DEPARTAMENTO DE POLICÍA DE LA CIUDAD DE ATLANTA GIMNASIO/SALON DE MASAJE/SALUD HOJA DE INFORMACIÓN

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "DEPARTAMENTO DE POLICÍA DE LA CIUDAD DE ATLANTA GIMNASIO/SALON DE MASAJE/SALUD HOJA DE INFORMACIÓN"

Transcripción

1 DEPARTAMENTO DE POLICÍA DE LA CIUDAD DE ATLANTA GIMNASIO/SALON DE MASAJE/SALUD HOJA DE INFORMACIÓN Las solicitudes se deben firmar, fechar, notarizar y presentar en la Unidad de Licencias y Permisos. Este departamento está ubicado en el City of Atlanta Police Annex [ Edificio de Policía de la Ciudad de Atlanta ], 3493 Donald Lee Hollowell Pkwy, Atlanta, Georgia Solicitudes Duplicadas Responda a todas las preguntas de manera adecuada, detallada y legible en tinta negra y escrito a máquina. 2. Formulario del Historial Personal Una tarjeta del historial personal, una huella digital por solicitante (cada individuo asociado con la propiedad o los primeros cinco (5) oficiales de una corporación y el titular de la licencia/ agente) deben rellenarse completamente, firmarse y se les deben tomar huellas digitales. 3. Documento Válido de Arrendamiento Muestra que el solicitante tiene el acceso legal al establecimiento propuesto (escritura, subarrendamiento, acuerdo de alquiler, carta de intención. 4. Fotografía Dos (2) fotos pequeñas, tamaño 2X2 5. Documentos Corporativos Adjunte una copia del acta constitutiva y de los estatutos, los cuales han sido firmados por el Secretario de Estado y el (los) agente(s) registrado(s) para la corporación. Indique todos los porcentajes y el título de cada oficial en la solicitud. 6. Carta de Referencia Puede ser proporcionada por tres (3) personas que han conocido al solicitante (agente) por lo menos tres (3) años. Incluya el nombre, la dirección y el número de teléfono. 7. Inversiones Financieras Todos los solicitantes deben proporcionar, al momento de la presentación, la documentación de todas las inversiones financieras que conciernan a la operación del negocio. (Si los documentos son cuentas bancarias, se requieren los seis meses inmediatamente previos a la inversión). Si hay alguna pregunta con respecto a la finalización de estas solicitudes, favor de llamar a la Oficina de Licencias y Permisos para recibir ayuda al (404) Llame para hacer cita para la presentación de la(s) solicitud(es). Las solicitudes se aceptan solamente por cita. Nota: El pago de los honorarios se aceptará solamente en forma de cheque de caja o giro postal. No se reembolsará ningún honorario de la solicitud.

2 DEPARTAMENTO DE POLICÍA DE ATLANTA HISTORIAL PERSONAL DE ANTECEDENTES TIPO DE PERMISO: FECHA: Nombres y Apellidos COMPLETOS (Use letra de molde) Fecha: Dirección: Teléfono: Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento: Edad: (Ciudad, Estado) (Día, Mes, Año) Raza: Altura: Peso: Color de Ojos: Color de Pelo: Número de Seguro Social: No. de Licencia de Conducir Usted alguna vez ha sido condenado por alguna ley? Federal: País Extranjero: Ley Estatal: Ordenanza de Ciudad: si es así, explique: Indique los nombres y domicilios de sus empleadores por los últimos tres (3) años: Estado Civil: Huellas digitales tomadas por: Fecha: Nombre del (de la) Esposo(a): Firma del Solicitante: CONSENTIMIENTO DEL HISTORIAL DE ANTECEDENTES PENALES Por la presente, autorizo al Departamento de Policía de Atlanta/ la Unidad de Licencias y Permisos a recibir cualquier información del registro de antecedentes penales relacionados conmigo que pueda existir en los archivos de cualquier agencia estatal o local de justicia penal en Georgia. También reconozco que cualquier información que yo proporcione en esta solicitud se puede hacer disponible públicamente bajo la Ley de Información Pública de Georgia O.C.G.A Usted alguna vez ha sido acusado de o condenado por violar alguna ley? ( ) Sí ( ) No Fecha del Incidente: Ciudad: Estado: Disposición: Explique: POR LA PRESENTE JURO Y AFIRMO QUE LO SIGUIENTE ES VERDADERO Y CORRECTO BAJO PENA DE LA ORDENANZA DE LA CIUDAD (FIRMA)

3 Declaración Jurada SAVE DECLARACIÓN JURADA DE LA CIUDAD DE ATLANTA VERIFICANDO EL ESTADO PARA EL RECIBO DEL BENEFICIO PÚBLICO PRESENTADO AL DEPARTAMENTO DE POLICÍA/ LICENCIAS Y PERMISOS Al realizar la presente declaración bajo juramento, como solicitante para un Contrato de la Ciudad de Atlanta, Licencia Comercial o Certificado de Impuesto de Profesión de Georgia, Licencia de Bebidas Alcohólicas, Permiso de Taxi, Licencia de Empresa de Seguros u otro beneficio público tal como se menciona en O. C. G. A. Sección , declaro lo siguiente con respecto a mi solicitud para un beneficio público de la Ciudad de Atlanta: Para:. [Nombre de la persona física solicitando en nombre del individuo, negocio, corporación, sociedad personal, u otra entidad privada] 1) Soy Ciudadano(a) de los Estados Unidos O 2) Soy residente permanente legal de o mayor de 18 años de edad o soy un extranjero o no inmigrante de otra manera calificado bajo la Ley Federal de Inmigración y Nacionalidad, de o mayor de 18 años de edad y presente legalmente en los Estados Unidos.* Toda persona que no sea ciudadano debe proporcionar su Número de Registro de Extranjero a continuación. Al realizar la representación arriba bajo juramento, entiendo que cualquier persona quien a propósito y deliberadamente hace una declaración o representación falsa, ficticia o fraudulenta en una declaración jurada será culpable de una violación de la Sección de Código del Código Oficial de Georgia. Firma del Solicitante: Fecha: Nombre escrito con letra de molde: JURADO Y SUSCRITO ANTE MÍ, HOY A LOS DÍAS DE DEL 20. * Número de Registro de Extranjero para personas no ciudadanos *Nota: O.C.G.A (e)(2) requiere que los extranjeros bajo la ley federal de Inmigración y Nacionalidad, Título 8 U.S.C., enmendado, proporcionen su número de registro de extranjero. Debido a que residentes permanentes legales están incluidos en la definición de extranjero, los residentes permanentes legales también deben proporcionar su número de registro de extranjero. Extranjeros calificados que no tienen un número de registro de extranjero pueden proveer otro número de identificación a continuación:

4 SOLICITUD PARA UN PERMISO PARA OPERAR UN: Establecimiento de Salud 3493 Donald Lee Hollowell Parkway Establecimiento de Gimnasio Atlanta, Georgia Establecimiento de Masaje Toda solicitud debe estar escrita a máquina o escrita legiblemente con letra de molde en tinta negra. Se debe responder a cada pregunta completa y correctamente. Si el espacio proporcionado aquí no es suficiente, adjunte la información adicional. Las solicitudes se deben firmar, fechar, notarizar y presentar en la Oficina de Licencias y Permisos. Este departamento está ubicado en 3493 Donald Lee Hollowell Parkway Atl., Ga. 1. El solicitante es: ( ) Empresa individual ( ) Sociedad Personal ( ) Corporación 2. (A) Nombre Legal del Negocio: (B) Nombre Comercial/ de Operación del Negocio: 3. Tipo de Negocio: Ubicación del Negocio: Ciudad Estado 4. Ubicación Propuesta Zonificada como: 5. Si se alquila la propiedad, indique el Nombre, Domicilio y Teléfono del (de los) dueño(s) 6. Número(s) de Teléfono del Negocio: 5. Nombre completo del Solicitante: 6. Nombre completo del titular de la licencia/ del agente: Dirección Residencial: Ciudad Condado Estado Número de Teléfono: de Casa del Negocio Número de Seguro Social: Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento: Número de Extranjero de Residente Permanente: Es ciudadano de los EEUU? SÍ NO Es residente de Georgia? SÍ NO Número de años que ha sido residente de Georgia Condado

5 Página 2 7. Indique los deberes del titular de la Licencia/ Agente: 8. Número de horas en las cuales el titular de la Licencia/ Agente estará presente en el establecimiento: Horarios de Operación: De (AM) a (PM) 9. Ocupación(es) profesional(es) y/o Empleador(es) del titular de la Licencia/ Agente por los últimos diez (10) años: Fecha Empresa Dirección (Ciudad y Estado) Puesto Interés Fecha Empresa Dirección (Ciudad y Estado) Puesto Interés 10. Cuentas bancarias y/o activos en el nombre del Agente/ Titular de la Licencia y/o mantenidos por el Agente/ Titular de la Licencia ya sea un Individuo, una Sociedad Personal o Corporación: Tipo de Cuenta: Número de Cuenta: Banco: Dirección: Cantidad: Tipo de Cuenta: Número de Cuenta: Banco: Dirección: Cantidad:

6 Página Nombre completo del gerente: Dirección: Número de Teléfono: ( ) del Negocio: ( ) Número de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Nombre completo del (de la) Esposo(a), incluyendo apellido de soltera: Número de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: 12. Si es una Corporación o Sociedad Personal, indique la siguiente información para todos los oficiales, miembros del Consejo de Administración, Fideicomisarios y Accionistas Principales (Si es una Sociedad Personal, incluya todos los Socios): Nombre Dirección Fecha de Nacimiento/No. de Seguro Social Puesto/Interés. Nombre de la Corporación: Fecha de Constitución: Nombre del Agente Registrado: Indique las ventas y disposición de cualquier activo Corporativo: 13. Cuál es el costo de su afiliación de por vida?

7 Página Indique cualquier interés financiero o propiedad que el Titular de la Licencia/ Agente o cualquier miembro de la Sociedad Personal o Corporación o Accionista tenga actualmente en cualquier licencia de bebidas alcohólicas: Fecha Nombre Ubicación del Establecimiento Puesto/ Interés 15. El Titular de la Licencia/ Agente, Gerente o cualquier Socio(s) o cualquier Oficial(es) Corporativo(s) o Accionista Principal o Fideicomisario(s) o Esposo(a) ha tenido alguna condena por la violación de cualquier ley(es), Ordenanza(s) o Reglamento(s) Federal(es), Estatal(es) o Local(es) dentro de los últimos diez (10) años? SÍ NO 16. El Titular de la Licencia/ Agente, Gerente o cualquier Socio(s) o cualquier Oficial(es) Corporativo(s) o Accionista Principal o Fideicomisario(s) o Esposo(a) tiene procedimientos actuales pendientes por la violación de cualquier Ley(es), Ordenanza(s) o Reglamento(s) Federal(es), Estatal(es) o Local(es)? SÍ NO 17. Para efectos de esta pregunta, el término CONDENA incluirá una Adjudicación de Culpable, una declaración de Culpable, una declaración de Nolo Contendere o la Pérdida de una fianza. Persona Acusada Fecha Ofensa Ubicación (Ciudad, Estado) Disposición 18. Indique la cantidad y la fuente de dinero que ha sido o será invertida por cada individuo que tenga un Interés en el negocio. Si es una corporación o sociedad personal, escriba cada individuo separadamente. 19. Identifique e indique todos los activos que se usarán o se convertirán para usarse como una inversión en el negocio:

8 Página Está usted familiarizado con las Ordenanzas de la Ciudad de Atlanta, las Leyes y los Reglamentos Estatales que rigen la operación de uno de los siguientes establecimiento(s)? Establecimiento de Salud Gimnasio Establecimiento de Masaje 21. Está usted de acuerdo en atenerse a tales Ordenanzas, Leyes y Reglamentos? SÍ NO 22. Adjunte una lista del (de los) nombre(s) y la(s) dirección(es) de todos los empleado(s) de este establecimiento. Yo,, siendo debidamente juramentado según la ley, juro que los hechos y las cosas declaradas por mí en las respuestas precedentes a las preguntas son verdaderos, y no se hace ninguna declaración falsa ni fraudulenta en el presente (que tales respuestas se dieron para conseguir la concesión de tal licencia). Firma del Titular de la Licencia/ Agente Jurado y suscrito ante mí hoy, a los días de del 20. Notario Público Firma y Título de la persona aparte del Titular de la Licencia/ Agente quien completa esta solicitud ( ) Número de Teléfono Investigador/Inspector: Fecha Recibido:

DEPARTAMENTO DE POLICÍA DE ATLANTA ESTABLECIMIENTO DE TATUAJE HOJA DE INFORMACIÓN

DEPARTAMENTO DE POLICÍA DE ATLANTA ESTABLECIMIENTO DE TATUAJE HOJA DE INFORMACIÓN DEPARTAMENTO DE POLICÍA DE ATLANTA ESTABLECIMIENTO DE TATUAJE HOJA DE INFORMACIÓN Las solicitudes se deben firmar, fechar, notarizar y presentar en la Unidad de Licencias y Permisos. Este departamento

Más detalles

EL CUMPLIMIENTO SATISFACTORIO DE LOS SIGUIENTES REQUISITOS ES NECESARIO PARA PRESENTAR SOLICITUDES. NO SE ACEPTARÁ NINGUNA SOLICITUD INCOMPLETA.

EL CUMPLIMIENTO SATISFACTORIO DE LOS SIGUIENTES REQUISITOS ES NECESARIO PARA PRESENTAR SOLICITUDES. NO SE ACEPTARÁ NINGUNA SOLICITUD INCOMPLETA. HOJA DE INSTRUCCIONES DE LA SOLICITUD EL CUMPLIMIENTO SATISFACTORIO DE LOS SIGUIENTES REQUISITOS ES NECESARIO PARA PRESENTAR SOLICITUDES. NO SE ACEPTARÁ NINGUNA SOLICITUD INCOMPLETA. 1. DOS SOLICITUDES

Más detalles

C I U D A D D E A T L A N T A 818 Pollard Avenue, Suite 241 Atlanta, Georgia 30315 (404) 658-7600

C I U D A D D E A T L A N T A 818 Pollard Avenue, Suite 241 Atlanta, Georgia 30315 (404) 658-7600 Kasim Reed Alcalde C I U D A D D E A T L A N T A 818 Pollard Avenue, Suite 241 Atlanta, Georgia 30315 (404) 658-7600 Departamento de Policía de Atlanta George N. Turner Jefe de Policía Solicitud para la

