DEPARTAMENTO DE POLICÍA DE LA CIUDAD DE ATLANTA GIMNASIO/SALON DE MASAJE/SALUD HOJA DE INFORMACIÓN

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1 DEPARTAMENTO DE POLICÍA DE LA CIUDAD DE ATLANTA GIMNASIO/SALON DE MASAJE/SALUD HOJA DE INFORMACIÓN Las solicitudes se deben firmar, fechar, notarizar y presentar en la Unidad de Licencias y Permisos. Este departamento está ubicado en el City of Atlanta Police Annex [ Edificio de Policía de la Ciudad de Atlanta ], 3493 Donald Lee Hollowell Pkwy, Atlanta, Georgia Solicitudes Duplicadas Responda a todas las preguntas de manera adecuada, detallada y legible en tinta negra y escrito a máquina. 2. Formulario del Historial Personal Una tarjeta del historial personal, una huella digital por solicitante (cada individuo asociado con la propiedad o los primeros cinco (5) oficiales de una corporación y el titular de la licencia/ agente) deben rellenarse completamente, firmarse y se les deben tomar huellas digitales. 3. Documento Válido de Arrendamiento Muestra que el solicitante tiene el acceso legal al establecimiento propuesto (escritura, subarrendamiento, acuerdo de alquiler, carta de intención. 4. Fotografía Dos (2) fotos pequeñas, tamaño 2X2 5. Documentos Corporativos Adjunte una copia del acta constitutiva y de los estatutos, los cuales han sido firmados por el Secretario de Estado y el (los) agente(s) registrado(s) para la corporación. Indique todos los porcentajes y el título de cada oficial en la solicitud. 6. Carta de Referencia Puede ser proporcionada por tres (3) personas que han conocido al solicitante (agente) por lo menos tres (3) años. Incluya el nombre, la dirección y el número de teléfono. 7. Inversiones Financieras Todos los solicitantes deben proporcionar, al momento de la presentación, la documentación de todas las inversiones financieras que conciernan a la operación del negocio. (Si los documentos son cuentas bancarias, se requieren los seis meses inmediatamente previos a la inversión). Si hay alguna pregunta con respecto a la finalización de estas solicitudes, favor de llamar a la Oficina de Licencias y Permisos para recibir ayuda al (404) Llame para hacer cita para la presentación de la(s) solicitud(es). Las solicitudes se aceptan solamente por cita. Nota: El pago de los honorarios se aceptará solamente en forma de cheque de caja o giro postal. No se reembolsará ningún honorario de la solicitud.

2 DEPARTAMENTO DE POLICÍA DE ATLANTA HISTORIAL PERSONAL DE ANTECEDENTES TIPO DE PERMISO: FECHA: Nombres y Apellidos COMPLETOS (Use letra de molde) Fecha: Dirección: Teléfono: Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento: Edad: (Ciudad, Estado) (Día, Mes, Año) Raza: Altura: Peso: Color de Ojos: Color de Pelo: Número de Seguro Social: No. de Licencia de Conducir Usted alguna vez ha sido condenado por alguna ley? Federal: País Extranjero: Ley Estatal: Ordenanza de Ciudad: si es así, explique: Indique los nombres y domicilios de sus empleadores por los últimos tres (3) años: Estado Civil: Huellas digitales tomadas por: Fecha: Nombre del (de la) Esposo(a): Firma del Solicitante: CONSENTIMIENTO DEL HISTORIAL DE ANTECEDENTES PENALES Por la presente, autorizo al Departamento de Policía de Atlanta/ la Unidad de Licencias y Permisos a recibir cualquier información del registro de antecedentes penales relacionados conmigo que pueda existir en los archivos de cualquier agencia estatal o local de justicia penal en Georgia. También reconozco que cualquier información que yo proporcione en esta solicitud se puede hacer disponible públicamente bajo la Ley de Información Pública de Georgia O.C.G.A Usted alguna vez ha sido acusado de o condenado por violar alguna ley? ( ) Sí ( ) No Fecha del Incidente: Ciudad: Estado: Disposición: Explique: POR LA PRESENTE JURO Y AFIRMO QUE LO SIGUIENTE ES VERDADERO Y CORRECTO BAJO PENA DE LA ORDENANZA DE LA CIUDAD (FIRMA)

