos pasos (incluyendo laparoscópica colecistectomía y CPRE + esfinterotomía endoscópica independientemente de la secuencia de los procedimientos) Laparoscópica (16%). El tratamiento también se asoció con una menor tasa de cálculos 18

33 retenidas post-colecistectomía versus tratamiento endoscópica (CPRE) (9% vs 25%). Los cálculos intrahepaticos que son depósitos pigmentarios marrones, tienden a producirse de manera específica en pacientes con estasis biliar, como son los que presentan estenosis, parásitos, quistes de colédoco o colangitis esclerosante. En estos casos, el enfoque transhepático de la colangiografía da en general mejor resultado que la CPRE. El tratamiento a largo plazo de los cálculos intrahepaticos frecuentemente requieren una cirugía biliodigestiva (hepatoyeyunostomia) para un mejor drenaje biliar. El empleo de la coledocoscopia en el momento de la técnica de drenaje garantiza la eliminación de todos los cálculos existentes. Este abordaje permite una tasa de eliminación de cálculos mayor del 90% (16). 2.6 Complicaciones post CPRE Todos los procedimientos endoscópicos comparten los pros y los contras de endoscopia oral. A pesar de que llegar a la segunda porción del duodeno es considerado como una tarea fácil por endoscopistas, los pacientes pueden tener algunas condiciones que pueden realizar esta maniobra difícil. En algunos casos, la papila mayor es difícil de identificar y de canular, lo que resulta en una situación difícil para el endoscopista (y peligroso para el paciente), como lo es por ejemplo cuando se encuentra en un divertículo duodenal. Procedimientos quirúrgicos previos en el estómago, como Y de Roux y by-pass gástrico, o la gastrectomía con muñón duodenal y reconstrucción Billroth II, son otra frecuente causa de falla del procedimiento (CPRE) y complicaciones. (8). Por otra parte, la CPRE no sólo implica exposición a los rayos X y la invasividad intrínseca de la endoscopia, también tiene un porcentaje no despreciable de morbilidad / mortalidad, con una tasa del 2% -11% de pancreatitis aguda. Por otra parte, una vez que se lleva a cabo dicho procedimiento, hay riesgo de colangitis aguda. Por lo tanto, la CPRE sigue 19

34 siendo indicada para los pacientes con criterios de riesgo muy fuerte para coledocolitiasis. Exámenes con la Colangioresonancia magnética, ecografía endoscópica o colangiografía transoperatoria se prefieren hoy en día para pacientes con riesgo intermedio (22). Antes de considerar la realización de una CPRE, el endoscopista debe asegurarse que exista una adecuada indicación. También debe tener en cuenta el entrenamiento adecuado para realizar CPRE y de esta manera minimizar los efectos adversos. Las tasas de eventos adversos en general para la CPRE son típicamente reportados 5% a 10% (8). En un estudio de pacientes sometidos a CPRE ( ), la tasa de complicaciones post - CPRE fue de 6.85% (28). Las complicaciones más comunes incluyen la pancreatitis post-cpre (PEP), sangrado, perforación, infección (colangitis), y eventos cardiopulmonares relacionados con la sedación (8). En un estudio prospectivo, de 2 años de 2347 pacientes de 17 instituciones, 9.8% tenían complicaciones post-cpre, con pancreatitis (5,4%) y hemorragia (2%) siendo los más comunes (28) Pancreatitis post- CPRE (PEP) La pancreatitis aguda después de la CPRE (denominado pancreatitis post- CPRE) es una de las más comunes y graves complicaciones, que representan la mitad de todas las complicaciones tras la CPRE (17). lo que resulta en una considerable morbilidad y, en raras ocasiones, la muerte; esto relacionado con el tipo de paciente y tipo de procedimiento realizado (7). Con respecto al diagnóstico de pancreatitis post-cpre, la ASGE, 2012 (17), menciona: Aunque un aumento transitorio de enzimas pancreáticas puede ocurrir en hasta el 75% de pacientes, 16% de tal aumento no necesariamente constituye pancreatitis. Una definición de consenso ampliamente utilizado para definir pancreatitis post-cpre es: 1. dolor abdominal 20

35 nuevo o empeorado, 2. Prolongación o nueva hospitalización durante al menos 2 días, y, 3. Elevación de amilasa en suero 3 veces o más sobre el límite superior normal, medidos más de 24 horas después del procedimiento. Mediante el uso de esta definición, la incidencia de PEP en un meta-análisis de 21 estudios prospectivos fue de aproximadamente 3,5%, pero varía ampliamente (1,6% -15,7%) dependiendo de la selección de pacientes. Según la ASGE, se han relacionado varios factores con el desarrollo de pancreatitis post- CPRE. Las mismas que puedes ser específicas del paciente (Por ejemplo, edad, sexo, antecedentes de pancreatitis pos CPRE, bilirrubinas normales, vía biliar no dilatada, sospecha de disfunción del esfínter de Oddi), mientras que otros están relacionados con el procedimiento en sí (por ejemplo, la canulación pancreática, precorte esfinterotomía) o la experiencia del endoscopista. (17) (7). A continuación se detalla un cuadro de los factores de riesgo según La Sociedad Americana de Gastroenterología y Endoscopía (ASGE) The American Society for Gastrointestinal Endoscopy. (Cuadro 2) Cuadro 2. Factores de riesgo de pancreatitis post-cpre (análisis multivariado). La dilatación con balón del esfínter biliar Historia de pancreatitis post-cpre Bilirrubina normales Inyección de conducto pancreático Esfinterotomía pancreática Esfinterotomía de precorte Sospecha de disfunción de esfínter de Oddi Edad temprana Fuente: Copyright 2012 by the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (18) Freeman et al (29) demostraron que los factores de riesgo pueden ser sinérgicos: Por ejemplo: 21

36 El riesgo de pancreatitis en una mujer con una el nivel de bilirrubina normal y se sospecha de disfunción de esfínter de Oddi es del 18% en comparación con el 1,1% para un típico pacientes de bajo riesgo. Riesgo de PEP asociado con el uso de un precorte o acceso papilotomía es objeto de controversia. Factores tales como la experiencia del endoscopista y el momento de precorte puede influir en el riesgo, aunque la literatura es controversial. Según Williams et al, en su estudio de 4561 pacientes encontraron como factores de riesgo: pancreatitis post. CPRE previa, sexo femenino, en especial en pacientes jóvenes, múltiples intentos de canulación de la vía biliar (30). La CPRE en el contexto de sospecha de disfunción del esfínter de Oddi se asocia con un mayor riesgo de pancreatitis (de hasta el 20% -25%), La dilatación con balón se ha propuesto como una alternativa a esfinterotomía endoscópica biliar; Sin embargo, dos meta análisis han mostrado un aumento estadísticamente significativo de riesgo de pancreatitis con la dilatación con balón en comparación con la esfinterotomía estándar (17) Métodos para reducir pancreatitis post-cpre La selección de los pacientes. La selección de los pacientes es indispensable para la reducción de pancreatitis post- CPRE. Otras modalidades de imagen deben ser consideradas en primera instancia para el diagnóstico de coledocolitiasis y los tumores malignos pancreático biliar (7). Muchas de las variables identificadas en el análisis multivariado (Cuadro 1) pueden evaluarse antes del procedimiento y deben ser registradas cuando se considera la CPRE. En general, se debe considerar el riesgo de complicaciones cuando múltiples factores están presentes y la probabilidad de la intervención terapéutica es baja. (17) Profilaxis farmacológica. Varios agentes se han propuesto para profilaxis farmacológica de PEP, cada uno dirigido hacia la interrupción o la mejora de algún aspecto de la cascada inflamatoria que acompaña y potencia la pancreatitis aguda. Los 22

37 metaanálisis muestran una reducción estadísticamente significativa de PEP con indometacina o diclofenaco transrectal justo antes de la CPRE o en la recuperación. Otros estudios de fármacos anti-inflamatorios no esteroides orales no han mostrado beneficio (17). Se sugiere que el uso de rectal AINE redujo la incidencia y la gravedad de PEP, así como nivel de amilasa sérica 2 h después de la CPRE (31). La Nitroglicerina ha demostrado reducir la incidencia de PEP en dos metaanálisis, pero las limitaciones metodológicas y el perfil de efectos secundarios de la nitroglicerina impide que sea recomendada en la prevención de PEP (32). Otros metaanálisis no encontraron ningún beneficio de la somatostatina, octreotide, o baja osmolaridad del contraste para la prevención de PEP. Finalmente, estudios adicionales han demostrado que los glucocorticoides, gabexate, inhibidores de la proteasa, alopurinol son ineficaces en la prevención de PEP (7) (17) Modificaciones en la técnica para prevenir la pancreatitis. Stents en conducto pancreático. Múltiples estudios prospectivos han demostrado los beneficios de stents temporales en el conducto pancreático (CP) para reducir el riesgo y la severidad de la PEP en poblaciones de alto riesgo, como los pacientes con disfunción del esfínter de Oddi, ampulectomía, esfinterotomía pancreática, precorte y esfinterotomía, cepillado para citología, canulación biliar difícil y la manipulación de la CP con guía.(17) Mazaki et al, indican en su metaanálisis de catorce estudios incluidos, con un total de pacientes, 760 pacientes recibieron una stent pancreático y 781 pacientes fueron asignados al grupo control. La colocación se asoció con una reducción de riesgo de pancreatitis post- CPRE estadísticamente significativa [riesgo relativo (RR) 0,39; 95% de intervalo de confianza: 0,29-0,53; P ;menor a 0,001] (33). Canulación con guía. 23

