UNIVERSIDAD ESTATAL A DISTANCIA. Vicerrectoría Académica. Sistema de Estudios de Post Grado MAESTRIA EN DROGODEPENDENCIA

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1 UNIVERSIDAD ESTATAL A DISTANCIA Vicerrectoría Académica Sistema de Estudios de Post Grado MAESTRIA EN DROGODEPENDENCIA Propuesta para el diseño de un Programa Interinstitucional de Atención Integral para la población de indigentes drogodependientes en el Cantón de Turrialba. Tesis para optar por el grado de Maestría en Drogodependencia Elaborado por: Giovanni Vargas Solano San José, Costa Rica Mayo 2010

2 Está tesis fue aceptada y aprobada en su forma presente por el Tribunal Examinador de la Universidad Estatal a Distancia de Costa Rica, como requisito para optar por el Grado de Maestría en Drogodependencia, con énfasis en tratamiento Dr. Humberto Aguilar Arroyo Director Escuela de Ciencias Sociales y Humanidades Dra. Nidia Lobo Solera Directora Sistema de estudios de Post Grado Msc. Patricia Rodriguez Peña Coordinadora Maestría Drogodependencia Msc. Kattia Ugalde Castro Directora Msc. Alejandra Rodríguez Solano Lectora ii

3 Dedicatorias Dedico esta tesis en primera instancia A mis padres; quienes me enseñaron el valor de todas las personas A mi familia; que ha sido el principal aliciente para ver siempre adelante A todas aquellas personas que a pesar de vivir en las condiciones más difíciles como seres humanos, no han perdido la esperanza de un futuro mejor. iii

4 Agradecimientos A todos aquellos que de una y otra forma han contribuido para la realización de este trabajo. A la Caja Costarricense de Seguro Social y sus trabajadores, profesionales, técnicos y personal de apoyo, por sus principios de solidaridad que hacen a esta ser una institución digna de imitar en otras latitudes. A Kattia Ugalde, Alejandra Rodríguez y Mauro Jimenez, lectores oficiales por su paciencia e importantes aportes, así como a la Dra. Eida Redondo y la Msc. Patricia Rodríguez quienes también contribuyeron con el presente trabajo. A Olguita Jiménez Cerros por su apoyo en la corrección del trabajo. Un especial agradecimiento al Lic. Otoniel Diaz y al señor Manuel Hernández quienes me permitieron trabajar en las instalaciones de sus centros de atención y poder realizar las encuestas. En especial a todas y todos los indigentes del cantón quienes permitieron que este trabajo pudiese concluirse con éxito. iv

5 Reflexión QUE TODOS LOS SERE SEAN FELICES QUE TODOS LOS SERES SEAN DICHOSOS QUE TODOS LOS SERES SEAN EN PAZ. Extracto de: Cadena de Irradiar Amor Tomado de Manual de Ceremonias Especiales Iglesia Gnóstica Cristiana Universal Samael Aun Beor v

6 Índice de contenidos CAPITULO 1. MARCO INTRODUCTORIO El Problema de Investigación Antecedentes 04 Contexto internacional 04 Contexto nacional 10 Contexto local Justificación e importancia Formulación del Problema Objetivos Objetivo General Objetivos específicos Proyecciones Limitaciones Delimitación Espacial Temporal 23 CAPITULO II MARCO TEÓRICO Consideraciones generales Definición de pobreza e indigencia Definiciones contextuales Drogodependencia Concepto de salud Atención Integral en salud Tratamiento para la dependencia de sustancias psicoactivas Etapas de un tratamiento en drogadicción Terapia cognitivo conductual Comunidad Terapéutica Experiencia de Ñaña, Perú 30 vi

7 2.3.5 Esquema general para el tratamiento de una conducta adictiva Evaluación del grado de la enfermedad (clinimetría) El Índice de severidad de la adicción (ASI) Test Audit El Opiate Treatment Index (OTI) 37 Capítulo III MARCO METODOLÓGICO Tipo de Investigación Fase Cuantitativa Fase Cualitativa Acceso al Campo Descripción del Escenario Población y Muestra Delimitación de la Población en Estudio Fuentes de Información Definición de las Variables Matriz Operacional Técnicas para la Recolección de Datos Validación de los Instrumentos Procedimiento de Recolección de Datos Anonimato y confidencialidad Estrategias de Análisis de Datos Análisis Cuantitativo Análisis Cualitativo Categorías de análisis 51 vii

8 CAPÍTULO IV. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS Características socio demográficas de la población en estado de indigencia del cantón de Turrialba Nacionalidad y sexo de la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba durante el año Distribución por grupos etáreos de la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba durante el año Procedencia de la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba Estado civil de la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba en el año Nivel de instrucción de la población indigente del Cantón de Turrialba Nivel de instrucción según el sexo de la población indigente del Cantón de Turrialba Distribución de la población indigente respecto a la ocupación referida según el género de la población indigente del Cantón de Turrialba en el año Enfermedades psiquiátricas referidas por la población indigente del Cantón de Turrialba en el año Edad en que abandonó el hogar según la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba Tiempo de indigencia respecto a grupos etáreos de la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba. Año Causas de abandono del hogar según la población indigente del Cantón de Turrialba Participación de la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba en delitos 64 viii

9 4.2. Prevalencia en el consumo de sustancias psicoactivas Tipos de sustancia que consumía algún miembro del núcleo familiar de la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba Consumo de bebidas alcohólicas por la población indigente del Cantón de Turrialba durante el año Edad de inicio en el consumo de alcohol según el sexo de la población indigente del Cantón de Turrialba, año Prevalencia en el consumo de sustancias ilegales de la población en estado e indigencia del cantón de Turrialba Edad de inicio en el consumo de drogas de la población indigente del Cantón de Turrialba Última sustancia psicoactiva consumida según la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba. Año Sustancia psicoactiva de preferencia referida por la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba Causas de inicio en el consumo de drogas según la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba Causas de consumo actual de sustancias psicoactivas. Año Atención recibida por la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba Intentos de la población indigente para dejar de consumir sustancias psicoactivas en los últimos 6 meses. Año Establecimientos donde han buscado ayuda para dejar de consumir sustancias psicoactivas Máximo período de tiempo sin consumir drogas o alcohol según la población indigente del Cantón de Turrialba Causas de recaída en el consumo de sustancias psicoactivas según la población indigente del Cantón de Turrialba 76 ix

10 4.3.5 Tipo de ayuda que recibe la población en estado de indigencia por parte de sus grupos parentales Organizaciones gubernamentales y no gubernamentales que brindaron algún tipo de ayuda a la población indigente del Cantón de Turrialba según su género durante el año Tipo de Ayuda brindada por las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales a la población indigente del Cantón de Turrialba Asistencia de la población indigente al servicio de emergencias de algún hospital o clínica en los últimos 12 meses Tipo de servicio recibido en los establecimientos de salud Estancia hospitalaria de la población indigente en los últimos 12 meses Ofrecimiento de un centro de rehabilitación por parte del personal profesional a los indigentes que estuvieron los últimos 12 meses en algún centro de la CCSS Número de internamientos según el género de la población indigente del Cantón de Turrialba en algún centro de rehabilitación Centros de rehabilitación en que ha estado internados la población indigente del cantón de Turrialba Causas de abandono del tratamiento por parte de la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba Tiempo en años en que estuvo por última vez un centro de rehabilitación según la población indigente de Turrialba Disponibilidad de la población en estado de indigencia para dejar de consumir sustancias psicoactivas Disposición de la población indigente de Turrialba según género y grupo etáreo para participar en un programa de rehabilitación, año Tipo de tratamiento que estaría dispuesto a recibir según la población indigente del Cantón de Turrialba, año x

11 4.4.3 Lugar donde le gustaría recibir la rehabilitación según la población indigente del Cantón de Turrialba, año Criterio de los indigentes del Cantón de Turrialba sobre que deberían hacer las instituciones del estado para mejorar su situación de indigencia y drogodependencia, año Diseño del plan piloto interinstitucional para la atención de la población consumidora de drogas Cronología Fases de Intervención Objetivos del plan Desarrollo del plan Conformación de la Red Interinstitucional para la atención de la drogodependencia en el Cantón de Turrialba Resultados clínicos de las muestras tomadas a los indigentes durante el plan piloto de Mayo a septiembre del Sustancias de abuso detectadas en orina en la población indigente que asiste al Comedor San Vicente Paul, de Mayo a Septiembre del Test Audit porcentaje de riesgo por consumo de bebidas alcohólicas en la población indigente de Turrialba. Mayo del CAPÍTULO V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones Recomendaciones 108 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 109 ANEXOS 117 Anexo 1. Definición de Indicadores Anexo 2. Encuesta aplicada a la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba xi

12 Anexo 3. Consentimiento informado Anexo 4. Contrato terapéutico para la población drogodependiente que manifiesta sus intenciones de internarse en una comunidad terapéutica. Anexo 5. Oficio SM del Consejo Municipal de la Municipalidad de Turrialba xii

13 Índice de figuras y tablas Figura 1: Distribución por grupos etáreos de la población en estado de indigencia del cantón de Turrialba durante al año Figura 2: Nivel de instrucción y conocimiento de la lectura y escritura por parte de la población indigente del Cantón de Turrialba 56 Figura 3: Edad en que abandonó el hogar según la población en estado de indigencia del cantón de Turrialba 60 Figura 4: Tipos de sustancia que consumía algún miembro del núcleo familiar de la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba 65 Figura 5: Consumo de bebidas alcohólicas por la población indigente del Cantón de Turrialba. Año Figura 6: Edad de inicio en el consumo de alcohol según el sexo de la población indigente del Cantón de Turrialba. Año Figura 7: Prevalencia en el consumo de sustancias ilegales por la población en estado e indigencia del Cantón de Turrialba. Año Figura 8: Edad de inicio en el consumo de drogas de la población indigente del Cantón de Turrialba 69 Figura 9: Causas de consumo actual de sustancias psicoactivas por la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba. Año Figura 10: Intentos de la población indigente del Cantón de Turrialba para dejar de consumir sustancias psicoactivas en los últimos 6 meses. Año Figura 11: Tipo de ayuda que recibe la población en estado de indigencia por parte de sus grupos parentales 77 Figura 12: Organizaciones gubernamentales y no gubernamentales que brindan algún tipo de ayuda a la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba según su género, durante el año xiii

14 Figura 13: Centros de rehabilitación en que ha esta internada la población indigente del Cantón de Turrialba 83 Figura 14: Causas de abandono del tratamiento por parte de la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba 84 Figura 15: Tipo de tratamiento que estaría dispuesto a recibir según la población indigente del Cantón de Turrialba 87 Figura 16: Lugar donde recibir la rehabilitación según la población indigente del Cantón de Turrialba, año Figura 17: Criterios de los indigentes del Cantón de Turrialba sobre que deberían hacer las instituciones del estado para mejorar su situación de indigencia y drogodependencia, año Figura 18: Sustancias de abuso detectadas en las muestras de orina de la población indigente que asiste al Comedor San Vicente Paul, de Mayo a Septiembre del Figura 19: Test Audit porcentaje de riesgo debido al consumo de bebidas alcohólicas en la población indigente de Turrialba, Mayo del Tabla 1: Distribución de la población indigente respecto a la ocupación referida según el género de la población indigente del Cantón de Turrialba en el año Tabla 2: Tiempo de andar en la calle respecto a los grupos etáreos de la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba. Año Tabla 3: Causas de abandono del hogar y sexo según la población indigente del Cantón de Turrialba. Año Tabla 4: Participación de la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba en delitos y si han estado privados de libertad 64 Tabla 5. Sustancia psicoactiva de preferencia referida por la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba. Año Tabla 6: Causas de recaída en el consumo de sustancias psicoactivas según la población indigente del Cantón de Turrialba 76 xiv

15 Tabla 7: Tipo de ayuda brindada por las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales a la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba. Año Tabla 8: Ofrecimiento de algún centro de rehabilitación por parte del personal profesional a los indigentes que estuvieron en algún centro de la CCSS en los últimos 12 meses 81 Tabla 9: Número de internamientos según el género de la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba 82 Tabla 10: Tiempo en años en que estuvo por última vez un centro de rehabilitación según la población indigente de Turrialba 85 Tabla 11: Disposición de la población indigente de Turrialba según el género y el grupo etáreo para participar en un programa de rehabilitación. Año xv

16 Glosario de abreviaturas utilizadas ICD: Instituto Costarricense de Drogas CCSS: Caja Costarricense de Seguro Social ONG s: Organizaciones No Gubernamentales ONUDD: Organización de la Naciones Unidas. Oficina contra la Droga y el Delito NIDA: Instituto Nacional en Abuso de Drogas (siglas en inglés). SAMHSA: Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental (Siglas en Inglés) TEDS : Treatment Episodies Date Studies (por sus siglas en inglés). CEPAL: Consejo Económico Para América Latina CEDRO: Centro de Información y Educación para la Prevención y el abuso de drogas en Perú. PBC: Pasta Básica de Cocaína CONACE: Consejo Nacional para el control de estupefacientes en Chile UNICEF: Fondo de la Naciones Unidas para la Infancia (siglas en inglés) IAFA: Instituto de Alcoholismo y Farmacodependencia IMAS: Instituto Mixto de Ayuda Social PANI: Patronato Nacional de la Infancia AA: Alcohólicos Anónimos. HSA: Hogar Salvando al Alcohólico INA: Instituto Nacional de Aprendizaje PNUD : Programa de la Naciones Unidas para el Desarrollo. OMS: Organización Mundial de la Salud. CIE-10: Clasificación Internacional de la Enfermedades, Décima Revisión DSM IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. OPS: Organización Panamericana para la Salud. CICAD-OEA: Comisión Interamericana Contra el Abuso de Drogas de la Organización de Estados Americanos ASI : Adicctions Severity Index (siglas en inglés) OTI : Opiate Treatment Index (siglas en inglés) VIH: Virus de Inmunodeficiencia adquirida xvi

17 SPSS v 10.0 : Statistical Program. Versión 10.0 (Siglas en Ingles) M.S.J.: Municipalidad de San José N.A.: Narcóticos Anónimos VDRL: Venereal Desease Realice Learning (Siglas en Ingles) HWAT: Hospital William Allen Taylor Remes: Registros Médicos HTA: Hipertensión arterial DM: Diabetes Mellitus HTAP: Hipertensión pulmonar EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Ebais : Equipo Básico de Atención a la Salud PCP: Fenciclidina, polvo de ángel ( siglas en ingles) CREA: Centros de Reeducacion para las Adicciones xvii

18 RESUMEN EJECUTIVO: A pesar de que los programas del Estado para la prevención y tratamiento de la drogadicción en Costa Rica desde el año 2003 pretenden darle un enfoque social y mas recientemente para el quinquenio , se pretende establecer un Sistema Nacional de Atención, en el cual intervengan organismos estatales, y no estatales que cuenten con normas y protocolos de atención que garanticen un trato justo y eficaz a los personas consumidoras con problemas sociales, lo cierto es que hasta el momento no existen programas debidamente estructurados, en donde participen las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales. En el Cantón de Turrialba con habitantes, trabajan diferentes Instituciones, en la atención a los personas con problemas de drogadicción y/o alcoholismo, pero al igual que el resto del país, no se cuenta con ningún programa inter institucional. A su vez, no se ha establecido una manera sistematizada e integral de abordar, documentar y evaluar la eficacia individual de un programa o abordaje particular y no existen dentro del esquema actual de estas organizaciones, planes de rehabilitación del consumidor a corto, mediano y largo plazo. La presente investigación se realizó con la población indigente del Cantón de Turrialba. Se realizó bajo un enfoque de investigación total dentro del campo de investigación acción. Se determinaron las instituciones que trabajan con dicha población, brindado atención de cualquier tipo ya sea religiosa, asistencial,o de tratamiento y/o rehabilitación. Se establecieron las siguientes variables: El perfil epidemiológico, los factores de riesgo que inciden para el consumo de drogas, la prevalencia del consumo, la ayuda brindada por las instituciones gubernamentales y no gubernamentales de la zona, y la disponibilidad de la población en estado de indigencia para participar en programas de rehabilitación. xviii

