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1 Por favor, tenga en cuenta: Para que podamos mantener la información más actualizada y acertada, además de los resúmenes de la historia clínica que se le presentan en cada visita, le pediremos que revise y actualice este formulario por lo menos una vez al año. Información del paciente / Patient Information Nombre: Inicial del segundo nombre: Apellido: Nro. de seguro social: Fecha de nacimiento: Sexo: M F Estado civil: Soltero/a Casado/a Divorciado/a Viudo/a Separado/a Compañero/a de vida Raza: Blanco/a Africano/a Americano/a Asiático/a Amerindio/a o Nativo/a de Alaska Hawaiano/a nativo/a o isleño/a del Pacífico Desconocida / Unknown Niego a proveer una respuesta Etnia: No-Latino/a Hispano/a o Latino/a Desconocida Niego a proveer una respuesta Idioma preferido: Inglés Español Vietnamita Otro Tiene alguna dificultad de comunicación o necesidades especiales? Pérdida de audición Se requiere interprete Dificultad de lectura Vista deteriorada Otro? Sí No Si su respuesta es sí, explique: Dirección: Nro. de apartamento: Ciudad Estado Código postal Correo electrónico (La información médica confidencial NO se enviará por correo electrónico) Mejor método de contacto: Casa Celular Trabajo Correo electrónico Correo Estatus de empleo: A tiempo completo A tiempo parcial Desempleado Estudiante Discapacitado Jubilado Profesión: Persona de responsabilidad económica Nombre: Inicial del segundo nombre Apellido Relación: Cónyuge Padre Guardián Otro (Por favor, especifique) Dirección: Nro. de apartamento Ciudad Estado Código postal Correo electrónico (La información médica confidencial NO se enviará por correo electrónico) / Empleador: Persona a la que se notificará en caso de emergencia [ ] Marque la casilla si es la misma que el responsable. Si es diferente, por favor complete la información a continuación. Nombre: Relación con el paciente: Formulario de derivación Amigo/familiar Compañía de seguros Paciente sin cita previa Recibió una referencia de THR Nos encontró en el directorio telefónico Por correo directo Nos vio en la televisión Nos escuchó en el radio Su instructor se le informó sobre nosotros Su entrenador se le informó sobre nosotros Nos vio en el siguiente periódico Nos vio en la siguiente revista Nos encontró en una búsqueda en línea Nos encontró en el sitio web de consultorio Nos encontró en el sitio web de THR Otro médico/proveedor CVS Otro Continúa en la parte posterior de esta página

2 Nombre del paciente [ ] No divulgar información Autorización opcional para la Divulgación de información médica del paciente Yo autorizo a Texas Health Physicians Group a utilizar la información de contacto adicional listada a continuación para discutir o revelar información sobre cualquier asunto referente a mis citas, información de facturación y/o atención médica. Nombre: Relación con el paciente: Número de teléfon: Puede divulgar la siguiente información a la persona nombrada arriba Citas Información de facturación Atención médica Nombre: Relación con el paciente: Puede divulgar la siguiente información a la persona nombrada arriba Citas Información de facturación Atención médica Por favor proporcione una copia de todas las tarjetas de seguros y de la licencia de conducir o una identificación con foto Se le pedirá que presente sus tarjetas de seguros en cada visita para que podamos confirmar que toda la información en nuestros archivos está actualizada Información del seguro Nro. de identificación de Medicare: Tiene el seguro principal de Medicare? Sí No Si su respuesta es sí, explique : Seguro suplementario a / Medicare NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN Plan de Medicare Advantage NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN Nro. de Medicaid / Medicaid # o Seguros comerciales Nombre del seguro primario Nro. de identificación Nro. de grupo : Nombre del titular de la póliza: Relación (circule uno): El paciente Cónyuge Padres Otros No. de Seg Soc: Fecha de nacimiento del titular de la póliza: Empleador : Nombre del seguro secundario Nro. de identificación Nro. de grupo : Nombre del titular de la póliza: Relación (circule uno) : El paciente Cónyuge Padres Otros No. de Seg Soc Fecha de nacimiento del titular de la póliza Empleador /

