Estado actual del tratamiento de los gliomas de alto y bajo grado.

Transcripción

1 Estado actual del tratamiento de los gliomas de alto y bajo grado. Luis Ley Urzaiz. Neurocirugía.

2 Objetivos Conocer el papel que tiene la cirugía en el tratamiento de los gliomas de alto y bajo grado. Conocer los diferentes criterios para escoger la mejor opción quirúrgica. Conocer la aportación del tratamiento quirúrgico en el pronóstico de estos pacientes. Conocer el papel de la cirugía en recidivas tumorales.

3 Cualquier decisión de tratamiento (y la abstención de tratamiento es una decisión), debe basarse en la evaluación de los riesgos y beneficios) Introducción

4 Opciones de partida Paciente con tumor desconocido: Intraaxial. Benigno. Maligno. Paciente con tumor conocido: Recidiva. Progresión tumoral. Radionecrosis.

5 Flujo de trabajo Diagnóstico Clínico Imagen Tratamiento Cirugía QuimioT. RadioT. Seguimiento Clínico. Imagen.

6 Flujo de trabajo Diagnóstico Cirugía Tratamiento Seguimiento Clínico Resección total. QuimioT. Clínico. Imagen Resección parcial. RadioT. Imagen. Biopsia.

7 Flujo de trabajo Diagnóstico Cirugía Recidiva Progresión Tratamiento Seguimiento Clínico Resección total. QuimioT. Clínico. Imagen Resección parcial. RadioT. Imagen. Biopsia.

8 Supuestos: 1. Gliomas de bajo grado. 2. Gliomas de alto grado. 3. Recidivas post tratamiento.

9 Esperar y ver: Glioma de bajo grado: Opciones de tratamiento. Es realmente una opción? Cirugía: Es necesaria? Qué tipo de cirugía?: Biopsia. Resección completa. Resección paliativa. Tratamiento paliativo: Es necesario realizar biopsia? Tratamiento neoadyuvante: Es una posibilidad real?

10 Gliomas de bajo grado

11 Gliomas de bajo grado

12 Gliomas de bajo grado

13 Gliomas de bajo grado

14 GbajoG: Flujo de trabajo. Diagnóstico. Paciente diagnosticado de posible glioma de bajo grado ya sea sintomático o asintomático: RM Lesiones hipo o isointensas en secuencias T1 e hiperintensas en T2. Calcificaciones en el 20%. Raro realce con Gd-DTPA (20-30% oligo). Más corticales los oligodendrogliomas. Edema poco frecuente. Etc..

15 GbajoG: Limitaciones de la RM La RM estructural convencional tiene hasta un 50% de falsos positivos en cuanto a la histología.

16 GbajoG: F. de trabajo: Tratamiento.

17 GbajoG: F. de trabajo: Tratamiento.

18 GbajoG: F. de trabajo: Tratamiento.

19 GbajoG: F. de trabajo: Tratamiento. El grado de resección quirúrgica alcanzado es el factor predictivo más importante en cuanto a la supervivencia del paciente

20 GbajoG: F. de trabajo: Tratamiento. Por lo tanto, salvo que sea imposible una resección por extensión (gliomatosis) o función (elocuencia) el tratamiento de todo glioma de bajo grado debe iniciarse con un intento de resección completa.

21 Por lo tanto: Lesiones difusas (no resecables) Biopsia guiada por imagen. Lesiones nodulares Intento de resección completa.

22 Por lo tanto: Lesiones difusas (no resecables) Biopsia guiada por imagen. Lesiones nodulares Intento de resección completa.

23 Por lo tanto: Lesiones difusas (no resecables) Biopsia guiada por imagen. Lesiones nodulares Intento de resección completa. La resección tumoral no debe provocar morbilidad. La elocuencia ha de demostrarse.

24 Resumen del tratamiento de los GbajoG Tras sospecha diagnóstica: Cirugía. Establecer diagnóstico histológico y molecular: IDH, delección 1p-19q, etc. Si resección completa: OBSERVACIÓN. Si resección incompleta: ALTO riesgo: (>40 años): QuimioT ( RT?) BAJO riesgo: Observación (velocidad de crecimiento). Si recidiva: CIRUGÍA. Si vuelve a recidivar: CIRUGÍA.

25 NCCN

26 NCCN recurrencias

27 Guía EFNS-EANO

28 Guía EFNS-EANO

29 GbajoG incidentales Los GbajoG incidentales deben ser considerados y tratados como si fueran sintomáticos

30 SCREENING

31 Glioma alto grado: Tratamiento.

32 Glioma alto grado: Tratamiento.

33 Glioma alto grado: Tratamiento.

34 GaltoG: Tratamiento quirúrgico. Diferencias con GbajoG: Rápido crecimiento: menor impacto de plasticidad cerebral Utilidad de resección guiada por fluorescencia.