Más detalles

CITY OF BOULDER HUMAN SERVICES DEPARTMENT

CITY OF BOULDER HUMAN SERVICES DEPARTMENT CITY OF BOULDER FOOD TAX REBATE APPLICATION Solicitud Para el Programa de Reembolso de Impuestos de Alimentos del 2013 Envíe por correo o traiga la solicitud al Centro Oeste Para el Adulto Mayor (West

Más detalles

DEPARTAMENTO DE POLICÍA DE LA CIUDAD DE ATLANTA ARTISTA DEL TATUAJE HOJA DE INFORMACIÓN

DEPARTAMENTO DE POLICÍA DE LA CIUDAD DE ATLANTA ARTISTA DEL TATUAJE HOJA DE INFORMACIÓN DEPARTAMENTO DE POLICÍA DE LA CIUDAD DE ATLANTA ARTISTA DEL TATUAJE HOJA DE INFORMACIÓN Las solicitudes se deben firmar, fechar, notarizar y presentar en la Unidad de Licencias y Permisos. Este departamento

Más detalles

SOLICITUD PARA LOS SERVICIOS DEL CUMPLIMIENTO DE MANUTENCION DE MENORES

SOLICITUD PARA LOS SERVICIOS DEL CUMPLIMIENTO DE MANUTENCION DE MENORES DEPARTAMENTO DE RECURSOS HUMANOS DE MARYLAND Administración del Cumplimiento de Manutención de Menores SOLICITUD PARA LOS SERVICIOS DEL CUMPLIMIENTO DE MANUTENCION DE MENORES INSTRUCCIONES Formulario No.:

Más detalles

La Documentación Requerida para Residencia OTRO RESIDENTE RENTEROS 2015-2016 (Third Party Renters)

La Documentación Requerida para Residencia OTRO RESIDENTE RENTEROS 2015-2016 (Third Party Renters) La Documentación Requerida para Residencia OTRO RESIDENTE RENTEROS 2015-2016 (Third Party Renters) A continuación encontrara una lista de los documentos necesarios para verificar residencia en el Distrito

Más detalles

Formulario de Queja y Declaración Jurada de Víctima de Robo de Identidad

Formulario de Queja y Declaración Jurada de Víctima de Robo de Identidad Tiempo promedio para completar el formulario: 10 minutos Formulario de Queja y Declaración Jurada de Víctima de Robo de Identidad Este es un formulario de uso voluntario para presentar una denuncia ante

Más detalles

Marquardt School District 15 1860 Glen Ellyn Rd. Glendale Heights, IL 60139

Marquardt School District 15 1860 Glen Ellyn Rd. Glendale Heights, IL 60139 1860 Glen Ellyn Rd. Glendale Heights, IL 60139 La Documentación Requerida para Residencia Otro Residente-Inquilino (Third Party-Renter) A continuación encontrara una lista de documentos requeridos necesarios

Más detalles

PETICIÓN DE REGISTRO DE APARTAMENTOS

PETICIÓN DE REGISTRO DE APARTAMENTOS PETICIÓN DE REGISTRO DE APARTAMENTOS Al Honorable Secretario del : El desarrollador del inmueble sometido al Régimen de Propiedad Horizontal bajo el nombre de Condominio,presentan a tenor con lo dispuesto

Más detalles

Programa de Transporte médico que no sea de emergencia Participante de Transporte Individual (ITP) Área de servicio de entrega 1

Programa de Transporte médico que no sea de emergencia Participante de Transporte Individual (ITP) Área de servicio de entrega 1 Programa de Transporte médico que no sea de emergencia Participante de Transporte Individual (ITP) Área de servicio de entrega 1 En este paquete encontrará: Una lista de "Artículos Necesarios para Registrar

Más detalles

SOLICITUD PARA OPERAR EN EL SERVICIO DE TELECOMUNICACIONES. Certificación (Completar y suministrar información contenida en Sección A)

SOLICITUD PARA OPERAR EN EL SERVICIO DE TELECOMUNICACIONES. Certificación (Completar y suministrar información contenida en Sección A) ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO JUNTA REGLAMENTADORA DE TELECOMUNICACIONES DE PUERTO RICO 500 Ave. Roberto H. Todd, San Juan, Puerto Rico 00907-3941 Teléfono: (787) 756-0804 SOLICITUD PARA OPERAR

Más detalles

1. Resido en en el de, Condado de Bergen, Estado de New Jersey. Este ha sido mi lugar de residencia desde.

1. Resido en en el de, Condado de Bergen, Estado de New Jersey. Este ha sido mi lugar de residencia desde. Formulario C: Parte I DEL SOLICITANTE / GUARDIAN RESIDENTE DEL DISTRITO DE ESCUELAS PUBLICAS DE ENGLEWOOD DE LA FAMILIA ANFITRIONA Yo,, mayor de edad, habiendo prestado el juramento de acuerdo a ley, bajo

Más detalles

Lista de documentos para la inscripción del Participante en el Transporte Individual (ITP)

Lista de documentos para la inscripción del Participante en el Transporte Individual (ITP) Lista de documentos para la inscripción del Participante en el Transporte Individual (ITP) Use esta lista para asegurarse de que ha completado y enviado todo lo necesario para inscribirse como un ITP.

Más detalles

Solicitud para representante de deportistas

Solicitud para representante de deportistas Department of State Division of Licensing Services P.O. Box 22001 Albany, NY 12201-2001 Servicio al cliente: (518) 474-4429 www.dos.ny.gov Solicitud para representante de deportistas Tómese un tiempo para

Más detalles

SOLICITUD DE NOMBRAMIENTO DEL DEFENSOR PÚBLICO. Mi dirección es calle ciudad estado código postal

SOLICITUD DE NOMBRAMIENTO DEL DEFENSOR PÚBLICO. Mi dirección es calle ciudad estado código postal Instrucciones para Solicitantes Adultos: Salvo que esté encarcelado, usted debe presentarse personalmente en la oficina ubicada en el piso 6 del Tribunal del Condado de Lehigh. Se determinan los servicios

Más detalles

Formulario para solicitar exenciones de los impuestos residenciales

Formulario para solicitar exenciones de los impuestos residenciales Formulario para solicitar exenciones de los impuestos residenciales Property Tax Nombre del distrito de tasaciones Número de teléfono y código de área Dirección de correo incluyendo ciudad, estado y código

Más detalles

CORPORACIÓN DEL CONSUMIDOR PARA LA RECUPERACIÓN DE VEHÍCULOS DE MOTOR

CORPORACIÓN DEL CONSUMIDOR PARA LA RECUPERACIÓN DE VEHÍCULOS DE MOTOR CORPORACIÓN DEL CONSUMIDOR PARA LA RECUPERACIÓN DE VEHÍCULOS DE MOTOR INSTRUCCIONES PARA EL FORULARIO DE RECLAMACIÓN DEL FONDO DE RECUPERACIÓN DEL CONSUMIDOR INSTRUCCIONES PARA RELLENAR EL FORMULARIO DE

Más detalles

INFORMACION PERSONAL 1. Nombre (deudor) 2. Fecha de Nacimiento (día, mes, año) 3.Numero Seguro Social

INFORMACION PERSONAL 1. Nombre (deudor) 2. Fecha de Nacimiento (día, mes, año) 3.Numero Seguro Social Estado Financiero Personal (Aplica para tomar acción sobre deudas a los Estados Unidos de América) NOTA: Utilice hoja adicional o la parte trasera de la hoja si necesita espacio adicional. El Acta de Privacidad

