MANEJO DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN EL ACV AGUDO

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1 MANEJO DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN EL ACV AGUDO Dr. Claudio A. Bellido Profesor Adjunto de Medicina Interna División Cardiología, Hospital de Clínicas José de San Martín Año 2011

2 OBJETIVOS En relación con la PA en los ACV agudos, isquémico y hemorrágico, es importante considerar: Razones por las que el control de la presión arterial puede ser más o menos importante Guías para el control de la presión arterial basadas en la evidencia Informes sobre estudios en desarrollo acerca del control de la presión arterial

3 SALVAR AL CEREBRO Históricamente, un objetivo olvidado como órgano blanco en los estudios de enfermedad CV

4 TEMA 1 SUBTIPOS DE ACV (REVISIÓN)

5 SUBTIPOS DE ACV: PROCESOS HETEROGÉNEOS

6 EL INFARTO ISQUÉMICO PUEDE SER DE DIFERENTES DIMENSIONES TAC RMI Infarto isquémico extenso Infartos lacunares Cardio-embolismo

7 Large-Vessel and Small-Vessel Brain Disease. Greenberg SM. N Engl J Med 2006;354:

8 HEMORRAGIA EXTENSA EN LA REGIÓN DEL PUTAMEN (NÚCLEOS DE LA BASE) TAC MORTALIDAD > 50 %

9 EXPANSIÓN DEL HEMATOMA 72 % presentan algún grado de expansión del hematoma dentro de las primeras 24 horas 38 % tienen expansión significativa (>33%) 26 % de los casos tienen expansión en la primera hora

10

11 Tanto si el ACV es isquémico o hemorrágico, la presión arterial (PA) es el factor de riesgo modificable de mayor importancia para la prevención del ACV, y la modificación de aquella puede ser importante para preservar cerebro y sus funciones en el tratamiento del ACV agudo

12 MORTALIDAD TEMPRANA: CURVA EN U A PARTIR DE PAS 150 mmhg n = ,9 % cada 10 mmhg debajo de 150 mmhg 3,8 % cada 10 mmhg encima de 150 mmhg Leonardi J et al. Stroke 2002;33:

13 TEMA 2 RACIONAL PARA EL DESCENSO DE LA PA EN LOS ACV AGUDOS, ISQUÉMICO Y HEMORRÁGICO

14 PRO Y CONTRAS DEL DESCENSO DE LA PA EN EL ACV AGUDO ISQUÉMICO (TEÓRICOS) PRO Reduce la formación de edema cerebral Reduce el riesgo de trasformación hemorrágica Previene mayor daño vascular Evita la recurrencia precoz de ACV Uso inprescindible en ciertos casos (encefalopatía hipertensiva, disección aórtica, insuficiencia renal aguda, IAM, edema agudo del pulmón) CONTRA El tratamiento agresivo puede llevar a empeoramiento por reducción de la presión de perfusión a las áreas isquémicas

15 FSC (ml/100 mg/min) AUTORREGULACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL PAM (mmhg) La curva de los hipertensos se desplaza a la derecha. El flujo en el ACV isquémico es lineal dependiendo de la PA y no de la autorregulación

16 PRO Y CONTRAS DEL DESCENSO DE LA PA EN EL ACV HEMORRÁGICO AGUDO* (TEÓRICOS) PRO 1. La PA elevada es común en la hemorragia intra-cerebral (HIC) 2. Una importante proporción de los pacientes con HIC tienen expansión del hematoma dentro de las 24 horas 3. El volumen inicial del hematoma y su expansión son fuertes predictores de mortalidad luego de la HIC 4. La PA puede bajarse asumiendo que elevada promueve la expansión del hematoma 5. El descenso de la PA puede resultar beneficioso para los pacientes con insuficiencia cardiaca o elevación de la troponina miocárdica CONTRA 1. Zona isquémica peri-hematoma 2. Desplazamiento de la curva de auto-regulación, aumento de la PIC y descenso de la perfusión cerebral (isquemia por descenso de la PA) 3. Alteración de la relación expansión del hematoma-pa * Dirigidos a la HIC y no a la HSA

17 TEMA 3 EJEMPLOS DE SALVATAJE CEREBRAL POR MEDIO DEL MANEJO DE LA PA (GUIADO POR IMÁGENES) a) ACV AGUDO ISQUÉMICO

18 INDICACIONES PARA EL ACV ISQUÉMICO AGUDO Objetivo RECANALIZACIÓN DE LA ARTERIA TROMBOSADA REPERFUSIÓN CEREBRAL Y SALVATAJE EXISTE ALGÚN PAPEL PARA EL MANEJO DE LA PA EN ESTE CASO?