35 GaltoG: Tratamiento quirúrgico. Diferencias con GbajoG: Rápido crecimiento: menor impacto de plasticidad cerebral Utilidad de resección guiada por fluorescencia.

36 GaltoG : Tratamiento. El grado de resección quirúrgica alcanzado es el factor predictivo más importante en cuanto a la supervivencia del paciente en cualquier edad

37 GaltoG: Tratamiento. Por lo tanto, salvo que sea imposible una resección por extensión o función (elocuencia) el tratamiento de todo GaltoG debe iniciarse con un intento de resección completa.

38 Elocuencia y GaltoG

39 NCCN alto grado

40 Tiene sentido la biopsia? Si, en caso de tumores inextirpables por extensión (gliomatosis). En caso de recidivas, sobre todo si dudas entre progresión y pseudoprogresión.

41 Tienen sentido las reoperaciones? En GbajoG, y debido a la plastidad cerebral es posible la reordenación de zonas eslocuentes tras la cirugía Esto permite una resección en varias fases:.

42 Tienen sentido las reoperaciones? En GbajoG, y debido a la plastidad cerebral es posible la reordenación de zonas eslocuentes tras la cirugía Esto permite una resección en varias fases:.

43 GaltoG : Tienen sentido las reoperaciones? En GaltoG las reoperaciones también han demostrado ser útiles:

44 GaltoG : Tienen sentido las reoperaciones? En GaltoG las reoperaciones también han demostrado ser útiles:

45 GaltoG : Tienen sentido las reoperaciones? En GaltoG las reoperaciones también han demostrado ser útiles:

46 GaltoG : Tienen sentido las reoperaciones? En GaltoG las reoperaciones también han demostrado ser útiles:

47 Otras indicaciones de la cirugía En recurrencia tumoral: Diferenciación recidiva/radionecrosis:

48 Otras indicaciones de la cirugía En recurrencia tumoral: Diferenciación recidiva/radionecrosis: Importante en la estratificación de pacientes e inclusión en protocolos de tratamiento/ensayos clínicos. Valoración de marcadores?

49 Otras indicaciones de la cirugía En recurrencia tumoral: Diferenciación recidiva/radionecrosis: Importante en la estratificación de pacientes e inclusión en protocolos de tratamiento/ensayos clínicos. Valoración de marcadores? Son idénticas las recidivas al tumor original?

50 Biopsia líquida?

51 Resumen: La mejor indicación quirúrgica es la resección completa, pero nunca debe añadir morbilidad. A pesar de los avances en el diagnóstico no invasivo, la muestra histológica suele ser necesaria para determinar la histología del tumor. Los gliomas cerebrales son tumores heterogéneos y dinámicos, por lo que es necesario un seguimiento estrecho y protocolizado. Es necesario en este tipo de pacientes establecer una hoja de ruta de tratamiento personalizada.

52 Resumen: La mejor El protocolo indicación de tratamiento quirúrgica es de la cada resección paciente completa, debe individualizarse pero nunca debe y decidirse añadir morbilidad. en comités A pesar multidisciplinares, de los avances en en el los diagnóstico que debe no haber invasivo, la muestra histológica neurooncólogos, suele ser neurocirujanos, necesaria para determinar la histología del tumor. neuroradiólogos y neuropatólogos. Los gliomas cerebrales son tumores heterogéneos y dinámicos, por lo que es necesario un seguimiento estrecho y protocolizado. Es necesario en este tipo de pacientes establecer una hoja de ruta de tratamiento personalizada.

53 Resumen: La mejor El protocolo indicación de tratamiento quirúrgica es de la cada resección paciente completa, debe individualizarse pero nunca debe y decidirse añadir morbilidad. en comités A pesar la naturaleza de los avances del en tumor, el diagnóstico el grado no invasivo, de multidisciplinares, en los que debe haber la muestra resección histológica neurooncólogos, quirúrgica suele ser neurocirujanos, necesaria alcanzado, para y en determinar la histología del tumor. pacientes neuroradiólogos de cualquier y neuropatólogos. edad. Los gliomas cerebrales son tumores heterogéneos y dinámicos, por lo que es necesario un seguimiento estrecho y protocolizado. Es necesario en este tipo de pacientes establecer una hoja de ruta de tratamiento personalizada. El factor pronóstico más importante es, tras

54 Gracias.