38 El uso de una guía para la canulación antes de la inyección de contraste se ha demostrado en un metanálisis, mayor éxito de la canulación biliar y un menor riesgo de PEP, al evitar la inyección de contraste hacia el conducto pancreatico (34). Uso de electrocauterio. Un meta-análisis de 4 estudios comparando, solo corte y corte con electrocauterio en pacientes sometidos a esfinterotomía endoscópica, no demostró una diferencia estadísticamente significativa para el riesgo de pancreatitis (17) Sangrado La hemorragia observada en el momento de o después de la CPRE está generalmente relacionada con la esfinterotomía. El sangrado visto endoscópicamente durante o inmediatamente después de la esfinterotomía no es raro, pero por lo general no se considera un evento adverso a menos que la pérdida de sangre sea clínicamente significativa, haya necesidad de transfusión, o haya cambio importante en el manejo (7). La verdadera incidencia de hemorragias importantes relacionadas con la CPRE es variable y difícil de definir dada la falta de una definición estándar. Un cierto grado de sangrado se ve en el momento de la esfinterotomía en hasta el 10% a 30% de casos. Sin embargo, los endoscopistas generalmente no se preocupan por este sangrado, que se limita inmediatamente después de una esfinterotomía (7). El riesgo de hemorragia grave (es decir, lo que requieren más de 5 unidades de sangre, cirugía, o angiografía) se estima que ocurre en menos de 1 por cada 1000 esfinterotomías (17). Al aplicar los criterios clínicos como la melena, hematemesis, caída de hemoglobina en 2gr/dl o necesidad de intervención secundaria tal como endoscopia o transfusión de sangre, la incidencia global de hemorragia es 24

39 de alrededor de 0,1% a 2% (7). Williams et al en un estudio prospectivo multicéntrico de 5264 CPREs realizadas, encontraron una incidencia de 0.9% (30). Según la gravedad del sangrado, Rustagi y Jamidar (7). Lo clasifican en 4 grupos: (1) leve (evidencia clínica de sangrado pero la caída de hemoglobina es <3 g / dl; ausencia de transfusiones de sangre), (2) moderada (requiere tratamiento endoscópico ; la necesidad de transfusión de 4 unidades), (3) severa (transfusión de 5 unidades y / o cirugía o tratamiento angiográfico), y (4) fatal, sangrado inmediato, que se define como el sangrado persiste 2 a 3 minutos después de la esfinterotomía inicial, se ve en 50% a 60% de pacientes. Sangrado tardío, que se define el que ocurre después de la finalización de la CPRE, puede pasar horas o hasta 7 a 10 días después del procedimiento Varios factores de riesgos de hemorragia post esfinterotomía se han identificado, esto permiten la estratificación del riesgo y las medidas de reducción del mismo que deben tomarse antes del procedimiento. Estos factores incluyen cualquier grado de sangrado durante el procedimiento, la presencia de cualquier coagulopatía o trombocitopenia, la iniciación de la terapia anticoagulante dentro de 3 días después de la esfinterotomía, la presencia de colangitis aguda, estonosis de la papila, pacientes con hemodiálisis concomitante, procedimientos percutaneos y la realización del procedimiento por endoscopistas sin experiencia adecuada ( <1 esfinterotomía por semana) (17) (30). Otro potencial factor de riesgo incluyen la impactación ampular del lito, divertículos periampulares, corte no controlado, y la esfinterotomía con aguja. Otros factores que parecen aumentar el riesgo de hemorragia incluyen una incisión de esfinterotomía muy grande, extensión de una esfinterotomía anterior, y el uso de la aspirina o AINE. El riesgo de agentes más nuevos que incluyen el clopidogrel no está claro (7). Con respecto a la disminución de riesgo de sangrado, la ASGE (17), recomienda: 25

40 En los pacientes con trombocitopenia o coagulopatía, el riesgo puede ser minimizado por transfusión de hemoderivados (con el objetivo de tener un recuentos de plaquetas> / mm3 y razón normalizada internacional INR <1,5-2), la retención de los anticoagulantes durante 3 días después, y evitando esfinterotomía mediante el uso de procedimientos alternativos como la esfinteroplastia con balón. La inyección de epinefrina profiláctica en el sitio de la esfinterotomía en pacientes con alto riesgo se ha sugerido reducir el riesgo de sangrado post esfinterotomía, pero es de eficacia incierta. El uso de cauterio ha demostrado que reduce el riesgo de sangrado inmediato. Las opciones de tratamiento para el sangrado post CPRE incluye el taponamiento con balón, inyección de epinefrina diluida solución a través de una aguja de escleroterapia, sonda de calor o coagulación bipolar y / o la colocación endoscópica de clips (28) Colangitis La colangitis se define como la infección de la vía biliar luego del procedimiento (CPRE) generalmente por bacterias entéricas. Williams et al, encontraron una frecuencia de colangitis del 1% (30). El factor de riesgo más importante para colangitis aguda post-cpre es la falla o el drenaje biliar. Otros factores de riesgo para las infecciones biliares debidas a la CPRE incluyen ictericia, especialmente si es causado por tumores malignos; colangitis esclerosante primaria (A causa de un mal drenaje de contraste inyectado desde un árbol biliar estenótico); inexperiencia del endoscopista; y el rendimiento de un procedimiento percutáneo (percutánea / endoscópica) (17). En otro estudio realizado no se encontró asociación de colangitis con los obstrucción de la vía biliar luego de la CPRE (30). La profilaxis antibiótica no proporciona ningún beneficio clínico en pacientes con drenaje exitoso y sin colangitis antecedente; sin embargo, antibióticos de amplio espectro con cobertura de gramnegativos deben administrarse en todos los casos con drenaje biliar incompleto (7). 26

41 Los microorganismos más comunes responsables de la infección después de la CPRE son: enterobacteriaceae (especialmente Escherichia coli y especies de Klebsiella), estreptococos alfa hemolíticos, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus y Staphylococcus epidermidis. En la mayoría de los pacientes con colangitis aguda, se aísla un solo organismo en los hemocultivos (28). Rustagi y Jamidar, (7) mencionan en su trabajo la disminución de riesgo de colangitis mediante: (1) aspiración y lavado de bilis infectada antes de la inyección de contraste para aumento de la presión intraductal, que puede conducir a la translocación de bacterias biliares en el torrente sanguíneo; (2) minimizar el volumen de contraste inyectado en la vía y árbol biliar ; Y (3) lograr una descompresión endoscópica pronta de una vía biliar obstruida y, si no es factible el drenaje biliar completo, realizar un tratamiento percutáneo o intervención quirúrgica sin demora Otra complicación post CPRE puede ser una colecistitis aguda, cuya incidencia es de aproximadamente 0,2% a 0,5% El riesgo parece estar correlacionada con la presencia de cálculos en la vesícula biliar y, posiblemente, el llenado de la vesícula biliar con contraste durante la examen. Además, la colocación de stents metálicos auto expandibles puede aumentar el riesgo de la colecistitis, particularmente si el stent está obstruyendo el conducto cístico (17) Perforación La perforación es un evento adverso poco común, que ocurre en 0,1% a 0,6% de casos (7) (17). La perforación del conducto biliar puede ser el resultado de la manipulación de alambre o guía y, si es significativo, conduce al desarrollo de una colección encapsulada de bilis (biloma). Tras la CPRE, puede observar aire libre en 13 a 29% de pacientes asintomáticos; Por lo tanto, no debe ser la única razón para la intervención médica o quirúrgica (28). 27

42 Pueden ocurrir tres tipos distintos de perforaciones según Rustagi y Jamidar (7): 1. La perforación de la pared libre del esófago, el estómago, o el duodeno por el endoscopio, lo que resulta en fuga mediastinal o intraperitoneal; 2. La perforación retroperitoneal como resultado de la extensión de una incisión de esfinterotomía más allá de la porción intramural del conducto biliar o pancreático; y 3. La perforación del conducto biliar o pancreático al paso de la guía extramural o stents Szary et al. (28). Menciona los hallazgos de un estudio retrospectivo reciente de pacientes sometidos a CPRE El (0,6%) tuvieron perforación después del procedimiento. Las causas más comunes fueron: manipulación de la guía (alambre) (32%), la esfinterotomía (15%), la manipulación endoscopio (11%), la canulación (11%), colocación de stent (9%), o la dilatación de estenosis (7%) En el 15% de los pacientes, la causa exacta de la perforación fue desconocida. La mayoría (94%) de los pacientes fueron sometidos a CPRE terapéutica. La perforación retroperitoneal raramente requiere cirugía; Sin embargo, las perforaciones duodenales libres generalmente requieren tratamiento quirúrgico. Los factores de riesgo para perforación determinada en un gran estudio retrospectivo fueron: la realización de una esfinterotomía, anatomía Billroth II, la inyección intramural de contraste, la duración del procedimiento, dilatación de la estenosis biliar y disfunción del esfínter de Oddi (17). El duodeno es el sitio más común de perforación, que por lo general se produce con una presión mecánica al inclinar el duodenoscopia, produciendo un desgarro, o cuando exista un divertículo periampular. Las perforaciones relacionadas con esfinterotomía son más comunes después de acceso con aguja de precorte, y en pacientes con sospecha de disfunción de esfínter de Oddi. Las perforaciones ductales relacionados con guías ocurren en una rama lateral del conducto pancreático o cápsula hepática, pero se han convertido en menos frecuente a medida que aumenta el uso de guías flexibles con punta hidrófilas. La dilatación biliar o estenosis del conducto pancreático y el uso de un gran globo de 28

