Resultado de cirugía de ampliación de bordes en cáncer de mama

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1 TRABAJO DE INVESTIGACIÓN Resultado de cirugía de ampliación de bordes en cáncer de mama Alejandra Catalán B 1, Jean P. Frez B 1, Paola Ruiz D 2, Paula Escobar O 2, Fancy Gaete V 3. RESUMEN Se analizaron retrospectivamente los casos de 41 pacientes con diagnóstico de cáncer de mama, operadas en la unidad de mastología. El objetivo fue determinar el resultado de cáncer residual al realizar una cirugía de ampliación de bordes. Se comparó este hallazgo al estado de los márgenes quirúrgicos informados en la biopsia contemporánea o diferida previa. Se evaluó edad, diagnóstico histopatológico, distancia a bordes comprometidos y resultados de la ampliación. En el 37% de los casos se encontró cáncer residual en la biopsia de ampliación. El mayor porcentaje de cáncer residual se encontró en aquellas muestras con bordes comprometidos en la biopsia diferida (87% del tota l de cá nceres residua les posta mplia ción), siendo mucho menor para bordes que estaban a <1 mm y entre 1-2 mm. Se destaca que en 54% de las veces que el informe mostraba bordes positivos la cirugía de ampliación resultó en cáncer residual. Palabras claves: Ampliación bordes, cáncer de mama. SUMMARY 41 patients in the Unit of Mastology with diagnosis of breast cancer were analyzed retrospectively with the objective to determine being from residual cancer when making a surgery of extension of edges according to what it was already informed in the previous contemporary or deferred biopsy. Age, histopatology diagnosis, distance to edges jeopardizes and results of the extension were facts evaluated. The patient s average age was 57, in 15 cases (37%) the result it was residual cancer in the biopsy of extension; the greater percentage of residual cancer was in those samples with edges it jeopardize (87% of the total residual cancerous post extension) being much smaller for edges that were <1 mm and between 1-2 mm; emphasizing that in 54% of the times that the report showed positive edges the surgery of extension wa s a residua l ca ncer. Key words: Re-excision positive ma rgins, brea st ca ncer. 1 Becados de Ginecología y Obstetricia. Hospital Dr. Luis Tisné B, Sede Oriente. Universidad de Chile. 2 Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología. Unidad de Mastología, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné B, Universidad de Chile. 3 Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné B. Correspondencia: alecatalan@manquehue.net 45

2 INTRODUCCIÓN El manejo quirúrgico de las pacientes con cáncer de mama muestra, como una de sus más atractivas opciones, al manejo conservador y el éxito de esta cirugía va a depender no sólo de una selección apropiada de la paciente, sino también, de los márgenes quirúrgicos adecuados con un resultado estético aceptable. El margen quirúrgico se ha definido como la distancia entre las células tumorales y el borde marcado con tinta de la pieza extirpada. Un margen positivo se considera como marcador de la cuantía de carcinoma residual en el resto de la mama y, aunque no se dispone de una definición estándar de margen positivo o negativo, el compromiso microscópico del margen quirúrgico por células tumorales se asocia con un aumento de las recidivas locales 1,2. Estudios prospectivos aleatorizados confirman que no hay diferencia estadística significativa en relación a la supervivencia entre las pacientes tratadas con cirugía conservadora o con mastectomía, siendo la finalidad de los procedimientos quirúrgicos extirpar completamente el tumor dejando unos «márgenes negativos» 3-7. Una nueva cirugía que amplíe el sitio anterior de la biopsia para asegurar márgenes negativos en la resección debe realizar cuidadosamente para lograr el objetivo, evitando el retiro excesivo de tejido alcanzando un buen resultado cosmético 8. Es por esto que los cirujanos buscan la obtención de «márgenes negativos» dado el beneficio significativo que se muestra en la recidiva local y la supervivencia global En este artículo se ha revisado la relación que hay entre el estado de los márgenes según resultado anatomopatológico informado (intra y postoperatorio) y la concordancia histológica posterior a la ampliación de los bordes. MATERIAL Y MÉTODO El estudio consideró una revisión de las fichas clínicas de las pacientes derivadas al Servicio de Mastología con diagnóstico de cáncer de mama, a las que se decidió realizar una cirugía de ampliación de bordes tras una cirugía conservadora inicial. Se incluyeron 41 pacientes operadas entre agosto 2003 y agosto 2005 en la unidad de mastología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. El acto quirúrgico se realizó según los protocolos de la unidad, enviando a biopsia rápida las piezas quirúrgicas obtenidas dependiendo del diagnóstico preoperatorio. Se realizó cirugía de ampliación de bordes quirúrgicos según los hallazgos encontrados en las biopsias tanto contemporáneas como diferidas. Dentro de las variables analizadas destaca la edad, diagnóstico histopatológico, distancia a bordes comprometidos y resultados de la ampliación. Los datos fueron procesados mediante Excel versión 2003 obteniendo los promedios, y porcentajes en cada una de las variables numéricas analizadas. RESULTADOS La edad promedio correspondió a 57 años, con rango entre 30 y 79 años. La histología correspondió a carcinoma ductal infiltrante (CDI) en 66% (27 casos), carcinoma ductal in situ en 26% (11 casos), carcinoma lobulillar infiltrante en 5% (2 casos), carcinoma ductolobulillar en 3% (1 caso) (Figura 1). Respecto a la cirugía de ampliación 12 casos correspondieron a ampliación según el resultado de la biopsia rápida y 29 por la biopsia diferida. Del total de ampliaciones de márgenes realizadas, en 15 casos (37%) se encontró cáncer residual (Figura 2). Figura 1. Histología de los cánceres de mama con ampliación de bordes. 46