19 CORE (ÁREA DE NECROSIS) Y PENUMBRA (ÁREA DE ISQUEMIA) Core Penumbra Isquemia benigna PENUMBRA: TEJIDO EN RIESGO PERO AÚN RECUPERABLE, OBJETIVO DEL TRATAMIENTO DEL ACV EN LA FASE AGUDA Fisher M et al. Neurology 1999;52: Gorelick PB. Annual Meeting ASH 2010, New York.

20 CONSIDERACIONES OBTENIDAS POR NEURO-IMÁGENES Estado del tejido cerebral Estado de la perfusión Estado de los vasos Fuente embolígena RMI RMI o TAC con perfusión Angio-RMI o Angio-TAC ECO-TT o ECO-TE

21 Mapeo de perfusión guiada por imagen de TAC o RM Cortesía del Dr. Javier Romero REGIÓN 1 = CORE REGIÓN 2 = TEJIDO HIPOPERFUNDIDO NO VIABLE REGIÓN 3 = TEJIDO HIPOPERFUNDIDO AÚN VIABLE TAC DE SEGUIMIENTO

22 EL GOLD STANDARD Activador tisular del plasminógeno (tpa) intravenoso (0 4,5 horas)

23

24 Qué papel desempeña la elevación de la PA en el tratamiento del ACV isquémico agudo? RESULTADOS PRELIMINARES

25 ELEVACIÓN DE LA PA EN EL TRATAMIENTO DEL ACV ISQUÉMICO AGUDO Discutida durante décadas Utilizada en algunos casos, especialmente cuando hay enfermedad oclusiva severa de arterias importantes (carótida, silviana, basilar) No hay datos de estudios a gran escala Resultados promisorios en algunas series cortas Se está probando la hipótesis en estudios a mayor escala

26 PUNTOS DÉBILES POTENCIALES PARA LA ELEVACIÓN DE LA PA LA ELEVACIÓN DE LA PA POST-TROMBOLISIS SE ASOCIA CON TRANSFORMACIÓN HEMORRÁGICA BACKGROUND: La transformación hemorrágica (TH) es una complicación temida de la trombolisis en el ACV isquémico agudo PREGUNTA: Cuáles son los predictores de TH después del ACV isquémico, en pacientes tratados con tpa IV, dentro de las 3 a 6 horas del episodio agudo? PLANTEO: Estudio EPITHET (Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial)

27 Pharmacological Elevation of Blood Pressure in Acute Stroke: Clinical Effects and Safety. Original Contributions Stroke. 28(11): , November Rordorf, Guy MD; Cramer, Steven C. MD; Efird, James T. MS, RC, CSP; Schwamm, Lee H. MD; Buonanno, Ferdinando MD; Koroshetz, Walter J. MD Abstract: Background and Purpose: Lowering of blood pressure can adversely affect ischemic symptoms in acute stroke. The aim of our study was to determine whether induced hypertension in stroke is safe and to examine its effects on neurological deficits in patients presenting with acute cerebral ischemia. Methods: We retrospectively reviewed all patients admitted to our neurological intensive care unit with the diagnosis of ischemic stroke over a 2.5-year period. Thirty-three patients were not given a pressor agent (Ph- group), while 30 were treated with phenylephrine (Ph+ group) in an attempt to improve cerebral perfusion. Results: Baseline characteristics showed few differences between the Ph+ and Phgroups. Intracerebral hemorrhage, brain edema, cardiac morbidity, and mortality were not increased in the Ph+ group. In 10 of 30 Ph+ patients, a systolic blood pressure threshold was identified below which ischemic deficits worsened and above which deficits improved. The mean threshold was 156 mm Hg (range, 120 to 190 mm Hg). The mean number of stenotic/occluded cerebral arteries was greater in those Ph+ patients with an identified clinical blood pressure threshold (mean, 2.1 per patient) than in Ph+ patients without a threshold (mean, 1.2 per patient; P<.05). Conclusions: The results suggest that careful use of phenylephrine-induced hypertension is not associated with an increase in morbidity or mortality in acute stroke. Although based on a retrospective analysis of clinical practice, this report suggests that a subset of patients, particularly those with multiple stenosis of cerebral arteries, may improve neurologically upon elevation of the blood pressure. (Stroke. 1997;28: )

28 EJEMPLOS DE TRANSFORMACIÓN HEMORRÁGICA IMÁGENES PRE-CONTRASTE EN T2* EPITHET STUDY

29 TEMA 4 EJEMPLOS DE SALVATAJE CON DESCENSO DE LA PA CON CONTROL DE IMÁGENES A) ACV HEMORRÁGICO AGUDO

30 DESCENSO INTENSIVO DE LA PA EN LA HEMORRAGIA CEREBRAL AGUDA (ESTUDIO INTERACT-1) HIPÓTESIS: Equilibrio del efecto del descenso precoz de la PA después de la HIC aguda PROPÓSITO: Determinar seguridad y eficacia del descenso de la PA MÉTODOS: 1. HIC dentro de las primeras 6 horas 2. PAS elevada ( mmhg) 3. Randomización a un objetivo de PAS 140 mmhg (n=203) en el grupo de tratamiento intensivo y de 180 mmhg (n=201) en el de tratamiento estándar 4. Punto final primario: cambio proporcional en el volumen del hematoma a las 24 horas

31 Anderson CS et al. Lancet Neurol 2008;7: REDUCCIÓN INTENSIVA DE LA PA EN LA HEMORRAGIA CEREBRAL AGUDA (ESTUDIO INTERACT-1) Resultados: INTENSIVO ESTÁNDAR 1 hora PA 153 mmhg 167 mmhg 1-24 horas PA 146 mmhg 157 mmhg Agrandamiento 13,7 % 36,6 % Diferencia absoluta de volumen: 1,7 ml (p = 0.13) Riesgo relativo de crecimiento >/= 33 % o 12 ml: 36 % más bajo (p = 0.05) Seguridad: no hubo complicaciones CONCLUSIÓN: el descenso intensivo de la PA es factible, bien tolerado, y parece reducir el crecimiento de hematoma

32 OTROS BENEFICIOS IMPORTANTES DEL DESCENSO TEMPRANO DE LA PA EN LA HIC AGUDA INTERACT-1 Resultados a las 72 horas: el descenso intensivo y precoz de la PA atenuó el crecimiento del hematoma y no tuvo efectos apreciables sobre el edema peri-hematoma Estudio PROGRESS Resultados después de 3,9 años de seguimiento: el tratamiento activo redujo el riesgo de: 1. Angiopatía amiloide cerebral relacionada con la HIC (77 %) 2. Hemorragia hipertensiva (46 %) 3. Hemorragia no clasificable (43 %) CONCLUSIÓN: el descenso de la presión arterial protege contra todo tipo de hemorragia intra-cerebral

33 TEMA 5 ESTUDIOS EN DESARROLLO RESPECTO AL MANEJO DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN EL ACV AGUDO

34 ESTUDIOS EN DESARROLLO ACV Hemorrágico (HIC) 1. INTERACT-2: (PAS >/= 150 y </= 220 mmhg; tratamiento intensivo vs. estándar con todos los antihipertensivos; mortalidad a los 90 días) 2. ATACH II: (PAS </= 140 o 180 mmhg; nicardipina IV, mortalidad a 90 días; n=1280) ACV Hemorrágico o isquémico 1. ENOS: (Efficacy of Nitric Oxide in Stroke Trial) Óxido nitroso transdérmico vs. placebo durante 7 días y determinar si se continúa el tratamiento antihipertensivo previo al ACV o no, durante 7 días; mortalidad a 90 días

35 TEMA 6 MANEJO DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN EL ACV AGUDO DE ACUERDO CON LAS GUÍAS

36 CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN EL ACV AGUDO ISQUÉMICO

37 RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS AHA 2007 PARA EL MANEJO DE LA HTA EN EL ACV ISQUÉMICO AGUDO El tratamiento apropiado de la HTA en el ACV agudo isquémico aún es tema de controversia No hay datos que definan los niveles de PA que indiquen tratamiento de emergencia La PAS > 185 o PAD > 100 mmhg contraindican el tratamiento con trombolíticos I.V. El tratamiento agresivo debería evitarse si se produce deterioro neurológico El descenso de la PA debería realizarse con precaución con un objetivo razonable (aprox % durante las primeras 24 horas) Las medicaciones a largo plazo pueden administrarse con razonable grado de seguridad luego de las primeras 24 horas del ACV agudo Por otra parte, pueden necesitarse otras medicaciones especiales, de acuerdo con el caso en particular