3 Declaración Jurada SAVE DECLARACIÓN JURADA DE LA CIUDAD DE ATLANTA VERIFICANDO EL ESTADO PARA EL RECIBO DEL BENEFICIO PÚBLICO PRESENTADO AL DEPARTAMENTO DE POLICÍA/ LICENCIAS Y PERMISOS Al realizar la presente declaración bajo juramento, como solicitante para un Contrato de la Ciudad de Atlanta, Licencia Comercial o Certificado de Impuesto de Profesión de Georgia, Licencia de Bebidas Alcohólicas, Permiso de Taxi, Licencia de Empresa de Seguros u otro beneficio público tal como se menciona en O. C. G. A. Sección , declaro lo siguiente con respecto a mi solicitud para un beneficio público de la Ciudad de Atlanta: Para:. [Nombre de la persona física solicitando en nombre del individuo, negocio, corporación, sociedad personal, u otra entidad privada] 1) Soy Ciudadano(a) de los Estados Unidos O 2) Soy residente permanente legal de o mayor de 18 años de edad o soy un extranjero o no inmigrante de otra manera calificado bajo la Ley Federal de Inmigración y Nacionalidad, de o mayor de 18 años de edad y presente legalmente en los Estados Unidos.* Toda persona que no sea ciudadano debe proporcionar su Número de Registro de Extranjero a continuación. Al realizar la representación arriba bajo juramento, entiendo que cualquier persona quien a propósito y deliberadamente hace una declaración o representación falsa, ficticia o fraudulenta en una declaración jurada será culpable de una violación de la Sección de Código del Código Oficial de Georgia. Firma del Solicitante: Fecha: Nombre escrito con letra de molde: JURADO Y SUSCRITO ANTE MÍ, HOY A LOS DÍAS DE DEL 20. * Número de Registro de Extranjero para personas no ciudadanos *Nota: O.C.G.A (e)(2) requiere que los extranjeros bajo la ley federal de Inmigración y Nacionalidad, Título 8 U.S.C., enmendado, proporcionen su número de registro de extranjero. Debido a que residentes permanentes legales están incluidos en la definición de extranjero, los residentes permanentes legales también deben proporcionar su número de registro de extranjero. Extranjeros calificados que no tienen un número de registro de extranjero pueden proveer otro número de identificación a continuación:

4 SOLICITUD PARA UN PERMISO PARA OPERAR UN: Establecimiento de Salud 3493 Donald Lee Hollowell Parkway Establecimiento de Gimnasio Atlanta, Georgia Establecimiento de Masaje Toda solicitud debe estar escrita a máquina o escrita legiblemente con letra de molde en tinta negra. Se debe responder a cada pregunta completa y correctamente. Si el espacio proporcionado aquí no es suficiente, adjunte la información adicional. Las solicitudes se deben firmar, fechar, notarizar y presentar en la Oficina de Licencias y Permisos. Este departamento está ubicado en 3493 Donald Lee Hollowell Parkway Atl., Ga. 1. El solicitante es: ( ) Empresa individual ( ) Sociedad Personal ( ) Corporación 2. (A) Nombre Legal del Negocio: (B) Nombre Comercial/ de Operación del Negocio: 3. Tipo de Negocio: Ubicación del Negocio: Ciudad Estado 4. Ubicación Propuesta Zonificada como: 5. Si se alquila la propiedad, indique el Nombre, Domicilio y Teléfono del (de los) dueño(s) 6. Número(s) de Teléfono del Negocio: 5. Nombre completo del Solicitante: 6. Nombre completo del titular de la licencia/ del agente: Dirección Residencial: Ciudad Condado Estado Número de Teléfono: de Casa del Negocio Número de Seguro Social: Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento: Número de Extranjero de Residente Permanente: Es ciudadano de los EEUU? SÍ NO Es residente de Georgia? SÍ NO Número de años que ha sido residente de Georgia Condado