19 Se describen las acciones realizadas para implementar un plan piloto de atención y conformar un Programa Interinstitucional de Atención Integral para la población indigente y consumidora de drogas y/o alcohol en el Cantón de Turrialba, Costa Rica. Se recomienda establecer un programa amplio que abarque no solo la población en estado de indigencia, sino también otros estratos de la población, como estudiantes y sectores productivos de la sociedad que consumen drogas, especialmente bebidas alcohólicas, ya que hay muchas personas en estos sectores que no han tocado fondo aún que pueden y deben ser rescatados del flagelo de las drogas. Así mismo se plantea la necesidad de establecer un albergue en donde se puedan implementar programas de rehabilitación de media y larga estancia dirigidos por profesionales. xix

20 1 CAPÍTULO 1 Introducción

21 2 En los últimos años en el Cantón de Turrialba se aprecia una mayor cantidad de personas indigentes que deambulan en las calles especialmente en el distrito central, lo cual concuerda con los datos del Departamento de Bioestadística del Hospital de William Allen de Turrialba, de los egresos hospitalarios asociados al consumo de alcohol, tabaco y otras drogas (Hospital William Allen Dpto. de Bioestadística. Reportes ). Así como un incremento palpado en el número de atenciones que se realiza en el servicio de emergencias por los mismos problemas. No existe en el cantón un esfuerzo coordinado por las instituciones estatales y no gubernamentales que involucren una coordinación o un trabajo conjunto focalizado hacia el alivio de esta situación con sus múltiples problemas sociales. Por estas razones se consideró importante realizar la presente propuesta de trabajo con dicha población. 1.1 El Problema de Investigación Según el Instituto Costarricense de Drogas ICD (2004) Hasta el año 2003 la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) entidad prestadora de los servicios de salud no contaba con un plan institucional que reflejara acciones puntuales para el abordaje de la problemática de las adicciones, concentrando las atenciones ofrecidas en el Hospital Psiquiátrico, por encontrarse la adicción asociada a trastornos mentales. A pesar que se le ha tratado de dar un enfoque social al problema del consumo de drogas, (Bejarano, 1996) han sido muy pocos los resultados logrados para cambiar las condiciones económicas o la problemática familiar o comunal de las personas con problemas de adicción debido entre otras a "la elevada tasa de desempleo y la debilidad de las instituciones". En este contexto el ICD (2004) consideró prioritario establecer un Sistema Nacional de Atención en el cual intervengan organismos estatales, y no estatales que cuenten con normas y protocolos de atención que garanticen un trato justo y eficaz a los consumidores Para las personas que generó su exclusión de la sociedad, es necesario que el Estado y la sociedad civil ofrezcan oportunidades que les permitan reinsertarse a la misma como miembros productivos. Para esto el programa propuesto pretende incursionar en los medios, posibilidades y mecanismos necesarios y existentes para reinsertar a esta población rehabilitada con la cooperación no solo del Estado sino la participación de la empresa privada y otros actores de la sociedad

22 3 El ICD (2008), en su Plan Nacional sobre Drogas, , se estructura a partir de principios orientadores que expresan y caracterizan la decisión y manera de abordar los problemas vinculados a la reducción de la demanda y el control de la oferta de drogas en Costa Rica. En cuanto al factor de la pobreza, según el XIV Informe del estado de la Nación del año 2007, durante este año se logró la primera reducción sustancial de la incidencia de la pobreza total y extrema en los últimos trece años. En el año 2005 la pobreza ha alcanzó la mayor taza en los últimos 15 años, 21.7% de los hogares eran pobres y el 9% vivía en pobreza extrema. (Programa Estado de la Nación, 2005) Para el año 2007 con los nuevos programas selectivos de combate a la pobreza, esta disminuyó a 16.7% y la pobreza extrema a 3.3% A pesar de los importantes logros económicos y sociales alcanzados, estos resultaron insuficientes para generar condiciones sostenibles que permitan superar los principales rezagos que el país viene acumulando desde hace muchos años en materia de desarrollo humano (Programa Estado de la Nación, 2007) Esto ha conducido a que existan mas personas indigentes los cuales son fáciles presas del mundo de las drogas ya sea licitas o ilícitas, ya sea como consumidores o vendedores de estas. (Bejarano, Sáenz y Ugalde, 1996). En el Cantón de Turrialba trabajan diferentes Instituciones gubernamentales y organismos no gubernamentales, ONG s, que se encargan de la atención a los personas con problemas de drogadicción y/o alcoholismo, pero no se cuenta con ningún programa interinstitucional. A su vez, no se ha establecido una manera sistematizada y global de documentar y evaluar la eficacia individual de un programa o abordaje particular. No existen dentro del esquema actual de estas organizaciones, planes de rehabilitación para el usuario a corto, mediano y largo plazo. La presente investigación se estableció bajo un enfoque descriptivo, con métodos cuantitativos y cualitativos por lo que se denomina investigación total con un enfoque de intervención acción. Se presentan los resultados de entrevistas realizadas a la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba, las cuales sirvieron para establecer un perfil epidemiológico básico, la prevalencia del consumo de drogas, la ayuda brindada por las

23 4 instituciones gubernamentales y no gubernamentales de la zona, y la disponibilidad de esta población para participar en un programa de rehabilitación. Se describen las acciones dentro del campo de la investigación acción para implementar un plan piloto en el transcurso del trabajo cuyo objetivo fue conformar una comisión inter institucional para coordinar la atención de la población indigente del cantón Antecedentes Contexto internacional: Todos los años alrededor de 200 millones de personas consumen drogas en todo el mundo. Cada año un importante porcentaje de la población mundial (aproximadamente el 5% de las personas de 15 a 64 años de edad) consume drogas ilícitas, pero solamente un pequeño porcentaje de esas personas (el 0,6%) pueden ser consideradas consumidores de drogas problemáticas. En la mayoría de los países de Europa y Asia los opiáceos son las principales drogas problemáticas. En América del Sur, las solicitudes de tratamiento por consumo de drogas siguieron vinculadas sobre todo al consumo de cocaína, y en África, en su mayoría, al de cannabis. El país en que se registra el mayor consumo de cocaína sigue siendo los Estados Unidos. Alrededor del 88% de la cocaína destinada a ese país pasa por el corredor de América Central y México; alrededor del 50% pasa a lo largo del Pacífico, y el 38% a lo largo de la costa de América Central sobre el Caribe. La mayor parte de la cocaína se transporta por mar y, habida cuenta del costo y la complejidad del tráfico en alta mar, ese hecho, por sí solo, indica la existencia de un alto grado de organización. (ONUDD, 2008) El Programa de la Naciones Unidad para la Fiscalización Internacional de Drogas (2000), señaló los indicadores con mayor puntuación de convertirse en factores de riesgo para la demanda de drogas, siendo estos: el desempleo, bajo desarrollo social, violencia intrafamiliar, pobreza extrema y afluencia turística Estados Unidos: El costo total del abuso de sustancias en los Estados Unidos, incluyendo costos relacionados a la salud y al crimen así como la pérdida de productividad, excede el medio billón de dólares anuales. Esta cifra incluye aproximadamente $181 mil millones por drogas ilícitas, $168 mil millones por tabaco y $185 mil millones por alcohol. A pesar de lo abrumadoras que son estas cifras, no logran ilustrar cabalmente el verdadero impacto del abuso de drogas y de la drogadicción sobre la salud publica, el que incluye la desintegración de la familia, la pérdida del empleo, el fracaso en la escuela, la violencia doméstica, el abuso infantil y otros crímenes. (NIDA INfoFacts 2009)

24 5 De acuerdo a la Encuesta Nacional sobre el Uso de Drogas y la Salud de la Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental (SAMHSA, por sus siglas en inglés), en los Estados Unidos, en el 2006, 23.6 millones de personas de 12 años en adelante necesitaron tratamiento para problemas de abuso de drogas ilícitas o alcohol (el 9.6 por ciento de las personas de 12 años de edad en adelante). De éstas, solamente 2.5 millones, es decir, el 10.8 por ciento de las personas que necesitaban tratamiento, lo recibieron en un centro de tratamiento especializado. La SAMHSA también reporta las características de las admisiones y las dadas de alta de los centros de tratamiento de abuso de sustancias en su Conjunto de Datos sobre Episodios de Tratamiento (TEDS, por sus siglas en inglés). De acuerdo con el TEDS, en el 2006 hubo casi 1.8 millones de admisiones a tratamientos por alcoholismo y toxicomanías en centros que reportan a los sistemas estatales de datos administrativos. La mayoría de las admisiones (40 %) fueron para el tratamiento del alcoholismo. El porcentaje más grande de las admisiones a tratamientos relacionados con las drogas fue para la heroína y otras sustancias opiáceas (18 %), seguido por la marihuana (16%). (NIDA, Infofact Tendencias de tratamientos, 2009) Según Salvador Espino, concejal de Fort Worth en Dallas Texas. indicó en un artículo periodístico publicado en el periódico Al díatx. com. en los Estados Unidos "Es más económico hacer algo por eliminar la indigencia que seguir tratando los síntomas. En el año fiscal , el ayuntamiento gastó 30 millones de dólares en cuidado médico de emergencia, hospitalización en centros de salud mental y en responder a emergencias médicas o de delitos involucrando a este segmento de la población. En el 2007, Fort Worth contaba con 4,042 hombres, mujeres y niños sin hogar fijo, de los cuales el 11 por ciento eran hispanos. El porcentaje de latinos sin hogar, va en aumento, ya que el año anterior sólo representaba el 8 por ciento de esta población, según el estudio. El 19.7 % de los hombres y el 12.5 % de las mujeres están en la calle porque perdieron su trabajo. El 17.8 % de los hombres indigentes y el 21.1 % de las mujeres no tienen ingresos ni ahorros. El 16.9 % de los hombres y el 13.5 % de las mujeres indigentes son adictos a las drogas o al alcohol. El ayuntamiento y las organizaciones que sirven a los indigentes se han unido a un grupo llamado Alianza Nacional para Erradicar la Indigencia (NAEH), que los está instando a discutir el problema e implementar un plan para resolver esta situación en una década. (Vargas-Lemon,2008) América Latina: En 2008, se estima que en América Latina y el Caribe el 33,2% de la población (182 millones de personas) vive en la pobreza, casi un punto porcentual por debajo de la tasa anotada en 2007 (34,1%, 184 millones de personas). La pobreza extrema o indigencia

25 6 habría aumentado levemente, al pasar de un 12,6% en 2007 (68 millones de personas) a un proyectado 12,9% el presente año (71 millones). Así lo señala el informe anual del Consejo Económico para América Latina CEPAL presentado por su Secretaria Ejecutiva, Alicia Bárcena (2008). Según el documento, los avances contra la pobreza y la indigencia habrían tenido en 2008 un comportamiento menos favorable que en el quinquenio , cuando disminuyó el número de personas que viven en la pobreza o la indigencia en 9,9% (37 millones menos) y 6,8% (29 millones menos), respectivamente. Para el año 2009 esta desaceleración tubo efectos sobre la dinámica de la pobreza que posiblemente prolonguen el comportamiento menos favorable que ha comenzado en 2008 en comparación con el período , en que se registró un descenso significativo en la región. Si bien, según las proyecciones más recientes, la incidencia relativa de la pobreza en 2008 habría seguido bajando, aunque a un ritmo menor que en años anteriores, lo cierto es que habría crecido levemente el número absoluto de pobres extremos o indigentes. Esto se debe principalmente a que, ya a mediados de 2008, fundamentalmente por el alza de los precios de los alimentos, aunque también del petróleo, la indigencia habría aumentado ligeramente, cerca de 0,43 puntos porcentuales. En Latinoamérica el abordaje del problema de la droga ha evolucionado desde la tradicional posición del modelo biomédico al de Salud Pública y por último al Modelo Geopolítico Estructural. A pesar de algunos avances en los modelos como en el primero en donde el fenómeno de las drogas es visto solo como una enfermedad psíco biológica, luego, como un problema en el que interviene el ambiente y la última visión incluye los factores judiciales políticos económicos y geográficos. Este último enfoque centra sus intervenciones en el fortalecimiento de las estructuras gubernamentales disminuyendo la oferta demanda de drogas y estableciendo medidas de control al tráfico venta y consumo. A pesar de ello no se aprecian resultados en términos de impacto social. (Revolledo y Costa, 2005)

26 7 Perú: En Perú el abuso y dependencia alcohólica se ha convertido en un problema de salud pública muy importante. El más reciente estudio epidemiológico realizado por la COMUNIDAD CEDRO el año 2007 muestra que el número de adictos a las bebidas alcohólicas pueden pasar del millón de personas; estimándose que los elevados indicadores de consumo obedecen a variados factores, entre los que destacan la tolerancia social, creencias, mitos, disponibilidad, la presión social y los mecanismos de inducción y sensibilización al consumo particularmente en poblaciones especiales como son los adolescentes y jóvenes de ambos sexos. DEVIDA (2006) ha estimado que de la población urbana entre los 12 y 64 años de edad que declaran uso reciente y actual de alcohol existe un 8.1% que presentan signos de dependencia alcohólica, representando a poco más de medio millón de peruanos; a pesar que es una droga peligrosa, causante del numerosos problemas de salud y accidentes, más aún cuando en el Perú es frecuente la costumbre de consumirlo los fines de semana y en fiestas y reuniones. La marihuana presenta una prevalencia de vida del 8.07%; tasa más alta entre las drogas ilícitas como las sustancias cocaínicas, que tienen una prevalencia del 2.22% (PBC) y 1.74 (cocaína). Por otro lado, se visibiliza el consumo de éxtasis aunque en un porcentaje marginal (1.17%). En el Perú existe diversas instituciones tanto estatales como privadas que están trabajando en el afronte del problema de las drogas a nivel de prevención primaria así como prevención terciaria (rehabilitación tratamiento reinserción) Son clínicas hospitales comunidades terapéuticas y centros de atención que en una significativa proporción han incorporado la metodología de los grupos de autoayuda aunque enfatizando componentes específicos de acuerdo a la orientación de los encargados. (Comunidad Cedro, 2008). El primer intento de establecer una comunidad terapéutica en el Perú para pacientes psiquiátricos fue liderado por el doctor Humberto Rotondo en el Hospital Herminio Valdizán bajo los conceptos de una comunidad terapéutica democrática establecidos por Maxwell Jones a partir de 1963 en la cual se incentiva la participación de todo el personal y los pacientes en un conjunto de transacciones interpersonales favorecidas por un cambio de actitudes para que el acercamiento mutuo sea autentico y se manifieste en la colaboración conjunta de actividades del hospital y en la toma de decisiones importantes para la institución. (Navarro, 1997) A partir de este momento proliferaron las comunidades terapéuticas en el Perú. Para el año 1997 existían 120 comunidades terapéuticas en el Perú de las cuales no mas de

27 8 veinte funcionan bajo las normas legales vigentes y pertenecen a la Asociación Peruana de Comunidades Terapéuticas. (Navarro, 1997) Chile: La Encuesta Nacional de Drogas en la población general de Chile desarrollada por el Consejo Nacional para el control de estupefacientes (CONACE) determinó que: La prevalencia en el año 2002 de drogas ilícitas fue de 5.68% de las cuales 5.17% correspondían a marihuana (cualquier consumo en el año), 1.57% de cocaína y 0.51% a pasta base. La dependencia a alcohol fue de 11.78% y la tasa de consumo fue de 59.11% en el caso de tabaco el consumo llega a 42.89%. El 18% de los escolares chilenos se emborrachan por lo menos una vez al mes. Las edades de inicio en el consumo de drogas se estableció en orden de aparición en el tiempo: tabaco, alcohol, marihuana, pasta base, cocaína a los 15, 17,17, 20 y 21 años respectivamente Los resultados destacan: a) la mayor prevalencia en hombres jóvenes y personas de nivel socioeconómico bajo; b) la tasa de uso de drogas lícitas sin prescripción médica alcanza el 4.31%; c) el uso de solventes volátiles alcanza el 0.25% y su uso está representado en gran medida por menores en situación de abandono. (Revolledo y Costa, 2005) Según el mismo informe de CONACE solo una mínima cantidad de personas desea un tratamiento y lo ha recibido (4.7% de marihuana, 23.5% de pasta base y 7.2% de cocaína) por falta de interés del usuario (Revolledo y Costa, 2005) Venezuela: Según la Viceministra de Protección Social del Ministerio del Poder Popular para la Participación y Protección Social, Mary Carmen Moreno, en una entrevista realizada en el 2008 indicó que el Ejecutivo Nacional, a través de la Fundación Misión Negra Hipólita y otras instituciones del Estado, desarrolla y diseña diversos programas para prevenir y erradicar la miseria y la exclusión social en el país. Precisó que en el Distrito Capital la Fundación Misión Negra Hipólita ha atendido a 2300 personas en situación de calle y reinsertado a la sociedad a 560 de ellas, procedentes de diversos estados del país, en el período De acuerdo con el informe presentado recientemente por el Instituto Nacional de Estadística, en Caracas existen aproximadamente 2800 personas en situación de calle. Asimismo, refirió que la Misión Negra Hipólita registra 30% de las personas en situación de calle que han sido abordadas más de una vez, es decir, que como nómadas se desplazan y se ubican en diversos lugares de la ciudad.