Más detalles

Helping Hand Solicitud de asistencia Para personas sin seguro medico

Helping Hand Solicitud de asistencia Para personas sin seguro medico Helping Hand Solicitud de asistencia Para personas sin seguro medico Gracias por su interés en nuestro Programa de Asistencia de Ayuda financiera para personas que no tienen seguro médico. Nos gustaría

Más detalles

Bienvenidos a las Escuelas del Condado de Henry

Bienvenidos a las Escuelas del Condado de Henry Bienvenidos a las Escuelas del Condado de Henry Solo para uso de la oficina Formulario revisado: Julio de 2012 Escuela: Fecha de inscripción: Grado: Estudiante #: Maestro: Información del estudiante (Por

Más detalles

Formulario del Paciente

Formulario del Paciente Formulario del Paciente Información del paciente Nombre: Nombre Previo: de Nacimiento: Número de Seguro Social : Estado Civil: Sexo (circule uno): Hombre / Mujer Raza: Origen Étnico: Idioma preferido:

Más detalles

Monterey County Regional Taxi Authority (Autoridades Regionales de Taxis del Condado de Monterey)

Monterey County Regional Taxi Authority (Autoridades Regionales de Taxis del Condado de Monterey) Monterey County Regional Taxi Authority (Autoridades Regionales de Taxis del Condado de Monterey) Permiso para conductores de taxi Dirección de Salinas: Departamento de Policia de Monterey 351 Madison

Más detalles

Teléf: 786-469-2300 Fax: 786-469-2311 license@miamidade.gov SOLICITUD PARA INSCRIBIR UN NEGOCIO DE CERRAJERO

Teléf: 786-469-2300 Fax: 786-469-2311 license@miamidade.gov SOLICITUD PARA INSCRIBIR UN NEGOCIO DE CERRAJERO Departamento de Recursos Económicos y de Regulación División de Asuntos Comerciales Oficina de Protección al Consumidor 601 NW 1st Court, 18th Floor Miami, Florida 33136 Teléf: 786-469-2300 Fax: 786-469-2311

Más detalles

PAGINA DE INFORMACIÓN DEL CLIENTE DE LEY DE FAMILIA

PAGINA DE INFORMACIÓN DEL CLIENTE DE LEY DE FAMILIA PAGINA DE INFORMACIÓN DEL CLIENTE DE LEY DE FAMILIA Por favor llene este cuestionario. Es importante que responda cada pregunta completamente. Es imprescindible que usted sea sincero! Debido a que sus

Más detalles

Declaración Jurada de Robo de Identidad

Declaración Jurada de Robo de Identidad Nombre Número Telefónico Página 1 Declaración Jurada de Robo de Identidad Información de la Victima (1) Mi nombre legal completo es (Primer Nombre) (Segundo Nombre) (Apellido) (Jr., Sr., III) (2) (Si es

Más detalles

APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN

APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN APLICACIÓN PARA AYUDA FINANCIERA: CARTA DE PRESENTACIÓN Gracias por escoger a Children s de Alabama para proveer las necesidades de salud de su hijo. Por favor encuentre adjuntos los formularios que usted

Más detalles

VS. Caso Núm. AVISO DE AUDIENCIA Y ORDEN

VS. Caso Núm. AVISO DE AUDIENCIA Y ORDEN , DEMANDANTE VS., DEMANDADO(A) Caso Núm. AVISO DE AUDIENCIA Y ORDEN USTED HA SIDO DEMANDADO EN EL TRIBUNAL. Si desea defenderse de las alegaciones establecidas en los siguientes documentos, debe comparecer

Más detalles

COUNTY OF SAN DIEGO Ernest J. Dronenburg, Jr. ASSESSOR/RECORDER/COUNTY CLERK www.sdarcc.com

COUNTY OF SAN DIEGO Ernest J. Dronenburg, Jr. ASSESSOR/RECORDER/COUNTY CLERK www.sdarcc.com ASSESSOR S OFFICE 1600 PACIFIC HIGHWAY, SUITE 103 SAN DIEGO, CA 92101-2422 (619) 236-3771 FAX (619) 557-4056 COUNTY OF SAN DIEGO Ernest J. Dronenburg, Jr. ASSESSOR/RECORDER/COUNTY CLERK www.sdarcc.com

Más detalles

12000 Biscayne Boulevard Suite 106 Miami, Florida 33181 Phone (305) 895-0300 Fax (305) 895-0306 VISA DE NEGOCIOS E INVERSIONISTA E-1/E-2

12000 Biscayne Boulevard Suite 106 Miami, Florida 33181 Phone (305) 895-0300 Fax (305) 895-0306 VISA DE NEGOCIOS E INVERSIONISTA E-1/E-2 12000 Biscayne Boulevard Suite 106 Miami, Florida 33181 Phone (305) 895-0300 Fax (305) 895-0306 VISA DE NEGOCIOS E INVERSIONISTA E-1/E-2 Quién califica para una visa E-1 Convenio de Negocios? Una persona

Más detalles

LACAYO & ASOCIADOS SOLICITUD DE CONSTITUCIÓN DE SOCIEDADES ANONIMAS SOLICITUD DE ORGANIZACIÓN DE SOCIEDAD ANONIMA PANAMEÑA

LACAYO & ASOCIADOS SOLICITUD DE CONSTITUCIÓN DE SOCIEDADES ANONIMAS SOLICITUD DE ORGANIZACIÓN DE SOCIEDAD ANONIMA PANAMEÑA LACAYO & ASOCIADOS SOLICITUD DE CONSTITUCIÓN DE SOCIEDADES ANONIMAS SOLICITUD DE ORGANIZACIÓN DE SOCIEDAD ANONIMA PANAMEÑA 1. JURISDICCIÓN DE LA SOCIEDAD: PANAMEÑA 2. NOMBRE DE LA SOCIEDAD: a. L&A está

Más detalles

Oficina del Comisionado de Seguros

Oficina del Comisionado de Seguros Oficina del Comisionado de Seguros G o b i e r n o d e P u e r t o R i c o SOLICITUD PARA LICENCIA DE CORPORACIONES O SOCIEDADES Productor ( ) Ajustador ( ) Consultor ( ) Agente General ( ) Productor Ajustador

Más detalles

* RENOVACION $125.00 COLORES $ 25.00

* RENOVACION $125.00 COLORES $ 25.00 AIDH-135 ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO 5 FEB 2014 ADMINISTRACION DE LA INDUSTRIA Y EL DEPORTE HIPICO OFICINA DEL ADMINISTRADOR HIPICO RIO PIEDRAS, PUERTO RICO SOLICITUD LICENCIA DE DUEÑO EJEMPLAR

Más detalles

Adjuntado para su archivo y su revisión es el paquete de la Descripción del Plan de Resumen de marzo de 2010.