3 RESULTADO DE CIRUGÍA DE AMPLIACIÓN DE BORDES EN CÁNCER DE MAMA DISCUSIÓN Figura 2. Resultado histológico postampliación. De las ampliaciones en que se encontró cáncer comprometiendo al borde, 13 casos (87%) se describieron en la biopsia previa comprometiendo el borde, 1 caso estaba a menos de 1 mm del borde y otro entre 1 y 2 mm. De ellos, 8 correspondían a CDI, 6 a CDIS y 1 a carcinoma lobulillar infiltrante (Figura 3). De las ampliaciones en que no hubo compromiso neoplásico del nuevo borde resecado, 11 casos (42%) comprometían el borde en la biopsia previa, en 5 casos (19%) el cáncer estaba a menos de 1 mm del borde, 9 casos (35%) éste se encontraba entre 1 y 2 mm del borde y en 1 caso (4%) se encontraba a más de 2 mm. La influencia de los márgenes en las recidivas locales ha sido publicado por diferentes autores y estos resultados se han corroborado en metaanálisis reciente 1-7. La mayoría de estos estudios son retrospectivos y no clasifican el estado de los márgenes quirúrgicos de igual forma. De hecho, se diferencia entre márgenes negativos y positivos, pero no se determina la distancia a la que se encuentra el margen negativo. En muchos estudios, los «márgenes positivos» se definen como células tumorales en contacto con el margen de resección. En cuanto a los «márgenes negativos», algunos autores los reclasifican en márgenes negativos pero próximos (con distancias del tumor al margen desde 1 ó 2 hasta 5 mm). Cuando los estudios se agrupan según la definición de «margen negativo», es decir, positivo frente a negativo, >1 mm, >2 mm, las diferencias de recidivas entre márgenes positivos y negativos eran estadísticamente significativas para cada grupo Igualmente, el Consenso Chileno de Cáncer de Mama indica que «el hallazgo de compromiso masivo de márgenes en la biopsia diferida o la imposibilidad de precisarlos es indicación de reoperación. Márgenes mayores de 2 mm., no requieren reoperación. Entre margen focal mínimamente comprometido y 2 mm se sugiere la discusión del caso en comité oncológico multidisciplinario». La pregunta respecto a cuándo es necesaria la ampliación de la negatividad del margen muestra como evidente que unos «márgenes positivos» no son aceptables desde el punto de vista oncológico. Se podría pensar que mientras más alejado se esté del margen tumoral o más amplio sea el margen negati- Figura 3. Cáncer residual en la ampliación según distancia al borde comprometido. 47