43 extracción en un conducto de pequeño calibre también pueden conducir a la ruptura intraductal.(7). El tratamiento de perforación post-cpre depende del tipo, tamaño y ubicación de la perforación y la gravedad de la fuga, las manifestaciones clínicas y la estabilidad del paciente, los dispositivos disponibles (28) (17). El reconocimiento precoz y el tratamiento endoscópico de la sospecha de perforación junto con el tratamiento conservador han demostrado que tienen resultados favorables. Aunque la reparación de perforación de la pared intestinal libre se ha conseguido históricamente con la reparación quirúrgica. Los dispositivos de cierre endoscópicos han permitido el tratamiento no quirúrgico en un aumentado número de casos, sobre todo si la perforación se reconoce en el momento de la endoscopia (7). Los intentos de cerrar endoscópicamente las perforaciones deben llevarse a cabo utilizando CO2 para reducir al mínimo el riesgo de neumoperitoneo o extensión retroperitoneal, mediastinal, y la acumulación de gas subcutáneo, incluyendo neumotórax a tensión. Varios reportes que soportan las técnicas de cierre endoscópicos primarios, utilizan clips endoscópicos, endoloop, o el clip over-the-scope (OTSC) para tratar perforaciones más grandes, incluso se ha descrito su uso en la perforación directa de la pared duodenal. El OTSC se ha utilizado con éxito para el cierre de perforaciones esofágicas, gástricas y duodenales. El OTSC permite el cierre más duraderas que las el clip debido a su capacidad de captar más tejido y aplicar una fuerza compresión mayor de cierre (7). La sutura endoscópica es una opción para el cierre de perforaciones totales iatrogénicas, aunque la sutura está limitada por la disponibilidad del dispositivo, longitud del endoscopio superior de doble canal, y la dificultad técnica por una luz duodenal estrecha (28). Las perforaciones ductales relacionados con alambres de guía se pueden tratar mediante la inserción endoscópica de un stent en el conducto respectivo y la disponibilidad para el drenaje del conducto transduodenal más allá de la sitio de la fuga. Las perforaciónes relacionados con la 29

44 esfinterotomía-puede ser minimizado mediante la limitación de la longitud de corte, utilizando incisiones paso a paso. Si se sospecha perforación durante una esfinterotomía, la inyección de una pequeña cantidad de contraste a través de la incisión sobre un alambre de guía puede confirmar o excluir la extravasación (7). Además de endoterapia, los pacientes deben ser ingresados a hospitalización, se mantendrán sin ingesta alimentaria, con aspiración nasogástrica, supresión ácida intravenosa y tratamiento antibiótico, además se debe manejar conjuntamente con el equipo quirúrgico. Se debe realizar una tomografía abdominal para evaluar el grado de fuga de contraste, colecciones, y la inflamación. Si hay una fuga considerable con extravasación de contraste en curso, o el deterioro de la situación clínica del paciente, se recomiendo el drenaje quirúrgico o percutáneo (28) Otras complicaciones Eventos cardiopulmonares Eventos cardiopulmonares son una causa principal de muertes relacionadas con la CPRE, pero son subestimados y pasado por alto por los endoscopistas. Estos eventos se asocian a menudo con la sedación, y se producen en hasta el 0,9% a 1,33% de todas las CPRE. Esta frecuencia es mayor en relación a los procedimientos de endoscopia generales, dado el requisito de sedación más profundo durante un período de tiempo más largo, a menudo en pacientes de edad avanzada con múltiples comorbilidades (7) Un metaanálisis de pacientes en 14 estudios prospectivos, demostraron complicaciones que incluyen arritmia, hipoxemia y aspiración. Otro estudio que compara pacientes mayores de 65 años de edad y menores, los factores de riesgo cardiacos estándar, factores hemodinámicos y cambios electrocardiográficos durante el procedimiento 30

45 fueron reportados como más frecuencia en el grupo de más de 65 años, pero no fueron estadísticamente significativos. Ocho por ciento (8%) (6/74) de los pacientes mayores de 65 años de edad presentaron lesión miocárdica, documentada por la elevación de la troponina I. La mayoría de lesiones ocurrieron durante procedimientos prolongados (más de 30 minutos) (17) Eventos varios Se han descrito un gran número de eventos adversos raros que complican la CPRE incluyendo: embolia aérea y la embolia biliar; alergia al contraste; canulación y opacificación de la vena porta y la arteria hepática; trauma hepático y esplénico; íleo biliar; neumatosis intestinal y neumotórax, neumomediastino, y neumoperitoneo (8). Numerosas complicaciones de los stents colocados por CPRE también se ha descrito, incluyendo la migración del stent, oclusión del stent, perforación, abscesos hepáticos, colecistitis aguda, lesión del conducto biliar o pancreático y la compresión de los órganos adyacentes. La colocación de stent en el conducto pancreático se ha asociado con el desarrollo de irregularidad ductal (36% -49%), dilatación (16%), y el desarrollo de estenosis (18% -16%), todos los cuales pueden imitar pancreatitis crónica. El tamaño del stent en el conducto pancreático, la composición y la duración de la colocación también pueden influir en la incidencia de estos cambios, que no son clínicamente relevantes en todos los casos (17) Complejidad de las complicaciones: En 1991 mediante consenso se elaboraron definiciones de las complicaciones post-cpre, así como una clasificación de su severidad en 31

46 leve, moderado y grave. Esto se aprecia a continuación en la siguiente tabla: (35). Cuadro 3. Complicaciones post CPRE y severidad 32

47 CAPÍTULO III 3. MARCO METODOLÓGICO 3.1. Diseño de la investigación Por el planteamiento del problema y los objetivos específicos, el presente estudio tendrá un diseño epidemiológico y transversal descriptivo del periodo del uno de Enero de 2011 al treinta y uno de Diciembre de En este periodo se espera obtener aproximadamente 500 Colangiopancreatografías Retrógradas Endoscópicas entre el Hospital Eugenio Espejo y el Hospital Metropolitano de la ciudad de Quito - Ecuador Población y Muestra Población El universo del presente estudio fue representado por todos los pacientes en quienes se practicó Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica en los servicios de Gastroenterología del Hospital Eugenio Espejo y del Hospital Metropolitano de la ciudad de Quito de Enero de 2011 a Diciembre de Muestra En los estudios realizados en Ecuador sobre prevalencia de complicaciones de CPRE se encontró que en el hospital de fuerzas armadas fue de 15.8% y en el Hospital Pablo Arturo Suarez de 22.5%; para este estudio se utilizó una prevalencia del 20%. Para el desarrollo de la muestra se utilizó el muestreo aleatorio simple Para el caculo de la muestra se utilizó los siguientes factores: 33

48 Población de CPRE en el Hospital Eugenio Espejo en el periodo estudiado fueron 400. Población de CPRE en el Hospital Metropolitano fue de 180. Prevalencia del estudio es del 20%. El error estadístico del 5%. (d) Desarrollo de la formula Tamaño de la población: (H. Eugenio Espejo) N: 400 Error Alfa: α: 0,05 Nivel de confianza: 1 α: 0,95 Z de (1 α): Z (1 α): 1,96 Prevalencia de la enfermedad p: 0,20 Complemento de p: q: 0,80 Precisión d: 0,05 n = 400x (1,96) 2 x 0,20 x 0,80 (0,05) 2 x (399) + (1,96) 2 x 0,20 x 0,80 n = 400 x 3,84 x 0,20 x 0,80 0,99 + 0,61 n = 245 = 152 1,6 n = 152 Tamaño de la población: (H. Metropolitano) N: 180 Error Alfa: α: 0,05 Nivel de confianza: 1 α: 0,95 Z de (1 α): Z (1 α): 1,96 Prevalencia de la enfermedad p: 0,20 34

49 Complemento de p : q: 0,80 Precisión d: 0,05 n = 180x (1,96) 2 x 0,20 x 0,80 (0,05) 2 x (179) + (1,96) 2 x 0,20 x 0,80 n = 180 x 3,84 x 0,20 x 0,80 0,44 + 0,61 n = = n = 104 En ambos hospitales la muestra alcanzo a 256 procedimientos de CPRE, a fin de asegurar el cumplimiento de esta muestra se aumentó un 15% obteniendo un total de 294 procedimientos de CPRE. A fin de cumplir con el planteamiento del problema y con los objetivos, 1 paciente igual una CPRE, se eliminaron a los pacientes que se realizaron 2 y 3 CPRE (observando los criterios de inclusión y exclusión) por lo cual la muestra definitiva fue de 262 pacientes igual 1 CPRE. Al implementar los criterios de inclusión y exclusión la muestra queda 115 pacientes del Hospital Metropolitano y 147 pacientes del Hospital Eugenio Espejo Criterios de Inclusión y Exclusión Criterios de Inclusión - Pacientes mayores de 18 años a quienes se les haya realizado CPRE en los servicios de gastroenterología de los Hospitales Eugenio Espejo y Metropolitano de la ciudad de Quito de enero de 2011 a diciembre de Se incluirán los pacientes en quienes se realizó CPRE sin importar su patología de base ni el cumplimiento de indicaciones para el estudio. - Se incluirán pacientes en quienes se realizó CPRE como procedimiento diagnóstico tanto como terapéutico. 35

50 Criterios de Exclusión - Pacientes con datos incompletos de acuerdo a la matriz de recolección de datos. - Pacientes en quienes no se haya logrado realizar o completar el procedimiento debido a complicaciones no relacionadas al mismo (comorbilidades/sedación). - Pacientes que no permanecieron hospitalizados en la misma institución luego del procedimiento Definición de variables Matriz de Relación de Variables VARIABLES INDEPENDIENTES Edad Sexo Diagnóstico Pre-CPRE Dolor Ictericia Fiebre CRMN CPRE Previa Papila Canulación Wirsung Conducto colédoco Diámetro del lito Papilotomía Sangrado Instrumentación Stent Extracción de litos Permeabilidad de la vía biliar V. MODERADORAS Presencia de vesícula CRM previa VARIABLES DEPENDIENTES Complicaciones Complejidad de las complicaciones Mortalidad 36