Adjuntado para su archivo y su revisión es el paquete de la Descripción del Plan de Resumen de marzo de 2010. Estimado/a Participante: Por parte de la Junta de Fiduciarios del Fondo de Pensión de la Industria de IUPAT, tengo el placer de incluir esta solicitud de pensión para su finalización. Por favor, permita

Más detalles

AMERICAN BUILDERS SUPPLY Solicitud de empleo

AMERICAN BUILDERS SUPPLY Solicitud de empleo AMERICAN BUILDERS SUPPLY Solicitud de empleo INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE Apellido Primero M.I. Fecha calle Apartamento/unidad # Ciudad Estado ZIP Teléfono de correo electrónico Fecha disponible La seguridad

Más detalles

SOLICITUD DE SERVICIOS DE IMPOSICIÓN DE MANUTENCIÓN DE MENORES

SOLICITUD DE SERVICIOS DE IMPOSICIÓN DE MANUTENCIÓN DE MENORES Después de llenar este formulario, imprímalo, fírmelo y llévelo a la oficina de distrito local. Consulte la lista adjunta de las oficinas de distrito. ESTADO DE VIRGINIA DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES

Más detalles

Fondo Fiduciario para Lesión Cerebral Traumática de Colorado SOLICITUD DE EXTENSION POR UN ANO ADICIONAL DE COORDINACION DE CUIDADOS Y SERVICIOS

Fondo Fiduciario para Lesión Cerebral Traumática de Colorado SOLICITUD DE EXTENSION POR UN ANO ADICIONAL DE COORDINACION DE CUIDADOS Y SERVICIOS Fondo Fiduciario para Lesión Cerebral Traumática de Colorado SOLICITUD DE EXTENSION POR UN ANO ADICIONAL DE COORDINACION DE CUIDADOS Y SERVICIOS La duración del servicio del Programa del Fondo Fiduciario

Más detalles

Comprendo que IIDI debe proteger y manejar adecuadamente mi información personal de acuerdo con la ley.

Comprendo que IIDI debe proteger y manejar adecuadamente mi información personal de acuerdo con la ley. Formulario de consentimiento para validar información bajo la categoría de inmigrante con impacto comercial Programa de nominado provincial de la provincia de la Isla del Príncipe Eduardo Nombre (Apellido,

Más detalles

Declaración de Recursos y Gastos Statement of Resources and Expenses

Declaración de Recursos y Gastos Statement of Resources and Expenses STATE OF WASHINGTON DEPARTMENT OF SOCIAL AND HEALTH SERVICES DIVISION OF CHILD SUPPORT (DCS) Declaración de Recursos y Gastos Statement of Resources and Expenses NOMBRE DEL PADRE CON CUSTODIA NOMBRE DEL

Más detalles

Solicitud de Padres para Servicios de Mantenimiento de Menores

Solicitud de Padres para Servicios de Mantenimiento de Menores DEPARTMENT OF CHILDREN AND FAMILIES Division of Family and Economic Security Wisconsin Statutes: 49.22 Bureau of Child Support Federal Regulations: 45 CFR 302.33 Solicitud de Padres para Servicios de Mantenimiento

Más detalles

SOLICITUD DE APERTURA DE CUENTA DE INVERSION PERSONA JURIDICA. Número de Registro de Identificación Fiscal: Objeto Social de la Sociedad:

SOLICITUD DE APERTURA DE CUENTA DE INVERSION PERSONA JURIDICA. Número de Registro de Identificación Fiscal: Objeto Social de la Sociedad: SOLICITUD DE APERTURA DE CUENTA DE INVERSION PERSONA JURIDICA Nombre o Razón Social de la Persona Jurídica: Fecha de Constitución: Lugar de Constitución: Número de Registro de Identificación Fiscal: Objeto

Más detalles

Distrito escolar de la ciudad de Murray Inscripción 2012-2013

Distrito escolar de la ciudad de Murray Inscripción 2012-2013 Distrito escolar de la ciudad de Murray Inscripción 2012-2013 Estudiante nuevo Estudiante que se reincorpora (último año cursado en el distrito de Murray) *Escuela en la que se inscribe *Grado en el que

Más detalles

1. Información del participante y firma

1. Información del participante y firma es una organización superior con un objetivo común, crear una cartera para usted que le proporcione la máxima protección mientras maximiza su ahorro fiscal. SOLICITUD PARA REEMBOLSOS DE RECLAMOS MEDICOS

Más detalles

Chase Management Service, Inc. TEL: (413)736-6550 23Federal Street, Unit 2B FAX: (413) 736-6559 Springfield MA 01105 Spanish Application

Chase Management Service, Inc. TEL: (413)736-6550 23Federal Street, Unit 2B FAX: (413) 736-6559 Springfield MA 01105 Spanish Application CMS Chase Management Service, Inc. TEL: (413)736-6550 23Federal Street, Unit 2B FAX: (413) 736-6559 Springfield MA 01105 Spanish Application LISTA DE TODAS LAS PERSONAS QUE OCUPARAN LA UNIDAD. CUALQUIER

Más detalles

SOLICITUD DE LICENCIA DETECTIVE PRIVADO O GUARDIA DE SEGURIDAD

SOLICITUD DE LICENCIA DETECTIVE PRIVADO O GUARDIA DE SEGURIDAD ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO POLICIA DE PUERTO RICO SOLICITUD DE LICENCIA DETECTIVE PRIVADO O GUARDIA DE SEGURIDAD PARA USO OFICIAL Fecha de Radicación Fecha de Expedición Este formulario debe

Más detalles

Texas State University-San Marcos ASISTENCIA DE COLEGIATURA PARA ESTUDIANTES MEXICANOS

Texas State University-San Marcos ASISTENCIA DE COLEGIATURA PARA ESTUDIANTES MEXICANOS Texas State University-San Marcos ASISTENCIA DE COLEGIATURA PARA ESTUDIANTES MEXICANOS El Estado permite que se otorgue a ciudadanos mexicanos con necesidades económicas documentadas una exención de pagar

Más detalles

Estimado Solicitante,

Estimado Solicitante, Estimado Solicitante, Gracias por su interés en Physicians Reach Out (PRO). PRO es un programa de CareRing que ofrece acceso a la atención médica a los residentes del Condado de Mecklenburg que no tienen

Más detalles

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera Fecha: MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Solicitud de Asistencia financiera Gracias por elegir a Mercy Hospital and Medical Center para sus servicios de atención médica. Para ayudarnos a determinar si

Más detalles

EL ANUNCIO DE INMIGRACIÓN DEL PRESIDENTE OBAMA 21 DE NOVIEMBRE DEL 2014

EL ANUNCIO DE INMIGRACIÓN DEL PRESIDENTE OBAMA 21 DE NOVIEMBRE DEL 2014 EL ANUNCIO DE INMIGRACIÓN DEL PRESIDENTE OBAMA 21 DE NOVIEMBRE DEL 2014 ACCIÓN EJECUTIVA Y REFORMA DE INMIGRACIÓN Sólo el Congreso puede aprobar leyes El Congreso no ha aprobado ninguna ley de inmigración

Más detalles

SOLICITUD DE EMPLEO CALLE CUIDAD ESTADO CODIGO POSTAL FECHA DISPONIBLE PARA EL EMPLEO / /

SOLICITUD DE EMPLEO CALLE CUIDAD ESTADO CODIGO POSTAL FECHA DISPONIBLE PARA EL EMPLEO / / STORE MANAGEMENT USE ONLY CONSIDERATION FOR: APLICACIONES INCOMPLETAS SERÁN RECHAZADAS Como te enteraste de Nick s? FECHA DE APLICACIÓN: PERSONAL SOLICITUD DE EMPLEO TELÉFONO DE CASA: ( ) APELLIDO PRIMER

Más detalles

Monterey County Regional Taxi Authority (Autoridades Regionales de Taxis del Condado de Monterey)

Monterey County Regional Taxi Authority (Autoridades Regionales de Taxis del Condado de Monterey) Monterey County Regional Taxi Authority (Autoridades Regionales de Taxis del Condado de Monterey) Solicitud de permiso para propietarios de empresas de taxis Monterey-Salinas Transit 1 Ryan Ranch Rd. Monterey,