28 9 México: El Gobierno del Distrito Federal, ha realizado conteos de la población adulta en la calle. En 2005 reportaron que hay más de 6000 indigentes en las calles de la Ciudad de México, según el Instituto de Asistencia e Integración Social del Distrito Federal (IASIS- DF). El 60 por ciento de dicha población está conformado por varones de entre 30 y 55 años de edad, la mayoría originaria de la capital, pero concentrada fundamentalmente en Cuauhtémoc, Venustiano Carranza, Benito Juárez, Miguel Hidalgo, Iztapalapa y Gustavo A. Madero. En el Distrito Federal se han realizado dos conteos a los llamados niños en situación de calle. El último fue en 1995, el entonces Departamento del Distrito Federal y UNICEF realizaron el conteo en las 16 delegaciones políticas del Distrito Federal y en 1214 puntos donde se concentran estas personas. Este registro arrojó un total de niños y niñas, de los cuales 31.5% eran niñas y 68.5% niños; cabe señalar que del total el 14.8% eran indígenas. El 77% de estos niños y niñas tenían menos de 16 años. En el rango de 0 a 5 años, 53.3% eran niños y 46.7% niñas. Diversos estudios en México sostienen que el consumo de drogas en la población callejera tiene un fuerte componente de identidad y socialización entre el grupo de pares. Es así que frecuentemente niñas, niños, jóvenes, mujeres y adultos callejeros tienen un uso problemático con las sustancias, razón por la cual cada día es más complejo el proceso de inserción en espacios alternativos a la calle. La carencia de redes sociales positivas y el estigma social que les acompaña, impide conseguir empleo formal que sostengan los procesos de inclusión. En México, el sistema de salud no tiene incorporado el tratamiento de adicciones como una enfermedad, por consiguiente, la población empobrecida no cuentan con espacios públicos de tratamiento para sus adicciones, la única opción son los llamados Anexos - espacios civiles de encierro forzado, sin regulación que carecen de personal profesional, sin supervisión profesional pese a las denuncias de malos tratos, uso extremo de violencia y forma de atención sin profesionalización. Estas formas de atención del uso problemático de sustancias responden más al estigma asociado al modo de vida callejero, que lleva a considerar como infracción a la normalidad. (Comisión de Derechos Humanos del Distrito Federal, 2008) El Salvador: Según una encuesta realizada en el año 2004, por FUNDESALVA (2006), organismo no gubernamental que trabaja con personas con problemas de drogas en El Salvador indicó que: Las prevalencias del consumo de drogas (vida, año, mes) muestran proporciones que van en aumento desde los 12 hasta los 34 años. No menos de 60 mil menores de edad

29 10 (7%) han probado drogas ilegales alguna vez en la vida. De ellos, 2 de cada 3 han consumido durante el último año (40 mil menores). Actualmente, 4 de cada 10 jóvenes con prevalencia de año, consumen drogas ilegales, equivalente a 20 mil menores de edad. De 18 a 24 años la prevalencia de vida (14%) se duplica. De años la prevalencia de vida (22%) es tres veces mayor a la de los menores de edad. La prevalencia de último año va en aumento de los 12 a 34 años: 5% de 12 a 17 años, 7% de 18 a 24 años y 10% de 25 a 34 años. El consumo actual muestra una tendencia ascendente de los 12 a los 34 años: 2% de 12 a 17 años, 4% de 18 a 24 años y 5% de 25 a 34 años. El consumo actual (último mes) de drogas ilegales corresponde aproximadamente a 130 mil consumidores. Los grupos más expuestos al riesgo (12-24 años) representan un 43% de los consumidores actuales. Lo cual ha llevado a que: Cuatro de cada diez personas (37%) han tenido problemas individuales de salud: sentirse enfermo (25%); depresión o falta de ánimo (22%); pérdida de memoria (13%), Problemas económicos: Escasez de dinero (24%) Productividad: bajo rendimiento en trabajo/estudios (15%) Tres de cada diez (30%) señalan también problemas interpersonales: Relación con su pareja (21%), Relación con sus amigos (18%), Relación con sus padres (17%) Uno de cada cuatro (24%) factores relacionados a problemas sociales como: Peleas con desconocidos (15%), Accidentes o lesiones (13%), Problemas con la policía (11%), Pérdida de trabajo (11%). Contexto Nacional: El ICD (2004) reconoció que el tráfico de drogas por la región, ha incidido en que los costarricenses, tengan relativa facilidad para acceder a estas y en las últimas décadas el consumo, se ha convertido en un verdadero problema que deben atender las autoridades judiciales y sanitarias del país. Por ello desde hace algunos años se han creado diferentes organismos y organizaciones gubernamentales y no gubernamentales para el combate del tráfico de drogas, el tratamiento y rehabilitación de las personas consumidoras y mas recientemente los problemas colaterales del tráfico y consumo como el lavado de dinero y la delincuencia. Aunado al tráfico y consumo de drogas se encuentra el aumento de la violencia y el delito, que según las mismas autoridades del gobierno son fenómenos sociales multidimensionales que requieren un análisis integral para su prevención lo que implica el desarrollo de estrategias de carácter interinstitucional, intersectorial e interdisciplinario (Gobierno de Costa Rica, 1998; Sáenz, 1996) Alfaro (1989) recopiló las investigaciones que sobre alcoholismo y drogadicción se realizaron en Costa Rica entre los años 1983 a 1987, encontró que un estudio realizado en 1983 en una población marginal de Costa Rica determinó que el 14 % de la población presentaba problemas de alcoholismo y 8% se consideraban consumidores regulares de

30 11 marihuana. En otro estudio de 1984 con menores de una comunidad marginal reportaron que el 12% de esta población comprendida entre las 7 y 18 años, inhalaban solventes industriales ya que esto servía como ritual de iniciación del joven para demostrar ante el grupo de iguales su supuesta valentía. Otro estudio realizado en 1985 con la población penal femenina reportó una prevalencia del consumo de drogas entre las reclusas del 53%, siendo la marihuana la principal droga de uso (93%), los inhalantes (44%) y la cocaína el 42%. El 41% de las consumidoras tuvieron su primer contacto con la droga antes de los 14 años y el 82% ante de los 19 años. (Alfaro, 1989) Así mismo Sandí (1995) realizó un estudio con adolescentes de la calle en 1994 y determinó la prevalencia de consumo de drogas en los últimos 12 meses reportando que el 53.8% de esta población era consumidora de crack, el 31% de cocaína y el 15.2 % de marihuana. Que la edad promedio del primer consumo osciló entre los 11 y los 14 años. Estos jóvenes señalaron que el crack era la droga mas problemática (55%) pero también la mas preferida (63%). En un estudio realizado en centros de atención por la Comisión Inter institucional para la Atención al Menor en Riesgo Social e Infractor se encontró que el 68% consumía drogas, 55% tenían problemas de promiscuidad sexual, 26% presentaban alcoholismo, 49% pertenecían a pandillas y 34% habían sido institucionalizados previamente. (Sandi y Díaz, 1999). La encuesta nacional de 1990 sobre consumo de drogas y alcohol estableció que el 66% de la población entre 12 y 70 años habían consumido alcohol alguna vez en su vida, en 1995 cuando se realizó otra encuesta similar, el porcentaje disminuyo a 63.2% y para el año 2000 la prevalencia fue de 54.3%. A pesar de que la prevalencia ha disminuido, en 1990 había un 15.1% de bebedores problema mientras que en 1995 esta proporción se incrementó a un 16.6% y para el año 2000 aumentó en 1.8%. La encuesta nacional del año 2000, un 38% de las personas consumen alcohol antes de los 15 años de edad. (Bejarano y Ugalde, 2003) Esta encuesta además reportó un incremento significativo de consumidores de marihuana, siendo la prevalencia de 5.5 y una incidencia de 8.5 por mil habitantes en

31 12 comparación de tan solo un 1.06 por mil del año Así mismo la edad de inicio disminuyó de 18.5 años en 1995 a 17.7 años en el año La cocaína mostró un incremento en la prevalencia y la incidencia pasando de 0.7 a 2.0 por mil de 1995 al 2000 respectivamente. Igualmente la edad de inicio del consumo disminuyo de 22.1 años a El crack marca una prevalencia igual de 0.7% en las últimas encuestas de 1995 y 2000 pero la incidencia paso de 0.7 a 1.1 por mil habitantes. En general la tasa mundial anual de prevalencia en el consumo de drogas es de 3.1% (NIDA, 2002) mientras en Costa Rica los datos de las encuestas del 2000 establecen una prevalencia de 1.4% La Encuesta Nacional sobre percepciones y consumo de drogas en colegiales realizado por el Instituto de Alcoholismo y Farmacodependencia, IAFA (2007) señala que; de un total de 4120 estudiantes entrevistados de séptimo., noveno y undécimo grado, estos tenían una prevalencia general en el consumo de tabaco de un 31%, alcohol 48%, tranquilizantes sin prescripción médica 5.1%, estimulantes 4.4%, bebidas energizantes 39.3%, marihuana 6.8%, cocaína 1.3% e inhalantes 5.8%. Igualmente en esta encuesta se estableció que el 28% de los estudiantes tenían algún familiar cercano con problemas de abuso de tabaco, alcohol o alguna droga ilegal. Sáenz (1997) estableció según referencias que desde 1970 la proporción de bebedores problema se ha duplicado en 25 años pasando de 7.1% al actual 16.6%. El mismo autor cita que algunas investigaciones nacionales han demostrado que un 10% de los bebedores excesivos se vuelven alcohólicos cada año (IAFA, 1994) En un estudio realizado por Bejarano y Sáenz, sobre los egresos hospitalarios relacionados a las drogas y el alcohol, establecieron que en 1994 tuvieron lugar 2,595 egresos de centros hospitalarios públicos y privados asociados con el consumo de drogas; en 1995, el total de egresos vinculados al consumo de alcohol y otras drogas, provenientes del sistema hospitalario total de egresos hospitalarios, en 1995 fue de 2,46%. En el año 1999 el total de egresos hospitalarios por adicciones ascendió a personas y los egresos en centros privados como los Hogares Salvando al Alcohólico y otros centros sumaron para un total general de personas (Bejarano y Sáenz, 1996; IAFA, 2000). Para el año 2004 el número de egresos por drogas o alcohol tanto en hospitales como en centros privados continuo incrementándose correspondiendo a y egresos respectivamente para un total de (IAFA, 2004) Esto significó que en 10

32 13 años, se ha cuadruplicado el número de personas que egresaron de algún centro de tratamiento por problemas de alcoholismo y drogadicción. Respecto a la edad de las personas ingresadas en las instalaciones hospitalarias o que atienden personas adictas o alcohólicas, por problemas de salud relacionados con alcoholismo y drogadicción desde los años 1997 al 2004, se estableció que se atienden cada vez mas menores de edad, por ejemplo en 1999, se reportaron 408 (5.58%) egresos de personas menores de 19 años, mientras en el año 2004 se reportaron 1358 (12.42%), prácticamente se triplicó la cifra, y la cifra acumulada de personas menores de 30 años fue en el año 1999 de 1692 (23%) mientras en el 2004 aumento a 4205 (38%). (IAFA, compilación estadística, años de 1999 al 2004) Con relación al sector social afectado por el consumo desde el año 2000 al 2004, en todos los sectores sociales se nota un incremento de los ingresos hospitalarios, siendo los que mas aumentaron: Los productores artesanales (172% incremento), personas dedicadas a servicios personales (146%) y los comerciantes y vendedores, (145%), en promedio el incremento en los diferentes sectores poblacionales ha sido de 133% (IAFA Compilación estadística del 2000 al 2004). En el año 2002 la Municipalidad de San José determino la presencia de 875 niños, niñas y jóvenes trabajadores en espacios públicos, Además en un estudio exploratorio estableció las características generales de las personas en condiciones de indigencia en la zona noreste y parte de la suroeste. Determinó la presencia de 197 personas, 1 niño, 13 adolescentes, 84 adultos jóvenes 67 adultos intermedios y 32 adultos mayores y concluyo que: - No existen programas nacionales regionales o cantonales que articulen los diferentes esfuerzos en materia asistencialista de tratamiento y de inclusión social de este sector; - Que existen estereotipos que aumentan el rechazo de esta población. - Al no haber una solución integral a este problema, la cantidad de indigentes se incrementa y se va extendiendo a otros sitios. Propuso en su plan de gobierno municipal para el periodo : - La capacitación a la policía Municipal para la adecuada atención a esa población. - La construcción de un Centro de Interacción para las Personas en Condición de Indigencia, (Énfasis en Asistencia Social -Identificación y sensibilización para iniciar un proceso de rehabilitación).

33 14 - La construcción de un Centro de Rehabilitación para las personas adultas en condición de indigencia y con dependencia a sustancias adictivas En febrero del 2005 el IMAS en conjunto con la Municipalidad de San José realizaron una nueva encuesta de las personas en estado de indigencia en el Cantón Central de San José para Identificar y caracterizar a la población en situación de indigencia que deambula, sobrevive y pernocta en la ciudad de San José, con el fin de disponer de información útil y actualizada para la toma de decisiones y la intervención de las diferentes entidades gubernamentales y no gubernamentales vinculadas con esta problemática. Entrevistaron a 187 personas en estado de indigencia los cuales eran en su mayoría costarricenses (80.75%), el 89% consumían algún tipo de droga o alcohol o combinación de estos, cerca del 62% de la población habían participado en algún programa de tratamiento aunque lo habían abandonado pero cerca del 57% manifestó su disponibilidad a participar nuevamente al algún programa de tratamiento (SIPO, IMAS, 2005). Programas de tratamiento en Costa Rica El ICD (2008), en su Plan Nacional sobre Drogas, , se estructura a partir de principios orientadores que expresan y caracterizan la decisión y manera de abordar los problemas vinculados a la reducción de la demanda y el control de la oferta de drogas en Costa Rica. Son el norte de las acciones que estratégicamente serán desarrolladas por el Estado y la sociedad civil, entre instituciones y sectores, y entre los tres Poderes de la República; aquellas referidas a integrar, equilibrar y mejorar la respuesta dada en este campo. El IAFA es la entidad gubernamental encargada de aprobar evaluar y controlar los programas de tratamiento en Costa Rica. Para que un programa se apruebe debe cumplir con la presentación de plan de trabajo, el cual es analizado técnicamente por la Institución posteriormente para la aprobación del mismo debe existir congruencia entre el documento escrito y la ejecución de este, aspecto que se verifica mediante la aplicación de normas técnicas mínimas diseñadas para tal fin (IAFA, 2005).