5 Página 2 7. Indique los deberes del titular de la Licencia/ Agente: 8. Número de horas en las cuales el titular de la Licencia/ Agente estará presente en el establecimiento: Horarios de Operación: De (AM) a (PM) 9. Ocupación(es) profesional(es) y/o Empleador(es) del titular de la Licencia/ Agente por los últimos diez (10) años: Fecha Empresa Dirección (Ciudad y Estado) Puesto Interés Fecha Empresa Dirección (Ciudad y Estado) Puesto Interés 10. Cuentas bancarias y/o activos en el nombre del Agente/ Titular de la Licencia y/o mantenidos por el Agente/ Titular de la Licencia ya sea un Individuo, una Sociedad Personal o Corporación: Tipo de Cuenta: Número de Cuenta: Banco: Dirección: Cantidad: Tipo de Cuenta: Número de Cuenta: Banco: Dirección: Cantidad:

6 Página Nombre completo del gerente: Dirección: Número de Teléfono: ( ) del Negocio: ( ) Número de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Nombre completo del (de la) Esposo(a), incluyendo apellido de soltera: Número de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: 12. Si es una Corporación o Sociedad Personal, indique la siguiente información para todos los oficiales, miembros del Consejo de Administración, Fideicomisarios y Accionistas Principales (Si es una Sociedad Personal, incluya todos los Socios): Nombre Dirección Fecha de Nacimiento/No. de Seguro Social Puesto/Interés. Nombre de la Corporación: Fecha de Constitución: Nombre del Agente Registrado: Indique las ventas y disposición de cualquier activo Corporativo: 13. Cuál es el costo de su afiliación de por vida?

7 Página Indique cualquier interés financiero o propiedad que el Titular de la Licencia/ Agente o cualquier miembro de la Sociedad Personal o Corporación o Accionista tenga actualmente en cualquier licencia de bebidas alcohólicas: Fecha Nombre Ubicación del Establecimiento Puesto/ Interés 15. El Titular de la Licencia/ Agente, Gerente o cualquier Socio(s) o cualquier Oficial(es) Corporativo(s) o Accionista Principal o Fideicomisario(s) o Esposo(a) ha tenido alguna condena por la violación de cualquier ley(es), Ordenanza(s) o Reglamento(s) Federal(es), Estatal(es) o Local(es) dentro de los últimos diez (10) años? SÍ NO 16. El Titular de la Licencia/ Agente, Gerente o cualquier Socio(s) o cualquier Oficial(es) Corporativo(s) o Accionista Principal o Fideicomisario(s) o Esposo(a) tiene procedimientos actuales pendientes por la violación de cualquier Ley(es), Ordenanza(s) o Reglamento(s) Federal(es), Estatal(es) o Local(es)? SÍ NO 17. Para efectos de esta pregunta, el término CONDENA incluirá una Adjudicación de Culpable, una declaración de Culpable, una declaración de Nolo Contendere o la Pérdida de una fianza. Persona Acusada Fecha Ofensa Ubicación (Ciudad, Estado) Disposición 18. Indique la cantidad y la fuente de dinero que ha sido o será invertida por cada individuo que tenga un Interés en el negocio. Si es una corporación o sociedad personal, escriba cada individuo separadamente. 19. Identifique e indique todos los activos que se usarán o se convertirán para usarse como una inversión en el negocio:

8 Página Está usted familiarizado con las Ordenanzas de la Ciudad de Atlanta, las Leyes y los Reglamentos Estatales que rigen la operación de uno de los siguientes establecimiento(s)? Establecimiento de Salud Gimnasio Establecimiento de Masaje 21. Está usted de acuerdo en atenerse a tales Ordenanzas, Leyes y Reglamentos? SÍ NO 22. Adjunte una lista del (de los) nombre(s) y la(s) dirección(es) de todos los empleado(s) de este establecimiento. Yo,, siendo debidamente juramentado según la ley, juro que los hechos y las cosas declaradas por mí en las respuestas precedentes a las preguntas son verdaderos, y no se hace ninguna declaración falsa ni fraudulenta en el presente (que tales respuestas se dieron para conseguir la concesión de tal licencia). Firma del Titular de la Licencia/ Agente Jurado y suscrito ante mí hoy, a los días de del 20. Notario Público Firma y Título de la persona aparte del Titular de la Licencia/ Agente quien completa esta solicitud ( ) Número de Teléfono Investigador/Inspector: Fecha Recibido:

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