Identificación del Afiliado: Credencial de Prevención Salud y DNI.

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1 164 PREVENCIÓN SALUD Vigencia: 01/05/2014. Domicilio: Av. Independencia 333. Sunchales Pcia. de Santa Fé - Tel. (03493) Sucursal Salta: Av. Belgrano esq. 20 de Febrero Teléf. (0387) Línea de atención a Prestadores: (para validar credenciales, de 8 a 20 Hs.) Mails: prestadores@prevencionsalud.com.ar; autorizaciones@prevencionsalud.com.ar Identificación del Afiliado: Credencial de Prevención Salud y DNI. Forma de Atención: Sin autorización previa para odontología general. Con Cupones de atención para consultas y prácticas, que se deben confeccionar con todos los datos requeridos. Adjuntar el/los cupones originales a la ficha odontológica. Presentar las fichas completas, con odontograma y todos los datos, sin enmiendas. El odontograma conformará la Historia clínica y plan de tratamiento del paciente. Toda prestación que no esté indicada en el odontograma inicial no será reconocida, salvo que se informen los motivos en el sector observaciones de la ficha. Prótesis: cobertura según planes, con autorización previa. Enviar ficha escaneada a: autorizaciones@prevencionsalud.com.ar Ortodoncia Implantes: a cargo del afiliado. Consultar planes con reintegros. Cantidad de prácticas: Hasta cuatro (4) prestaciones mensuales por beneficiario, sin contar la consulta (Si se cuentan como prestación a los códigos y 08.01). Rxs exigibles demostrativas de prácticas: Para códigos de Endodoncia, Formocresol, Periodoncia y Cirugía compleja, las Rxs están incluidas, no se confecciona cupón y no cuentan en el tope mensual de prestaciones. Plazo de validez de las fichas: 60 días para presentarse a facturación a partir de la fecha de finalización de los trabajos. Fichas vencidas no serán reconocidas. Operatoria Dental: Se reconocen hasta dos (2) dos códigos por elemento (02.01 x 2; o ); excepto código 02.09, único código por elemento. Se contemplan todos los materiales de restauración científicamente reconocidos, sin cobro de diferencias. Endodoncia: Se reconoce una (1) práctica mensual por paciente, pudiendo acompañarse de códigos de otros capítulos. Enviar la secuencia radiográfica completa (incluidas en el arancel). Periodoncia: Codificación por pieza (no por sectores). Se reconoce el raspaje, curetaje y tratamiento quirúrgico por elemento. Hasta 8 elementos por mes. Padrón Único de Prestadores: conformado por profesionales que atienden a valores pactados, sin cobro de diferencias para prácticas nomencladas.

2 161 PREVENCIÓN SALUD Nomenclador y Aranceles Vigencia 05 de Mayo de Código Descripción Normas Particulares Arancel Cap. I CONSULTAS Diagnóstico, Fichado y Plan de Tratamiento. C/12 meses. 90, Consulta de Urgencia. Indicar motivo. No es paso intermedio. 90,00 Válido para consulta estomatológica Consulta Preventiva en embarazadas 75,00 Cap. II OPERATORIA DENTAL. Se contemplan todos los materiales de restauración reconocidos, incluye fotocurado en todas las piezas. Ver nº de códigos x pieza Restauración en cav. Simple. Una cara. Hasta 2 códigos por 154,00 pieza, en distintas cavidades Restauración Compuesta. Cuando abarquen caras proximales, o 195,00 2 o más caras. Puede sumarse un cód para tratar otra cara (Ej. MO + D). Válido para reconstrucción de ángulos Restauración Compleja. Ej. para reconstrucciones de 2 ángulos, carillas o cúspides. Único código por pieza. 260,00 Cap. III ENDODONCIA. Rxs incluidas. Un código por mes Tratamiento de Conducto Unirradicular 360, Tratamiento Pulpar de Dos Conductos 436, Tratamiento Pulpar de Tres Conductos. 505, Tratamiento Pulpar de cuatro (4) conductos. 640, Biopulpectomía parcial. Con Rxs pre y post. 187, Necropulpectomía Parcial Momificación. Con Rxs pre y post. 187, Protección Pulpar indirecta. 217,00 Cap. V PREVENCIÓN Tartrectomía y cepillado mecánico. C/12 meses. 80, Topicación con Flúor. C/6 meses. Hasta los 12 años. Incluye 110, Inactivación de policaries activas (en más de 6 caries). Hasta los 10 años de edad. Por única vez. 127, Enseñ. Técnica de Higiene. Detecc. y control de Placa. C/12 120,00 meses. Hasta los 13 años Sellantes de fosas y fisuras en premolares y molares 110,00 permanentes sanos. Hasta los 18 años de edad Cariostáticos en temporarios, por cuadrante. Hasta los 9 años de 94,00 edad. Indicar piezas tratadas. Por única vez. Cap. VII ODONTOPEDIATRÍA Motivación. Hasta los 12 años de edad. 1 cód. cada 6 meses. 184,00 Hasta un tope de 3 veces por paciente con el mismo profes Mantenedor de espacio. Fijos o removibles. Con Rx pre y post. 427,00 Hasta los 8 años. Una vez por pieza Formocresol en dientes Primarios. Rxs pre y post incluidas. 184, Corona de acero provisoria por destrucción coronaria. Con Rxs 377, Reimplante dentario e inmovilización por luxación total. 655,00