34 15 Las diversas modalidades de estos programas en Costa Rica son: Desintoxicación: Brinda atención especializada a las personas que requieren tratamiento para disminuir los efectos de la intoxicación y del síndrome de abstinencia, e iniciar un proceso de inducción y motivación para la posterior referencia a un programa que se ajuste a las necesidades del usuario, la misma puede efectuarse bajo internamiento o ambulatoria la que va a estar determinada por el estado de salud de cada persona Albergue: Lugar donde se desarrolla un programa para personas con escasa redes de apoyo (familia, comunal, laboral) y requieren de internamiento para contener los efectos físicos el síndrome de supresión o de la abstinencia (de leve a moderados), así como para iniciar un proceso de inducción y motivación a tratamiento y posterior referencia al programa que se ajuste a las necesidades de la población usuaria Hogares Salvando al Alcohólico: Brinda atención a las personas que por las limitaciones en apoyo familiar requieren de internamiento para contener los efectos físicos de síndrome de supresión o del la abstinencia (de leve a moderados), así como para iniciar un proceso de inducción y motivación a tratamiento y posterior referencia a un programa que se ajuste a las necesidades del usuario Comunidades Terapéuticas y de Rehabilitación: Lugar donde se desarrolla un programa de rehabilitación integral que puede ser residencial o ambulatorio a cargo de personal técnico y profesional, los que mediante técnicas de intervención terapéutica atienden a la población con problemas de consumo de drogas y promueven un estilo de vida saludable tanto en el residente como en su familia. Las Comunidades terapéuticas se rigen bajo Normas y Códigos de Ética establecidos internacionalmente. (IAFA, 2005). El IMAS (2008), tiene inscritas 41 entidades no gubernamentales que trabajan en área de personas en condición de indigencia y otras problemáticas psicosociales, Para Diciembre del 2004 existían en Costa Rica cerca de 56 organizaciones privadas que desarrollan actividades de prevención tratamiento y rehabilitación las cuales debían ser certificadas por el IAFA, según la Ley No 8289 artículo 2. La Caja Costarricense de Seguro Social en las instalaciones del Hospital Psiquiátrico cuenta desde el año 2006 con un Programa de Atención llamado Nuevos Horizontes dirigido a niños, niñas y adolescentes con problemas de Farmacodependencia y en riesgo social. Este se estructura bajo la modalidad de terapia cognitivo conductual, con internamientos de 40 días.

35 16 En Septiembre del 2008 el IAFA inauguró el Centro de Atención Integral para personas menores de edad en alta situación de vulnerabilidad social mediante el cual el Estado costarricense ofrece a los niños, niñas y adolescentes que se encuentran en situación de vulnerabilidad social, con dependencia a sustancias psicoactivas una opción de salud integral. Es un programa operativo encargado del internamiento de las personas menores de edad con el fin de que reciban tratamiento. El Centro brinda diagnóstico, sensibilización, desintoxicación, motivación y referencia para que una vez egresados de la etapa de internamiento, continúen el proceso de recuperación en la red de tratamiento. (ICD, 2008). Fuera de la labor de la Municipalidad de San José no se conocen otros trabajos interinstitucionales en otras provincias o cantones del país, debidamente documentados para la atención de la población en estado de indigencia Contexto Local: El Cantón de Turrialba con cerca de habitantes, es el tercer cantón de la provincia de Cartago; territorialmente ocupa el 60% de la provincia. (Área de Salud Turrialba Jiménez, 2004). En los años 70 s gracias a los precios internacionales del café y la caña de azúcar que eran los principales cultivos de la zona y por su posición geográfica del cantón el cual era paso obligado entre la vertiente Atlántica y la meseta central por vía terrestre, tanto por carretera como por ferrocarril, hizo que Turrialba gozara de un desarrollo económico prometedor. A partir de la década de los 80, desapareció el ferrocarril como medio de transporte, se construyó una nueva carretera hacia la capital la cual acortó los tiempos para llegar a esta y ya no fue necesario el paso por el Cantón de Turrialba, los precios del café y el azúcar a nivel internacional cayeron estrepitosamente, produciéndose un abrumador estancamiento y un retroceso en el desarrollo económico del cantón que afectó a todos los estratos sociales, esto produjo que la inversión privada y pública disminuyera considerablemente (Caja Costarricense de Seguro Social, 2005), produciendo mas desempleo y con ello mas empobrecimiento de la población. A partir de los años 90 s se inicia un éxodo descontrolado de la población en busca de mejores condiciones de vida y empieza a

36 17 cambiar el panorama del cantón, se empieza a ver personas indigentes que viven de lo que logren conseguir en las calles o de lo que les regalen por caridad. La Delegación Cantonal de Turrialba del Ministerio de Seguridad Pública (2005) en el mes de Marzo del año 2005 reportó 39 personas en estado de indigencia. 25 en Turrialba centro, 6 en el distrito de La Suiza, 3 en La Isabel y 6 en Pavones En Junio del 2005, por iniciativa de un grupo de Instituciones y ONG s, se aplicó una encuesta exploratoria para conocer la situación de la indigencia del cantón. En dicha encuesta se determinaron 52 personas indigentes. De estas el 80% (42 personas) eran del sexo masculino, el 69% estaban en edad productiva y el 25% eran personas de la tercera edad, el 17% solo tenían primaria completa mientras que el 57.6% no tenía ninguna escolaridad o solo contaba con primaria incompleta. Cerca del 40% de estas personas tenían alguna ocupación antes de caer en indigencia. (Comisión interinstitucional para la atención a la indigencia del Cantón de Turrialba, 2005) No se estableció la prevalencia del consumo de drogas o alcohol, aunque se estimó que era muy alta, tampoco se analizó el vinculo existente entre estos factores (indigencia drogadicción) En recientes encuestas elaboradas por el Patronato Nacional de la Infancia PANI de Turrialba entre la población estudiantil de algunos colegios públicos respecto al problema de las drogas indicaron que: En el Colegio de La Suiza se entrevistaron a 639 estudiantes, 376 de ellos que representan el 59%, consideran que el problema de consumo de drogas tiene una condición de Regular a muy Grave. Dicha percepción es un común denominador en todos los niveles. En lo referente al ofrecimiento de droga dentro del colegio, el 13% de la población encuestada (87 estudiantes) manifestó que si les han ofrecido. Además se estableció que el 30% (194 jóvenes) ha consumido alguna vez, una droga legal o ilegal. (PANI 2007 a) En el Colegio de Tres Equis se entrevistaron a 301 estudiantes, en general el 55.4% de los entrevistados percibe que existen problemas de drogadicción en el centro educativo. Se estableció que cerca del 20% de los estudiantes han consumido en algún momento de su vida algún tipo de droga, destacándose un 11.29% que han consumido alcohol, y un 7.30% además del alcohol han consumido otras drogas como tabaco, marihuana, cocaína. (PANI 2007 b) En el Cantón de Turrialba se cuenta con diversas instituciones tanto gubernamentales como no gubernamentales que trabajan para la atención de la población en estado de indigencia y la población con problemas de adicciones, tales como:

37 18 Organizaciones No Gubernamentales: El Comedor San Vicente Paul Es un comedor administrado por la Asociación Vicentina Fulvio Ureña Salazar. Desde el veintitrés de noviembre de 1998, esta organización de carácter religioso brinda alimentación diaria y ropa a cerca de 50 indigentes de la zona, les facilita un lugar donde asearse y cambiarse de ropa. Además de brindar alimentación ofrecen ayuda espiritual para que las personas abandonen la indigencia y las adicciones Su fundador y actual presidente Lic. Otoniel Diaz (2008), en una entrevista manifestó que: En 1998 cuando iniciaron el programa de alimentación en un corto tiempo teníamos un grupo de más de cincuenta indigentes que venían con hambre a escuchar la Palabra de Dios y también con hambre del pan y alimento que les habíamos preparado. Era algo realmente hermoso el poder compartir con personas que habían sido marginadas por la sociedad y rápidamente comprendimos que aquellas personas toscas, groseras al hablar eran inofensivas en su gran mayoría y estaban sedientas y hambrientas de una palabra amiga. Así que compartimos sus experiencias, nos adentramos en su mundo, sufrimos sus sufrimientos y aprendimos a querernos como Dios así lo quiere Al día de hoy nuestros beneficiarios disfrutan de tres servicios de alimentación, a saber: desayuno, almuerzo y cena, con horario de lunes a sábado de 7 a.m. a 5 p.m., incluyendo días feriados a excepción del día domingo. Acompañado a cada servicio ellos reciben una evangelización y rezan todos los días el Santo Rosario. Durante un año abrimos un albergue, producto de un dinero que nos provenía por una labor que realizábamos y vivieron allí siete personas. Los resultados de este albergue fueron excelentes y la mayoría de ellos no volvieron a ingerir alcohol ni drogas y tienen su trabajo. A manera de ejemplo Alexis trabaja en nuestro Proyecto, Eliécer trabaja en construcción, Carlos trabaja en un camión de encomiendas de Turrialba a San José. Juan dejó de tomar aunque no trabaja, Victor es contador público y trabaja en una empresa en San José y el otro Víctor se integró a su familia y hoy estudia en la Universidad. Gloria a Dios por todo eso. Lastimosamente se nos acabó el dinero y no pudimos financiar más el albergue y fue necesario cerrarlo (Diaz O. 2008). Hogar Salvando al Alcohólico: Es un albergue privado sin fines de lucro, en donde internan por 15 días a personas que requieren la contención de los efectos físicos del síndrome de supresión o de abstinencia alcohólica, de leve a moderados, inician un proceso de inducción y motivación al

38 19 tratamiento y posterior al internamiento son referidos al programa de 12 pasos de Alcohólicos Anónimos (AA). Es dirigido por ex consumidores. Desde el 2007 cuentan con una psicóloga a medio tiempo que brinda atención psicológica a los internos y un médico general que realiza la valoración médica al momento del internamiento. Hogares Crea de Turrialba: Es una modalidad de comunidad terapéutica en la cual internan drogadictos y alcohólicos. Desarrollan un programa de reeducación basado en un programa propio de rehabilitación, dirigido por ex adictos, no cuentan con profesionales en la materia, a excepción de una psicóloga que les da apoyo esporádico una vez al mes. El programa de internamiento dura 14 meses. Cuenta en la actualidad con cerca de 50 personas internadas en recuperación que no son de la zona de Turrialba debido a políticas de esta institución que internan a las personas en diferentes lugares de su origen. Grupos de Alcohólicos Anónimos (AA): Son varios los grupos de AA que se encuentran en la zona. Se basan en el programa de los 12 pasos y las 12 tradiciones, no cuentan con profesionales terapeutas. Comunidad de Paz Vida y Libertad: Desde Agosto del 2003 hasta Septiembre del año 2008 funcionaba un albergue para jóvenes con problemas de adicciones, llamado Comunidad de Paz Vida y Libertad cuya misión fue según su fundador señor Manuel Hernández: Ayudar a levantar al caído y perdido, dar luz a la persona que anda en la oscuridad, proclamando el Evangelio de Nuestro Señor Jesucristo. La restauración de la persona esta basada en la fuerza de voluntad y ganas de disponer y someter su corazón: - A aprender a depender de Dios. - A luchar y proponerse metas alcanzables - A dejarse guiar por las personas dirigentes. (Comunidad de Paz Vida y Libertad, s.a.) En dicha Comunidad se aceptaban tanto personas del Cantón como de otros lugares del país, para su sustentación los más antiguos deben salir a vender por lo que son

39 20 expuestos constantemente al consumo y por ende a las recaídas. Esto fué uno de los principales problemas de dicha organización para lograr una sostenible rehabilitación de sus internos, teniendo por lo tanto muchas deserciones. Instituciones Gubernamentales: Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS): Es la institución principal prestataria de servicios médicos, con servicios de primer nivel de atención primaria a cargo de médicos generales distribuidos en 23 EBAIS. Un segundo nivel de atención hospitalaria con médicos especialistas (Medicina Interna, Psiquiatría, Trabajo Social, Psicología, y servicios de apoyo como Farmacia, Laboratorio), con un servicio de encamados (112 camas). Cuenta además con un servicio de emergencia que reciben personas en estado de intoxicación alcohólica y/o por otras drogas, dependiendo la gravedad de la intoxicación se internan o después de algunas horas son dados de alta, por lo general sin ninguna orientación. Instituto Mixto de Ayuda Social (IMAS): Institución encargada de canalizar y distribuir la ayuda estatal a la población económicamente mas necesitada. Financia el comedor San Vicente Paul. Patronato Nacional de la Infancia (PANI): Instituto encargado de velar por la atención a la población menor de edad y la defensa de los derechos de los niños y las niñas. Ministerio de Educación Pública: Responsable de la educación de la población costarricense en todas las áreas, niños, jóvenes, adultos. Instituto Nacional de Aprendizaje (INA): Encargado de brindar cursos de capacitación a la población que no cuenta con educación formal. (Artesanía, costura, mecánica, etc)

40 21 Municipalidad de Turrialba: Gobierno local con recursos económicos y físicos (terrenos) con interés de resolver el problema de la drogadicción en el cantón 1.2 Justificación e importancia El presente trabajo de investigación será relevante en la medida en que establezca una efectiva y permanente coordinación interinstitucional local, que concatene las actividades que estas realizan con la población indigente que consume drogas. Igualmente será de relevancia práctica y social ya que estará logrando una participación social efectiva, de los diferentes actores de la sociedad civil que están involucrados en la atención de las personas indigentes y que hasta el momento han estado desperdigadas o bien actuando por caridad sin un plan concreto de su accionar. Son fundamentales para dicho programa: la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), el Instituto Mixto de Ayuda Social (IMAS), el Instituto de Alcoholismo y Drogodependencia (IAFA), el Ministerio de Educación el Instituto Nacional de Aprendizaje (INA), el Patronato Nacional de la Infancia (PANI), los Alcohólicos Anónimos (AA), el Hogar Salvando al Alcohólico, Hogares Crea de Turrialba, la Iglesia católica, otras iglesias y el gobierno municipal. 1.3 Formulación del Problema Podrán las autoridades locales de forma coordinada establecer un Programa Interinstitucional de Atención Integral para la población de indigentes drogodependientes del Cantón de Turrialba, Costa Rica? 1.4 Objetivos Objetivo General: Establecer mediante una investigación participativa, un plan piloto para un Programa Interinstitucional de Atención integral para la población indigente y consumidora de drogas y/o alcohol en el Cantón de Turrialba, Costa Rica.

41 Objetivos específicos: Establecer las características socio demográficas de la población indigente del cantón de Turrialba en Costa Rica, al año Identificar la prevalencia del consumo de drogas y/o alcohol en la población de estudio Determinar la atención recibida por la población en estudio de parte de las instituciones del Estado o de ONG s Determinar la disponibilidad de las personas en estado de indigencia en participar en un programa de tratamiento y rehabilitación Diseñar un plan piloto para la atención de la población consumidora de drogas 1.5 Proyecciones: Recomendar un programa integral que defina las principales instituciones integrantes y las acciones en general que deben realizar acorde a lo que establece sus leyes constitutivas. 1.6 Limitaciones: Características propias de la población: algunos estaban en evidente estado de ebriedad o en resaca lo que impidió realizarles la entrevista hasta varios días después, con lo que produjo atrasos en la recolección de toda la información. A otros no se les permitía la entrada en el comedor San Vicente por haber participado en algún acto que los coordinadores del comedor consideraron fuera de orden y no fue posible realizarles las entrevistas en otro lugar pues no quisieron colaborar con este investigador. Se estableció realizar la investigación solamente en el Cantón de Turrialba por problemas de accesibilidad del investigador a la población en otros cantones.