4 vo es menor la recidiva, sin embargo los estudios no son concluyentes respecto a la recidiva local Es obvio que la primera cirugía proporciona la mejor oportunidad para conseguir un resultado estético aceptable sobre consecutivas operaciones para obtener márgenes negativos; por ello, es importante establecer técnicas eficaces para asegurar al máximo los márgenes negativos. Los cirujanos desempeñan un papel esencial en la evaluación y obtención de márgenes negativos en la cirugía inicial y es importante que estén familiarizados con las diferentes técnicas que pueden ayudar a prevenir «márgenes positivos». Según nuestra observación, reconociendo que el número de casos es limitado, hay que destacar que más de 50% de las veces en que el informe inicial comunica «margen positivo» éste resulta comprometer el margen resecado en la ampliación posterior; igualmente se mantienen porcentajes considerables en proximidades del tumor al margen hasta 2 mm; ésto al compararlo con otras series en la literatura muestra similares porcentajes, destacando que las ampliaciones o re-escisiones estaban más asociadas con cáncer residual cuando había claro compromiso de los bordes 17,18. Es por esto que en la unidad se ha normado buscar en el intraoperatorio un margen macroscópico libre de tumor de 1 cm y se realiza una cirugía de ampliación de bordes cuando hay compromiso del margen microscópico hasta los 2 mm. Analizado los datos se puede decir que en aproximadamente 50% de los casos en que se ha decidido realizar una cirugía de ampliación ésta se ha justificado. No hay consenso claro acerca de la adecuada amplitud del margen quirúrgico. Es esencial la cooperación entre el cirujano y el patólogo para la evaluación de los márgenes en el cáncer de mama. El margen es el único factor pronóstico que está en la mano del cirujano y el indicador primario de una exéresis adecuada del tumor. La importancia de obtener «márgenes negativos» será cada vez más importante con el aumento de las aplicaciones de la cirugía conservadora en el cáncer de mama. REFERENCIAS 1. GAGE I, SCHNITT SJ, NIXON AJ ET AL. Pathologic margin involvement and the risk of recurrence in patients treated with breast-conserving therapy. Cancer 1996; 78: OBEDIAN E, HAFFTY BG. Negative margin status improves local control in conservatively managed breast cancer patients. Cancer J Sci Am 2000; 6: FISHER B, ANDERSON S, BRYANT J ET AL. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002; 347: VERONESI U, CASCINELLI N, MARIANI L ET AL. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breastconserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 2002; 347: EARLY BREAST CANCER TRIALISTS COLLABORATIVE GROUP. Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer: An overview of the randomized trials. N Engl J Med 1995; 333: EARLY BREAST CANCER TRIALISTS COLLABORATIVE GROUP (EBCTCG). Favourable and unfavourable effects on long-term survival of radiotherapy for early breast cancer: An overview of the randomized trials. La ncet 2000; 355: MORRIS AD, MORRIS RD, WILSON JF ET AL. Breastconserving therapy vs mastectomy in early-stage breast cancer: a meta-analysis of 10-year survival. Cancer J Sci Am 1997; 3: MORROW M, STROM E, BASSETT LW. Standard for breast conservation therapy in the management of invasive breast carcinoma. CA Cancer J Clin 2002; 52: PARK CC, MITSUMORI M, NIXON A, RECHT A, CONNOLLY J, GELMAN R ET AL. Outcome after 8 years of breast conserving surgery and radiation for invasive breast cancer: influence of margin status and systemic therapy on local recurrence. J Clin Oncol 2000; 18: SCHNITT SJ, ABNER A, GELMAN R, CONNOLLY J, RECHT A, DUDA RB ET AL. The relationship between microscopic margins of resection and the risk of local recurrence in breast cancer patients treated with breast conserving surgery and radiation therapy. Ca ncer 1994; 74: SILVERSTEIN MJ, LAGIOS MD, GROSHEN S, WAISMAN JR, LEWINSKY BS, MARTINO S ET AL. The influence of margin width on local control on ductal carcinoma in situ of the breast. N Engl J Med 1999; 340: HEIMANN R, POWERS C, HALPERN HJ, MICHEL AG, EWING CA, WYMAN B ET AL. Breast preservation in stage I and II carcinoma of the breast. The University of Chicago experience. Ca ncer 1996; 78:

5 RESULTADO DE CIRUGÍA DE AMPLIACIÓN DE BORDES EN CÁNCER DE MAMA 13. PIERCE LJ, STRAWDERMAN MH, DOUGLAS KR, LICHTER AS. Conservative surgery and radiotherapy for earlystage breast cancer using a lung density correction: the University of Michigan experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 39: GAGE I, SCHNITT SJ, NIXON AJ, SILVER B, RECHT A, TROYAN SL ET AL. Pathologic margin involvement and the risk of recurrence in patients treated with breast conserving therapy. Ca ncer 1996; 78: FREEDMAN G, FOWBLE B, HANLON A, NICOLAOU N, FEIN D, HOFFMAN J ET AL. Patients with early stage invasive cancer with close or positive margins treated with conservative surgery and radiation have an increased risk of breast recurrence that is delayed by adjuvant systemic therapy. Int J Ra dia t Oncol Biol Phys 1999; 44: SMITT MC, NOWELS KW, ZDEBLICK MJ, JEFFREY S, CARLSON RW, STOCKDALE FE ET AL. The importance of the lumpectomy surgical margin status in long-term results of breast conservation. Cancer 1995; 76: CELLINI C, HOLLENBECK ST, CHRISTOS P ET AL. Factors associated with residual breast cancer after reexcision for close or positive margins. Ann Surg Oncol 2004; 11: MILLER AR, BRANDAO G, PRIHODA TJ. Positive margins following surgical resection of breast carcinoma: analysis of pathologic correlates. J Surg Oncol 2004; 86: