SOLICITUD DE ADMISIÓN Y MATRÍCULA EN LA ESCUELA PRÁCTICA DE MEDIACIÓN

Transcripción

1 SOLICITUD DE ADMISIÓN Y MATRÍCULA EN LA ESCUELA PRÁCTICA DE MEDIACIÓN

2 DATOS PERSONALES: Nombre Apellidos DNI Dirección Población Provincia Código Postal Teléfonos Correo Electrónico ITINERARIO FORMATIVO Marque con una X el nivel formativo que desearía cursar en la EPM: Nivel Básico: Nivel Medio: Nivel Avanzado: NIVEL DE CONOCIMIENTOS PREVIOS SOBRE MEDIACIÓN Marque con una X su nivel formativo en materia de Mediación: Menos de 0 horas Formativas en Mediación. Menos de 1 0 horas Formativas en Mediación. Entre horas Formativas en Mediación. Superior a las 300 horas formativas en Mediación. TITULACIÓN ACADÉMICA

3 PERSONA BENEFICIARIA DE LOS DESCUENTOS EN MATRICULA Marque con una X si es una de las personas beneficiarias 1 de alguno de los Descuentos en la Matrícula: Asociado/a de AMECAN: Número de Socio/a: AMC- Miembro/a de Entidad Colaboradora de AMECAN Encontrarse en Situación Legal de Desempleo. Marque con una X si quiere optar a una de las Becas que ofrece la Escuela, en caso de ser beneficiario 2 : SI. NO. CUESTIONARIO PERSONAL Cómo ha tenido conocimiento de la Escuela de Práctica de Mediación de AMECAN? Marque con una X: Página Web de AMECAN. Redes Sociales de AMECAN (Facebook, Twitter ). Indicar cuál: Buscadores de Internet. Recuerda cuál? Prensa. Recuerda cuál? Cartelería y Publicidad de la EPM. A través de un Congreso o Feria Educativa. Recuerda cuál? FORMA DE PAGO DE LA MATRÍCULA Marque con una X la forma de pago 3 Pago único. Fraccionado 1. Podrán beneficiarse de un Descuento del 40% sobre el precio de matricula los asociados/as a la Asociación de Mediación de Cantabria (AMECAN) y aquellas personas que pertenezcan a alguna de Forma de Pago: Único: se abonará el importe de la matrícula en un único pago con carácter previo a la formalización de la matrícula; Fraccionado: Consultar con la coordinacion de la escuela las facilidades de pago.

4 DOCUMENTACIÓN QUE ACOMPAÑA (Obligatoria) Fotocopia del DNI/Pasaporte (o documento sustitutivo). Fotocopia de los Títulos de los Cursos de Mediación recibidos. Fotocopia de los Títulos Académicos marcados en el apartado Titulación Académica. Recuerde que para formalizar su Matrícula Académica (adquirir la condición de alumno/a) en la Escuela Práctica de Mediación (EPM) deberá enviar fotocopia del Justificante Bancario del Ingreso de los Derechos de Matrícula. CERTIFICO que toda la información que he facilitado en este impreso y en los documentos que lo acompañan es cierta y correcta. Acepto que cualquier falsedad en los datos académicos aquí reflejados llevará aparejada la baja automática como alumno/a en la EPM. DECLARO conocer y aceptar los derechos de matricula y formas de pago de la EPM. Es necesario cumplimentar los datos personales consignados en este formulario, los cuales serán tratados con carácter general para los fines propios de sus destinatarios (la entidad responsable del fichero y la entidad Asociación de Mediación de Cantabria). La negativa a suministrarlos imposibilitará concluir la relación que se pretende. La finalidad específica de esta recogida es la prestación de servicios educativos y la gestión de actividades propias, así como la remisión de publicidad e información que pudiera ser de interés para el titular. Estos datos podrán incluirse en ficheros automatizados cuyo responsable es AMECAN., con domicilio en Calle San José, número 17, 2º Izquierda, 39003, Santander (Cantabria). Rellenar este formulario implica el consentimiento expreso para su tratamiento automatizado total o parcial por el tiempo necesario y para los fines indicados, incluida la recepción de comunicaciones comerciales mediante correo electrónico, pudiendo ejercitar a la persona afectada, conforme a la legislación vigente, su derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición. ESPACIO RESERVADO PARA LA COORDINACIÓN DE LA EPM Admitido/a para el Itinerario Formativo Rechazado/a Observaciones: Fecha: CONFORME Documentación Matrícula Administración de la EPM Fecha:

5 INFORMACIÓN Y REMISIÓN DE LA SOLICITUD: C/ La industria nº 83-2ª planta, Oficina 9 Edificio de la Agencia de Desarrollo Local. Astillero. epm@amecan.org