42 Delimitación Espacial. Las entrevistas a las persona en estado de indigencia se realizaron en el comedor San Vicente Paul ya que es un sitio frecuentado por la mayoría de los indigentes pues allí les dan alimentos y ropa limpia todos los días. Dicho comedor se encuentra en el centro de la cuidad de Turrialba, cerca de la llamada zona roja de Turrialba Temporal. Las entrevistas se realizaron entre Abril y Septiembre del 2008, el plan piloto se implementó durante el segundo semestre del mismo año y se mantiene hasta el presente Mayo del

43 24 CAPITULO II MARCO TEÓRICO

44 Consideraciones generales Definición de pobreza e indigencia Aunque los diversos organismos definen la pobreza desde el punto de vista económico, algunos otros como el Programa de la Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), considera que el bienestar humano debe ser la finalidad del desarrollo y los indicadores de este no deberían limitarse a los ingresos, sino abarcar los datos relativos a la salud, la alimentación, y la nutrición, al acceso al agua potable, la educación y el medio ambiente. Debe tener en cuenta la equidad y la igualdad entre los diferentes grupos sociales y entre los sexos, así como el grado de la participación democrática. (PNUD, 1990). Por ejemplo la Secretaría Social y Gestión Comunitaria de Colombia, en (Garcia, Moreno, Soto y Urriago. Año n.d.) define a los indigentes como sujetos que de manera permanente carecen de los medios indispensables que les permitan satisfacer las necesidades esenciales. Otros autores definen la indigencia como la población que no tiene acceso a los bienes recursos de la sociedad es decir carecen de los bienes de alimentación, salud, educación, vivienda y trabajo (Solary,1976) citado igualmente por (Garcia, Moreno, Soto y Urriago. Año n.d.) 2.2. Definiciones contextuales: Drogodependencia: Aunque el termino droga se utiliza como forma genérica para definir sustancias que se emplean en medicina, el diccionario enciclopédico Océano define el termino droga también como una sustancia de efecto estimulante o deprimente, narcótico o alucinógeno que puede producir hábito (Grupo Océano, 2004). Por otra parte la Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra (2001) en su Diccionario de Medicina, define los términos de drogodependencia como la habituación, abuso y/o adicción a una sustancia química. Termino genérico utilizado para referirse a la situación de falta de libertad en el uso de sustancias psicoactivas consumidas no con una finalidad terapéutica sino para conseguir una determinada sensación o estado psíquico.

45 26 Así mismo define la dependencia a sustancias químicas como una necesidad imperiosa de una sustancia (drogas alcohol etc.) caracterizada por la compulsión a tomarla continua o periódica para experimentar sus efectos psíquicos y algunas veces para evitar el malestar producido por la abstinencia. La Organización Mundial de la Salud. OMS (2003) en la Clasificación Internacional de la enfermedades, Décima Revisión (CIE-10) define la intoxicación como un estado transitorio consecutivo a la ingestión o asimilación de sustancias psicotrópicas o de alcohol que produce alteraciones del nivel de conciencia de la cognición de la percepción del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuesta fisiológicas o psicológicas citado por Jiménez (2000) Por su parte el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, (DSM IV) establece los criterios para definir la dependencia a sustancias: Un patrón des adaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres de más de los ítems siguientes en algún momento de un periodo continuado de 12 meses: Tolerancia: definida por cualquiera de los siguientes ítems: a- Una necesidad de cantidades marcadamente creciente de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado. b- El efecto de las mismas cantidades de sustancias disminuye claramente con su consumo continuado. Abstinencia: definida por cualquiera de los siguientes ítems: a- Síndrome de abstinencia característico a cada sustancia. b- Se toma la misma sustancia o una muy parecida para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia. - La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo mas largo de lo que inicialmente se pretendía. - Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia. - Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia, en el consumo de la sustancia o en la recuperación e los efectos de la sustancia. - Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia. - Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia. (DSM IV, 2004)

46 Concepto de salud La OMS ha definido la salud, no solo como la falta de enfermedad sino que es un estado completo de satisfacción no solo física sino psicológica y hasta espiritual. De esta manera para poder alcanzar buena salud se deberán establecer estrategias que abarquen no solo la asistencia médica en su forma curativa sino que los aspectos de promoción de la salud, estilos de vida saludables, nutrición y salud mental. Además de promover estrategias para lograr la accesibilidad, la equidad de las personas a los servicios de salud, agua potable, vivienda digna, educación básica, para ello la mejor estrategia a sido el desarrollo de la atención primaria y la promoción de la salud con énfasis en áreas prioritarias, impulso de la participación comunitaria, de los gobiernos locales así como las Universidades y otros sectores con objetivos comunes. O sea una estrategia de atención integral, que incluya acciones de promoción, prevención, reestauración y rehabilitación de la salud. Con la participación de diferentes instituciones, y la comunidad organizada, de forma coordinada para la formulación y ejecución de programas y planes específicos. (Organización Panamericana para la Salud. OPS, 2004) Definición de atención integral en salud: Se define atención integral como: La oferta básica de servicios constituida por un conjunto de actividades e intervenciones de promoción de la salud, prevención de daños, enfermedades y situaciones de vulnerabilidad; diagnóstico y tratamiento; rehabilitación y reinserción social. Además de acciones en el campo ambiental; de vigilancia de la salud planificación estratégica y gestión administrativa, tendientes a mejorar los niveles de salud y de bienestar social de la población residente en todo el territorio nacional (Salas y Castillo, 2003) 2.3. Tratamientos para la dependencia de sustancias psicoactivas: Existen varios tratamientos efectivos para la dependencia del alcohol, incluyendo terapias conductuales cognitivas (Marques y Formigoni 2001; Morgenstern et al., 2001; Hoyer et al., 2001), la intervención breve o counseling (Mundt 2006), la farmacoterapia (Chick et al., 2000), y combinaciones de todas éstas (Anton et al. 1999), que pueden ofrecerse a través de distintos servicios para pacientes externos o internos.(oms,2007) El uso de screenings e intervenciones breves en atención primaria de la salud para aumentar la derivación a los servicios asistenciales, junto con la organización de un sistema integrado de salud, proporciona un efectivo tratamiento para la dependencia del alcohol y su uso perjudicial (Babor et al., 2001).

47 28 Existen igualmente una variedad de métodos con bases científicas para los tratamientos de la drogadicción. El tratamiento para la drogadicción puede incluir terapia de comportamiento (como asesoramiento, terapia cognitiva, o sicoterapia), medicamentos, o la combinación de ambos. Los mejores programas proveen una combinación de terapias y de otros servicios para satisfacer las necesidades de cada paciente, los cuales se conforman por cuestiones tales como la edad, raza, cultura, orientación sexual, sexo, embarazo, paternidad o maternidad, vivienda y trabajo, además de la posibilidad de haber sufrido abuso físico o sexual. (NIDA, 2001) El tratamiento de individuos con desordenes por abuso de sustancias incluye un abordaje completo, desde el tratamiento a la intoxicación, el síndrome de abstinencia, la determinación del estado psiquiátrico y la condición médica general del paciente, asi como el desarrollo e implementación de un plan integral de tratamiento. El objetivo del tratamiento incluye el mantenimiento de la abstinencia o la reducción en el uso y efectos de la sustancias, la reducción en la frecuencia y severidad de las recaídas, así como mejorar las funciones psicológicas y sociales. Una completa evaluación psiquiátrica es esencial para guiar el tratamiento de los pacientes con desordenes por abuso de sustancias psicoactivas. El diagnostico incluye: 1- Una detallada historia del paciente de su uso pasado y presente de sustancias y los efectos de estas en lo cognitivo, lo psicológico, la conducta y las funciones psicológicas. 2- Una historia médica y psiquiátrica completa y un examen físico. 3- Historia de tratamientos psiquiátricos. 4- Historia familiar y social 5- Exámenes de sangre, aliento y orina para sustancias de abuso 6- otros exámenes de laboratorio que ayuden a confirmar la presencia o ausencia de condiciones que frecuentemente ocurren con desordenes por sustancias y 7- con el permiso del paciente, contactar con personas que puedan dar información adicional (Work Group on Substance Use Disorders, 2006) Etapas de un tratamiento en drogadicción: El concepto de tratamiento de la dependencia de las drogas, es concebido como un continuum, en el cual tienen cabida desde las intervenciones de mínima complejidad, dirigidas a atender a aquellos individuos con la menor gravedad de problemas derivados del consumo, hasta aquellas intervenciones que requieren de utilización de mayor intensidad de tecnología y equipos especializados en la atención de los consumidores y dependientes de drogas, en quienes, las consecuencias del consumo han alcanzado niveles tal de gravedad, que solo es posible esperar resultados positivos mediante la utilización de un monto importante de recursos especializados para su recuperación. El concepto de continuum no sólo se refiere a la intervención terapéutica en todas las fases evolutivas del trastorno adictivo, sino también a la posibilidad de contar con un amplio espectro de opciones de tratamiento disponibles, para combinarlo con las necesidades específicas de distintos individuos y poblaciones, en procura de resultados óptimos de atención. (CICAD-OEA, 2004: 12).

48 Terapia cognitivo conductual: Las terapias cognitivo conductuales representan la integración de los principios derivados de la teoría del comportamiento, la teoría del aprendizaje social y la terapia cognitiva). Suponen el enfoque más comprensivo para tratar los problemas derivados del uso de sustancias y consisten básicamente en el desarrollo de estrategias destinadas a aumentar el control personal que la persona tiene sobre si misma. Entre las características generales de la terapia cognitivo conductual se incluyen: a. Centrarse en el abordaje de los problemas actuales, b. Establecer metas realistas y consensuadas con el paciente, c. Buscar resultados rápidos para los problemas más urgentes, d. Utilizar técnicas empíricamente contrastadas para incrementar la capacidad de los pacientes para manejar sus propios problemas. Entre las técnicas cognitivo conductuales aplicadas a los problemas asociados al abuso de sustancias se incluyen (Quirke, 2001): - Entrenamiento en habilidades de afrontamiento - Prevención de recaídas. - Entrenamiento en el manejo del estrés - Entrenamiento en relajación. - Entrenamiento en habilidades sociales. - Entrenamiento en habilidades de comunicación - Entrenamiento en habilidades para la vida. - Ejercicio aeróbico. - Biofeedback. - Entrenamiento en asertividad - Entrenamiento en manejo de la ira. (Becoña, Cortes, 2008:41) Comunidad terapéutica La comunidad terapéutica es una modalidad de tratamiento y rehabilitación residencial para la recuperación de un determinado perfil de personas dependientes a drogas, cuya meta es lograr el desarrollo personal por medio de una organización microsocial altamente estructurada, donde se genera presión social a cada uno de sus miembros a fin de lograra un nivel eficiente de ansiedad que mantenga la emisión de conductas deseadas (concepto de ansiedad activante, Champion, 1969). Las personas dentro de este sistema aprenden un

49 30 estilo de vida constructivo acorde a las variables socioculturales del medio de donde provienen, bajo el enfoque psicológico y social. (Navarro, 1997) Experiencia de Ñaña, Perú: En 1978 se fundó el Centro de Rehabilitación de Ñaña, que comenzó a funcionar en 1979 con un primer programa de rehabilitación que duró hasta mediados de La estructura funcional está dada por una dirección que tiene un director técnico y otro administrativo, un equipo de operadores (adictos en recuperación) y un equipo técnico profesional de diferentes disciplinas del área educacional, psicológica, salud integral y afines. Así mismo cuenta con un programa terapéutico que se asienta sobre bases psicológicas y educativas. Dicho programa se basa en ocho areas, módulos o ámbitos comporta mentales los cuales son: Ambito comportamental I Comportamiento dependiente a drogas Ambito comportamental II Comportamiento en el tiempo libre Ambito comportamental III Comportamiento en el trabajo Ambito comportamental IV Comportamiento social Ambito comportamental V Autoorganización y organización del ambiente Ambito comportamental VI Solución de problemas y toma de decisiones. Ambito comportamental VII Reconocimiento evaluación y modificación de los esquemas o concepciones y pensamientos irracionales Ambito comportamental VIII La familia Fases en la comunidad terapéutica de Ñaña: Fase de admisión: Generalmente el adicto llega por presión externa familiar de los padres, o de la esposa y solo un numero relativamente pequeño por motivación autentica. En cualquier caso la persona debe mostrar voluntad de ingresar a la comunidad terapéutica. Esta fase puede

50 31 durar algunos días hasta unas pocas semanas, tiempo en que el postulante es entrevistado en sesiones individuales por un miembro del equipo terapéutico o en reuniones de acogida. El ingreso a la comunidad debe ser sobre todo oportuno la ayuda debe llegar en el preciso momento en que el adicto lo requiera y una vez que el decida quedarse en la comunidad, proseguirá su evaluación completa. Fase de tratamiento residencial: Una vez admitido será recibido por los residentes de la comunidad y presentado a un hermano mayor (un residente antiguo) quien en función de la auto ayuda y ayuda mutua lo guiará, orientará, facilitará su adaptación, será como su primer terapeuta. Este es el periodo de adaptación no debe durar mas de cuatro semanas y se identifican con un color blanco de su solapera. El residente realiza las labores mas simples pero además las menos atractivas como la limpieza cultivos, jardinería, granja, limpieza de corrales, etc. Si la aplicación del instrumento de evaluación de objetivos terapéuticos lo indica el residente ascenderá y ganará privilegios en la etapa de tratamiento central identificando con el color verde en la solapera. Etapa central: Esta es una subfase en donde el proceso de cambio comienza a tornarse sumamente activo y el residente está cumpliendo rigurosamente con el programa de la comunidad. Durante esta fase los residentes van viviendo la experiencia de la comunidad terapéutica en un intercambio y retroalimentación constante; e licitados por el ambiente de presión de grupo y una actividad permanente que produce de por sí cambios que favorecen el desarrollo personal. El proceso se enriquece con la psicoterapia intensiva en sesiones de terapia individual y sesiones de terapia de grupo dirigidas por los miembros del equipo terapéutico. La evaluación del proceso de cambio es permanente y se cuenta con un instrumento que sirve para dicho fin. Este instrumento es calificado por el mismo residente que se autoevalúa, por el terapeuta y por algún otro miembro del equipo terapéutico. La retroalimentación de los operadores es de trascendental importancia.

51 32 Fase de reinserción: Es la etapa de reincorporación a la comunidad de donde proviene el residente. Se identifican con un color azul en la solapa. Aunque se considera que esta preparado para vencer los múltiples obstáculos, se considera la fase mas difícil pues debe regresar generalmente al ambiente donde consumió drogas por muchos años. La comunidad lo seguirá apoyando con sesiones ambulatorias al comienzo y luego con ayuda de otras vías de comunicación. Fase de seguimiento: Es importante mantener el contacto con los residentes recuperados que se han reinsertado a la comunidad, aunque esta es una tarea difícil. Resumen basado de: Ñaña Comunidad Terapéutica. Rafael Navarro C Esquema general para el tratamiento de una conducta adictiva 1. Demanda de tratamiento Objetivo básico: analizar la demanda y retener al paciente en tratamiento. Elementos a considerar: motivación para el cambio, estadios de cambio, recursos disponibles, apoyo de su medio, tratamientos previos, conocimientos de los tratamientos disponibles, tratamiento que desea, analizar quién está implicado en la demanda, por qué, etc. Procedimientos técnicos: entrevista motivacional, escalas para evaluar aspectos motivacionales y estadios de cambio.

52 33 2. Evaluación y análisis funcional Objetivo básico: conocer las áreas donde es más necesario e inmediato realizar cambios; conocer las áreas donde hay que realizar cambios a medio plazo; conocer las áreas donde los cambios a través del tratamiento y la reinserción social le pueden llevar a una vida normalizada. Con toda esa información disponible se realizará el análisis funcional de la conducta de consumo y otras conductas asociadas al problema o problemas relacionados. Elementos a considerar: evaluación individual, familiar, social, etc. Procedimientos técnicos: entrevista clínica, auto informes, cuestionarios, medidas psicofisiológicas, etc. 3. Tratamiento Fase I. Desintoxicación o mantenimiento (ej., en el caso de la dependencia de la heroína) Objetivo básico: desintoxicación física de la sustancia. Elementos a considerar: tipo de desintoxicación en función de su petición, posibilidades asistenciales, recursos, etc., desde la ambulatoria a la hospitalaria. Procedimientos técnicos: intervención médica frente a la hospitalaria para la consecución de la desintoxicación sin sufrir los síntomas del síndrome de abstinencia de los opiáceos. Fase II. Deshabituación psicológica o consecución de la abstinencia de la sustancia o dejar de realizar la conducta Objetivo básico: lograr la completa deshabituación psicológica a los indicios que conducen al paciente al consumo de la droga o a la realización de la conducta adictiva. Elementos a considerar: adherencia al tratamiento, fase del tratamiento, aceptación del tratamiento propuesto, etc. Procedimientos técnicos: técnicas conductuales y cognitivas para la consecución de la

53 34 abstinencia (por ejemplo, exposición con prevención de la respuesta, control de estímulos, entrenamiento en solución de problemas, entrenamiento en reducción del estrés, relajación, entrenamiento en habilidades sociales, técnicas de afrontamiento, reestructuración cognitiva, etc.). Se utilizará terapia individual, grupal y familiar. Fase III. Normalización, cambio del estilo de vida anterior y búsqueda de nuevas metas alternativas a su conducta adictiva. Objetivo básico: normalización en el sentido de ir adquiriendo más responsabilidades en el trabajo, en los estudios, en la familia, con los amigos, con la pareja, etc.; pago de las deudas; búsqueda de trabajo si no lo tiene, etc. Elementos a considerar: grado de deterioro, si trabaja o no, si está o no separado, si padece enfermedades físicas (ej., VIH, hepatitis), etc. Procedimientos técnicos: planificación de metas y objetivos, entrenarlo en adquirir nuevas habilidades, entrenamiento en asertividad, programa psicoeducativo, entrenamiento en solución de problemas, etc. Fase IV. Prevención de recaídas Objetivo básico: entrenarlo en técnicas de prevención de la recaída para que se mantenga abstinente a lo largo del tiempo. Elementos a considerar: superación de las fases anteriores, mantenimiento de la abstinencia, efecto de la violación de la abstinencia. Procedimientos técnicos: técnicas de prevención de recaídas (por ejemplo, auto instrucciones, entrenamiento en solución de problemas, etc.). Fase V. Programa de mantenimiento o programa de apoyo a corto, medio y largo plazo Objetivo básico: entrenarlo en estrategias de mantenimiento de la abstinencia a largo plazo

54 35 y en cómo mejorar su calidad de vida. Elementos a considerar: apoyo familiar, visitas de seguimiento a largo plazo, asistir a asociaciones de autoayuda, etc. Procedimientos técnicos: entrenamiento en relajación, programación de actividades, procedimientos de manejo de estrés, etc. Fase VI. Cuando sea necesario: programa de reducción de daños, programa de juego controlado, etc. Objetivo básico: en el caso de la dependencia de la heroína reducir la prevalencia de VIH y mejorar los problemas causados por las drogas; en el juego patológico reducir la conducta de juego a un nivel donde no le acarree graves problemas. Elementos a considerar: grado de deterioro de la persona, falta de adherencia al tratamiento psicológico, problemas psiquiátricos asociados, aceptación de este tipo de programa. Procedimientos técnicos: intervención mínima, programa psicoeducativo, educación para la salud y prácticas de seguridad ante la transmisión de enfermedades (VIH, hepatitis, etc.), técnica de control de estímulos, educación sobre el juego y las leyes de la probabilidad, educación a nivel familiar, laboral y de tiempo libre. Seguimiento Objetivo básico: conocer la evolución de la persona después del alta terapéutica. Elementos a considerar: modo de realizarlo (personalmente, en su casa, teléfono). Procedimientos técnicos: entrevista, auto informe, urinoanálisis, etc. Tomado de: (Becoña.E. y Oblitas L.A., 2002)

55 Evaluación del grado de la enfermedad (clinimetría) Un aspecto importante antes de iniciar un programa de tratamiento es determinar el grado de problemas relacionados con el consumo de drogas. Para ello se han creado diferentes instrumentos entre estos se encuentran: El Índice de Severidad de la Adicción (ASI) (McLellan et al., 1985; 1992) Es una entrevista clínica semiestructurada para la evaluación de los problemas relacionados con el consumo de drogas. Consta de seis escalas, cuyas puntuaciones totales proporcionan una medida de la gravedad de cada uno de estos problemas: "Consumo de drogas y alcohol", "Estado médico", "Estado psicopatológico", "Problemas legales", "Familiarsocial" y "Laboral". Cada escala tiene dos tipos de puntuaciones: la "Valoración de la Gravedad por el Entrevistador" es un juicio clínico realizado a través de un procedimiento estandarizado y basado en las puntuaciones individuales de determinados ítems. Castaño G. (2007) Test Audit El AUDIT fue desarrollado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un método simple de screening del consumo excesivo de alcohol y como un apoyo en la evaluación breve. Puede ayudar en la identificación del consumo excesivo de alcohol como causa de la enfermedad presente. También proporciona un marco de trabajo en la intervención para ayudar a los bebedores con consumo perjudicial o de riesgo a reducir o cesar el consumo de alcohol y con ello puedan evitar las consecuencias perjudiciales de su consumo. (Alvarez, Gallego, Latorre, Bermejo, 2001). Son 10 preguntas con valor de 1, 2 o 4, se suman los resultados totales para un máximo de 40 puntos y la interpretación es la siguiente: Puntuaciones entre 8 y 15 son las más apropiadas para un simple consejo enfocado en la reducción del consumo de riesgo. Puntuaciones entre 16 y 19 sugieren una terapia breve y un abordaje continuado.

56 37 Puntuaciones iguales o mayores a 20 claramente requieren una evaluación diagnóstica mas amplia de la dependencia de alcohol El Opiate Treatment Index (OTI) (Darke et al., 1992) Es también una entrevista clínica semi estructurada para la evaluación de los problemas relacionados con el consumo de drogas. Está especialmente diseñada para la evaluación de los resultados del tratamiento de la dependencia de opiáceos. Está formada por seis escalas cada una de las cuales ofrece una única puntuación total que procede de la suma simple de las puntuaciones de cada uno de sus ítems y se interpreta como una medida de la gravedad en cada una de las dimensiones que evalúan ("Consumo de drogas", "Conductas de Riesgo de Contagio del VIH.", "Estado general de salud", "Funcionamiento social", "Escala legal" y "Ajuste psicológico"). (Castaño, 2007).

57 38 Capítulo III MARCO METODOLÓGICO

58 Tipo de Investigación La investigación es de tipo Transversal y Descriptiva. Se establece como una investigación total, de acción participativa. La complementariedad entre entrevistas estructuradas y a profundidad y la observación participante, así como el uso de bitácoras y triangulación de datos permiten definir la investigación desde el punto de vista de investigación total. Con un solo método o alternativa es imposible aislar el sesgo del método de la cantidad o de la cualidad subjetiva que se intenta medir, de ahí la necesidad de utilizar simultánea o conjuntamente varios métodos para la triangular la verdad subyacente (Cerda, 1997 p 98) Se enmarca en un concepto de investigación acción participativa ya que: - El problema de estudio se origina en la propia comunidad. - El objetivo final es la transformación estructural y el mejoramiento de la vida de los sujetos implicados. - El foco de atención son grupos oprimidos o explotados - El proceso se reconoce como una de estrategia de intervención en tanto se lleva a cabo una rigurosa y útil técnica de investigación y desarrollo. (Barrantes, 2004 p 158) Fase Cuantitativa: Se realizó una encuesta con preguntas cerradas en su gran mayoría para facilitar la interpretación de los datos y poder realizar cruces de las variables Fase Cualitativa: Se recolectó en la bitácora diaria, las reuniones, entrevistas a los dirigentes de la ONG s, reuniones interinstitucionales, asistencia charlas y la implementación del plan piloto para la atención de la población consumidora de drogas y en estado de indigencia, anotando los participantes y los objetivos de cada actividad realizada Acceso al Campo:

59 40 Se contó con la anuencia de los encargados del Comedor San Vicente Paul para realizar visitas semanales los días viernes y sábados al comedor en horas en que los indigentes acudían a tomar sus alimentos o asearse en horas de la mañana y poder tomar las entrevistas. Además se contó con la anuencia de la Directora del Hospital para implementar en plan piloto en el Hospital William Allen Descripción del Escenario: Este estudio se realizó en el distrito central del Cantón de Turrialba. Las encuestas se realizaron en el Comedor San Vicente Paul que es un comedor patrocinado por una ONG de carácter religioso que atiende a los indigentes del cantón proporcionándoles tres comidas al día y en donde se brinda atención espiritual. El plan piloto se desarrolló en el Hospital William Allen de Turrialba con participación de personal de diferentes profesiones, psicología, trabajo social, psiquiatría, médicos en el servicio de emergencias, laboratorio clínico para toma de muestras, farmacia para brindar algunos tratamientos y registros médicos para llevar expedientes clínicos. Además se contactó con personal de validación de derechos del área de salud para hacer el aseguramiento por el Estado a los indigentes Población y Muestra: Según datos de la Delegación Cantonal de Turrialba de la Fuerza Pública del 2005 y estimaciones del director del Comedor San Vicente Paul del 2007, en el distrito central de Turrialba deambulan cerca de 60 indigentes, por lo que se trabajará con toda esta población. La muestra será igual a la población de estudio, el cual se definirá como: Todas las personas indigentes que deambulan en el distrito central del Cantón de Turrialba Delimitación de la Población en Estudio:

60 41 Método de identificación y reclutamiento: Se identificaron todas las personas que asisten al Comedor San Vicente Paul o deambulan en los alrededores de las Palmeras sitio frecuentado por los indigentes para realizarles las entrevistas. Se utilizaron los criterios del DSM IV sobre drogodependencia o alcoholismo para seleccionar a los indigentes en problemas de adicción o alcoholismo En caso de personas que no fuesen competentes para dar su consentimiento informado, debido a padecer de algún problema psiquiátrico como patología principal fueron excluidos de las encuestas Fuentes de Información: Encuesta de elaboración propia del autor Entrevistas a personeros de las ONG involucradas en la atención de la indigencia en Turrialba Datos de las tres últimas encuestas nacionales en drogodependencia del IAFA Datos de encuesta de la población en estado de indigencia del Cantón de San José elaborado por el IMAS y la Municipalidad de San José en el año Definición de las Variables Matriz de operacionalización de las variables: El cuadro siguiente brinda una mejor visualización de las variables utilizadas y su relación con los objetivos específicos de la investigación. La definición de los indicadores utilizados para las variables se adjunta en el anexo 1

61 42 Objetivo especifico Variable Definición conceptual Dimensión Definición de la dimensión Definición operacional Definición instrumental Fuente de información Describir las características sociodemográficas de la población en estado de indigencia. Características sociodemográficas Es la fisonomía sociografica de las personas en estado de indigencia considerando su distribución respecto a la edad, género, nacionalidad, escolaridad y estado civil, ocupación y problemas psiquiátricos Edad Sexo Nacionalidad Es el tiempo cronológico en años cumplidos Características físicas, biológicas y corporales con las que nacen los hombres y las mujeres Se determina tomando como base el lugar de nacimiento (NACIMIENTO- TERRITORIO). Distribución Grupos etáreos Distribución por sexo Distribución de la población según nacionalidad Observación participante Primaria: Entrevista semiestructurada Escolaridad Período de tiempo durante el que la persona recibió educación formal en alguna institución educativa Distribución de la población según su escolaridad Estado civil Situación de las personas físicas determinada por sus relaciones de familia, provenientes del matrimonio o del parentesco Distribución por estado civil

62 43 Ocupación Tarea o función que la persona desempeñaba en un puesto de trabajo y por la cual recibe o recibía un ingreso en dinero o especie. Distribución según ocupación u oficio Identificar la prevalencia de indigencia en población de Turrialba en Costa Rica, al año 2008 Prevalencia de indigencia Es la proporción de individuos una población que presentan una característica o evento determinado en un momento o en un periodo de tiempo determinado ("prevalencia de periodo"). Causas de abandono del hogar Edad de abandono el hogar Circunstancias por las que la persona tomo la decisión o se vio obligado a abandonar su hogar y la familia Edad que la persona recuerda que tenía cuando decidió o se vio en la necesidad de dejar su grupo familiar Descripción de las causas de abandono del hogar Distribución por años en que abandono el núcleo familiar Observación participante Primaria: Entrevista semi estructurada Tiempo en estado de indigencia Tiempo en años que la persona recuerda que ha estado viviendo en las calles. Cuantificación del tiempo en que ha estado en indigencia Problemas relacionados con la justicia Conductas o acción típica (tipificada por la ley), antijurídica (contraria a Derecho), culpable y punible. Cuantificación de situaciones relacionadas con delitos o infracciones a la ley

63 44 Repercusión el su libertad Repercusión en la libertad del individuo por participar en alguna infracción a las leyes. Repercusión de los delitos o infracciones a la ley Identificar la prevalencia del consumo de drogas y/o alcohol en la población de estudio. Prevalencia del consumo de alcohol o drogas proporción de indigentes que consumían o consumen activamente algún tipo de sustancia psicoactiva Tipo de sustancias psicoactivas por algún familiar Es el tipo de sustancia que consumía algún miembro del núcleo familiar cercano Descripción del consumo de drogas o alcohol por parte de los familiares cercanos Observación participante Primaria: Entrevista semi estructurada Consumo de sustancias psicoactivas por parte de la población indigente Sustancia de inicio Clasificación cuantitativa del consumo de drogas psicoactivas o alcohol Es la sustancia psicoactiva que consumió primeramente en su vida Distribución de las personas según el consumo de drogas y/o alcohol Descripción la sustancia inicio de de Determinación de sustancias de abuso en orina y determinación de indicadores clínicos en sangre y orina Muestras de orina y sangre Edad de inicio Edad en que inicio el consumo Distribución por edad de inicio en el consumo de drogas y/o alcohol

64 45 Razones por las que empezó a consumir drogas o alcohol Causas que señala el entrevistado por las que inicio el consumo de drogas o alcohol Descripción de las causas de inició en el consumo de drogas o alcohol Consumo activo de drogas o alcohol Consumo de drogas o alcohol en los últimos 30 días Descripción de las drogas que ha consumido en los últimos 30 días Determinación de sustancias de abuso en orina Muestras de orina y sangre Abstinencia Periodo de tiempo la persona ha dejar de consumir drogas o alcohol de manera voluntaria. Cuantificación del máximo periodo de tiempo de abstinencia Recaídas Proceso de retroceso a los patrones de comportamiento y pensamiento típicos de la adicción activa Distribución de las causas de recaídas Sustancia de apetencia Sustancia que el individuo señala como de su gusto preferido Distribución de las sustancias de apetencia Razón por la que continua consumiendo Causas por las que las persona continúa consumiendo Descripción de las causas por las que sigue consumiendo drogas y/o alcohol

65 46 Determinar la atención recibida por la población en estudio de parte de las instituciones del Estado o de ONG s o apoyo familiar Atención recibida y abstinencia en el consumo logrado Atención médica y/o ayuda estatal o no estatal recibida, causas de abandono de los tratamientos Intenciones para abandonar el consumo de sustancias psicoactivas Instituciones que ha buscado el indigente para dejar de consumir sustancias psicoactivas Intenciones del individuo en los últimos 6 meses para dejar de consumir drogas o alcohol Tipo de institución pública o privada o familia ha buscado ayuda para dejar de consumir sustancias psicoactivas. Distribución de las intenciones para dejar de consumir drogas o alcohol Clasificación de los sitios en que la persona ha solicitado ayuda para dejar de consumir drogas o alcohol Observación participante Primaria: Entrevista semi estructurada Instituciones no gubernamentales Centros de tratamiento y rehabilitación no gubernamentales Clasificación de los centros de tratamientos utilizados Número de centros de tratamiento y rehabilitación en que la persona ha estado internada Cuantificación de internamientos en centros de rehabilitación Causas de abandono Causas de abandono del centro de rehabilitación Descripción de las causas de abandono del tratamiento Instituciones gubernamentales Servicios brindados al indigente en la atención médica Cuantificación de la atención médica recibida en un servicio de emergencia

66 47 Ofrecimiento para continuar su tratamiento en un centro de internamiento Cantidad de ofrecimientos para continuar con un tratamiento en un centro de atención Tipo de centros ofrecidos Distribución centros rehabilitación ofrecidos de de Atención asistencial brindada por otras instituciones del Estado Distribución de la atención asistencial brindada por otras instituciones Descripción del tipo de ayuda recibida Determinar la disposición a participar en un Programa de rehabilitación Estado anímico o actitud que muestra el drogodependiente para participar nuevamente en un programa de rehabilitación Disposición de los individuos a participar nuevamente en algún programa de rehabilitación y tratamiento Disposición Aptitud para una actividad: Distribución de la disposición para participar en un nuevo programa de rehabilitación Observación participante Primaria: Entrevista semi estructurada Programa de tratamiento ambulatorio, internado Tipos de tratamientos que les gustaría recibir Cuantificación de los tipo de tratamiento solicitados, ambulatorios, internados, por corto tiempo, por largo tiempo

67 48 Ubicación Ubicación posible del centro de rehabilitación Clasificación de la ubicación del programa de rehabilitación Cerca o lejos de la comunidad en que viven Necesidades manifiestas Actividades que debería realizar las instituciones para mejorar la situación de los indigentes Descripción de los requerimientos manifiestos

68 49 Técnicas para la Recolección de Datos Los datos de la población indigente se recolectaron aplicando una entrevista directa semi estructurada preparada con antelación por el investigador Encuesta sobre indigencia y drogadicción en el Cantón de Turrialba (Anexo 2) 3.6. Validación de los Instrumentos La encuesta utilizada en este trabajo fue evaluada y validada por 4 jueces independientes entre si, escogidos por su trabajo con población drogodependiente. Cada ítem fue analizado por los jueces de forma separada y se estableció el grado de acuerdo, se aplicó el Coeficiente de Aiken en aquellos ítems que hubo alguna discrepancia u observación, en caso de que el coeficiente fuese menor de 0.50 se cambiaron las preguntas para su mejor comprensión. Se aplicó la entrevista a diez personas que estaban internadas en un centro de rehabilitación para drogas o alcoholismo la Comunidad de Paz, Vida y Libertad, Aquellas preguntas que presentaron confusión o no fueran fácilmente contestadas se modificaron y adaptaron para hacerlas mas entendibles y fáciles de aplicar. Tanto el protocolo de investigación como las encuestas se presentaron al Comité Científico y Bioético del Hospital de Turrialba para su revisión y aprobación. Se llevó una bitácora diaria de actividades El rigor de la investigación se procuró establecer mediante criterios como la confiabilidad al elaborar un cuestionario claro y ordenado que no genere respuestas patrón Con definiciones precisas y operacionales por medio de indicadores específicos (Barrantes, 2004 p68). La validez se logró por medio del cuestionario que produjo medidas adecuadas precisas con las cuales se pudieron extraer conclusiones correctas y que incluso podrían ser aplicadas a grupos similares. Además la utilización de toda la población genera más validez lo que permitió hacer generalizaciones Procedimiento de Recolección de Datos Las entrevistas fueron realizadas en su mayoría por el investigador, durante los meses de Mayo a Septiembre del 2008 en el comedor San Vicente Paul en las horas en que las

69 50 personas en estado de indigencia asistían a tomar sus alimentos por la mañana y al medio día. Se contó con el apoyo de jóvenes del Proyecto de Amor Fulvio Ureña Salazar los cuales fueron entrenados por el investigador principal para que pudiesen aplicar el cuestionario, estos realizaron entrevistas los días sábados durante el mes de Mayo del A todos las personas entrevistadas se les explicaron los objetivos, los riesgos, los beneficios y las alternativas del estudio, se estableció la debida comprensión por parte de los sujetos, Se les explicó que estaban en libertad de no contestar alguna de las preguntas si se sentían incómodos con ellas y que podían retirarse del estudio, si no desean continuar ya que esta es su determinación individual. Se les pidió firmar un documento Consentimiento Informado (Anexo 3) en el cual se indicó lo anteriormente expuesto además que ellos participaron de manera voluntaria y no recibieron ninguna presión para participar Anonimato y confidencialidad: El consentimiento informado así como las entrevistas fueron codificados numéricamente. Antes de la entrevista, cada participante firmó un consentimiento informado posteriormente estos dos documentos se separaron y fueron guardados por aparte para garantizar el anonimato de las personas entrevistadas 3.8. Estrategias de Análisis de Datos Análisis Cuantitativo Para el análisis de los datos obtenidos se construyó una base de datos en el programa estadístico SPSS v 10.0 con el cual se realizaron los análisis estadísticos requeridos y permitió integrar la información y realizar los cruces de las diferentes variables. Los resultados se presentan en forma gráfica con la utilización de tablas generales y gráficas en programa Excel de Windows XP

70 Análisis Cualitativo: Se llevó un diario de campo de las actividades realizadas. Se realizó una descripción cronológica y detallada de las actividades implementadas para llevar a cabo el plan piloto para la atención de la población drogodependiente, Categorías de análisis Para el análisis de los datos se clasificaron en 4 categorías las cuales fueron cruzadas entre si y una descripción narrativa del plan piloto implementado Las Características socio demográficas de la población en estudio. La prevalencia en el consumo de drogas o alcohol y la clasificación de consumo, abuso, o adicción según el DSM IV. La atención o ayuda recibida por las instituciones del estado, ONG s o la familia. La disposición de participar en programas de rehabilitación Descripción del plan piloto implementado Además se establecieron datos clínicos determinados por análisis de muestras de sangre y orina.

71 52 CAPÍTULO IV. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

72 Características socio demográficas de la población en estado de indigencia del cantón de Turrialba Nacionalidad y sexo de la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba durante el año 2008 Se entrevistaron 51 personas consideradas en estado de indigencia de las cuales 37 eran varones y 7 mujeres. Respecto a la nacionalidad 44 de estos son costarricenses, 6 son nicaragüenses y uno salvadoreño. Esto representa en términos porcentuales 86.2% costarricenses y 13.8% centroamericanos Respecto al género, todas las mujeres son costarricenses. Esta distribución por sexo y edad es prácticamente igual a la encontrada en la Gran Área Metropolitana en el año 2005, cuando se encontraron 187 personas en estado de indigencia, el 80.75% eran costarricenses y 18% centroamericanos. El 86% eran varones. (IMAS, M S.J,2005) La cantidad de hombres es mucho mayor que las mujeres en una proporción de 6 a 1. Esto quizás se pueda explicarse debido a que las mujeres al dedicarse a actividades como la prostitución, no se consideren indigentes pues tienen al menos algún sitio en donde pernoctar y no se vean obligadas a vivir en las calles pidiendo limosnas.

73 Count Distribución por grupos etáreos de la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba durante el año SEXO masculino de 10 a 19 de 30 a 39 de 50 a 59 de 70 a 79 femenino de 20 a 29 de 40 a 49 de 60 a 69 de 80 a 89 EDAD Figura 1: Distribución por grupos etáreos de la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba durante el año 2008 Fuente: Encuesta de indigencia 2008, elaboración propia Respecto a los grupos etáreos 15 personas (30%) de la población masculina y femenina están entre los 40 y 49 años. 41 personas de las 51 entrevistadas (70%) se encuentra en edades productivas desde lo 18 a los 60 años Nueve personas que representan un 30% de población en estado de indigencia son mayores de 60 años.

74 Procedencia de la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba Durante el año 2008 se encontraron personas de casi todas las provincias de Costa Rica. La mayoría, 26 indigentes proceden de la provincia de Cartago de estos 20 son autóctonos del Cantón de Turrialba o cantones cercanos a este como Juan Viñas, Santa Cruz o La Suiza. En segundo lugar la provincia de Puntarenas aporta 8 indigentes que representan el 18.2% de la población, seguido por 3 de San José (6.8%), igual numero de Guanacaste y 2 de Limón (4.5%). No se reportaron indigentes de las provincias de Alajuela ni de Heredia. El hecho de que la gran mayoría son de Cartago podría indicar que los indigentes tratan de mantener algunos vínculos familiares o al menos recibir ayuda de sus coterráneos Estado civil de la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba en el año 2008 A pesar de que la gran mayoría de la población se encuentra en edad de concertar pareja, tanto los hombres como las mujeres no han establecido relaciones formales con una pareja y por el contrario 28 personas cerca del 55% de la población indigente de Turrialba refirieron que son solteros. 12 personas son divorciados (23%), 3 están casados aun (6%), un viudo y 7 estuvieron en unión libre con su pareja (13.7%). Estos datos podrían estar indicando inestabilidad familiar y la falta de redes de apoyo.

75 Nivel de instrucción y conocimiento de la lectura y escritura por parte de la población indigente del Cantón de Turrialba Conocimiento de la lectura y escritura de la población indigente de Turrialba según el nivel educativo referido ESCRIBE LEE si ESCRIBE LEE no ESCRIBE LEE algo Figura 2: Nivel de instrucción y conocimiento de la lectura y escritura por parte de la población indigente del cantón de Turrialba Fuente: Encuesta de indigencia 2008, elaboración propia De las 51 personas entrevistadas en estado de indigencia del Cantón de Turrialba 35 refirieron que no han recibido instrucción o no han completado la escuela primaria lo que equivale a un 69% sin instrucción primaria, A pesar de ello 15 personas de estas refirieron que si sabia leer o escribir. 13 personas ( 25%) indicaron que no sabe leer ni escribir y el 10 (20%) que pueden leer y escribir algo.

76 Nivel de instrucción respecto al sexo de la población indigente del Cantón de Turrialba Cerca del 68% de los hombres en estado de indigencia no han recibido instrucción formal o abandonaron la enseñanza primaria. Solamente 4 hombres (9%), refirieron que habían completado la secundaria o tenían estudios técnicos o superiores Respecto a las mujeres el 28% no han recibido instrucción y el 42% no terminaron la primaria. Solo una mujer (14%) refirió que termino la primaria y otra refirió que estuvo en secundaria pero que no la terminó. Ninguna de las 7 mujeres entrevistadas completó la secundaria. Esto podría deberse a que ha existido una mayor desigualdad respecto a las oportunidades de estudio por parte de las mujeres en comparación con los hombres. El bajo nivel de instrucción de las personas en estado de indigencia puede estar relacionado con el poco acceso a opciones de superación y por ende pocas oportunidades laborales lo que los enmarca en un circulo vicioso de pobreza.

77 Distribución de la población indigente respecto a la ocupación referida según el género de la población indigente del Cantón de Turrialba en el año 2008 TABLA 1: Distribución de la población indigente respecto a la ocupación referida según el género de la población indigente del Cantón de Turrialba. Año 2008 Oficio referido masculino femenino Frecuencia Porcentaje albañil 4 4 7,8 ama de casa cocinero comerciante dibujante ebanista 2 2 3,9 guarda seguridad jornalero ,4 mecánico 2 2 3,9 Pintor ,9 prostituta 1 2 servicios 2 2 3,9 domésticos sin oficio ,5 soldador Tapicero transportista vendedor 2 2 3,9 ambulante Total Distribución de la población indigente respecto a la ocupación referida según el género de la población indigente del Cantón de Turrialba

78 59 Fuente: Encuesta de indigencia 2008, elaboración propia 12 de las personas entrevistadas (23.5%) refirieron que no han tenido un oficio fijo, 18 personas (33%) han trabajado en actividades consideradas de servicios, 16 (31.4%) han sido jornaleros o trabajadores de la tierra. Lo que concuerda con el bajo nivel educativo de la población y además responde a las características del Cantón de Turrialba en donde prevalecen actividades agrícolas o de servicios Enfermedades psiquiátricas referidas por la población indigente del Cantón de Turrialba en el año 2008 Entre las enfermedades psiquiátricas referidas por la población entrevistada, el 10 % refieren padecer de convulsiones, aunque estas no son incapacitantes y les permiten tener una vida normal, el 8% refieren haber padecido de depresiones, mientras cerca del 67% refieren que no padecen ninguna enfermedad de tipo mental. De los 51 personas entrevistadas, en ningún caso se apreció problemas de tipo mental que le afectaran la comprensión de las entrevistas y por el contrario todas contestaron en su totalidad las preguntas que se les realizaron.

79 edad de no reponden Edad en que abandonó el hogar según la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba Edad de abandono del hogar Figura 3: Edad en que abandonó el hogar según la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba Fuente: Encuesta de indigencia 2008, elaboración propia La figura 3 muestra que la mayoría de la población en estado de indigencia abandono su hogar entre los 14 y 16 años. (26%) Antes de cumplir los 21 años, 28 de las personas entrevistadas habían abandonado el hogar, lo que representan un 61%. Entre los 20 y los 30 años 6 personas (12%) abandonaron su hogar, entre los 31 a 40 años fueron 7 personas (9.9%) Estos datos indican que la gran mayoría de la población abandona su hogar en edades tempranas, siendo adolescentes aun, y conforme avanza la edad es menor la cantidad de personas que deciden abandonar su núcleo familiar, posiblemente debido a que se tienen factores de protección para evitar llegar a tomar la decisión de abandonar el hogar y tirarse a las calles.

80 Tiempo de andar en la calle respecto a los grupos etáreos de la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba. Año 2008 TABLA 2: Tiempo de andar en la calle respecto a los grupos etáreos de la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba. Año 2008 TIEMPO EN LA CALLE Grupos menos de 5 de 5 a de 10 de 15 a de 20 a de 25 a mas de Total etáreos años 10 a años 25 años 30 años 30 años años años de 10 a de 20 a de 30 a de 40 a de 50 a de 60 a de 70 a de 80 a Totales Tiempo de andar en la calle respecto a los grupos etáreos de la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba Fuente: Encuesta de indigencia en Turrialba 2008, elaboración propia Respecto al tiempo en la calle se encontraron tres grandes grupos; el 21.7 % refirió que llevan menos de 5 años en las calles, cerca de un 20% lleva de 10 a 15 años y otro 20% igualmente llevan más de 30 años en la calle.

81 62 Cabe destacar que 9 de 13 personas mayores de 60 años (61.5%), refirieron que llevan mas de 20 años en las calles en otras palabras esto significa que cerca de una tercera parte de su vida han estado en las calles. A diferencia del perfil de la población del Gran Área Metropolitana en donde se estableció que cerca del 43.3% de los indigentes de la capital llevan menos de 5 años en las calles. (IMAS, M S.J, 2005) Causas de abandono del hogar y sexo según la población indigente del Cantón de Turrialba. TABLA 3: Causas de abandono del hogar y sexo según la población indigente del Cantón de Turrialba. Año 2008 Mascu lino Feme nino Frecuen cia Porcent aje Porcen taje relativo Maltrato familiar ,5 26,1 Quedo huérfano ,7 17,4 Problemas económicos 5 9,8 10,9 Influencia amigos 1 1 2,0 2,2 No conseguía trabajo 1 1 2,0 2,2 Vagancia 2 2 3,9 4,3 Conocer otros lugares 3 3 5,9 6,5 Drogas o alcohol ,8 13,0 Por enfermedad 4 4 7,8 8,7 Maltrato familiar ,9 4,3 Problemas económicos Maltrato familiar + amigos 1 1 2,0 2,2 Problemas con la esposa 1 1 2,0 2,2 No responde ,8 Total ,0

82 63 Fuente: Encuesta de indigencia en Turrialba 2008, elaboración propia Causas de abandono del hogar y sexo según la población indigente del cantón de Turrialba Respecto a las causas de abandono del hogar el maltrato familiar ocupó el primer lugar ya que 12 personas (26.1%) refirieron esta como la principal causa para abandonar el hogar en segundo lugar 8 personas (15%) refirieron que quedaron huérfanos y por ello tuvieron que salir a las calles para poder subsistir, 6 personas (12%) achacan la causa principal por la que abandonaron su hogar al consumo de drogas o alcohol Respecto al sexo, el 85.7% de las mujeres refieren que la causa de abandono de su hogar se debió a maltrato por parte de algún familiar, mientras solo el 20% de los varones consideran el maltrato como causas principal para abandonar el hogar. Por las implicaciones éticas en esta encuesta no se indagó sobre abuso sexual en la infancia, pero en otros trabajos realizados con población femenina, esta situación ha estado presente en un alto porcentaje (Alfaro, 1989)

83 Participación de la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba en delitos TABLA 4: Participación de la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba en delitos y si han estado privados de libertad DELITOS PRESO Total si no hurtos violación 1 1 violencia domestica riñas homicidios 1 1 otros no especificados 7 7 hurtos/riñas 5 5 hurto/violen domestica/ riñas homicidio / tráfico drogas 1 1 pensión alimenticia 3 3 violación /violencia domestica /riñas/ homicidio hurtos/violación 1 1 violencia domestica/ riñas 2 2 hurtos/riñas/ homicidio /otras 1 1 total Fuente: Encuesta de indigencia en Turrialba 2008, elaboración propia Participación de la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba en delitos y si han estado privados de libertad Del total de la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba el 78% refirió que ha participado en situaciones delictivas pero solo el 56.8% ha sido privado de libertad por estas situaciones, las riñas, los hurtos son las situaciones en que mas han participado.