51 Edad Género Matriz de Operacionalización de Variables Variable Concepto Dimensión Indicador Escala Categoría Vesícula Diagnóstico Pre- CPRE Dolor Lapso de tiempo que transcurre desde el nacimiento hasta realizar CPRE Identificación sexual de los pacientes estudiados Presencia o ausencia quirúrgica de vesícula biliar al momento de realizar la CPRE Sospecha clínica o motivo por el que se pidió CPRE Dolor en Hipocondrio derecho previo a la CPRE Edad cronológica Fenotipo masculino o femenino Paciente mantiene o no vesícula biliar Patología de base por la que se pidió CPRE Presencia o no de dolor en hipocondrio derecho previo a la CPRE Años Datos que constan en la historia clínica Antecedentes registrados en la historia clínica Diagnóstico pre-cpre registrado en la historia clínica Datos que constan en la historia clínica 37 1 = = = = = = = = más de 90 1 = Masculino 2 = Femenino 1 = Si 2 = No 1 = Colédocolitiasis 2 = Colangitis 3 = Neoplasia biliar 4 = Obstrucción extrínseca 5 = Cuerpo extraño 6 = Estenosis biliar 7 = Fuga biliar 8 = Otros 1 = Si 2 = No Medida Estadística Descriptiva Cuantitativa Porcentaje Cualitativa Cualitativa Cualitativa Porcentaje Porcentaje Porcentaje Porcentaje

52 Ictericia Fiebre CRM CPRE Previa Papila Canulación Wirsung Ictericia previa a la realización de CPRE Temperatura bucal mayor a 38,3 previa a la CPRE Resonancia magnética orientada a los sistemas hepatobiliar y pancreático Antecedente de realizarse CPRE antes de la actual Estado de papila al momento de la CPRE Grado de dificultad para canalizar la papila duodenal Canulación no intencional del conducto pancreático principal durante la CPRE Presenta o no ictericia previa a la CPRE Presenta o no fiebre previa a la CPRE Se le realizó o no CRM antes de la CPRE, y cuáles fueron sus hallazgos Se realizó o no CPRE previa a la actual y hace que tiempo Características de la papila al realizar CPRE Se refiere al número de intentos y si se logró o no la canulación Hace referencia a la canulación o no del conducto de Wirsung Datos que constan en la historia clínica Datos que constan en la historia clínica Datos que constan en la historia clínica Datos que constan en la historia clínica Datos que constan en el informe de CPRE Datos que constan en el informe de CPRE Datos que constan en el informe de CPRE 1 = Si 2 = No 1 = Si 2 = No 1 = Con patología 2 = Sin patología 3 = No se le realizó 1 = < de 1 mes 2 = < de 6 meses 3 = > de 6 meses 4= No se ha realizado 1 = Normal 2 = Peridiverticular 3 = Esfinterotomía previa 4 = Precorte previo 5 = Fibrótica 6 = No describe 1 = 2 o menos 2 = Más de 2 3 = No se logró 1 = Si 2 = No Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Porcentaje Porcentaje Porcentaje Porcentaje Porcentaje Porcentaje Porcentaje 38

53 Conducto Colédoco (C. C.) Lito Dg Pos-CPRE Papilotomía Sangrado Instrumentación Diámetro del conducto colédoco visualizado en la CPRE Diámetro de los litos que se encuentran en el colédoco Diagnóstico establecido luego de realizar la CPRE Sección parcial de papila dudodenal durante la CPRE Presencia de sangrado durante CPRE como consecuencia de la papilotomía Introducción de instrumental en vía biliar con fines terapéuticos Se refiere a la situación del colédoco al momento del estudio Diámetro del mayor lito visualizado en la CPRE Patología encontrada mediante el estudio Se realizó o no papilotomía en la CPRE Presenta o no sangrado luego de la papilotomía Instrumentación o no de la vía biliar de acuerdo a sus tipos Datos que constan en el informe de CPRE Datos que constan en el informe de CPRE Datos que constan en el informe de CPRE Datos que constan en el informe de CPRE Datos que constan en el informe de CPRE Datos que constan en el informe de CPRE 1 = Normal 2 = Dilatado (>8mm) 3 = Estenótico 1 = < 5mm 2 = 6-10mm 3 = 11-15mm 4 = > 15mm 5 = Ninguno 1 = Colédocolitiasis 2 = Colangitis 3 = Ampuloma 4=Colangiocarcino ma 5 = Obstrucción extrínseca 6 = Cuerpo extraño 7 = Estenosis biliar 8 = Fuga biliar 9 = Neumobilia 10 = Otros 1 = Si 2 = No 1 = Si 2 = No 1 = Balón 2 = Stent 3 = Canastilla 4 = Combinación Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Porcentaje Porcentaje Porcentaje Porcentaje Porcentaje Porcentaje 39

54 5 = No se realizó Stent Extracción Permeabilidad Días Complicación Complejidad Muerte Implantación del dispositivo protésico Stent en la vía biliar. Retiro de uno o más litos de la vía biliar durante la CPRE La vía biliar se evidencia permeable al terminar la CPRE Días de hospitalización posterior a la CPRE Presencia de complicaciones post- CPRE en los pacientes estudiados Gravedad de la complicación post- CPRE presentada Mortalidad relacionada a la CPRE Se dejó o no un Stent durante de la CPRE Se consiguió o no la extracción de uno o más litos de la vía biliar Se consiguió o no permeabilidad de la vía biliar con el procedimiento Número de días que permaneció hospitalizado luego de la CPRE Se refiere a la presencia y al tipo de complicaciones post-cpre Grado de severidad presentada de acuerdo a la clasificación Presencia o no de muerte relacionada al procedimiento durante la hospitalización Datos que constan en el informe de CPRE Datos que constan en el informe de CPRE Datos que constan en el informe de CPRE Datos que constan en la historia clínica Datos que constan en la historia clínica Datos que constan en la historia clínica Datos que constan en la historia clínica 40 1 = Si 2 = No 1 = Si 2 = No 3 = No aplica 1 = Si 2 = No 3 = No aplica 1 = hasta 3 días 2 = hasta 7 días 3 = hasta 14 días 4 = más de14 días 1 = Pancreatitis 2 = Colangitis 3 = Sangrado 4 = Perforación 5 = Ninguna 1 = Leve 2 = Moderada 3 = Grave 4 = No aplica 1 = Si 2 = No Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Cualitativa Porcentaje Porcentaje Porcentaje Porcentaje Porcentaje Porcentaje Porcentaje

55 3.5. Técnicas e Instrumentos de Recolección de la Información: Base de Datos Se recopiló la información mediante su registro en una base de recolección de datos creada por los investigadores en el programa Microsoft Excel 2010, en la que constan datos de filiación y todas las variables a investigar divididas en cuatro grupos (Anexo A): - Filiación - Antecedentes - Procedimiento - Resultados Participantes y Características Se trata de un Universo Finito constituido por los pacientes que se realizaron Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica en los servicios de Gastroenterología del Hospital Eugenio Espejo y del Hospital Metropolitano de Quito desde Enero de 2011 a Diciembre de Algoritmo de Trabajo Luego de la aprobación del protocolo por parte de las autoridades pertinentes, se tramitó los permisos respectivos con los comités de bioética, jefes de servicio y departamentos de docencia de las unidades hospitalarias participantes (Hospital Eugenio Espejo y Hospital Metropolitano de Quito) para la recolección de datos de sus historias clínicas y posterior redacción y publicación del trabajo (ANEXO B1 y B2). Luego de la recolección se realizó la depuración y análisis de datos, para en lo posterior realizar la discusión y redacción del Proyecto Final de Tesis. Esto se continuó con la corrección y aprobación del Proyecto Final de Tesis por parte de los tutores y lectores enterados del tema, para su final presentación y defensa en el Instituto Superior de Posgrado. 41

56 Validez y Confiabilidad La información fue recolectada de las historias clínicas (que se encontraban en físico o en digital, dependiendo del hospital de recolección) por parte de los investigadores, que son médicos egresados del Posgrado de Cirugía General y se encuentran bien enterados del tema. Esta se obtuvo además, de manera veraz y verificable con número de historia clínica a partir de los registros de procedimientos especiales existentes en los servicios de Gastroenterología del Hospital Eugenio Espejo y del Hospital Metropolitano de Quito. Se utilizó una base de recolección de datos que permitió hacerlo de forma ordenada y sintetizada con el fin de aportar facilidad, confiabilidad y validez a la hora del análisis y discusión de resultados. Las historias clínicas con datos incompletos no fueron tomadas en cuenta para el análisis Técnica de procesamiento y análisis de la información La información obtenida en la base de recolección de datos (ANEXO A), luego de ser revisada y ajustada, se pasó a un paquete estadístico denominado SPSS versión Descripción de los datos analizados En el paquete estadístico SPSS se elaboró la distribución de frecuencias de cada una de las variables recolectadas, se obtuvo cruce de variables y se aplicó pruebas estadísticas Análisis Los resultados de la distribución de frecuencias y el cruce de variables, se analizaron a través de tablas y gráficos estadísticos; los mismos que contienen valores absolutos y relativos. Se utilizó para el análisis la prueba estadística chi cuadrado (tabla de contingencia). 42

57 Consideraciones Bioéticas y Autorizaciones El presente estudio respeta la Declaración Universal de los Derechos Humanos y la Declaración de Helsinki, además se realizó previa aprobación de los comités de bioética del Instituto Superior de Posgrado de la Universidad Central del Ecuador y de los Hospitales Eugenio Espejo y Metropolitano de la Ciudad de Quito. Estas autorizaciones se certifican por escrito y cuentan con la firma de las autoridades correspondientes. Se mantendrá en absoluta reserva la identidad de los pacientes, así como de los médicos encargados de tratar su patología y realizar los procedimientos. 43

