AGRADECIMIENTO: Al Doctor, José Germán Urquizo Alfaro, que en vida fue gran Maestro y amigo

Transcripción

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2 AGRADECIMIENTO: Al Doctor, José Germán Urquizo Alfaro, que en vida fue gran Maestro y amigo de los residentes, por su sencillez, por sus valiosos consejos y dedicación a la formación de nuevos especialistas en Radiología. 2

3 DEDICATORIA: A Julia y Lucho, mis padres y mejores amigos, por su tiempo, dedicación y ejemplo invalorables que han permitido formarme en quien soy, gracias por tanto amor, espero tenerlos siempre a mi lado. A Michelle Alexandra y Luis Alberto, mis hijos, a quienes amo mucho, gracias por ser luz en mi camino. 3

4 RESUMEN OBJETIVO: Evaluar la asociación entre las características mamográficas de las microcalcificaciones y el diagnóstico histológico de la patología mamaria en pacientes diagnosticados por biopsia quirúrgica, previa localización con arpón bajo guía estereotáxica. MATERIALES Y MÉTODOS: Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal retrospectivo entre Enero- Diciembre 2003, en el Servicio de Radiología General e Intervencionismo (Mamografía) del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen EsSalud, de las características mamográficas de las microcalcificaciones de 174 registros de pacientes que fueron sometidas a biopsia quirúrgica, previa localización con arpón bajo guía estereotáxica, por lesiones con sospecha de anormalidad y altamente sugestivas de malignidad ( BI-RADS 4 y 5). Las características cuantitativa y cualitativa fueron categorizadas según el tipo (amorfas, pleomórficas, finas y/o ramificadas, se incluyeron 6 pacientes con microcalcificaciones puntiformes que aumentaron en número con el tiempo), número/cm 2 mayor de 20, número total mayor de 30, irregularidad de tamaño y densidad, distribución (agrupadas, lineares, segmentarias, regionales). Histológicamente se clasificaron en patología maligna y benigna. Se evaluó el riesgo y la magnitud de la asociación de las características mamográficas con el diagnóstico histológico según Chi-cuadrado, Odd ratios (ORs) y Regresión Logística. 4

5 RESULTADOS: El 9.2% (16/174) de las pacientes tuvieron diagnóstico histológico de cáncer de mama que en orden decreciente correspondieron 56.3% (9/16) a carcinoma ductal infiltrante (DCI), % (6/16) carcinoma ductal in situ (DCIS) y 6.3% (1/16) carcinoma lobulillar in situ (LCIS). Predominando las microcalcificaciones amorfas y pleomórficas en 50% para cada una y la distribución agrupada en 87.5% de los casos. El cáncer de mama se asocia significativamente a la Categorización BI-RADS 5 (OR=18.4), al número de microcalcificaciones/cm 2 > 20 (OR=4), al número total de microcalcificaciones > 30 (OR=6.61), teniendo una sensibilidad de 37.5%, 75%, 75% y especificidad de 96.8%, 57%, 69% respectivamente. CONCLUSIONES: Las características mamográficas de las microcalcificaciones pueden ser un predictor de diagnóstico histológico en 1 de cada 3 carcinomas mamarios, detectados por ellas. Palabras Clave: Cáncer de mama, microcalcificaciones, localización con arpón, diagnóstico. 5

6 I. INTRODUCCIÓN La mamografía es un método de diagnóstico precoz para la detección de cáncer de mama, y es el especialista en Radiología, quien detectará lesiones sospechosas de malignidad (usando la terminología BI-RADS del Colegio Americano de Radiología) y recomendará una biopsia para estudio histológico si fuera necesario (1,2,3). Esta neoplasia maligna ocupa el segundo lugar en frecuencia en el Perú, después del cáncer de cuello uterino, y el primer lugar en Lima Metropolitana con una tasa de incidencia de 31.8 X 100,000 habitantes y el que mayor mortalidad produce 10.2 X 100,000 habitantes (4,5). Es importante mejorar la sobrevida de la paciente con cáncer de mama diagnosticándola en su fase preclínica (supervivencia en estadío I a 5 años: 96%) y con tratamientos cada vez menos agresivos; motivando por ello a desarrollar la Radiología Intervencionista con la biopsia microinvasiva de lesiones sospechosas de malignidad y el trabajo multidisciplinario con cirujanos y patólogos para biopsias a cielo abierto previa localización radiológica con método de estereotaxia. Localización con aguja bajo guía estereotáxica es el procedimiento radiológico en el que se coloca una aguja (arpón) y azul de metileno con ayuda de un equipo de Estereotaxia adicionado al Mamógrafo, en la lesión mamaria sospechosa de malignidad para luego ser biopsiada quirúrgicamente (6,7,8). El diagnóstico se simplificaría si todos los canceres de mama tuvieran una única presentación, pero no es así. Aunque muchos tienen características morfológicas reconocibles, hay una similitud entre morfología, márgenes, 6

