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1 Estimado/a Participante: Por parte de la Junta de Fiduciarios del Fondo de Pensión de la Industria de IUPAT, tengo el placer de incluir esta solicitud de pensión para su finalización. Por favor, permita aproximadamente dos meses para la Oficina del Fondo procesar su solicitud. Aunque nosotros tratamos de hacer esta solicitud tan fácil como posible, requiere mucha información detallada. Si hay algo en la solicitud que no se aplique a Ud., por favor escriba N/A (no se aplica). Adjuntado para su archivo y su revisión es el paquete de la Descripción del Plan de Resumen de marzo de Sección 1 Información personal Esta Sección dice a la Oficina del Fondo más sobre Ud. Ponga su nombre completo: el apellido, primer nombre y segundo nombre. Ponga su número de seguro social. Ponga su fecha de nacimiento. Ponga su dirección. Necesitamos su dirección de domicilio o número de PO Box, incluyendo la ciudad, estado y código postal. Por favor, notifíque a la Oficina del Fondo de cualquier cambia de dirección para que podamos mandarle sus formas anuales de impuesto a la dirección correcta. Ponga su número de teléfono de la casa o del móvil con el código, para que podamos llamarle si tenemos preguntas o si necesitamos información adicional. Recomendamos que provea Ud. un número secundario donde le podemos contactar, también. Ponga su relación al/a la participante. Ponga su correo electrónico. Ud. puede ser contactado/a por correo electrónico en cuanto a su solicitud. Ponga el apellido de soltera de su madre. Le pediremos el apellido de soltera de su madre cuando Ud. llame a la Oficina del Fondo por razones de seguridad. Ponga la fecha en que le gustaría empezar su retiro. Su fecha de retiro no puede ser más temprano que el primer día del mes que sigue la fecha en que el Fondo de Pensión reciba su solicitud. Por ejemplo, si su solicitud se recibe el 18 de noviembre, la fecha de su retiro no puede ser efectiva antes del primer día de diciembre. Sección 2 Información sobre el/la patrono/a y el/la participante Ponga su nombre completo: el apellido, primer nombre y su segundo nombre. Ponga su número de seguro social. Ponga su fecha de nacimiento. Ponga su número de teléfono. Ponga su estado civil. Ponga el nombre completo de su último/a patrono/a y el último día que intenciona a trabajar. Ponga el número del último District Council y Local Union con que se afiliaba.

2 Página 2 Sección 3 Información del beneficio de seguro social Complete esta sección para que podamos proveerle con una estimación bajo la opción del Seguro Social (Nivel de Ingreso). Si se jubila antes de la edad de 65, puede recibir su Pensión de Retiro Temprano bajo la opción del Seguro Social (Nivel de Ingreso). La cantidad de su pensión tiene en cuenta el dinero que Ud. esperará a recibir del Seguro Social. Esta opción puede ser combinada con una Pensión Conjunta y Sobreviviente de la cual su beneficiario/a designado/a recibirá el balance de 50%, 75% o 100% de la cantidad total que habría recibido antes de elegir esta opción. La opción Pop-up no es disponible con la opción del Seguro Social (Nivel de Ingreso). Por favor, refiérase a la página 38 de la Descripción del Plan de Resumen adjuntada para más información sobre esta opción. Sección 4 Pensión de Discapacidad Complete esta sección solamente si Ud. solicita la Pensión de Discapacidad. Por favor, refiérase a las páginas 26 a 29 de la Descripción del Plan de Resumen a ver si tiene los requisitos para la Pensión de Discapacidad. Una copia de la Indemnización de Discapacidad de la Administración de Seguro Social es necesaria para su determinación final. Por favor anóte; Ud. puede empezar una Pensión de Retiro Temprano y convierte en la Pensión de Discapacidad si tiene los requisitos necesarios para la Pensión de Discapacidad. Sección 5 Información del/de la esposo/a Ponga el apellido, primer nombre y segundo nombre de su esposo/a. Ponga la dirección de su esposo/a, si es diferente de la suya. Ponga la fecha de nacimiento de su esposo/a. Ponga el número de seguro social de su esposo/a. Ponga el estado civil actual de su esposo/a. Sección 6 Información del/de la beneficiario/a Por favor, complete esta sección si Ud. provee beneficios a alguien otra aparte de su esposo/a actual o si no elige la Pensión Conjunto y Sobreviviente. Por favor, refiérase a la página 35 de la Descripción del Plan de Resumen. Ponga el apellido, primer nombre y segundo nombre del/de la beneficiario/a. Ponga la dirección del/de la beneficiario/a. Ponga la fecha de nacimiento del/de la beneficiario/a. Ponga el número de seguro social del/de la beneficiario/a. Ponga la relación entre Ud. y su beneficiario/a. Sección 7 Esta sección tiene que ser completada por cada participante soltero/a o anteriormente casado/a Por favor, marque la caja a la cual se aplica y fírmelo y ponga la fecha en el espacio provisto. Esta sección tiene que hacer certificada por notario.

3 Página 3 Sección 8 La declaración del/de la solicitante Tenga que firmar y poner la fecha en su solicitud. Los documentos siguientes son necesarios a procesar su solicitud de pensión. No podemos completar a procesar su solicitud sin recibir todos estos documentos. 1. Prueba de Edad para Ud. y su esposo/a o beneficiario/a (si tiene uno/a) A. El acta de nacimiento B. Si la acta de nacimiento no es disponible, puede incluir una copia de: el certificado de bautizo, la notificación del registro de nacimiento en un registro público de estadísticas vitales, el registro de nacimiento del hospital, documentos que muestran aprobación de la Administración de Seguro Social o una copia del pasaporte o documentos de servicio militar. (Los documentos en un idioma extranjero tiene que tener acompañados una traducción en inglés.) 2. Si se solicita la Pensión de Conjunto y Sobreviviente, tiene que someter prueba de edad de su esposo/a o beneficiario/a (véa las instrucciones de Prueba de Edad bajo número 1b arriba). Si Ud. es casado/a, tiene que darnos un certificado de matrimonio, también. 3. Si era casado/a antes o si es un/a participante divorciado/a, por favor de darnos una copia completa y certificada de la corte del decreto de divorcio y del acuerdo de propiedad. La Oficina del Fondo hace cada esfuerzo a guardar la información provista confidencial. Estos documentos son necesarios para que podamos determinar si su ex esposo/a tiene derecho a una porción de su beneficio de retiro. 4. Si Ud. es un/a participante viudo/a, por favor de darnos una copia del certificado de matrimonio y una copia certificada del certificado de defunción de su esposo/a anterior. Recibirá una carta de recibo dentro de 10 días después de que la Oficina del Fondo de Pensión reciba su solicitud de pensión. Después de que completemos el proceso de revisión y determinemos que Ud. es elegible para los beneficios, recibirá una carta de determinación que explica la cantidad de su pensión basada en las opciones que elijo Ud. Por favor, guarde esta carta para su archivo y devuelva la solicitud completada a la Oficina del Fondo. Por favor, contáctenos a la Oficina del Fondo de Pensión con cualquier pregunta en cuanto a esta solicitud o sus beneficios del retiro a 1(800) o Sinceramente, gm GARY J. MEYERS Administrador de Fondo

4 Fondo de Pensión de la Industria de IUPAT La solicitud de pensión

5 LAS INSTRUCCIONES PARA LLENAR SU SOLICITUD DE PENSIÓN Por favor, lea esta solicitud cuidadosamente. Asegúrese que todas las preguntas han sido respondidas. Incluya páginas adicionales si Ud. necesita más espacio. Si Ud. llama a la Oficina del Fondo para cambiar la información como sus retenciones o dirección, para su privacidad y confidencialidad, le pediremos el apellido de soltera de su madre. Al completar procesando su solicitud, si Ud. es elegible para beneficios, recibirá una carta de determinación y una forma de elección de beneficios con la cantidad de beneficios y opciones de pensión que puede recibir. Habrá una explicación detallada de cada opción disponible y la cantidad de su beneficio bajo cada opción. Al examinar esta información, Ud. y su esposo/a, si lo/la tiene, tendrá(n) que elegir una opción con la cual le(s) gustaría el beneficio pagado. Los tipos de opciones para el retiro y pagamiento se describen en la Descripción del Plan de Resumen. No tiene que elegir una opción de pensión ahora. Si Ud. es casado/a en la fecha de su retiro, será necesario tener consentimiento de su esposo/a para elegir una opción aparte de la forma que provee los beneficios a su esposo/a para toda la vida o para elegir un/a otro/a beneficiario/a aparte de su esposo/a. Examíne la lista de verificación para esta solicitud que está debajo a asegurarse que ha incluido todos los documentos necesarios. Por favor, asegúrese que ha incluido los documentos siguientes: La solicitud completada Prueba de edad (Por favor, refiérase a las instrucciones de prueba de edad para una lista de los documentos aceptables) Prueba de la edad de su esposo/a beneficiario/a(s) (Por favor, refiérase a las instrucciones de prueba de edad para una lista de los documentos aceptables) El certificado de matrimonio o de divorcio (si es necesario) La indemnización de discapacidad de la Administración de Seguro Social (si es necesario) Marque

6 INTERNATIONAL UNION OF PAINTERS AND ALLIED TRADES INDUSTRY PENSION PLAN 7234 Parkway Drive Hanover, MD Phone (800) / Fax (866) LA SOLICITUD DE BENEFICIOS DE PENSIÓN Sección 1: Información del/de la solicitante (la persona que recibe el pagamiento cada espacio tiene que ser completado) Apellido Primer nombre Segundo nombre Dirección Ciudad, Estado, Código postal Relación al/a la participante que tiene los beneficios del Plan de Pensión: Yo soy participante llene la solicitud en total Esposo/a sobreviviente - llene las Secciones 1, 2 y 8 Beneficiario/a alternativo/a (Esposo/a o hijo/a con el derecho al pagamiento bajo un orden judicial) llene las Secciones 1, 2 y 8 Beneficiario/a (aparte del/de la esposo/a sobreviviente) llene las Secciones 1, 2 y 8 Otra (Custodio/a, Poder notarial, etc. Por favor incluya una explicación y los documentos a mostrar su autoridad legal) llene las Secciones 1, 2 y 8 Fecha de retiro (la fecha más temprano para pagarle beneficios es el primer día del mes que sigue la fecha en que se reciba su solicitud) Fecha de nacimiento Mes Día Año Número de seguro social Número(s) de teléfono & Código Casa( ) Móvil( ) Correo electrónico Apellido de soltera de la madre del/de la solicitante Mes Dia 01 Año Sección 2: Información del/de la participante (la persona que trabajaba y tiene los beneficios del Plan de Pensión) Apellido Primer nombre Segundo nombre Número de seguro social Estado civil actual: Soltero/a Casado/a Separado/a legalmente Fecha de nacimiento Mes Día Año El día actual de trabajo o el último día (intencionado) de trabajo del Plan de IUPAT Mes Día Año El último District Council o Local Union con que se afilia Número(s) de teléfono & Código ( ) ( ) Viudo/a Divorciado/a Patrono Casado/a esposo/a por ley común Ciudad & Estado:

7 Sección 3: La opción de pensión de seguro social (nivel de ingreso): Por favor, complete lo siguiente con la edad que espera Ud. a empezar a recibir el beneficio de seguro social y la cantidad aproximada que va a recibir. (El Fondo puede procesar su solicitud sin esta información, pero no recibirá la información sobre las opciones de nivel de ingreso de segurio social a la página 37 de su paquete de la Descripción del Plan de Resumen y no podrá elegir esa forma de pagamiento.) Edad Cantidad $ Sección 4: Pensión de discapacidad: Si solicita Ud. el retiro a causa de la discapacidad, por favor complete esta sección y incluya o envíe su Indemnización de Discapacidad de la Administración del Seguro Social al Fondo tan pronto como lo reciba. Por favor, véa a las páginas 25 a 28 del paquete de la Descripción del Plan de Resumen. Solicita Ud. una pensión de discapacidad? Sí No Ha recibido Ud. su indemnización de Discapacidad de la Adminstración del Seguro Social o todavía está pendiente? Incluido Pendiente Sección 5: Información del/de la esposo/a (Por favor, marque NONE y complete la verificación debajo si no tiene un/a esposo/a actual ni un/a ex esposo/a que podría tener derecho a sus beneficios de pensión.) Apellido Primer nombre Segundo nombre Dirección (Ciudad, Estado, Código postal) (si es diferente de la del/de la solicitante) Fecha de nacimiento del/de la esposo/a Mes Día Año Número de seguro social del/de la esposo/a Estado civil actual de su esposo/a: Soltero/a Separado/a Divorciado/a Casado/a Viudo/a Casado/a por ley común Sección 6: Información del/de la beneficiario/a (Por favor, llene la sección siguiente si le gustaría la información sobre el Beneficio Conjunto y Sobreviviente. Véa a la página 34 de su Descripción del Plan de Resumen para más información.) Apellido Primer nombre Segundo nombre Dirección (Ciudad, Estado, Código postal) (si es diferente de la del/de la solicitante) Fecha de nacimiento de/de la benificiario/a Mes Día Año Número de seguro social del/de la beneficiario/a Por favor, indíque la relación Sección 7: Complete lo siguiente si Ud. es soltero/a (no casado/a). TENGA QUE HACER CERTIFICADA POR NOTARIO ESTA SECCIÓN SI RECLAMA QUE UD. NO ES CASADO/A. Marque: Marque: Marque: Marque: Declaro bajo pena de perjurio que no soy casado/a legalmente al momento. Declaro bajo pena de perjurio que no puedo encontrar a mi esposo/a. Tenga que incluir el nombre, el número de seguro social y la última dirección conocida de su esposo/a en la Sección 5. Declaro bajo pena de perjurio que era casado/a antes, pero soy divorciado/a y no hay ningún orden ni acuerdo que requiere el pagamiento de beneficios a mi ex esposo/a. Tenga que incluir un decreto de divorcio y una copia de cualquier acuerdo de propiedad. Esto será tratado como información personal y confidencial. Declaro bajo pena de perjurio que era casado/a antes y he incluido todos los órdenes o acuerdos que Requieren el pagamiento de los beneficios de pensión a mi ex esposo/a que no han sido archivados antes con la Oficina del Fondo. Tenga que incluir todos los órdenes o acuerdos sobre los beneficios de pensión que no han sido mandados antes a la Oficina del Fondo. Subscrito y jurado delante de mí en el de del 20 Firma del/de la solicitante NOTARIO PÚBLICO

8 Sección 8: Declaración del/de la solicitante: Según la ley federal, declaro bajo pena de perjurio que lo precedente es verdad al mejor de mi conocimiento, información y creencia. He leído y comprendido las declaraciones anteriores y todas las respuestas y información provistas en esta solicitud. Entiendo que una declaración falsa puede hacerme inhabilitado/a a recibir los beneficios de pensión y/o someterme a las sanciones bajo la ley federal o estatal. Entiendo también que el Fondo reserva el derecho a ajustar mis beneficios y recuperar cualquier pagamiento hecho a mí a causa de una declaración falsa o inexacta, aun si no sabía que era falsa. Fecha Firma del/de la solicitante

9 INSTRUCCIONES DE LA PRUEBA DE EDAD: Prueba de edad tiene que ser dada a la Oficina del Fondo con su solicitud para Ud. y su esposo/a o el/la beneficiario/a. Los tipos de documentos aceptables son los debajo en el orden de preferencia. Se permite dar una fotocopia de estos documentos. 1. La acta de nacimiento. 2. El certificado bautismal o una declaración a la fecha mostrada en un documento de la iglesia, certificado por el/la custodio/a del documento dicho. 3. La notificación del registro de nacimiento en un archivo público de estadísticas vitales. 4. La verificación del registro de edad por el Departamento del Censo de la EEUU. 5. El registro de nacimiento del hospital, certificado por el/la custodio/a el registro dicho. 6. Una tarjeta de Medicare o la Indemnización del Certificado de Seguro de la Seguridad Social, si la edad o la fecha de nacimiento se muestra. 7. Un documento de una iglesia extranjera o un gobierno extranjero. 8. Una declaración firmada por el/la médico o la partera que estaba presente al nacimiento, en cuanto a la fecha de nacimiento que muestra su documento. 9. La acta de naturalización. 10. Los documentos de inmigración. Si no es posible dar la prueba de edad en concordancia con los números 1 a 10 arriba, entonces mande por lo menos DOS de lo siguiente: 1. El registro de servicio militar. 2. El pasaporte. 3. El carnet de conducir. 4. El registro escolar, certificado por el/la custodio/a del registro dicho. 5. El archivo de vacuna, certificado por el/la custodio/a del archivo dicho. 6. Una póliza de seguro que muestra su edad o la fecha de nacimiento. 7. Otras pruebas como unas declaraciones firmadas de personas que tienen conocimiento de su fecha de nacimiento y que han sido hechas certificadas por notario.

10 Fondo de Pensión de la Industria de IUPAT

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