58 CAPÍTULO IV 4. MARCO ADMINISTRATIVO 4.1. Cronograma de Actividades ACTIVIDADES AÑOS JUNIO 2016 JULIO 2016 AGOSTO 2016 SEPTIEMBRE 2016 OCTUBRE 2016 NOVIEMBRE 2016 DICIEMBRE 2016 ENERO 2017 FEBRERO 2017 Selección del tema Aprobación del tema Elaboración del protocolo Modificación y aprobación del protocolo por Tutores Declaratoria de confidencialidad y aprobación por el comité de bioética del ISIPEC Aprobación del protocolo por el comité de titulación Presentación del protocolo ante comités de bioética de Hospitales Aprobación de solicitudes y permisos de comités de bioética en Hospitales seleccionados Recolección de los datos Análisis, comparación y discusión de resultados Realización y correcciones del Informe Final del Trabajo de Titulación 44

59 Presentación del Trabajo de Titulación al ISIPEC 4.2. Recursos Humanos y Económicos Recursos Humanos Director de Tesis Dr. Carlos Castillo F. Asesor Metodológico Investigadores Tesis Msc. Lcdo. José Madero Dr. Oscar Damian Ortiz Pinos Dr. Julio Manuel Guamán Quizhpe Recursos Económicos Rubro Cantidad Detalle Total Impresiones y Copias Transporte 50 4,00 carrera Tiempo utilizado en el computador Reproducciones Protocolo Reproducción informe del del 150 horas 0,60 hora ,00 unidad ,00 unidad TOTAL Presupuesto y Financiamiento El estudio tuvo un costo aproximado de $500,00 USD, los mismos que fueron autofinanciados por los investigadores. 45

60 CAPITULO V 5. RESULTADOS Se estudiaron 297 Colangiopancreatografías Retrógradas Endoscópicas en 262 pacientes, de las cuales 174 se realizaron en el Hospital Eugenio Espejo y 123 en el Hospital Metropolitano de Quito. Como se mencionó previamente, para el análisis se tomó en cuenta solo la primera CPRE registrada del paciente durante el periodo de estudio, lo que determinó una muestra final de 147 del Hospital Eugenio Espejo y 115 pacientes del Hospital Metropolitano. 5.1 Descripción de pacientes y características del procedimiento Descripción de pacientes De los pacientes estudiados, la mayoría (59,5%) pertenece al género femenino (tabla 1). Tabla 1. CPRE Realizadas por Género Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Género Número Porcentaje Masculino ,5 Femenino ,5 Total Fuente: Historias clínicas H. Metropolitano y H. Eugenio Espejo Elaboración: MD Oscar Ortiz, MD Julio Guamán 46

61 Los grupos etarios más numerosos fueron de 60 a 69 y de 70 a 79 años, comprendiendo el 21 y 15,3 por ciento de la muestra respectivamente; se encuentran seguidos de cerca por el grupo de 40 a 49 años con el 14,5 por ciento, en la tabla 2 se detallan lo descrito. La media de edad se situó en 55,9 años, con una desviación estándar de +/- 18,9. Tabla 2. CPRE Realizadas por Grupo de Edad. Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Edad Número Porcentaje 18 a ,1 30 a ,4 40 a ,5 50 a ,4 60 a a ,3 80 a ,2 Mayores de ,3 Total Fuente: Historias clínicas H. Metropolitano y H. Eugenio Espejo Elaboración: MD Oscar Ortiz, MD Julio Guamán El procedimiento se efectuó por primera vez en el 76% de pacientes (73,5% en el Hospital Eugenio Espejo y 79,1% en el Hospital Metropolitano); y de los pacientes con CPRE previa la mayoría se realizó entre 1 y 6 meses antes. La colédocolitiasis fue el principal diagnóstico o presunción diagnóstica previa al procedimiento con 169 casos (95 en el Hospital Eugenio Espejo y 74 en el Hospital Metropolitano), representando el 64,5% de la muestra total; seguida por estenosis biliar, colangitis y obstrucción extrínseca, con 10,7%, 7,6% y 5,3% respectivamente (tabla 3). 47

62 Tabla 3. CPRE realizadas a pacientes por sospecha diagnostica, Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Colédocolitiasis Colangitis Neoplasia Biliar Diagnóstico Obstrucción Extrínseca Cuerpo Extraño Estenosis Biliar Fuga Biliar Otros Total Hospital Eugenio Espejo Hospital Metropolitano Total Número Porcentaje 64,60% 64,30% 64,50% Número Porcentaje 6,80% 8,70% 7,60% Número Porcentaje 6,80% 2,60% 5,00% Número Porcentaje 2,00% 9,60% 5,30% Número Porcentaje 0,00% 0,90% 0,40% Número Porcentaje 12,90% 7,80% 10,70% Número Porcentaje 2,00% 2,60% 2,30% Número Porcentaje 4,80% 3,50% 4,20% Número Fuente: Historias clínicas H. Metropolitano y H. Eugenio Espejo Elaboración: MD Oscar Ortiz, MD Julio Guamán Porcentaje 100,00% 100,00% 100,00% El 42,4% de la muestra se encontraban colecistectomizados al momento de la CPRE (111/262), mientras que los principales síntomas previos a la misma fueron dolor, ictericia y fiebre (Tabla 4). Tabla 4. CPRE realizadas a pacientes por signos y síntomas al momento del procedimiento, Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Signos y Síntomas Número Porcentaje Dolor ,8 Ictericia Fiebre Fuente: Historias clínicas H. Metropolitano y H. Eugenio Espejo Elaboración: MD Oscar Ortiz, MD Julio Guamán 48

63 Los diagnósticos post-cpre se especifican en la tabla 5, se excluyen los pacientes en quienes el procedimiento fue fallido y la visualización duodenal/papilar no aportó en el diagnóstico. Destaca el que en el Hospital Eugenio Espejo los ampulomas y la estenosis biliar constituyen el 4% y 20% respectivamente, mientras que no se reportaron ampulomas y la estenosis biliar comprende el 8,2% en el Hospital Metropolitano. Por otro lado, solo se reportó un cuerpo extraño, correspondiendo a un Áscaris, encontrado en el Hospital Metropolitano. La colédocolitiasis fue el diagnóstico más común en ambas instituciones, representando el 59,2% de la muestra total. Tabla 5 CPRE realizadas a pacientes por diagnóstico luego del procedimiento Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Colédocolitiasis Colangitis Ampuloma Colangiocarcinoma Diagnóstico Obstrucción extrínseca Cuerpo extraño Estenosis biliar Fuga biliar Otros Hospital Eugenio Espejo Hospital Metropolitano Total Número Porcentaje 55,20% 64,30% 59,20% Número Porcentaje 6,40% 7,10% 6,70% Número Porcentaje 4,00% 0,00% 2,20% Número Porcentaje 2,40% 1,00% 1,80% Número Porcentaje 1,60% 7,10% 4,00% Número Porcentaje 0,00% 1,00% 0,40% Número Porcentaje 20,00% 8,20% 14,80% Número Porcentaje 1,60% 2,00% 1,80% Número Porcentaje 8,80% 9,20% 9,00% Número Total Porcentaje 100,00% 100,00% 100,00% Fuente: Historias clínicas H. Metropolitano y H. Eugenio Espejo Elaboración: MD Oscar Ortiz, MD Julio Guamán 49

64 Características del procedimiento La mayoría de Colangiopancreatografías Retrógradas Endoscópicas se realizaron con carácter terapéutico en ambas instituciones, representando el 94,7% de las mismas. Las CPRE diagnósticas fueron más comunes en el Hospital Metropolitano de Quito, representando el 7,8% de sus procedimientos (tabla 6). Tabla 6. CPRE realizados a pacientes por motivo de procedimiento Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Terapéutica Diagnóstica Tipos Hospital Eugenio Espejo Hospital Metropolitano Total Número Porcentaje 96,60% 92,20% 94,70% Número Porcentaje 3,40% 7,80% 5,30% Total Número Porcentaje 100,00% 100,00% 100,00% Fuente: Historias clínicas H. Metropolitano y H. Eugenio Espejo Elaboración: MD Oscar Ortiz, MD Julio Guamán Se investigaron además diversas variables al momento de realizar el procedimiento, tales como: papila peridiverticular, dilatación o estenosis del colédoco, litiasis biliar, canulación del Wirsung y sangrado durante la CPRE; estas se presentan con mayor detalle en la tabla 7. 50

65 Tabla 7. CPRE realizados a pacientes por características del procedimiento Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Características Número Porcentaje Papila Peridiverticular 27 10,3 Canulación del Wirsung 46 17,6 Sangrado (durante el procedimiento) 22 8,4 Dilatación del Colédoco % Estenosis del Colédoco 13 5% Cálculos en vía biliar ,3% Fuente: Historias clínicas H. Metropolitano y H. Eugenio Espejo Elaboración: MD Oscar Ortiz, MD Julio Guamán En la tabla 8 se resumen diversas intervenciones realizadas durante el procedimiento con sus respectivos porcentajes, estos se tomaron en base a la primera CPRE registrada de cada paciente durante el estudio (n =262). Además se especifican los porcentajes de extracción de litos y de permeabilidad de la vía biliar posterior al procedimiento. Tabla 8 CPRE realizada a pacientes por intervenciones realizadas durante el procedimiento Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Intervenciones Número Porcentaje Papilotomía ,1 Barrido con Balón ,7 Colocación de Stent 26 9,9 Retiro de Stent 5 1,9 Barrido con Canastilla 12 4,6 Combinación (Balón, Stent, Canastilla) 35 13,4 Extracción de Litos ,7 Permeabilidad post CPRE ,6 Fuente: Historias clínicas H. Metropolitano y H. Eugenio Espejo Elaboración: MD Oscar Ortiz, MD Julio Guamán 51