7 densidades de muchas lesiones benignas y malignas. Algunos tienen una apariencia patognomónica de la enfermedad, pero otros no y debe aceptarse que se biopsiarán lesiones que no son clásicamente benignas, para encontrar el mayor número de cánceres en estadío precoz (9). El hallazgo anormal en la mamografía de una paciente sin evidencia clínica se le denomina lesión no palpable (LNP) de la mama, aquella que mide menos de 1 cm. El cáncer aparece como una masa, distorsión arquitectural o cúmulo de microcalcificaciones (10,11). Se define como microcalcificación a toda aquella que mide en su diámetro máximo hasta un milímetro. Aún hoy no se han resuelto los cuestionamientos sobre el mecanismo fisiopatológico del depósito de calcio en la mama. La célula epitelial mamaria tiene un metabolismo que está estrechamente vinculado al calcio existente en la elaboración láctea, éste es ya un indicio de la particularidad tisular que favorece su depósito en forma de sales cálcicas y fosfatos tricálcicos. Existen opiniones un tanto divergentes explicando la ubicación de las microcalcificaciones en la periferia y fuera del núcleo neoplásico. Stegner opina que las concreciones cálcicas resultantes de procesos degenerativos de las células, se depositan en el interior de las mismas hasta provocar su estallido y ulterior diseminación dentro de la red de canalículos y conductos. Morfológicamente las calcificaciones pueden adoptar diferentes formas y tamaños según su ubicación y fisiopatología, es así como pueden ubicarse aisladamente en la mama o agrupadas y a su vez estos grupos contener desde dos hasta cientos de ellas (13). Las microcalcificaciones son un signo temprano de una lesión maligna en 50% de los cánceres de LNP y representa una de las formas más frecuentes de 7

8 presentación del carcinoma ductal in situ (DCIS) en 75%. Pueden aparecer solas o asociadas a distorsión del parénquima o una masa, incrementando su valor predictivo positivo (VPP) de 55% a 95% (12,13,14,15,16). Pueden estar asociadas a un carcinoma in situ puro, con componente infiltrante o predominantemente carcinoma infiltrante (6,17,18,19). La mayoría de los autores clasifican el grado de sospecha de las microcalcificaciones según su morfología y forma de agruparse, siendo de mayor grado de sospecha las lineales o ramificadas que las puntiformes y las agrupadas que las dispersas. El análisis morfológico cuantitativo y cualitativo de las microcalcificaciones ha sido utilizado en varios estudios para predecir la estirpe histológica del tejido que las contiene (2,11,20,21,22,23,24). De la Fontan describe características estadísticamente significativas de las microcalcificaciones, considerándolas predictoras para carcinoma mamario: -Número de microcalcificaciones por cm 2 -El diámetro medio de las microcalcificaciones. -Número total de microcalcificaciones. -Irregularidad en la densidad de las microcalcificaciones. -Irregularidad en los tamaños. -Formas lineales o ramificadas. -Alta densidad. -Calcificaciones vermiculares (25). En la publicación del Breast Imagin Reporting and Data Sistem (BI- RADS), del American College of Radiology, se divide a las calcificaciones según 8

9 su morfología y distribución, asignándoles así categoría de riesgo y probable etiología: Típicamente benignas -Cutánea, vascular, grosera o Popcornlike, en vara larga, redondeada (<1mm), esférica o centrolúcida, aro o en cáscara de huevo, calcificación láctea, sutura, distrófica, puntiforme (<0,5 mm). Tipo intermedias - Amorfas o indiferenciadas (redondeadas o en escamas). Alta probabilidad de la malignidad - Pleomórficas o Heterogéneas (granulares); ni típicas ni malignas, más llamativas que las amorfas, variando en sitios y formas (<0,5 mm). - Finas y/o ramificadas (diseminadas): delgadas irregulares aparecen lineares, discontinuas, <0,5 mm en ancho. Modificaciones en la distribución - Agrupadas o apiñadas centrales: pueden corresponder a proceso benigno o maligno. -Lineares: ordenadas en una línea, pueden tener puntos ramificados. - Segmentarias: sugieren depósitos en ductos o segmentos aumentando la posibilidad de multifocalidad. - Regionales: dispersas en un gran volumen, no necesariamente una distribución probablemente benigna en un ducto. - Difusa o dispersas: distribución aleatoria dentro de la mama. - Múltiples grupos: varios similares en morfología y distribución (1). 9

10 Alberro, estudió unos parámetros que son susceptibles de ser carcinomas: -N de calcificaciones por cm 2 : más de 20. -N total de microcalcificaciones: más de 30. -Irregularidad de la densidad y tamaño. -Distribución lineal o en ramas. Y considera que existen fundamentalmente tres criterios de malignidad: Forma vermicular, distribución lineal o en ramas de árbol y tamaño irregular. Tabar, describe que la proliferación epitelial que se produce dentro de la unidad terminal ducto-lobulillar (UTDL) y/o la intraductal puede atravesar varios estadíos de atipia hasta transformarse en un carcinoma in situ. Las calcificaciones pueden ser una consecuencia de ese proceso. El aspecto mamográfico de las calcificaciones depende, del grado neoplásico de la proliferación celular que las rodea. La heterogeneidad de un carcinoma in situ explica por qué las calcificaciones malignas son variables en forma, tamaño, densidad y cantidad. Su distribución refleja el lugar donde se originaron: ya sea en los conductos (lineales y diseminadas dentro del lóbulo) o en las UTDL (agrupamiento únicos o múltiples). Las calcificaciones malignas según su forma, pueden clasificarse en: - Calcificaciones moldeadas (BI-RADS: calcificaciones lineales, finas y ramificadas): Cuando un carcinoma de alto grado in situ llena extensivamente los conductos y sus ramas, la porción central del lumen contiene restos celulares necróticos. Dentro de esa necrosis, se forman calcificaciones, que se ven en la mamografía como calcificaciones lineales, fragmentadas, ocasionalmente 10

11 ramificadas y de contorno irregular. El lumen ductal es el que determina el ancho máximo del moldeado. - Calcificaciones granulares (BI-RADS: heterogéneas, pleomórficas): Estas partículas, que son discernibles una de otra, se asemejan al azúcar granulado o a la piedra molida. De forma, dimensiones y densidad irregulares, y están agrupadas juntas en grupos únicos o múltiples. Se observan en carcinomas in situ típicos de grado 2, cuando las células malignas y la necrosis asociadas distienden los acinos. - Calcificaciones polvorientas (BI-RADS: amorfas, indistintas): Pueden formarse calcificaciones psammomatosas dentro de la mucina segregada por células de carcinoma in situ de grado 1, que proliferan dentro de la UTDL. Cada calcificación es muy pequeña para ser perceptible por separado, la suma de muchas de ellas puede verse en la mamografía como múltiples agrupamientos de calcificaciones polvorientas. Surgen dentro del lumen de las UTDL o los conductos afectados y, por eso, al principio tienen un tamaño limitado. A medida que el tumor crece e infiltra otros tejidos, las calcificaciones aumentan de tamaño por coalescencia y necrosis hística. El análisis de la densidad debería incluir una comparación de las diversas partes de una misma calcificación (análisis de la densidad intraparticular) y también una comparación entre la densidad de cada partícula (análisis de la densidad interparticular). Las de tipo granular y tipo moldeado muestran grandes variaciones en densidad dentro de una misma partícula y entre partículas adyacentes (1,7,13,26,27). Sin embargo, Kopans, han demostrado que cuantos más criterios cumplan las microcalcificaciones, mayor es la probabilidad de cáncer (2). 11

12 Este trabajo se realiza para evaluar la asociación de las características mamográficas de las microcalcificaciones y el diagnóstico histológico de la patología mamaria, prediciendo su malignidad; en pacientes sometidas a biopsia quirúrgica, previa localización con arpón y azul de metileno bajo guía estrereotáxica, en el Servicio de Radiología General e Intervencionismo del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (HNGAI). 12

13 II. MATERIALES Y METODOS Tipo de Estudio y Diseño de la Investigación Investigación Aplicada. Descriptivo, de corte transversal retrospectivo. Muestra del Estudio No se realizó muestreo, se tomaron todas las pacientes con hallazgos de microcalcificaciones localizadas en mamografía, sometidas a biopsia quirúrgica, previa localización con arpón y azul de metileno bajo guía estrereotáxica, y cumplieran los criterios de inclusión: -Pacientes con microcalcificaciones localizadas en mamografía, sometidas a biopsia quirúrgica. -Pacientes sometidas a biopsia por microcalcificaciones, cuya radiografía de control magnificada, de la pieza biopsiada, contengan las microcalcificaciones. -Pacientes sometidas a biopsia por microcalcificaciones, con diagnóstico histológico. Variables Independientes: Lesiones no palpables, estudio anatomo - patológico. Variables Dependientes: Microcalcificaciones, lesiones benignas, lesiones malignas. Variables Intervinientes: Edad de la paciente, localización con arpón bajo guía estereotáxica. 13

14 Parámetros : Localización de la lesión, tipo de microcalcificaciones, categorización BI- RADS de las microcalcificaciones, número de microcalcificaciones/cm 2, número total de microcalcificaciones, área de la lesión, irregularidad del tamaño, irregularidad de densidad, distribución de las microcalcificaciones, diagnóstico histológico. Operacionalización de Variables Variable Indicador Categoría Medición -Edad -Numérica -Cuantitativa -N % -Diagnóstico mamográfico -Categórica: -Nominal -N % de las microcalcificaciones 2 valores s/n -Diagnóstico histológico de -Categórica: -Nominal -N % las microcalcificaciones -Ca in situ -Ca. Infiltrante -Hiperplasia ductal atípica -Ectasia ductal Técnica y Método de trabajo Se revisaron los archivos de los Servicios de Radiología General e Intervencionismo (Mamografía) y Patología Quirúrgica - Necropsias del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen -EsSalud (HNGAI) de pacientes sometidas a biopsia quirúrgica, previa localización con arpón y azul de metileno bajo guía estereotáxica, durante el período de Enero - Diciembre del

15 En el HNGAI centro referencial nivel IV de EsSalud para estudio de screening mamográfico, durante el año 2003 se realizaron 242 biopsias quirúrgicas de LNP de mama, de las cuales el 86.8% (210/242) fueron por microcalcificaciones sospechosas de malignidad. Se analizaron 174 casos que cumplieron los criterios de inclusión. Se usaron unas fichas de recolección de datos que contaron con la inclusión de todas las variables y parámetros, involucrados con el problema y los objetivos formulados para este estudio (verificándose las características radiológicas de las mamografías con asesoría de un especialista) para luego establecer su asociación con el diagnóstico histológico. Las microcalcificaciones fueron categorizadas según terminología BI- RADS como amorfas, pleomórficas, finas y/o ramificadas; se incluyeron en el estudio 6 pacientes con microcalcificaciones puntiformes cuya indicación fue su incremento en número con el tiempo. Se consideró al diagnóstico histológico como resultado (variable independiente) con su clasificación maligna y benigna: carcinoma ductal in situ, carcinoma ductal infiltrante, carcinoma lobulillar in situ, carcinoma lobulillar infiltrante, hiperplasia ductal atípica, mastopatía fibroquística, ectasia ductal, microfibroadenoma, adenosis. Y los hallazgos mamográficos de las microcalcificaciones (variables dependientes) con sus parámetros. Consideraciones Estadísticas Se utilizó el paquete estadístico SPSS 12.0 y Epi Info Para determinar la predictivilidad y las cualidades diagnósticas de las características se aplicó el valor predictivo positivo, el valor predictivo negativo, sensibilidad, 15

16 especificidad y análisis de Regresión Logística. La magnitud de la asociación y riesgo entre las características mamográficas y el diagnóstico histológico maligno comparado con la patología benigna se evaluó según Odds ratio, Chi cuadrado y alternativamente el test de Kolmogorov Smirnov (se consideró como significativos valores p<0.05) 16

17 III. RESULTADOS Se estudiaron 174 registros de pacientes, de los cuales 158 (90.8%) tuvieron diagnóstico histológico benigno y 16 (9.2%) diagnóstico de cáncer de mama. Siendo exclusivo el sexo femenino y cuya edad estuvo comprendida entre 36 y 96 años el promedio fue 53.4 ± 9.3 años. El grupo de años (37.5%) fue mayormente asociado a cáncer mamario (Tabla y Gráfico 1). La patología maligna de mama muestra una tendencia de localización izquierda (62.5%) y cuadrante supero externo (81.3%) (Tabla y Gráfico 2,3). Se demuestra la frecuencia del tipo de microcalcificaciones, según diagnóstico histológico, predominando para carcinoma mamario las amorfas y pleomórficas en 50% para cada una. (Tabla y Gráfico 4). De los casos de la categorización BI-RADS % (6/11) correspondieron a carcinoma mamario (p<0.01) (Tabla y Gráfico 5). El cáncer de mama se asocia al número/cm 2 > 20 y al número total de microcalcificaciones > 30 en 75% (p = 0.01 para ambos) (Tabla y Gráfico 6,7). La irregularidad de tamaño y densidad predominó en 87.5% de los diagnósticos de carcinoma de mama. En todos los casos estudiados el área de la lesión = 1cm 2 y > 1cm 2, correspondieron a 62.6% y 37.4% respectivamente (Tabla y Gráfico 8,9,10). La forma de distribución de las microcalcificaciones en cáncer de mama se presentó agrupada en 87.5% (Tabla y Gráfico 11). 17

18 Según diagnóstico histológico el carcinoma más frecuente fue el carcinoma ductal infiltrante 9/16 (56.3%) y la patología benigna más frecuente la mastopatía fibroquística 95/158 (60.1%) (Tabla 12 y Gráfico 12a,12b ). El cáncer de mama se asocia significativamente a la categorización BI-RADS 5 (OR=18.4, p<0.01), al número de microcalcificaciones/cm 2 > 20 (OR=4, p = 0.01), al número total de microcalcificaciones > 30 (OR=6.61, p = 0.01) teniendo una sensibilidad de 37.5%, 75%, 75% y especificidad de 96.8%, 57%, 69% respectivamente (Tabla 13). 18

19 IV. DISCUSION El resultado del diagnóstico histológico de carcinoma mamario de LNP, para microcalcificaciones (9.2%) es similar a otros estudios, considerándolo como un hallazgo de screening en mujeres asintomáticas; siendo en su mayoría representación radiológica de procesos benignos inherentes a los distintos estadíos evolutivos por los que transcurre la glándula mamaria a lo largo de la vida (13,27). Los resultados fueron analizados en el contexto si el especialista en Radiología dedicado a la interpretación mamográfica, puede ofrecer ciertas predicciones de diagnóstico histológico maligno, en base a las características radiológicas de las microcalcificaciones, antes de sugerir una biopsia. Muchos autores clasifican el grado de sospecha de las microcalcificaciones para carcinoma mamario, coincidiendo con los resultados de este estudio, siendo de mayor grado de sospecha, las agrupadas que las dispersas (87.5%); dentro de los criterios de Le Gal el riesgo de las microcalcificaciones agrupadas es de 60% de ser malignas. Igualmente la irregularidad de tamaño y densidad está asociado a lesión maligna (87.5%) (21,25,26). La supervivencia de las pacientes está directamente relacionada con el tamaño del tumor al momento del diagnóstico y con el compromiso de los ganglios axilares. El área de la lesión predominante = 1cm 2 para todos los casos, en 62.6% resulta del esfuerzo por descubrir lesiones cada vez más pequeñas, ya que el cáncer de mama en esta fase temprana, ha experimentado veintisiete tiempos de duplicación y representa un tumor tardío desde una perspectiva 19

20 biológica y si es > 1cm ha experimentado treinta tiempos de duplicación y contiene mil millones de células (13,21). Al analizar con regresión logística la categorización BI-RADS 5 se asocia a carcinoma mamario dieciocho veces más que BI-RADS 4; el número de microcalcificaciones/cm 2 >20 es cuatro veces más que =20, el número total de microcalcificaciones >30 es seis veces más que =30 (Tabla 13). Según criterios de Le Gal cuando las microcalcificaciones son numerosas >30, el riesgo de carcinoma aumenta de 60% a 80%. En muchos estudios ha sido demostrado un VPP de 19-53% para LNP de mama., siendo los valores más altos para masa espiculada (94%) y microcalcificaciones lineales (83%). Por otro lado las microcalcificaciones amorfas tienen VPP bajo como en este trabajo y estos resultados son de preocupación constante para el Colegio Americano de Radiología (22). Las microcalcificaciones pleomórficas están asociadas al carcinoma ductal infiltrante., así como las amorfas al carcinoma ductal in situ, explicándose por el tejido mamario que las contiene Este estudio tuvo ciertas limitaciones al no ser analizadas todas las LNP de mama; se seleccionaron las microcalcificaciones por ser el grupo mayor de indicación de biopsia. Estuvo limitado a estudiar las lesiones categorizadas en BI- RADS 4 y 5 que eran sometidas a biopsia quirúrgica, previa localización con aguja bajo guía estereotáxica, debido a la sensibilidad y especificidad alta del método (> 90%). 20

21 V. CONCLUSION La primera razón para realizar una mamografía debe ser la detección del cáncer de mama clínicamente oculto en un estadío precoz y un tamaño menor de lo que sería detectado de otra manera, en un esfuerzo por interrumpir la historia natural del cáncer de mama y reducir el número de mujeres que mueren cada año por esta enfermedad (7). Cumpliendo el objetivo principal se demostró la asociación de las microcalcificaciones con el diagnóstico de malignidad y se evaluó los resultados benignos a los que nos estamos enfrentando a diario, al sugerir una biopsia. Las microcalcificaciones son un signo temprano de lesión maligna en 76.2% (16/21) de carcinomas de LNP de mama, superior al resultado de otros estudios (50%). Aplicando Regresión Logística se concluyó que las características mamográficas de las microcalcificaciones pueden predecir histológicamente 1 de cada 3 carcinomas mamarios, detectados por ellas, cifra aceptable considerando la cantidad de biopsias por LNP de mama que se realizan en este hospital. El equipo multidisciplinario debe perpetuar su constante coordinación y conocer la actualización de la categorización BI-RADS, para así tomar una decisión acertada para el tratamiento del carcinoma de LNP de mama. Se sugiere la utilización del algoritmo para el diagnóstico de las microcalcificaciones (Cuadro 1). El radiólogo dedicado a la interpretación mamográfica debe continuar sugiriendo la biopsia quirúrgica, realizando previamente la localización con arpón y azul de metileno bajo guía estereotáxica, (Fotografías 1-11) considerando que 21

22 un diagnóstico temprano mejora significativamente el pronóstico de la paciente y posibilita intervenciones quirúrgicas estéticamente aceptables, mejorando consecuentemente su calidad de vida. 22

23 VI. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA 1. American College of Radiology. Breast Imaging Reporting and Data System (B.I.-RADS). Reston, VA, American College of Radiology, Third Edition April Kopans Daniel B. La Mama en Imagen, 2da Edición España 3. Bland Copeland III. La Mama. Edit. Panamericana, Cáceres-Graziani E. Registro de Cáncer de Lima Metropolitana. Centro de Investigación en Cáncer Maes Héller, Lima 5. Liria Domínguez, M, Alarcón Matitti,E. Epidemiología Descriptiva de Neoplasias Malignas. Instituto de Enfermedades Neoplásicas (INEN) Lima. 6. Holland, H. Microcalcification associated with ductal carcinoma in situ: Mammographic-pathologic correlation. Sem Diag Pathol 1994; 11(3): Machado Crespo Teresa y col. Valor de la Mamografía en el Diagnóstico de Cáncer de Mama. Acta Cancerológica 1995; 25(3): Schmidt R.A., Stereotatic breast biopsy, C.A. Cáncer J. Clin.1994; 44: Sickles, EA. Periodic mammographic follow-up of probably benign lesions: results of 3,184 consecutive cases. Radiology 1991; 179:

24 10. Wendie A. Berg y col Biopsy of Amorphous Breast Calcifications: Pathologic outcome and yield at Stereotactic Biopsy ; Radiology 2001; 221: Thompson, W. Mammographic localization and biopsy of nonpalpable breast lesion: A5-year study Arch. Surg. 1991; 126: Holland R, Peterse JL, Millis RR, et al. Ductal carcinoma in situ: a perposal for a new classification. Semin Diagn Pathol. 1994; 11: Becker, CA; Pinto FG. Microcalcificaciones mamarias: Evaluación y Manejo. Cirugest; diciembre de N.Trujillo A, R.MartinezC, S.Acuña Ch y col. Apariencia Mamográfica del Carcinoma in situ en pacientes del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, Rev.Soc.Peruana de Radiología 2003; Hicapié, Ana. Análisis mamográfico e histológico de 103 carcinomas no palpables. Rev. Colomb. Radiol 1998; 9(1): Cura, MA; Cura, JF; Denner, S; Radici; MS. Valor predictivo de lesiones mamográficas en pacientes con examen clínico mamario normal: revisión de 52 casos. Rev. Chil. Obstet Ginecol 1997; 62(5) Sickles E.A., Breast calficiations mammographic evaluation, Radiology1986; 160: Poma, N; Curros, M; García, A et al. Microcalcificaciones: Una forma frecuente de aparición de carcinoma ductal in situ (DC IS). Rev. Argentina Radiol; 2002; 66(3):

25 19. Lorusso, Claudio. Correlación radiológico-histológica en el carcinoma ductal infiltrante con carcinoma intraductal asociado. Rev. Argent. Mastología 1994; 13(41): Margossian J., Bernardello, E. Mamografía, Calcificaciones, Egan y Col. Intramammary calcifications without and associate mass in benign or malignant diseases. Radiology 1980; 137:1 22. Mercidyl Gelig Thurfjell, y col Nonpalpable Breast Cancer: Mammographic Appearance as Predictor of Histologic Type. Radiology 2002; 222: León, A; Camacho, J; Baeza, R; Saavedra, R et al. Microcalcificaciones mamarias: Estudio retrospectivo de 13 años. Rev. Chil Cir 1998; 50(3): Monsees, B., Evaluation of breast microcalfications, Radiol. Clin. North. Am.1995; vol. 33, nro. 6, nov. 25. La Fontan y Col. Isolated clustered microcalcifications diagnostic value of mammography series of 400 cases with surgical verification. Radiology 1994; 190: Tabar, L; Deau, P.B. Atlas de Mamografía, 3ra. edición, 2003, Argentina 27. Laura Liberman, y col Calcifications Highly Suggestive of Malignancy: Comparison of Breast Biopsy Methods. AJR 2001; 177:

26 VII. ANEXOS Definición de Términos -Microcalcificaciones: Depósitos de calcio en los conductos mamarios, con un diámetro máximo de 1mm (Becker). Le Gal considera como diámetro < 1.5 mm (la gran mayoría, entre 0.2 y 0.5mm). -Microcalcificaciones redondeadas: < 1mm; cuando son múltiples pueden variar en tamaño. -Microcalcificaciones puntiformes: redondeadas, < 0.5mm de diámetro. -Microcalcificaciones pleomórficas: varían en tamaños y formas, < 0.5 mm de diámetro. -Microcalcificaciones amorfas: redondas o en escamas. -Microcalcificaciones agrupadas: las calcificaciones ocupan un pequeño volumen (<2cc) de tejido, o alrededor de 10 microcalcificaciones contenidas en una zona < a 5 mm. -Cáncer de mama in situ (CIS): Es la proliferación de células epiteliales presumiblemente malignas confinadas a los ductos y a los lobulillos sin evidencia de invasión a través de la membrana basal. -Carcinoma ductal in situ (CDIS ó DCIS): Se puede describir como cáncer pre-invasor, no invasor o intraductal. Los cancerosos ocurren en las células que alinean los conductos galactóforos, pero éstas se contienen totalmente dentro de los conductos y no se han separado en el tejido circundante de la mama. 26

27 -Carcinoma lobular in situ (CLIS o LCIS): Las células anormales se encuentran en los lóbulos de la mama. No es un verdadero cáncer, supone una predisposición a desarrollarlo. Raramente se convierte en invasor. -Carcinoma ductal infiltrante (CDI): Es el que se inicia en el conducto mamario pero logra atravesarlo y pasa al tejido adiposo de la mama y luego puede extenderse a otras partes del cuerpo. Es el más frecuente de los carcinomas de mama, se da en el 80% de los casos. -Carcinoma lobular infiltrante (CLI): Comienza en los lóbulos, se puede extender fuera de la glándula mamaria y destruir otros tejidos del cuerpo. Entre el 10% y el 15% de los tumores de mama son de este tipo. Este carcinoma es más difícil detectarlo a través de una mamografía. -Hiperplasia ductal atípica: Es una lesión de carácter premaligna. Desde el punto de vista histopatológico, la hiperplasia se presenta como una proliferación de células ductales intraluminales cuyo patrón histológico de crecimiento recuerda algunos de los aspectos histológicos de los carcinomas: áreas sólidas, cribiformes o formaciones micropapilares. Está bien establecido su carácter de marcador de riesgo para desarrollar cáncer de mama, siendo el mismo de 2,5 a 7,4. -Ectasia ductal: Dilatación o distensión de un conducto mamario asociado con respuesta inflamatoria. Enfermedad benigna; ocupa el quinto lugar dentro de la patología mamaria; un término más adecuado es el de mastitis periductal. Se presenta con más frecuencia entre los 30 y 60 años. De etiología desconocida y no tiene relación con la función de la glándula mamaria. Puede ser asintomática o producir mastodinia, nódulo mamario o 27

28 descarga por el pezón. El diagnóstico es principalmente clínico y mamográfico. -Localización con aguja bajo guía estereotáxica: Procedimiento radiológico en el que se coloca una aguja (arpón) con ayuda de equipo de estereotaxia, en la lesión mamaria sospechosa de malignidad para que luego sea biopsiada quirúrgicamente. -Lesión sospechosa: Imagen radiológica en la mamografía que sugiere malignidad, se cataloga por BI-RADS, 4 ó 5, a veces 3. -BI-RADS: Clasificación radiológica de las lesiones mamográficas propuesta por el Colegio Americano de Radiología y adoptada en forma casi universal que determina los siguientes niveles de diagnóstico: BI-RADS 0: Necesita evaluación adicional por imagen. BI-RADS 1: Negativo. Estudio no muestra lesiones benignas ni sospechosas de malignidad. BI-RADS 2: Se observan imágenes que pertenecen a procesos benignos. BI-RADS 3: Se observan imágenes probablemente benignas, se sugiere control con intervalo corto. BI-RADS 4: Estudio muestra imágenes sospechosas de anormalidad. Se debe considerar biopsia. BI-RADS 5: Estudio muestra imágenes altamente sugestivas de malignidad. 28

29 Ficha de Reconocimiento de Datos ESTUDIO MAMOGRAFICO DE LAS MICROCALCIFICACIONES COMO PREDICTOR HISTOLÓGICO DE LA PATOLOGÍA MAMARIA Examen N : HC: Fecha: Nombre: Edad: I. Localización de la Lesión: a) Mama derecha ( ) b) Mama izquierda ( ) c) Cuadrante superoexterno (CSE) ( ) d) Cuadrante superinterno (CSI) ( ) e) Cuadrante infero externo (CIE) ( ) f) Cuadrante infero interno (CII) ( ) g) Retroareolar ( ) II. Forma de Microcalcificaciones: a) Puntiformes, regulares, redondeadas ( ) b) Amorfas o indiferenciadas ( ) c) Pleomórficas o heterogéneas ( ) d) Finas y/o ramificadas ( ) III. Categorización BI-RADS: a) 4 ( ) b) 5 ( ) IV. Número de microcalcificaciones/cm 2 : a) = 20 ( ) b) > 20 ( ) V. Número total de microcalcificaciones: a) = 30 ( ) b) > 30 ( ) 29

30 VI. Área de lesión: a) = 1cm 2 ( ) b) > 1cm 2 ( ) VII. Irregularidad de tamaño: a) Si ( ) b) No ( ) VIII. Irregularidad de densidad: a) Si ( ) b) No ( ) IX. Distribución: a) Agrupadas ( ) b) Lineares ( ) c) Segmentarias ( ) d) Regionales ( ) X. Anatomía patológica: Resultados: Fecha Responsable Dra. Mónica Carrazco Chambi 30

31 Tabla 1. Distribución de los pacientes según diagnóstico histológico y grupo etario Patología Cáncer de benigna mama Total n % n % n % > p = 0.43, Chi cuadrado. Gráfico 1. Distribución de los pacientes según diagnóstico histológico y grupo etario > 60 Patología benigna Cáncer de mama 31

32 Tabla 2. Distribución de los pacientes según diagnóstico histológico y localización de mama afectada Patología Cáncer de Total benigna mama n % n % n % Mama derecha Mama izquierda Total p = 0.7, Chi cuadrado Gráfico 2. Distribución de los pacientes según diagnóstico histológico y localización de mama afectada Mama derecha Patología benigna Cáncer de mama Mama izquierda 32

33 Tabla 3. Localización de cuadrantes de la mama según diagnóstico histológico Distribución Patología benigna Cáncer de mama Total n % n % n % CSE Retroaerolar CSI CII CIE P = 0.36, Kolmogorov smirnov. Gráfico 3. Localización de cuadrantes de la mama según diagnóstico histológico PORCENTAJE CSE Retroaerolar CSI CII CIE Patología benigna Cáncer de mama 33

34 Tabla 4. Tipo de microcalcificaciones en relación al diagnóstico histológico Patología Cáncer de mama Total benigna n % n % n % Puntiformes Amorfas Pleomórficas Finas y/o ramificadas Total p = 0.20, Chi cuadrado. Gráfico 4. Tipo de microcalcificaciones en relación al diagnóstico histológico PORCENTAJE Puntiformes Amorfos Pleomorficas Finas Patología benigna Cáncer de mama 34

35 Tabla 5. Categorización BI-RADS según el diagnóstico histológico. Patología Cáncer de mama Total BI-RADS benigna n % n % n % Total p < 0.01, Chi cuadrado. Gráfico 5. Categorización BI-RADS según el diagnóstico histológico PORCENTAJE Patología benigna Cáncer de mama 35

36 Tabla 6. Distribución de microcalcificaciones según número/cm 2 y diagnóstico histológico. Número de microcalcificaciones Patología benigna Cáncer de mama Total / cm 2 n % n % n % = > Total p = 0.01, Chi cuadrado. Gráfico 6. Distribución de microcalcificaciones según número/cm 2 y diagnóstico histológico PORCENTAJE =20 > 20 Patología benigna Cáncer de mama 36

37 Tabla 7. Distribución de microcalcificaciones según número total y diagnóstico histológico. Patología Cáncer de mama Total Número total de benigna microcalcificaciones n % n % n % = > Total p = 0.01, Chi cuadrado. Gráfico 7. Distribución de microcalcificaciones según número total y diagnóstico histológico PORCENTAJE =30 > 30 Patología benigna Cáncer de mama 37

38 Tabla 8. Frecuencia en la irregularidad de tamaño Patología Cáncer de mama Total benigna n % n % n % Si No Total p = 0.32, Chi cuadrado. Gráfico 8. Frecuencia en la irregularidad de tamaño PORCENTAJE Si IRREGULARIDAD DE TAMAÑO No Patología benigna Cáncer de mama 38

39 Tabla 9. Frecuencia en la irregularidad de densidad Patología Cáncer de mama Total benigna n % n % n % Si No Total p = 0.32, Chi cuadrado. Gráfico 9. Frecuencia en la irregularidad de densidad PORCENTAJE Si IRREGULARIDAD DE DENSIDAD No Patología benigna Cáncer de mama 39

40 Tabla 10. Distribución de microcalcificaciones según área de lesión y diagnóstico histológico. Área de lesión (cm 2 ) Patología benigna Cáncer de mama Total n % n % n % = > Total p = 0.001, Chi cuadrado. Gráfico 10. Distribución de microcalcificaciones según área de lesión y diagnóstico histológico PORCENTAJE = 1 > 1 Patología benigna Cáncer de mama 40

41 Tabla 11. Características de las microcalcificaciones según forma de distribución y diagnóstico histológico. Patología Cáncer de mama Total benigna n % n % n % Agrupadas Lineares Segmentarias Regionales Total p = 0.51, Chi cuadrado. Gráfico 11. Características de las microcalcificaciones según forma de distribución y diagnóstico histológico PORCENTAJE Agrupadas Lineares Segmentarias Regionales Patología benigna Cáncer de mama 41

42 Tabla 12. Clasificación diagnóstica según tipo histológico Cáncer de Mama n % Carcinoma ductal infiltrante Carcinoma ductal in situ carcinoma lobulillar in situ Total Patología benigna n % Mastopatía fibroquística Hiperplasia ductal Microfibroadenoma Ectasia ductal Adenosis Total Gráfico 12a. Clasificación diagnóstica según tipo histológico 6.3 % 37.5 % Carcinoma ductal infiltrante Carcinoma ductal in situ Carcinoma lobulillar in situ Gráfico 12b. Clasificación diagnóstica según tipo histológico 14.6 % 6.3 % 3.2 % 15.8 % 60.1 % Mastopatía fibroquistica Hiperplasia ductal Microfibroadenoma Ectasia ductal Adenosis 42

43 Tabla 13. Hallazgos mamográficos predictores de diagnóstico histológico de cáncer de mama Sensibilidad Especificidad VPP VPN OR p value Categorización BI RADS <0.01 Número de microcalcificaciones / cm 2 > Numero total de microcalcificaciones

44 Figura 1a. Carcinoma ductal in situ. Microcalcificaciones indiferenciadas. BIRADS-4. Figura 1b. Carcinoma ductal in situ (H&E 4X) con microcalcificación. 44

45 Figura 2a. Carcinoma ductal infiltrante. Microcalcificaciones asociadas a lesión espiculada. Figura 2b. Carcinoma ductal infiltrante (H&E 20X)) con microcalcificaciones. 45

46 Figura 3a. Ectasia ductal. Microcalcificaciones indiferenciadas. Figura 3b. Ectasia ductal (H&E 4X) y microcalcificación. 46

47 Figura 4a. Microcalcificaciones en un microfibroadenoma calcificado. Figura 4b. Microfibroadenoma (H&E 4X). 47

48 Cuadro 1. Algoritmo de la metodología diagnóstica de las microcalcificaciones. METODOLOGIA DIAGNOSTICA MICROCALCIFICACIONES BIRADS III BIRADS IV BIRADS V SEGUIMIENTO BENIGNAS BIRADS II PERFIL ESTRICTO MAGNIFICACIÓN - O COMPRESIÓN EXTENSION ALTO BIRADS IV BIRADS V BIOPSIA QUIRURGICA, PREVIA LOCALIZACION CON ARPON BAJO GUIA ESTEREOTAXICA 48

49 Fotografía 1. Mamógrafo con equipo de estereotáxica adicionado. Fotografía 2. Posicionado paciente para procedimiento. 49

50 Fotografía 3. Placas radiográficas de ubicación de lesión. Fotografía 4. Calibrando coordenadas x, y, para ubicación de lesión. 50

51 Fotografía 5. Material para localización con arpón y azul de metileno Fotografía 6. Localización con aguja de Kopans (arpón). 51

52 Fotografía 7. Aguja de Kopans en la lesión. Fotografía 8. Placas radiográficas con aguja de Kopans en la lesión. 52

53 Fotografía 9. Arpón en la lesión. Fotografía 10. Placas radiográficas con arpón en la lesión. 53

54 Fotografía 11. Placa radiográfica magnificada de pieza quirúrgica, para verificar las microcalcificaciones. Presencia de arpón. 54

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