3 Prácticas de privacidad Nuestra oficina, médicos y personal, están comprometidos a proteger la privacidad de su información de salud. Estamos poniendo a su disposición una copia de nuestro Aviso de declaración de prácticas de privacidad. Firma: Fecha: Política de surtido de medicamentos Póngase en contacto con su farmacia para surtir medicamentos. Su farmacia nos enviará por fax una solicitud de surtido de medicamentos que el médico revisará. Las autorizaciones de surtido pueden requerir de 48 a 72 horas. Por favor provea suficiente tiempo para procesar su solicitud de surtido. Iniciales Consentimiento para el tratamiento, la divulgación de información, autorización y asignación de beneficios Doy mi consentimiento para el tratamiento necesario para mi cuidado Autorizo la divulgación de todas mis historias clínicas a especialistas y/o médicos de consulta si es aplicable a mi cuidado y condición. Autorizo a cualquier poseedor de mi información médica o de otro tipo a divulgar cualquier información necesaria a la Administración del Seguro Social, Administración de financiación de cuidados de la salud, sus intermediarios, sus portadores o cualquier otro portador de seguros, para que se procese este o cualquier otro reclamo relacionado. Permito que se utilice una copia de esta autorización en lugar del original y solicito el pago de beneficios de seguro médicos sea a mí o a la parte que acepta la asignación. Entiendo que es obligatorio notificar al proveedor de cuidados de salud de cualquier parte que pueda ser responsable del pago de mi tratamiento. Además autorizo y solicito que los pagos de seguro se dirijan a Texas Health Physicians Group. He leído, comprendo y acepto en su totalidad el anterior consentimiento para el tratamiento, declaración de responsabilidad financiera, divulgación de información médica y autorización de seguro y política de surtido de medicamentos. También certifico que toda la información anterior es exacta y está completa. Fecha: Nombre del paciente: Firma: Autorización para el tratamiento de un menor de edad (Edades de 0 hasta los 18 años de edad) [ ] No se aplica (el paciente es adulto) Si hay circunstancias en las que no puedo llevar a mi hijo/a a la oficina para su evaluación y tratamiento, les doy mi permiso y autorización a las siguientes personas (mayores de 18 años) para obtener atención médica para mi hijo/a. También autorizo a los proveedores de Texas Health Physicians Group a discutir o divulgar información sobre cualquier asunto referente a las citas, información de facturación, exámenes o atención médica de mi hijo/a a las personas nombradas a continuación. Esta autorización permanecerá en efecto hasta que proporcione una notificación por escrito a Texas Health Physician Group sobre cambios o actualizaciones. Yo autorizo a Texas Health Physician Group a utilizar la información de contacto adicional listada a continuación para discutir o revelar información sobre cualquier asunto referente a mis citas, seguro, información de facturación, exámenes y/o atención médica. / Número de teléfono:

4 Políticas financieras y de pago Aviso: Nuestra oficina NO presenta reclamos de seguro de Automóvil para visitas relacionadas con accidentes de vehículos motorizados. El pago se debe hacer al momento del servicio. Esto incluye todos los copagos, deducibles y coseguro. Autorizo el pago directo de mis beneficios de seguro de Texas Health Physicians Group por los servicios que me prestaron a mí o a mis dependientes. Se presentará al seguro el reclamo de los servicios prestados. Los cargos por servicios no cubiertos por el seguro serán la responsabilidad del paciente o su tutor. Comprendo que es mi responsabilidad conocer los beneficios de mi seguro y si los servicios prestados son beneficios cubiertos o no. El paciente o tutor es responsable de notificar a nuestra oficina de cualquier cambio en datos demográficos o información de facturación y seguro. Los cargos por servicios fuera de la red que no pague la compañía de seguro médico serán la responsabilidad del paciente o su tutor. Texas Health Physician Group ofrecerá información médica a la compañía de seguro como sea necesario para el pago de reclamos por servicios prestados. Servicios diagnósticos / de Laboratorio / de Radiografías: Comprendo que es posible que reciba una factura aparte si mi atención médica incluye servicios de laboratorio, radiología u otros servicios de diagnóstico. Asimismo, comprendo que tengo la responsabilidad económica por cualquier copago, deducible o coseguro adeudado por estos servicios si no los reembolsa mi seguro por cualquier motivo. He leído, comprendo y acepto en su totalidad el anterior consentimiento para el tratamiento, declaración de responsabilidad financiera, divulgación de información médica y autorización de seguro. Fecha : Nombre del paciente : Firma : Autorización para el intercambio de información sobre la salud de Texas Health Physicians Texas Health Physicians Group (THPG) participa en el intercambio de información sobre la salud como se describe en el documento de Preguntas frecuentes de los pacientes sobre el intercambio de información sobre la salud de Texas Health Resources el cual puede ser revisado en cualquier momento. El Intercambio de información sobre la salud (HIE, por sus siglas en inglés) es una organización que supervisa y regula el intercambio de información entre organizaciones relacionada con la salud de acuerdo a los estándares reconocidos a nivel nacional. El Intercambio de información sobre la salud es un sistema de información electrónico que almacena la información de la salud del paciente provenida de múltiples proveedores de atención médica que participan en el HIE. Les permite a sus otros proveedores de cuidados de la salud ver la información sobre su salud y usarla para prestar una atención continua o de la manera detallada en el Aviso de declaración de prácticas de privacidad. Su información se almacenará en el sistema HIE, pero no será visible para o capaz de ser utilizado por los proveedores a menos de que usted acepte y firme este formulario. Comprendo que mi historia clínica es confidencial y no puede ser divulgada sin mi autorización escrita, salvo que la ley disponga lo contrario o así lo exija. Comprendo que mi información médica puede incluir información sobre enfermedades transmisibles, incluido el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), registros de tratamientos de salud mental así como tratamientos o diagnóstico de abuso de sustancias (alcoholismo o drogadicción), y autorizo la divulgación de esa información como parte de mi historia clínica. Los proveedores intentarán excluir la información que lo identifique claramente acerca de su salud mental así como en relación al abuso de sustancias de la información compartida en el HIE; sin embargo, cierta información puede ser incluida. Autorizo al proveedor descripto a revelar mi información médica antes mencionada al HIE en la que participa THPG. La información utilizada o divulgada de conformidad con la presente autorización podrá encontrarse sujeta a ser divulgada nuevamente por otros proveedores y dicha información puede no estar protegida. Comprendo que el tratamiento o el pago no está condicionado a mi firma de la presente autorización. Comprendo que podré revocar la presente autorización por escrito en cualquier momento, salvo y en la medida en que se hayan tomado acciones como consecuencia de dicha autorización. Podré presentar una solicitud de revocación al proveedor anterior para su tramitación. La presente autorización permanecerá vigente indefinidamente, a menos que la revoque por escrito. El HIE no puede restringir la divulgación de su información médica. Una restricción es una solicitud presentada por el paciente para que determinada información suya no sea divulgada a ciertas personas o empresas. Si la restricción es o fue aprobada por nosotros u otros proveedores de cuidados de la salud que participan en el HIE, entonces deberá optar por no participar en el HIE a fin de proteger su restricción. Esto debe hacerse con cada proveedor que participa en el HIE al que usted acuda.

5 Autorizo la divulgación de mi información médica al Intercambio de información sobre la salud en la que participa THPG / I authorize release of my medical information to the Health Information Exchanges in which THPG participates: Sí No Constancia: Yo, el abajo firmante, certifico que he leído y entiendo la información en este formulario de Autorización para el intercambio de información sobre la salud. Entiendo que si tengo que cambiar cualquier información que he proporcionado en este formulario, le notificaré de inmediato a un miembro del personal. Nombre del paciente en letra de imprenta Fecha de nacimiento Dirección Firma del Paciente o Representante Legal Relación al paciente o usted, si está representando a sí mismo Fecha Testigo Cargo Fecha Un "representante legalmente autorizado" es: 1) un tutor legal, 2) un agente autorizado en un poder notarial médico o en una directiva a los médicos, 3) un abogado nombrado por una corte, 4) un abogado contratado por el paciente o por el representante legalmente autorizado del paciente, 5) el padre o tutor legal de un menor de edad, o 6) una persona autorizada mediante la Ley de Consentimiento para un Tratamiento Médico de Texas (Texas Consent to Medical Treatment Act): el/la esposo(a) del paciente, un hijo adulto, el padre de un paciente adulto, una persona claramente identificada con anticipación por razón de discapacidad para actuar por el paciente, el pariente vivo más cercano o un miembro del clérigo. Prueba por escrito de la categoría de representante legal autorizado debe ser presentada a la clínica con anterioridad a la revelación de cualquier información.

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