38 PANEL DE CONSENSO 2007 PARA EL MANEJO DE LA HTA EN EL ACV AGUDO ISQUÉMICO Manejo durante y después del tratamiento con tpa u otra intervención de reperfusión Monitoreo de la PA cada 15 min durante la infusión, y luego durante otras 2 h, luego cada 30 min durante otras 6 h y, más tarde, cada hora durante 16 horas PAS mmhg, o PAD mmhg: Labetalol 10 mg I.V. en 1-2 min, puede repetirse cada min hasta una dosis máxima de 300 mg; o Labetalol 10 mg I.V. seguido de una infusión de 2-8 mg/min PAS > 230 mmhg, o PAD mmhg: Labetalol 10 mg I.V. en 1-2 min; puede repetirse c/10-20 min (dosis máxima 300 mg); o Labetalol 10 mg I.V., seguido de una infusión de 2-8 mg/min; o Nicardipina en infusión de 5 mg/h, titulada a dosis mayores, hasta alcanzar el efecto deseado por medio del incremento de 2,5 mg/h hasta un máximo de 15 mg/h Si la PA no se controla, considerar la infusión de nitroprusiato de sodio

39 CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN EL ACV AGUDO HEMORRÁGICO

40 QUÉ FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS SE PUEDEN USAR EN ESTE TIPO DE ACV AGUDO? Se recomiendan drogas de acción rápida y corta duración Fármacos utilizables: hidralazina, esmolol, nicardipina, enalaprilat, NTG y nitroprusiato No hay grandes estudios que comparen varios agentes antihipertensivos en este cuadro El nitroprusiato de sodio y la NTG deben usarse con precaución porque potencialmente pueden incrementar la presión intracraneana NTG = Nitroglicerina

41 FÁRMACOS PARA TRATAR LA PA EN EL ACV AGUDO Owens WB. J Clin Hypertens (Greenwich) 2011;13:

42 RECOMENDACIONES DE AHA/ASA PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA CEREBRAL AGUDA 1. Si la PAS > 200 mmhg o PAM > 150 mmhg, considerar la reducción agresiva de la PA 2. Si la PAS > 180 mmhg o PAM > 130 mmhg y la PIC estuviera elevada, considerar el monitoreo de la PIC y la reducción de la PA para mantener la PPC entre 60 y 80 mmhg 3. Si la PAS > 180 mmhg o la PAM > 130 mmhg y no hay evidencia ni sospecha de PIC elevada, considerar el descenso modesto de la PA (ej. PAM ~ 110 o PA objetivo = 160/90 mmhg PPC = PAM-PIC

43 RESUMEN

44 RESUMEN Para la hemorragia cerebral (HIC) 1. PAS > 180 mmhg o PAM > 130 mmhg requiere inmediato descenso de la PA 2. La PA objetivo del tratamiento se determina por el nivel absoluto de la PA y la evidencia del incremento de la PIC 3. Se prefieren fármacos de acción rápida y duración breve, por vía I.V.

45 RESUMEN-2 Para el ACV agudo isquémico 1. Antes de la trombolisis I.V., la PA debería bajarse si la PAS > 185 o la PAD > 110 mmhg y,después de la trombolisis, la PAS debe mantenerse < 180 y la PAD < 105 mmhg 2. Usar labetalol I.V., nicardipina en infusión y, si la PA continúa elevada, se recomienda nitroprusiato de sodio 3. En caso de no usarse trombolíticos, debe tenerse cuidado y, de no existir una situación perentoria, no debe bajarse la PA a menos que la PAS > 220 y la PAD >120 mmhg 4. Limitar el descenso de la PA en las primeras 24 horas a no más de ~ 15 % 5. Si los parámetros neurológicos están estables, los pacientes pueden reiniciar el tratamiento antihipertensivo luego de las primeras 24 horas

46 RESUMEN-3 Existen estudios en desarrollo para redefinir los niveles de descenso de la PA en los ACV isquémico y hemorrágico y, además, para definir el posible papel del aumento de la PA en el ACV agudo isquémico, mediante el monitoreo guiado por nuevas técnicas de imágenes

47 Muchas Gracias

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