Más detalles

Domicilio: Calle: Ciudad: Estado: Código Postal:

Domicilio: Calle: Ciudad: Estado: Código Postal: Departamento de Justicia de los EE. UU. Oficina del Consejero Especial FORMULARIO DE DENUNCIA de prácticas injustas en el empleo relacionadas con la condición de inmigrante Instrucciones: Este formulario

Más detalles

Carta intención de Franquicia y/o Distribución

Carta intención de Franquicia y/o Distribución Carta intención de Franquicia y/o Distribución "La importancia del capital humano, es el motor y el espíritu de cualquier empresa. Podremos tener el mejor producto y la mejor estrategia pero si no tenemos

Más detalles

AFFIDÁVIT EN APOYO DE ESTABLECER PATERNIDAD

AFFIDÁVIT EN APOYO DE ESTABLECER PATERNIDAD AFFIDÁVIT EN APOYO DE ESTABLECER PATERNIDAD Demandante mbre: (primero, segundo, apellido) Caso IV D: TANF IV E Cuidado Suplente Número de Seguro Social: Sólo Medicaid Asistencia Previa Demandado mbre:

Más detalles

Lista de verificación de atención de caridad

Lista de verificación de atención de caridad Lista de verificación de atención de caridad Nombre del paciente: (Apellido) (Nombre) (Inicial del segundo nombre) N.º DE CUENTA: _ N.º DE SEGURO SOCIAL: Solicitud completa de atención de caridad Comprobante

Más detalles

BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG

BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG 1380 Little Sorrell Drive, Suite 100 BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG Bienvenidos al Centro de Salud Comunitario de Harrisonburg un Centro de Práctica Familiar orientado hacia

Más detalles

Centro de autoservicio

Centro de autoservicio Centro de autoservicio PROCEDIMIENTOS E INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIÓN DE UNA APELACIÓN DEL AVALÚO DEL IMPUESTO A LA PROPIEDAD COMO RECLAMO DE MENOR CUANTÍA EN EL TRIBUNAL FISCAL DE ARIZONA Use los

Más detalles

EMPLEADOS EXTRANJEROS A LOS ESTADOS UNIDOS

EMPLEADOS EXTRANJEROS A LOS ESTADOS UNIDOS 12000 Biscayne Boulevard Suite 106 Miami, Florida 33181 Phone (305) 895-0300 Fax (305) 895-0306 TRANSFERENCIA DE EMPLEADOS EXTRANJEROS A LOS ESTADOS UNIDOS L-1 Transferencia de Empleados entre Compañías

Más detalles

Cuestionario Corporativo de VIPconsultant

Cuestionario Corporativo de VIPconsultant Cuestionario Corporativo de VIPconsultant UTILIZAR LETRA IMPRENTA, LLENAR EN MAYUSCULAS Y DEVOLVER POR FAX OR CORREO ELECTRONICO Para: Adriatic Securities SA Suite 5477 Apartado 0832-1276 World Trade Center

Más detalles

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Comuníquese con Affinity Health Plan si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Affinity Health Plan, proporcione la siguiente

Más detalles

Aprobado por Sesión de Directorio del 23 de abril de 2012 BOLSA DE COMERCIO DE SANTIAGO BOLSA DE VALORES

Aprobado por Sesión de Directorio del 23 de abril de 2012 BOLSA DE COMERCIO DE SANTIAGO BOLSA DE VALORES MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE POSTULACIÓN A CORREDOR, ACTUALIZACIÓN DE INFORMACIÓN Y AUTORIZACIÓN DE TRANSFERENCIA DEL 10% O MÁS DEL CAPITAL SUSCRITO DE UN CORREDOR Aprobado por Sesión de Directorio del

Más detalles

Ciudad de Miramar Aplicación para Exención por Calamidad Doméstica Gravamen por Evaluación de Protección Contra Incendio

Ciudad de Miramar Aplicación para Exención por Calamidad Doméstica Gravamen por Evaluación de Protección Contra Incendio Ciudad de Miramar Aplicación para Exención por Calamidad Doméstica Gravamen por Evaluación de Protección Contra Incendio Aplicación para el Año 2015 Declaración Juramentada sobre el Ingreso Bruto Familiar

Más detalles

Nombre: (PRIMERO) (SEGUNDO) (APELLIDO) Teléfono local: ( ) Teléfono móvil: ( ) Dirección actual local: (CALLE) (CIUDAD) (ESTADO) (CÓDIGO POSTAL)

Nombre: (PRIMERO) (SEGUNDO) (APELLIDO) Teléfono local: ( ) Teléfono móvil: ( ) Dirección actual local: (CALLE) (CIUDAD) (ESTADO) (CÓDIGO POSTAL) SOLICITUD 1. Entregue su solicitud a Cardinal Towne junto con la siguiente tasa: Tasa de solicitud no reembolsable: $40 2. Los lugares para alojamiento son limitados y se arrendan por orden de llegada.

Más detalles

FORMATO DE SOLICITUD DE VISA REINO UNIDO Tomado del formato de aplicación en línea VAF1A www.visa4uk.fco.gov.uk

FORMATO DE SOLICITUD DE VISA REINO UNIDO Tomado del formato de aplicación en línea VAF1A www.visa4uk.fco.gov.uk FORMATO DE SOLICITUD DE VISA REINO UNIDO Tomado del formato de aplicación en línea VAF1A www.visa4uk.fco.gov.uk Por favor diligencie TODOS los campos con letra legible. Si la respuesta no aplica escriba

Más detalles

Empresa / Sociedad / Fundación Solicitud

Empresa / Sociedad / Fundación Solicitud Empresa / Sociedad / Fundación Solicitud CFD - residentes en EEUU (IR) Junio 2010 Oficina registrada como se indica arriba. Registrada en Inglaterra con el número 2448409 Autorizado y regulado por la Oficina

Más detalles

APLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA.

APLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA. APLICACION PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE WVHA. FECHA Appendix A NOMBRE DEL APPLICANTE: Apellido Nombre Apellido de Soltera o otro Apellido DIRECCION DONDE RESIDE CIUDAD CONDADO ESTADO CODIGO POSTAL Cuanto

Más detalles

SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS

SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS División de Seguros SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS Este formulario debe usarse para la solicitud inicial de cobertura que realice un

Más detalles

Office Hours: 8:30 AM 4:00 PM Teléfono: (609) 249-7524 / 7525 - Fax: (609) 584-5239 SOLAMENTE CON CITA One Hamilton Health Place Hamilton, NJ 08690

Office Hours: 8:30 AM 4:00 PM Teléfono: (609) 249-7524 / 7525 - Fax: (609) 584-5239 SOLAMENTE CON CITA One Hamilton Health Place Hamilton, NJ 08690 Office Hours: 8:30 AM 4:00 PM Teléfono: (609) 249-7524 / 7525 - Fax: (609) 584-5239 SOLAMENTE CON CITA One Hamilton Health Place Hamilton, NJ 08690 LA INFORMACION SOLICITADA ABAJO DEBE APORTADOS EN EL

Más detalles

DUNDEE TOWNSHIP PARK DISTRICT GUÍA SOBRE EL PROGRAMA DE ASISTENCIA DE RECREACIÓN

DUNDEE TOWNSHIP PARK DISTRICT GUÍA SOBRE EL PROGRAMA DE ASISTENCIA DE RECREACIÓN DUNDEE TOWNSHIP PARK DISTRICT GUÍA SOBRE EL PROGRAMA DE ASISTENCIA DE RECREACIÓN PÓLIZAS SOBRE EL PROGRAMA DE ASISTENCIA DE RECREACIÓN 1. Las solicitudes del Programa de Asistencia de Recreación se deben