66 Es interesante resaltar que se dejó Stent biliar en el 15,3% de pacientes (40/262); 17% en el Hospital Eugenio Espejo y 13% en el Hospital Metropolitano. Se registraron los días de hospitalización de todos los pacientes posterior a la realización de la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica, su media y desviación estándar se especifican en la tabla 9. Tabla 9. CPRE realizadas a pacientes por días de Hospitalización (Media y Desviación Estándar) Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Días de Hospitalización Hospital Eugenio Espejo Hospital Metropolitano General Media 3,81 3,13 3,51 Desviación Estándar +/- 6,057 +/- 3,305 +/- 5,041 Fuente: Historias clínicas H. Metropolitano y H. Eugenio Espejo Elaboración: MD Oscar Ortiz, MD Julio Guamán 5.2. Éxito e Incidencia de Complicaciones de la CPRE Éxito de la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica En el presente trabajo se analizó el éxito en la canulación de la vía biliar y el éxito en la extracción de litos de acuerdo a su diámetro. El éxito en la canulación de la vía biliar fue del 82,8% (217/262), de los cuales 78,34% (170/217) se reportaron como fáciles y 21,66% (47/217) presentaron algún grado de dificultad. Es importante mencionar que dos de las CPRE con canulación exitosa se suspendieron rápidamente, una por estenosis del tercio distal del colédoco y la otra por Difícil trabajo, papila en otra posición ; ninguna presentó complicaciones. Las CPRE fallidas fueron del 19,7% en el Hospital Eugenio Espejo y del 13,9% en el Hospital Metropolitano (tabla 10). 52

67 Tabla 10. CPRE realizada a pacientes por Éxito vs Falla en la Canulación de la Vía Biliar Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Exitosa Fallida Canulación Fácil Difícil Total Hospital Metropolitano Hospital Eugenio Espejo Total Número Porcentaje 60,9% 68,0% 64,9% Número Porcentaje 25,2% 12,2% 17,9% Número Porcentaje 86,1% 80,3% 82,2% Número Porcentaje 13,9% 19,7% 17,2% Total Número Porcentaje 100% 100% 100% Fuente: Historias clínicas H. Metropolitano y H. Eugenio Espejo Elaboración: MD Oscar Ortiz, MD Julio Guamán El 63,13% de las Colangiopancreatografías Retrógradas Endoscópicas en quienes se logró una canulación exitosa (137/217) reportaron la presencia de litos en la vía biliar, estos se clasificaron de acuerdo a su tamaño y su factibilidad de ser extraídos en la tabla 11. De los 137 pacientes con colédocolitiasis el porcentaje general de extracción fue del 82,5% y como se esperaba, el mismo disminuye entre más grandes sean los litos; siendo de un 97,4% para los menores de 5mm hasta un 52,9% para los mayores de 15mm. En el 5,1% de pacientes en quienes no se evidenció litiasis durante la Colangiopancreatografía, se encontraron y extrajeron litos luego de realizar barrido de la vía con balón o canastilla. 53

68 Tabla 11 CPRE realizada a pacientes por Extracción de litos de acuerdo a su tamaño durante el procedimiento Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Tamaño del Lito Extracción de Litos Si No Total Menos 5mm Entre 5 y 10mm 11-15mm Más de 15mm Total Número Porcentaje 97,40% 2,60% 100,00% Número Porcentaje 88,50% 11,50% 100,00% Número Porcentaje 69,00% 31,00% 100,00% Número Porcentaje 52,90% 47,10% 100,00% Número Porcentaje 82,5% 17,5% 100,00% Fuente: Historias clínicas H. Metropolitano y H. Eugenio Espejo Elaboración: MD Oscar Ortiz, MD Julio Guamán Incidencia de Complicaciones La incidencia general de complicaciones post-cpre fue del 11,1%, estas comprenden pancreatitis, colangitis, sangrado y perforación; no se encontraron otras complicaciones menos frecuentes. Pancreatitis fue la complicación más común, seguida de colangitis, sangrado y perforación; con incidencias del 8%, 1,5%, 1,1% y 0,4% respectivamente. En el Hospital Metropolitano de Quito se presentó una menor incidencia de complicaciones, entre las cuales solo se identificó pancreatitis. En la tabla 12 se expone la incidencia de complicaciones según su tipo. 54

69 Tabla 12. CPRE realizada a pacientes por Complicaciones postprocedimiento, Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Complicación Total Pancreatitis Número 21 Porcentaje 8,00% Colangitis Número 4 Porcentaje 1,50% Sangrado Número 3 Porcentaje 1,10% Perforación Número 1 Porcentaje 0,40% Total Número 29 Porcentaje 11,10% En la tabla 13 se documenta la complejidad de las complicaciones, siendo la mayoría (55,2%) moderadas; y registrándose complicaciones graves solo en pancreatitis y perforación. Tabla 13. CPRE realizada a pacientes por Complicaciones de acuerdo a su complejidad Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Pancreatitis Colangitis Sangrado Perforación Complicación Complejidad Leve Moderada Grave Total Número Porcentaje 33,30% 52.4% 14.3% 100% Número Porcentaje 50% 50% 0% 100% Número Porcentaje 0% 100% 0% 100% Número Porcentaje 0% 0% 100% 100% Número Total Porcentaje 31% 55.2% 13,80% 100% Fuente: Historias clínicas H. Metropolitano y H. Eugenio Espejo Elaboración: MD Oscar Ortiz, MD Julio Guamán 55

70 5.3. Factores de Riesgo Asociados a Complicaciones Post-CPRE Al considerar las complicaciones de acuerdo al género, se evidenció que de forma general son más frecuentes en mujeres (14,1% vs 6,6%), aunque esta cifra se encuentra influenciada por el mayor número de pancreatitis dentro de las complicaciones, siendo esta complicación de alta prevalencia en mujeres (12,2% vs 1,9%). Colangitis y perforación presentaron predominio masculino, mientras que el sangrado fue similar en ambos géneros (tabla 14). Tabla 14. CPRE realizadas a pacientes por complicaciones y género Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Género Complicaciones Pancreatitis Colangitis Sangrado Perforación Ninguna Total Masculino Femenino Número Porcentaje 1,9% 2,8% 0,9% 0,9% 93,4% 100,0% Número Porcentaje 12,2% 0,6% 1,3% 0,0% 85,9% 100,0% Total Número Porcentaje 8,0% 1,5% 1,1% 0,4% 88,9% 100,0% Fuente: Historias clínicas H. Metropolitano y H. Eugenio Espejo Elaboración: MD Oscar Ortiz, MD Julio Guamán En cuanto a los grupos etarios, en la tabla 15 se observa que aunque los más numerosos son los de y 70-79, seguidos de los que se encuentran comprendidos entre los años; los grupos con mayor incidencia de complicaciones post-cpre son: 18-29, seguidos de y 50-59, con 20,7%, 14,5% y 14,3% respectivamente. Tomando los 60 años como punto de corte, encontró que existe una incidencia de complicaciones del 13,14% en los pacientes menores de 60 años, a diferencia del 8,8% en los que sobrepasan esta edad. 56

71 Gráfico 1: Incidencia de complicaciones post-cpre según edad 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 20,7% 14,3% 14,5% 10,5% 8,6% 5,0% 4,2% 0,0% años años años años años años Tabla 15. CPRE realizadas a pacientes por complicaciones y edad Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, a a a a a a a 89 Mayores de 90 Edad Si Complicación No TOTAL Número Porcentaje 20,70% 79,30% 100,00% Número Porcentaje 8,60% 91,40% 100,00% Número Porcentaje 10,50% 89,50% 100,00% Número Porcentaje 14,30% 85,70% 100,00% Número Porcentaje 14,50% 85,50% 100,00% Número Porcentaje 5,00% 95,00% 100,00% Número Porcentaje 4,20% 95,80% 100,00% Número Porcentaje 0,00% 100,00% 100,00% Total Número Porcentaje 11,10% 88,90% 100,00% Fuente: Historias clínicas H. Metropolitano y H. Eugenio Espejo Elaboración: MD Oscar Ortiz, MD Julio Guamán 57

72 Se realizaron análisis con las diversas variables recolectadas durante el estudio en busca de factores de riesgo para la presencia de complicaciones post-cpre, encontrándose asociación estadísticamente significativa en 3 parámetros que se exponen a continuación Relación entre género y la pancreatitis Al relacionar directamente el género con la pancreatitis se encontró que existe una asociación estadísticamente significativa, con un chi cuadrado de Pearson = 9,069, con 1 grado de libertad y un nivel de significancia p = 0,003 (p < 0,005). (Tablas 16 y 17) Tabla 16. CPRE realizadas a pacientes por complicaciones y género Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Pancreatitis Género Si No Total Femenino Número Porcentaje 90,5% 56,8% 59,5% Masculino Número Porcentaje 9,5% 43,2% 40,5% Total Número Porcentaje 100,0% 100,0% 100,0% Fuente: Historias clínicas H. Metropolitano y H. Eugenio Espejo Elaboración: MD Oscar Ortiz, MD Julio Guamán 58