3 Código Descripción - Normas Particulares Arancel ($) Protección pulpar directa. Con Rxs pre y post. 172,00 Cap. VIII PERIODONCIA. Codificación por elemento (no por sector) Consulta de Estudio, diagnóstico y pronóstico. Con ficha 118,00 Periodontal completa. Una cada 12 meses Tratamiento de Gingivitis. Uno por arcada. C/12 meses. En 126,00 mayores de 13 años. Indicar arcadas, incluye Técnica de Higiene, detección y control de placa bacteriana. 128,00 Cada 24 meses en mayores de 13 años Control Post tratamiento SIN instrumentación. C/ 6 meses. 64, Control Post tratamiento CON instrumentación. Cada 6 meses. 91, Raspaje y curetaje por elemento. Con Rx de diagnóstico incl. C/ 46,00 12 meses. Hasta 8 elementos por mes Tratamiento quirúrgico por elemento (incluye Rx). Cada 24 68,00 meses. Incluye códigos y Hasta 8 elementos por mes Cuando se realiza tratamiento periodontal de hasta 8 elementos, se reconocerán como únicas prácticas en el mes. Cap. IX RADIOGRAFÍAS Rx Periapical / Bite Wing, técnica de cono corto o largo 46, Rxs Media Seriada, de 5 a 7 películas. 210, Seriada Completa, ambos maxilares, de 8 a 14 películas. 310, Pantomografía. Con derivación e informe. 190, Teleradiografía cefalométrica. Con derivación. 190,00 Cap. X CIRUGIA. Con Rxs incluidas (ver códigos) Extracción Simple. 186, Plástica Comunicación buco sinusal, con Rx pre. 204, Biopsia por punción o aspiración. Con diagnóstico y estudio 170,00 anatomopatológico Alveolectomía Estabilizadora por zona (seis zonas). Con Rxs 170,00 pre y post e informe Reimplante dentario inmediato al traumatismo. Con Rxs. 195, Incisión y drenaje de abscesos por vía intrabucal. Con informe. 190, Biopsia por escisión. Con diagnóstico e informe. 195, Alargamiento Quirúrgico de la corona clínica. Con Rx post. 160, Extracción de dientes o restos radiculares Retenidos con tapa 585,00 ósea total. Con Rxs pre y post Extracción de diente semiretenido, con tapa parcial, o en 252,00 retención mucosa. Con Rxs pre y post Germectomía. Con Rxs pre y post. 585, Liberación de dientes retenidos. Con Rx pre. 160, Apicectomía. Con Rxs pre y post. 440, Tratamiento de Osteomielitis. 290, Extrac. de cuerpo extraño y/o lesiones de tej. Blandos. Con inf. 480, Alveolectomía correctiva por zona, 6 zonas. Con Rxs. 190,00 Extirpación de Quistes o Tumores Extirpac. de Quiste o tumor en tej. Duros, hasta 1 cm. diám 419, Extirpac. de Quiste o tumor en tej. Duros, hasta 3 cm. diám 736, Extirpac. de Quiste o tumor en tej. Duros, más de 3 cm. diám 1.016,00

4 Código Descripción Normas Particulares Arancel ($) Extirpación de Quistes o Tumores Extirpación de tumores en tejidos blandos, hasta 1 cm. diám 419, Hasta 3 cm. de diámetro 736, Mas de 3 cm de diámetro 1.016, Extracción por alveolectomía externa y/o restos radiculares 204, Frenectomía 566, Prevención Salud Odontología General / Cirugía Nomenclador Vigencia: 05/05/2014. Ej. Credencial tipo

5 161 PREVENCIÓN SALUD - Anexo PROTESIS Vigencia Con autorización previa. Cobertura según plan. En boca sana. Prótesis fija con Rxs pre y post (incluidas). Código Descripción Arancel en $ PRÓTESIS FIJA. Con Rxs pre y post Incrustaciones en Cavidad simple 773, Incrustaciones. Cavidad compuesta o compleja. 983, Corona Forjada. 518, Corona Colada , Corona colada con Frente Estético de acrílico , Corona Espiga 902, Corona colada revestida en acrílico 1.348, Perno Muñón Simple. 679, Perno Muñón Seccionado. 883, Tramo de Puente colado, hasta 2 piezas faltantes , Corona de Acrílico. 898, Elemento provisorio. Por unidad. 266, Corona de porcelana sobre metal , Tramo de puente de porcelana sobre metal ,00 PROTESIS REMOVIBLE De acrílico, hasta cuatro (4) piezas , De acrílico, de 5 o más piezas , Colado en Cromo-Cobalto. Hasta 4 piezas 2.058, Cromo-Cobalto, de 5 o más piezas ,00 PRÓTESIS COMPLETA Prótesis completa de Acrílico, Superior , Prótesis completa de Acrílico, Inferior ,00 VARIOS Compostura Simple. 281, Compostura con agregado de un diente. 283, Compostura con agregado de un retenedor. 231, Compostura con agregado de un diente y un 393,00 retenedor Dientes subsiguientes. Cada uno. 112, Retenedor subsiguiente. Cada uno. 75, Soldado de retención en cromo cobalto con agreg 515, Soldadura de retenedor subsiguiente. 214, Carilla de acrílico 250, Rebasado de prótesis parcial /completo. 382, Cubeta individual 139, Levante de Articulación en acrílico. 865, Placas oclusales temporales de miorelajación. 523, Prevención Salud Prótesis Nomenclador Vigencia: 05/05/2014.