Más detalles

REQUISITOS PARA SOLICITAR LA NACIONALIDAD CHILENA POR NACIONALIZACION

REQUISITOS PARA SOLICITAR LA NACIONALIDAD CHILENA POR NACIONALIZACION Página 1 de 4 (D.S. 5142 DE 1960. Modif. Ley 18.005) (Ultima Modificación Ley 20.050 26/08/2005) I. Extranjeros en General 1. Ser extranjero. 2. Haber cumplido 21 años de edad o 18 si es hijo de padre

Más detalles

Estado de Minnesota. Solicitud para defensor de oficio

Estado de Minnesota. Solicitud para defensor de oficio Estado de Minnesota Solicitud para defensor de oficio Condado: Número de causa: Distrito judicial: Tipo de delito: Delito menor Delito menor grave Delito mayor Infracción de la libertad probatoria Otro

Más detalles

CIUDAD DE GREELEY PROGRAMA DE REEMBOLSO DE IMPUESTOS DE ALIMENTOS

CIUDAD DE GREELEY PROGRAMA DE REEMBOLSO DE IMPUESTOS DE ALIMENTOS CIUDAD DE GREELEY PROGRAMA DE REEMBOLSO DE IMPUESTOS DE ALIMENTOS 2015 Reglas Para el Programa de Reembolso de Impuestos de Alimentos 2015 En conexión con la anulación de impuestos en la comida para uso

Más detalles

SOLICITUD PARA ASISTENCIA GENERAL

SOLICITUD PARA ASISTENCIA GENERAL SOLICITUD PARA ASISTENCIA GENERAL ESTOY DE ACUERDO PARA PROPORCIONAR TODA LA INFORMACIÓN Y VERIFICACIÓN NECESARIAS PARA DETERMINAR MI ELEGIBILIDAD. Yo estoy solicitando: (Tipo de Asistencia) Solicitante:

Más detalles

Lista de verificación para aplicación de préstamo de PeopleFund

Lista de verificación para aplicación de préstamo de PeopleFund Lista de verificación para aplicación de préstamo de PeopleFund Prestamos de $50,001 hasta $250,000 Empresas existentes: Nuevas empresas Solo préstamo SBA (máximo de $100,000; menos de 24 meses en operación):

Más detalles

Oficina del Registro de Testamentos División Testamentaria y de Sucesiones 515 5 th Street, NW, Tercer Piso Washington, DC 20001

Oficina del Registro de Testamentos División Testamentaria y de Sucesiones 515 5 th Street, NW, Tercer Piso Washington, DC 20001 REGISTRO DE UNA SUCESIÓN EXTRANJERA EN EL DISTRITO DE COLUMBIA FILING FOR A FOREIGN ESTATE PROCEEDING (FEP) IN THE DISTRICT OF COLUMBIA Oficina del Registro de Testamentos División Testamentaria y de Sucesiones

Más detalles

Quién califica al programa? Quién puede ser el conductor voluntario? Cuál es el reembolso por millas?

Quién califica al programa? Quién puede ser el conductor voluntario? Cuál es el reembolso por millas? El Programa de Reembolso de Millas ha sido creado para promover el transporte basado en voluntarios para las personas de mayor edad y las personas incapacitadas, que no pueden conducir y que no tienen

Más detalles

PAQUETE DE CERTIFICACIÓN DEL ESTADO DE ARKANSAS

PAQUETE DE CERTIFICACIÓN DEL ESTADO DE ARKANSAS PAQUETE DE CERTIFICACIÓN DEL ESTADO DE ARKANSAS GUÍA DETALLADA PARA ADQUIRIR SU CERTIFICACIÓN COMO UNA EMPRESA PROPIEDAD DE MINORÍAS EN EL ESTADO DE ARKANSAS (MBE por sus siglas en inglés) Para obtener

Más detalles

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) -

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) - 709 Bagdad Road Leander, TX, 78641 www.avicennamedicalcenter.com Tel. (512) 260-0101 Fax (512) 260-0121 Fecha: Información de paciente Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número

Más detalles

CDBG/CHIP SOLICITUD DE ADMISION

CDBG/CHIP SOLICITUD DE ADMISION CDBG/CHIP SOLICITUD DE ADMISION Para uso de la oficina FECHA DE SOLICITUD: Ingreso $ Tamaño de Familia Límite de Ingresos % Tipo de Asistencia: Rehabilitación Reparaciones de Emergencia Reconstrucción

Más detalles

Favor de incluir una copia de la siguiente información para todos que viven en la casa del candidato:

Favor de incluir una copia de la siguiente información para todos que viven en la casa del candidato: Querido Candidato: Gracias por haber contactado al Georgia Lions Lighthouse Foundation Vision Program para asistencia con un examen de ojos y/o lentes. Nuestro servicio ofrece exámenes de ojos y lentes

Más detalles

Oficina del Procurador General de Nuevo México

Oficina del Procurador General de Nuevo México Oficina del Procurador General de Nuevo México Formulario de queja para las estafas de prestamistas hipotecarios y estafas con asistencia de hipoteca / ejecución hipotecario Procuraduría General de la

Más detalles

Ciudad de Fort Worth. Preguntas? Por favor llámenos al 817-392-7444. Sera notificado cuando revisemos su solicitud. Tamaño de la 1 2 3 4 5 6 7 8

Ciudad de Fort Worth. Preguntas? Por favor llámenos al 817-392-7444. Sera notificado cuando revisemos su solicitud. Tamaño de la 1 2 3 4 5 6 7 8 Nombre: Dirección: Gracias por su interés en el Programa Contra el Plomo (Lead-Safe Program) de la Ciudad de Fort Worth. Por favor lea esta solicitud en su totalidad antes de empezar a llenarla. Para ser

Más detalles

Ilstre Colegio Oficial de Médicos de Almería. Primera colegiación Licenciados en España

Ilstre Colegio Oficial de Médicos de Almería. Primera colegiación Licenciados en España Ilstre Colegio Oficial de Médicos de Almería Primera colegiación Licenciados en España Formularios e información necesaria para los médicos que se quieran inscribir en el Colegio por primera vez y han

Más detalles

FORMULARIO DE SOLICITUD DE VIAJE

FORMULARIO DE SOLICITUD DE VIAJE Página 1 de 5 FORMULARIO DE SOLICITUD DE VIAJE Nombre completo (como aparece en el documento USA): Nombre completo (como aparece en el pasaporte Cubano): Nombre(s) Nombre(s) Apellido(s) Apellido(s) Dirección

Más detalles

Solicitud Para El Programa De Ace

Solicitud Para El Programa De Ace Solicitud Para El Programa De Ace El programa de ACE es un programa de acceso de cuidado de salud. Este programa ofrecerá acceso a servicios de cuidado de salud a individuos elegibles que no tienen seguro

Más detalles

$$$ APLICACIÓN PARA PRÉSTAMO DE PROJECT PRO$PER $$$

$$$ APLICACIÓN PARA PRÉSTAMO DE PROJECT PRO$PER $$$ $$$ APLICACIÓN PARA PRÉSTAMO DE PROJECT PRO$PER $$$ La misión de Project Prosper es preparar a los inmigrantes-trabajadores nuevos para que participen plenamente en la vida económica de la comunidad a