73 Tabla 17 Pruebas de Chi cuadrado de asociación entre las variables pancreatitis post- CPRE y género en el Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Significación Sig. asintótica exacta (2 Significación Valor Gl (2 caras) caras) exacta (1 cara) Chi-cuadrado de Pearson 9,069 a 1,003 Corrección de continuidad b 7,727 1,005 Razón de verosimilitud 10,836 1,001 Prueba exacta de Fisher,002,001 Asociación lineal por lineal N de casos válidos 262 9,034 1,003 Fuente: Historias clínicas H. Metropolitano y H. Eugenio Espejo Elaboración: MD Oscar Ortiz, MD Julio Guamán Además se determinó que el riesgo de presentar pancreatitis post-cpre es de hasta 7,2 veces mayor en pacientes femeninas. (Min:1,643 ; Max: 31,654; IC:95%) (Tabla 18). Tabla 18. Estimación de riesgo de pancreatitis post-cpre según género Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Intervalo de confianza de 95 % Valor Inferior Superior Odds ratio para sexo2 (Femenino / Masculino) Para cohorte pancreatitis = Si Para cohorte pancreatitis = No N de casos válidos 262 Fuente: Historias clínicas H. Metropolitano y H. Eugenio Espejo Elaboración: MD Oscar Ortiz, MD Julio Guamán 7,212 1,643 31,654 6,455 1,536 27,136,895,839,954 59

74 Relación entre dificultad de canulación biliar y pancreatitis Se clasificó la canulación de la vía biliar como fácil o difícil (incluyendo las que finalmente no lograron canularse), y se analizó su relación con la presencia de pancreatitis post-cpre, encontrándose una incidencia del 42.9% en las reportadas como fáciles y 57.1% en el grupo de difíciles (Tabla 19). Tabla 19. CPRE realizadas a pacientes por pancreatitis y canulación de vía biliar Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Pancreatitis Canulación vía biliar Si No Total Difícil Fácil Total Número Porcentaje 57,1% 33,2% 35,1% Número Porcentaje 42,9% 66,8% 64,9% Número Porcentaje 100,0% 100,0% 100,0% Fuente: Historias clínicas H. Metropolitano y H. Eugenio Espejo Elaboración: MD Oscar Ortiz, MD Julio Guamán Se determinó que existe una asociación estadísticamente significativa entre la dificultad de canulación biliar y la presencia de pancreatitis, el valor de chi cuadrado de Pearson es 4,862, con un grado de libertad y una significación asintótica de p = 0,027 (p<0,05) (tabla 20). Tabla 20. Pruebas de Chi cuadrado de asociación entre las variables pancreatitis post- CPRE y canulación de vía biliar en el Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo,

75 Sig. asintótica (2 Significación Significación Valor Gl caras) exacta (2 caras) exacta (1 cara) Chi-cuadrado de Pearson 4,862 a 1,027 Corrección de continuidad b 3,868 1,049 Razón de verosimilitud 4,614 1,032 Prueba exacta de Fisher,033,027 Asociación lineal por lineal 4,844 1,028 N de casos válidos 262 Fuente: Historias clínicas H. Metropolitano y H. Eugenio Espejo Elaboración: MD Oscar Ortiz, MD Julio Guamán El riesgo de realizar pancreatitis post-cpre es de hasta 2,68 veces mayor cuando la canulación de la vía biliar es difícil o finalmente no se consigue (Min:1,086; Max:6,632; IC:95%) (Tabla 21). Tabla 21. Estimación de riesgo de pancreatitis post-cpre según canulación de vía biliar Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Intervalo de confianza de 95 % Valor Inferior Superior Odds ratio para Intentos de canular via biliar (Dificil y no 2,683 1,086 6,632 / Facil) Para cohorte pancreatitis = Si 2,464 1,078 5,629 Para cohorte pancreatitis = No,918,842 1,001 N de casos válidos 262 Fuente: Historias clínicas H. Metropolitano y H. Eugenio Espejo Elaboración: MD Oscar Ortiz, MD Julio Guamán Relación entre canulación del Wirsung y Pancreatitis 61

76 Se analizó la canulación del conducto de Wirsung durante la CPRE, en relación con la presencia de pancreatitis post-cpre, encontrándose una incidencia de 52.4% en las que se canuló y 13,04% en el grupo de no canulación (Tabla 22). Tabla 22. CPRE realizadas a pacientes por pancreatitis y género Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Canulación Wirsung Si No Total Si Pancreatitis No Total Número Porcentaje 52,4% 14,5% 17,6% Número Porcentaje 47,6% 85,5% 82,4% Número Porcentaje 100,0% 100,0% 100,0% Fuente: Historias clínicas H. Metropolitano y H. Eugenio Espejo Elaboración: MD Oscar Ortiz, MD Julio Guamán Se encontró asociación estadísticamente significativa entre la canulación del conducto Wirsung y la presencia de pancreatitis post-cpre, con un chi de Pearson = 19,127, 1 grado de libertad y una significación p = 0,000 (p<0,005) (Tablas 22 y 23) 62

77 Tabla 23. Pruebas de Chi cuadrado de asociación entre las variables pancreatitis post- CPRE y canulación de Wirsung en el Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Pruebas de chi-cuadrado Significación Sig. asintótica exacta (2 Significación Valor gl (2 caras) caras) exacta (1 cara) Chi-cuadrado de Pearson 19,127 a 1,000 Corrección de continuidad b 16,601 1,000 Razón de verosimilitud 14,680 1,000 Prueba exacta de Fisher,000,000 Asociación lineal por lineal 19,054 1,000 N de casos válidos 262 Fuente: Historias clínicas H. Metropolitano y H. Eugenio Espejo Elaboración: MD Oscar Ortiz, MD Julio Guamán Se estimó el riesgo de pancreatitis post-cpre de acuerdo a la canulación del conducto Wirsung. Se encontró que este es 6,47 veces mayor cuando se canula durante el procedimiento (Min:2,56; Max:16,38; IC:95%). (Tabla 24) Tabla 24. Estimación de riesgo de pancreatitis post-cpre según canulación de Wirsung Hospital Metropolitano y Hospital Eugenio Espejo, Estimación de riesgo Intervalo de confianza de 95 % Valor Inferior Superior Odds ratio para wirsung (Si / No) Para cohorte pancreatitis = Si Para cohorte pancreatitis = No 6,474 2,559 16,382 5,165 2,332 11,438,798,677,941 N de casos válidos 262 Fuente: Historias clínicas H. Metropolitano y H. Eugenio Espejo Elaboración: MD Oscar Ortiz, MD Julio Guamán 63

78 5.4. Mortalidad Se registró un caso de fallecimiento por complicaciones relacionadas a la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica, estableciendo una mortalidad del 0,38%. Se presentó en una paciente femenina de 85 años con diagnóstico de colangiocarcinoma Bismuth I, en quien se realizó una canulación dificultosa en una vía biliar alitiásica no dilatada en la cual se colocó un Stent; falleció a los 26 días de hospitalización como consecuencia de una pancreatitis grave. 64

79 CAPÍTULO VI 6. DISCUSIÓN Con el desarrollo de técnicas de imagen como tomografía multicorte, colangioresonancia y ecoendoscopía, las CPRE diagnósticas son cada vez menos frecuentes y evitadas en lo posible pues la mayoría resultan normales y no son costo-efectivas (8). En series antiguas a gran escala como la de Masci et al. representaban el 32% (36), mientras que en RCT s más recientes se han ubicado alrededor del 24% (30) e incuso el 2,3% (37); en el presente estudio se encontró un 5,3% de procedimientos diagnósticos. La Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica tiene reportadas tasas de complicación que varían ampliamente (4-30%), (30) pero de forma general se encuentra aceptada entre el 5-10% (38); en este trabajo se encontró una incidencia del 11,1%. Solo se confirmó la canulación dificultosa o imposibilidad de canular como factor de riesgo con asociación estadísticamente significativa para complicaciones en general. Aunque se observó un mayor número de complicaciones en pacientes femeninas, esta diferencia no fue estadísticamente significativa al igual que en estudios previos (39). Se encontró una incidencia de papila peridiverticular del 10,3%, pero esta no tuvo relación con las complicaciones a diferencia de lo reportado por Wang et all. en el 2009 (37). 65

80 Se obtuvo una tasa de pancreatitis post-cpre del 8% y aunque la tasa promedio en la mayoría de estudios observacionales y retrospectivos es de 5-7% (7); es importante mencionar que en una revisión sistemática de 2014 Kochar et all. encontraron una incidencia del 9,7%, que al analizarla por continentes evidenció un 13% para Norteamérica, siendo superior a la encontrada en Europa y Asia (40). La incidencia reportada de pancreatitis es mucho menor Aunque la disfunción del esfínter de Oddi se considera uno de los principales factores de riesgo para pancreatitis (41), esta sospecha diagnóstica solo se observó en un caso que no presentó complicaciones; lo que hace pensar que esta patología es menos frecuente o se encuentra subvalorada en el Ecuador. Continuando con los factores de riesgo relacionados al paciente, se observó que las pacientes femeninas que se realizaron CPRE mostraron un riesgo 7,2 veces mayor de realizar pancreatitis a comparación de los hombres; y que los adultos jóvenes presentan mayor incidencia de complicaciones, siendo el grupo de años el de mayor riesgo (20,7%), aunque en este aspecto no se pudo encontrar una asociación estadística significativa. Estas variables (género y grupo etario) ya fueron calificadas como factores de riesgo por estudios previos de grandes series (29) (42) (43). Otros factores de riesgo estadísticamente significativos para pancreatitis post- CPRE fueron: dificultad en la canulación de la vía biliar y canulación accidental del conducto Wirsung, determinando un incremento en el riesgo de 2,68 y 6,47 veces respectivamente. El trauma papilar inducido por múltiples intentos de canulación se considera un factor de riesgo independiente de la inyección de contraste en el conducto pancreático (7). 66