Más detalles

Ciudadano de los EE.UU.: Lo que usted necesita saber acerca de sus beneficios en Medicaid, HUSKY A y HUSKY B

Ciudadano de los EE.UU.: Lo que usted necesita saber acerca de sus beneficios en Medicaid, HUSKY A y HUSKY B 1 Ciudadano de los EE.UU.: Lo que usted necesita saber acerca de sus beneficios en Medicaid, HUSKY A y HUSKY B 2 Ciudadano de los EE.UU.: Lo que usted necesita saber acerca de sus beneficios en Medicaid,

Más detalles

DECLARACIÓN DE DERECHOS DEL CONSUMIDOR SEGUROS DE VIDA DE CRÉDITO, SEGURO DE CRÉDITO POR INCAPACIDAD, Y SEGURO DE CRÉDITO POR DESEMPLEO INVOLUNTARIO

DECLARACIÓN DE DERECHOS DEL CONSUMIDOR SEGUROS DE VIDA DE CRÉDITO, SEGURO DE CRÉDITO POR INCAPACIDAD, Y SEGURO DE CRÉDITO POR DESEMPLEO INVOLUNTARIO DECLARACIÓN DE DERECHOS DEL CONSUMIDOR SEGUROS DE VIDA DE CRÉDITO, SEGURO DE CRÉDITO POR INCAPACIDAD, Y SEGURO DE CRÉDITO POR DESEMPLEO INVOLUNTARIO Qué es la Declaración de Derechos? Esta Declaración

Más detalles

Número de Cuenta. St. Mary Medical Center Servicio al Cliente 1201 Langhorne-Newtown Road Langhorne, PA 19047 215-710-6546

Número de Cuenta. St. Mary Medical Center Servicio al Cliente 1201 Langhorne-Newtown Road Langhorne, PA 19047 215-710-6546 Número de Cuenta 1 Estimado Fecha En, nos comprometemos a proporcionar atención de alta calidad a todos los miembros de nuestra comunidad. Podemos ayudarlo con sus facturas médicas si no puede pagarlas.

Más detalles

INSTRUCCIONES PARA PRESENTAR UNA QUEJA DE DISCRIMINACIÓN A LA COMISIÓN DE DERECHOS HUMANOS DE TENNESSEE (THRC)

INSTRUCCIONES PARA PRESENTAR UNA QUEJA DE DISCRIMINACIÓN A LA COMISIÓN DE DERECHOS HUMANOS DE TENNESSEE (THRC) STATE OF TENNESSEE TENNESSEE HUMAN RIGHTS COMMISSION CENTRAL OFFICE ANDREW JOHNSON TOWER 710 JAMES ROBERTSON PARKWAY, SUITE 100 NASHVILLE, TENNESSEE 37243-1219 (615) 741-5825 Fax (615) 253-1886 www.tn.gov/humanrights

Más detalles

Mary Star of the Sea High School Asistencia de Matrícula 2015-2016

Mary Star of the Sea High School Asistencia de Matrícula 2015-2016 Uso de la Oficina de la Escuela : de recepción: $ 25 Cuota pagada: Mary Star of the Sea High School Asistencia de Matrícula 2015-2016 NOMBRE DEL ESTUDIANTE: NOMBRE DEL PADRE / GUARDIÁN: TELÉFONO DE CONTACTO:

Más detalles

LINCOLN COMMUNITY HEALTH CENTER, INC. CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO Y AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

LINCOLN COMMUNITY HEALTH CENTER, INC. CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO Y AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD LINCOLN COMMUNITY HEALTH CENTER, INC. CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO Y AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: N. de exp. médico: La siguiente información la

Más detalles

Paquete de Sociedad de Convivencia

Paquete de Sociedad de Convivencia 305 West 44 th Street New York, NY 10036 (212) 586-6400 ext. 4269 Fax: (212) 459-1699 www.hotelfunds.org Paquete de Sociedad de Convivencia Una traducción de este formulario se provee para la conveniencia

Más detalles

Universidad del Sagrado Corazón 2014 2015 Hoja de Verificación Estudiante Dependiente Estudiante Independiente

Universidad del Sagrado Corazón 2014 2015 Hoja de Verificación Estudiante Dependiente Estudiante Independiente Universidad del Sagrado Corazón 2014 2015 Hoja de Verificación Estudiante Dependiente Estudiante Independiente Su Solicitud Gratuita de Ayuda Federal para estudiantes 2014-2015 (FAFSA), ha sido seleccionada

Más detalles

LIBRE DE PLOMO EN SALT LAKE SOLICITUD DE RENTA

LIBRE DE PLOMO EN SALT LAKE SOLICITUD DE RENTA LIBRE DE PLOMO EN SALT LAKE SOLICITUD DE RENTA Una vez completado mándelo por correo a LSSL 2001 South State St. S-2100 PO Box 144575 Salt Lake City, Utah 84114-4575 Fax a 385-468-4894 o por correo electrónico

Más detalles

The General Assembly State of Connecticut Joint Committee on Legislative Management

The General Assembly State of Connecticut Joint Committee on Legislative Management The General Assembly State of Connecticut Joint Committee on Legislative Management STATE CAPITOL POLICE DEPARTMENT Walter Lee Jr. Chief of Police STATE CAPITOL HARTFORD, CONNECTICUT 06106-1591 (860) 240-0240

Más detalles

NEW AVENUES TO INDEPENDENCE, INC. SOLICITUD DE CUPÓN PARA LA LISTA DE ESPERA DEL PROGRAMA DE VIVIENDA DE LA SECCIÓN 8

NEW AVENUES TO INDEPENDENCE, INC. SOLICITUD DE CUPÓN PARA LA LISTA DE ESPERA DEL PROGRAMA DE VIVIENDA DE LA SECCIÓN 8 NEW AVENUES TO INDEPENDENCE, INC. SOLICITUD DE CUPÓN PARA LA LISTA DE ESPERA DEL PROGRAMA DE VIVIENDA DE LA SECCIÓN 8 Completar y enviar a: New Avenues to Independence, Inc. At.: Section 8 Office 17608

Más detalles

Cuestionario DACA Preparado por the Immigrant Legal Center of Boulder County (revisado el 11/24/2012) Dirección Completa: Teléfono:

Cuestionario DACA Preparado por the Immigrant Legal Center of Boulder County (revisado el 11/24/2012) Dirección Completa: Teléfono: Cuestionario DACA Preparado por the Immigrant Legal Center of Boulder County (revisado el 11/24/2012) Sección 1: Información Personal Nombre Completo: Dirección Completa: Teléfono: Correo Electrónico:

Más detalles

Venecredit Securities, Inc.

Venecredit Securities, Inc. Estimado cliente potencial o nuevo: Nos complace tener la oportunidad de ofrecerle nuestros servicios a usted. Con el fin de servir mejor a sus necesidades y para cumplir con todas las leyes de Valores

Más detalles

FORMA DE QUEJAS UNIDAD DE FRAUDES EN BIENES RAÍCES

FORMA DE QUEJAS UNIDAD DE FRAUDES EN BIENES RAÍCES Jeffrey F. Rosen District Attorney FORMA DE QUEJAS UNIDAD DE FRAUDES EN BIENES RAÍCES Esta forma y cualquier material que usted proporcione pueden estar conforme a descubrimiento y utilizados ante el tribunal

Más detalles