81 La incidencia de colangitis (1,5%), sangrado (1,1%) y perforación (0,4%) encontradas en el estudio, se correlacionan de buena forma con las tasas reportadas internacionalmente (44)(45)(30). Para el análisis además se tomaron en cuenta variables como ictericia (66%), colédocolitiasis (52,3%), vía biliar dilatada (63%), presencia de sangrado durante el procedimiento (8,4%), realización de papilotomía (72,1%) y permeabilidad de la via biliar luego de la intervención (67,6%); pero a diferencia de otros trabajos (44)(41), ninguna mostró asociación estadística significativa con alguna de las complicaciones. En cuanto al éxito de canulación de la vía biliar se ha reportado que es exitosa en el 85-90% de las ocasiones cuando la realiza un endoscopista experimentado (46), mientras que cuando no se realiza en los centros expertos de alto volumen puede haber una falla de hasta el 20% en la canulación (47). En el estudio la tasa de éxito de canulación de la vía biliar fue del 82,8%, encontrándose una mayor incidencia de CPRE`s fallidas en el Hospital Eugenio Espejo (19,7%) que el Hospital Metropolitano (13,9%); lo que podría deberse a que en este hospital se realizan más procedimientos a pacientes con patologías que presentan una mayor dificultad técnica, principalmente las neoplásicas; además aunque en ambos hospitales el principal diagnóstico fue colédocolitiasis, esta proporción es bastante menor en el Hospital Eugenio Espejo. La tasa de mortalidad post-cpre del estudio fue del 0,38%, ubicándose perfectamente dentro del rango considerado como habitual (<0,5%) (41). Como se puede observar con respecto a los resultados de este estudio, en dos de los hospitales de la capital de Ecuador con mayor demanda de Colangiopancreatografías Retrógradas Endoscópicas, la tasa de éxito en la canulación de la vía biliar, la incidencia de complicaciones y la tasa de mortalidad se encuentran dentro de los rangos reportados en la literatura 67

82 internacional; por lo que deben considerarse con los mismos criterios y teniendo en cuenta una similar probabilidad de complicaciones que las consideradas en las guías de manejo internacionales. Al comparar con estudios previos realizados en otros hospitales de Quito- Ecuador (10) (11), los autores creen que la menor incidencia de complicaciones post-cpre en la muestra de este trabajo se debe a que se realiza un mayor volumen de procedimientos en los hospitales estudiados. Esto concuerda al comparar con los resultados obtenidos en el Hospital José Carrasco Arteaga de Cuenca-Ecuador, donde se encontró una incidencia ligeramente mayor (12,94%) (13) y con el Hospital Teodoro Maldonado de Guayaquil-Ecuador donde se realiza un mayor volumen de procedimientos y se encontró una menor incidencia de complicaciones (5,9%); aunque es importante mencionar que en el último estudio se excluyeron todos los pacientes con comorbilidades cardiacas e hipertensión portal, lo que claramente puede influir en esta diferencia (14). Con todo, aunque para el Cirujano General la CPRE representa una importante herramienta en el manejo de trastornos pancreatobiliares, no debe olvidar que también es un procedimiento complejo y técnicamente exigente que conlleva el mayor riesgo inherente de efectos adversos de todos los procedimientos endoscópicos rutinarios. Además se debe tener en cuenta los resultados encontrados en una revisión de la colaboración Cochrane en la cual no se encontró diferencia significativa respecto a morbilidad ni mortalidad en el manejo de colelitiasis + colédocolitiasis mediante cirugía abierta, laparoscópica o diversos protocolos laparoscópico-endoscópicos; pero el manejo laparoscópico se asoció con menor estancia y costes hospitalarios, que los otros esquemas (15). Se debería considerar aumentar la experiencia en la exploración laparoscópica 68

83 de vías biliares que es una alternativa eficaz, especialmente en pacientes con importantes factores de riesgo asociados a complicaciones post-cpre. Las limitaciones del presente estudio fueron la dificultad de recolección de datos de las historias clínicas, en especial los más antiguos como son los del 2011, ya que la información no estaba completa. Otra limitación que podría interferir con los resultados es que no se pudo realizar un seguimiento adecuado de los pacientes luego de su alta hospitalaria en especial aquello pacientes quienes fueron dados de alta en 24 horas 69

84 CAPITULO VII 7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 7.1 Conclusiones La tasa de canulación de la vía biliar de las Colangiopancreatografías Retrógradas Endoscópicas realizadas en el Hospital Eugenio Espejo y en el Hospital Metropolitano de la ciudad de Quito de Enero de 2011 a Diciembre de 2015 es del 82,8%. En los pacientes con colédocolitiasis (137/262), el éxito en la extracción de sus litos de la vía biliar en las Colangiopancreatografías Retrógradas Endoscópicas realizadas en el Hospital Eugenio Espejo y en el Hospital Metropolitano de la ciudad de Quito de Enero de 2011 a Diciembre de 2015 es del 82,5%; esta tasa es superior en litos pequeños (<5mm: 97,4%) y disminuye a medida que su diámetro aumenta (>15mm: 52,9%). La incidencia de complicaciones post-cpre de las Colangiopancreatografías Retrógradas Endoscópicas realizadas en el Hospital Eugenio Espejo y en el Hospital Metropolitano de la ciudad de Quito de Enero de 2011 a Diciembre de 2015 es del 11,1%; y está comprendida por pancreatitis, colangitis, sangrado y perforación con incidencias del 8%, 1,5%, 1,1% y 0,4% respectivamente. Los factores de riesgo estadísticamente significativos asociados a complicaciones en las Colangiopancreatografías Retrógradas Endoscópicas realizadas en el Hospital Eugenio Espejo y en el Hospital 70

85 Metropolitano de la ciudad de Quito de Enero de 2011 a Diciembre de 2015 son género femenino, canulación dificultosa de la vía biliar y canulación no intencional del conducto Wirsung, los cuales aumentan en 7,2, 2,68 y 6,47 veces el riesgo de presentar pancreatitis post-cpre. La tasa de mortalidad que conlleva la realización de Colangiopancreatografías Retrógradas Endoscópicas en el Hospital Eugenio Espejo y en el Hospital Metropolitano de la ciudad de Quito de Enero de 2011 a Diciembre de 2015 es del 0,38%. La tasa de canulación, la incidencia de complicaciones junto con sus factores de riesgo y la mortalidad de las Colangiopancreatografías Retrógradas Endoscópicas realizadas en el Hospital Eugenio Espejo y en el Hospital Metropolitano de la ciudad de Quito de Enero de 2011 a Diciembre de 2015 se encuentran dentro de los parámetros reportados internacionalmente. 71

86 7.2 Recomendaciones Se sugiere incluir además otras variables como comorbilidades del paciente al momento del procedimiento, el uso de la técnica de precorte, la hiperamilasemia asintomática y la experiencia de los endoscopistas en la realización del procedimiento (número total y frecuencia anual de ejecución de CPRE`s); con el fin de delimitar otras variables consideradas como posibles factores de riesgo. Para futuras investigaciones sobre factores de riesgo asociados a complicaciones post-cpre se recomienda utilizar un diseño prospectivo con el fin de evitar datos incompletos y unificar criterios entre los endoscopistas participantes en cuanto a las variables del estudio y la forma de reportarlas. Al ser la dificultad en la canulación de la vía biliar un factor de riesgo significativo de pancreatitis, se sugiere utilizar escalas cuantitativas para la medición de la misma con el fin de formular recomendaciones concretas (ejemplo: número de intentos, tiempo de canulación). La administración de indometacina o diclofenaco transrectal antes o después del procedimiento reducen significativamente la incidencia de pancreatitis post-cpre por lo que sería importante incluir estas variables al momento de realizar un estudio de esta naturaleza. Se recomienda prestar mayor atención a la sospecha y detección de la disfunción del esfínter de Oddi como indicación para realizar CPRE, ya que aunque es un factor de riesgo asociado a complicaciones post- CPRE comprobado, se encuentra subdiagnosticado en países como el Ecuador. 72

87 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. National Center for Biotechnology Information. Cholangiopancreatography, Endoscopic Retrograde. In U.S: MeSH Database; McCune W, Shorb P, Moscovitz H. Endoscopic cannulation of the ampulla of Vater: a preliminary report. Ann Surg. 1968;167: Kawai K, Akasaka Y, Murakami K, Tada M, Kohill Y, Nakajima M. Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater. Gastrointest Endosc. 1974;20: Soehendra N, Reijnders-Frederix V. Palliative bile duct drainage. A new endoscopic method of introducing a transpapillary drain. Endoscopy. 1980;12: Peery AF, Dellon ES, Lund J, et al. Burden of gastrointestinal disease in the United States. Gastroenterology. 2012;143: Adler D, Lieb J, Cohen J, et al. Quality Indicators for GI Endoscopic Procedures. Gastrointestinal Endoscopy. 2015; Rustagi T, Jamidar P. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Related Adverse Events (General Overview). Gastrointest Endoscopy. Clin N Am. 2015;25: Costi R, Gnocchi A, Di Mario, Sarli R. Diagnosis and management of choledocholithiasis in the golden age of imaging, endoscopy and laparoscopy. World J Gastroenterol. 2014;37: Instituto Nacional de Estadisticas y Censos INEC. Compendio estadistico 2014 [Internet] Available from: Tobar D. Factores de Riesgo Asociados con Pancreatitis posterior a Colangiopancreatografia Endoscopica Retrograda en pacientes adultos del HE-1, Quito, Julio Julio Tesis Postgrado de Medicina Interna. Pontificia Universidad Católica del Ecuador; Sánchez B, Vinueza A. Colangiopancreatografia Retrograda Endoscópica Vs Exploración de Vía Biliar Laparoscópica en el Manejo de Coledocolitiasis en el Hospital Pablo Arturo Suarez.. Tesis Postgrado Cirugía General. Universidad Central del Ecuador;

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91 ANEXOS Anexo A. BASE DE DATOS 77

92 Anexo B1. AUTORIZACIÓN DEL HOSPITAL METROPOLITANO PARA INVESTIGACIÓN 78