84 65 Solo una persona manifestó que ha participado en tráfico de drogas y 6 personas han participado en homicidios aunque solo 4 han estado privados de libertad por este delito. Aunque no es el objetivo de este estudio es importante señalar la alta participación de la población indigente en situaciones delictivas especialmente los hurtos por dinero para adquirir drogas Prevalencia en el consumo de sustancias psicoactivas Tipos de sustancia que consumía algún miembro del núcleo familiar de la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba Consumo de sustancias psicoactivas por parte de algún familiar cercano de la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba no consumia 26% cigarrillos 4% cigar/alcohol 8% pastillas 0% alcohol 52% crack 6% marihuana 4% Figura 4: Tipos de sustancia que consumía algún miembro del núcleo familiar de la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba Fuente: Encuesta de indigencia en Turrialba 2008, elaboración propia De las 51 personas en estado de indigencia entrevistadas, 38 (74%) refirieron que algún familiar cercano consumía algún tipo de sustancia psicoactiva, siendo las bebidas

85 66 alcohólicas (52%), la que mas consumían, en segundo lugar fue el cigarrillo, en tercer lugar el crack y por último la marihuana. Esto indicó que las drogas legales (alcohol y cigarrillos) son las que principalmente consumen los familiares, lo que quizás se convierte en un modelaje que puede ser reproducido por los niños. 6 personas refirieron que sus familiares consumen sustancias ilegales como el crack (6%) superando a la marihuana (4%) que se ha considerado la droga tradicional de entrada a sustancias ilegales. 13 personas refirieron que sus familiares no consumían sustancias psicoactivas por lo que es posible fueron influenciados fuera del hogar para el consumo de drogas Consumo de bebidas alcohólicas por la población indigente del Cantón de Turrialba durante el año 2008 Consumo de alcohol de la población indigente del Cantón de Turrialba no consume 4% en las últimas 48 horas 35% alguna vez en la vida 21% en el último año 18% en el último mes 22% Figura 5: Consumo de bebidas alcohólicas por la población indigente del Cantón de Turrialba. Año 2008 Fuente: Encuesta de indigencia en Turrialba 2008, elaboración propia

86 porcentaje 67 El consumo de alcohol en la población indigente se calcula en un 96%, solamente dos personas de 51 (4%) refirieron que nunca ha consumido bebidas alcohólicas. Esto es una evidencia de lo que se planteo en el grafico anterior que se considera normal el consumo de alcohol en las familias lo que representa para muchos la puerta de entrada a otro tipo de sustancias. 9 personas consumieron alcohol en el último año, 11 consumieron en el último mes y 18 en menos dos días al momento de la entrevista, o sea que más del 56% presentaron un consumo activo y excesivo de bebidas alcohólicas Edad de inicio en el consumo de alcohol según el sexo de la población indigente del Cantón de Turrialba, año 2008 Edad de inicio en el consumo de alcohol según la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba Figura 6: Edad de inicio en el consumo de alcohol según el sexo de la población indigente del Cantón de Turrialba. Año 2008 Fuente: Encuesta de indigencia en Turrialba 2008, elaboración propia La edad promedio de inicio promedio en los varones para el consumo de alcohol fue de 15 años (17.3%). Un 25% refirió que antes de cumplir los 12 años ya consumían alcohol, mientras el 50% ya consumía al cumplir 15 años. Las mujeres iniciaron el consumo a edad temprana, al cumplir los 20 años de edad, el 100% de las mujeres ya han consumido alcohol. 39 de los 51 indigentes entrevistados

87 68 (80%) empezaron a consumir bebidas alcohólicas antes de cumplir 19 años y el porcentaje pasa abruptamente al 92% al cumplir 20 años. La encuesta de indigencia realizada en el 2005 en San José indicó que el 53% empezaron el consumo de alcohol antes de los 17 años., al igual que nuestra población en estudio (IMAS, M S.J 2005) Según la Encuesta Nacional citada por Sandí y Diaz, en 1999, para la población en general de Costa Rica, la edad de inicio del consumo de alcohol fue de 18 años. (Sandi y Díaz, 1999) Prevalencia en el consumo de sustancias ilegales por la población en estado e indigencia del Cantón de Turrialba Consumo de sustancias ilegales por la población indigente del Cantón de Turriaba alguna vez en la vida 21% en el último año 6% no consume 57% en el último mes 8% en las últimas 48 horas 8% Figura 7: Prevalencia en el consumo de sustancias ilegales por la población en estado e indigencia del Cantón de Turrialba. Año 2008 Fuente: Encuesta de indigencia en Turrialba 2008, elaboración propia La figura 8 indica que 29 de las 51 personas en estado de indigencia refirieron que nunca ha consumido drogas (57%). 11 personas manifestaron que consumieron drogas ilegales

88 porcentaje 69 alguna vez en su vida (21%), 3 lo han hecho en el último año (6%) y 8 son consumidores activos ya sea en el último mes o en los dos últimos días (15.5%), la prevalencia en el consumo de drogas ilegales se estableció en un 43% Nuevamente la encuesta de indigencia en San José refiere que el 53.3% de la población ha consumido drogas (IMAS, M S.J 2005) O sea que proporcionalmente hay menos consumidores de drogas ilegales en Turrialba comparado con la capital Según la Encuesta Nacional realizada por el IAFA durante el año 2000 la prevalencia de consumo de drogas ilegales alguna vez en la vida en la población en general fue de 13.7%, de 18.5% en el ultimo año y de 2% en el ultimo mes. (Encuesta Nacional de consumo de drogas en Costa Rica: año ). Al igual que el consumo de alcohol la población en estado de indigencia tiene un consumo mucho mayor que la población general Edad de inicio en el consumo de drogas de la población indigente del Cantón de Turrialba Edad de inicio en el consumo de drogas según la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba Figura 8: Edad de inicio en el consumo de drogas de la población indigente del Cantón de Turrialba

89 70 Fuente: Encuesta de indigencia en Turrialba 2008, elaboración propia Antes de cumplir los 15 años mas de una tercera parte (38%) ya ha consumido drogas, llegando al 62 % al cumplir los 20 años, este porcentaje es similar a la indigencia de San José en donde se reportó que el 50% de la población indigente inicio el consumo ante de los 18 años (IMAS, M S.J 2005). Todas las personas que tienen un consumo activo son menores de 50 años Última sustancia psicoactiva consumida según la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba, año personas de los 51 indigentes entrevistados reportaron la última sustancia consumida que recuerdan. 24 indigentes (57%) refieren el alcohol como la principal sustancia consumida, 5 crack (10%) y 3 marihuana (6%). Cinco personas (10%) indicaron que consumieron varias sustancias a la vez, siendo la marihuana la principal droga que se mezcló con otras sustancias como el alcohol, el crack, la cocaína o pastillas. Así como el crack fue la primera sustancia ilegal que consumían los familiares, este también representó la principal droga ilegal consumida por las personas indigentes del Cantón de Turrialba, lo que podría indicar una continuación de las costumbres aprendidas en su núcleo familiar

90 Sustancia psicoactiva de preferencia referida por la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba TABLA 5. Sustancia psicoactiva de preferencia referida por la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba. Año 2008 Sustancia preferida Frecuencia Porcentaje Porcentaje relativo Alcohol 36 70,6 78,3 Marihuana 2 3,9 4,3 Cocaína 1 2,0 2,2 Crack 3 5,9 6,5 Otra 1 2,0 2,2 Alcohol/crack/ 1 2,0 2,2 Inhalantes Marihuana/cocaína/ 1 2,0 2,2 Crack/inhalantes Alcohol/marihuana 1 2,0 2,2 Total 46 90,2 100,0 No respondió 5 9,8 Total ,0 Fuente: Encuesta de indigencia en Turrialba 2008, elaboración propia Sustancia psicoactiva de preferencia referida por la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba La tabla 5 indica que el alcohol solo o en combinación de otras sustancias fue la principal droga de preferencia entre las personas indigentes del Cantón de Turrialba, siendo la preferida en algo más del 84.4% de esta población. El crack solo o combinado fue la segunda sustancia en preferencia en cerca del 10% de la población, siendo incluso nuevamente superior a la marihuana que representó un 8%, lo que podría explicarse por el bajo costo de este en la calle Un importante porcentaje de la población 6%, refirió que prefieren la combinación de diferentes sustancias como el alcohol, el crack, la marihuana y los inhalantes.

91 Causas de inicio en el consumo de drogas según la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba Las causas para iniciarse en el consumo de drogas fueron señaladas por 50 de las 51 personas entrevistadas En orden de mayor a menores. 16 personas indicaron la influencia de los amigos como la principal causa para iniciarse en el consumo de drogas esto representó un 31.3% Los problemas en el núcleo familiar fue señalada por 11 personas (21.5%). La curiosidad fue la tercera causa señalada por 8 indigentes (15%). 5 personas consideraron la fácil disponibilidad de alcohol o drogas ilegales (10%) y solo 3 indicaron que lo hicieron por gusto (6%). Los factores de riesgo tanto externos como al interno del grupo familiar han sido establecidos como las principales causas para el inicio del consumo de drogas Causas de consumo actual de sustancias psicoactivas por la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba. Año 2008 Causas por las que los indigentes consumen sustancias psicoactivas en el Cantón de Turrialba otras causas 3.9 No encuentra alternativas 9.8 Nadie le ha ofrecido ayuda 2 No lo puede dejar 35.3 Le gusta Figura 9: Causas de consumo actual de sustancias psicoactivas por la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba, año 2008 Fuente: Encuesta de indigencia en Turrialba 2008, elaboración propia

92 73 A pesar de que 41 personas refirieron que han tratado de dejar de consumir drogas o alcohol, o sea casi el 78.6% de la población en estudio, 18 de estas indicaron que no lo pueden dejar ya que está completamente consumido en las drogas (35.3%) y 5 individuos plantearon que no encuentra alternativas por lo que continua consumiendo (9.8%) Esto podría señalar la impotencia que sienten las personas que están consumidas por el vicio de las drogas. El hecho de existir algunas instituciones de internamiento, y que han sido empleadas por la gran mayoría de indigentes consumidores de sustancias psicoactivas, podría estar indicando que no son lo suficientemente efectivas para lograr que una mayor cantidad de personas en adicción logren salir de su situación o las visualicen como una alternativa que les pueda brindar ayuda a su problema de adicción. Cabe señalar aquí que 15 personas (30%) refirieron que consumen drogas porque le gustan y no están dispuestos a dejar de consumir por lo menos en el momento en que se les entrevistó.

93 Atención recibida por la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba Intentos de la población indigente del Cantón de Turrialba por dejar de consumir sustancias psicoactivas en los últimos 6 meses. Año 2008 Intentos de la población indigente del Cantón de Turrialba, por dejar de consumir sustancias psicoactivas, en los últimos 6 meses No responde 4% no 18% si 78% Figura 10: Intentos de la población indigente del cantón de Turrialba para dejar de consumir sustancias psicoactivas en los últimos 6 meses. Año 2008 Fuente: Encuesta de indigencia en Turrialba 2008, elaboración propia La figura 10 indica que 40 personas de las 51 entrevistadas han intentado dejar de consumir drogas o alcohol en los últimos 6 meses previo a la entrevista, lo que representó un porcentaje del 78.4 % de personas que respondieron a esta pregunta. Esto podría indicar que la indigencia de Turrialba esta consciente de sus problemas y ha tratado de salir de su estado de adicción pero no han logrado encontrar una solución a sus problemas.

94 Establecimientos donde han buscado ayuda para dejar de consumir sustancias psicoactivas El 70% de la población entrevistada ha buscado ayuda con alguna organización no gubernamentales para dejar de consumir sustancias psicoactivas. La principal organización que han buscado ha sido los Alcohólicos Anónimos 23%, el Hogar Salvando al Alcohólico y los Hogares Crea con un 11.4% respectivamente. Un 9% aproximadamente han acudido a grupos eclesiásticos mientras un 14.3% refieren que buscaron ayuda con los familiares y un 8.6% refirió que ha tratado de dejar el consumo por propia voluntad sin acudir a ningún centro de desintoxicación o ayuda A pesar de esto cerca del 50% de la población no ha logrado mantenerse más de un año sin consumir sustancias Máximo periodo de tiempo sin consumir drogas o alcohol según la población indigente del Cantón de Turrialba 23 personas refirieron que lograron mantenerse más de un año en abstinencia lo que representó el 45% de la población de estudio. 25 personas, el 50% de la población entrevistada no logró mantenerse más de un año sin consumir sustancias. 11 lograron abstinencia entre 6 meses a menos de un año (21% ), 7 lograron abstinencia de tres meses a 6 meses (14%), 2 personas de un mes a 3 meses (4%) y 5 indigentes refirieron que lograron abstinencia menos de un mes (10%). 11 personas, cerca del 21% ya no consumen sustancias aunque mantienen su estado de indigencia.

95 Causas de recaída en el consumo de sustancias psicoactivas según la población indigente del Cantón de Turrialba TABLA 6: Causas de recaída en el consumo de sustancias psicoactivas según la población indigente del Cantón de Turrialba CAUSAS DE RECAIDAS Frecuencia Porcentaje ya no consume 11 21,6 problemas del estado de animo influencia amigos no lo puede dejar problemas familiares le gusta abandono el centro 1 2,0 alucinaciones 1 2,0 ambición 1 2,0 mujeres 1 2,0 no contesta 1 2,0 Total ,0 Fuente: Encuesta de indigencia en Turrialba 2008, elaboración propia Causas de recaída en el consumo de sustancias psicoactivas según indigente del cantón de Turrialba la población Solamente el 21.6% de los indigentes han logrado mantenerse en abstinencia.

96 77 Los problemas del estado de animo como la soledad, depresión, angustia o emociones fueron la principal causa por el que recayeron en el consumo de sustancias. Las malas juntas o los amigos ocuparon la segunda causa para reincidir Tipo de ayuda que recibe la población en estado de indigencia por parte de sus grupos parentales. Tipo de ayuda recibida por los indigentes de Turrialba de parte de sus grupos parentales 10% 6% 4% Dinero+ropa+comida + sitio para dormir Dinero+Comida 80% Comida +Sitio donde dormir Ninguna Figura 11: Tipo de ayuda que recibe la población en estado de indigencia por parte de sus grupos parentales. Fuente: Encuesta de indigencia en Turrialba 2008, elaboración propia Se logra apreciar en la figura 11 que el 80% refirieren no recibir ningún tipo de ayuda por parte de su grupo parental a pesar de que la mayoría de la población en estado de indigencia son autóctonos del Cantón como se estableció anteriormente. La principal ayuda que reciben es comida, ropa, dinero en efectivo y un sitio donde dormir.

97 Count Organizaciones gubernamentales y no gubernamentales que brindaron algún tipo de ayuda a la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba según su género, durante el año AYUDAEST ninguna Organizaciones relig iosas pension por el estad o 0 masculino femenino del IMAS SEXO Figura 12: Organizaciones gubernamentales y no gubernamentales que brindaron algún tipo de ayuda a la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba según su género, durante el año 2008 Fuente: Encuesta de indigencia en Turrialba 2008, elaboración propia Respecto al género, un 30% de los hombres refieren recibir una pensión por el estado, otro 30% indicó que recibe ayuda de alguna organización religiosa y un 39% refirió que no reciben ningún tipo de ayuda. Un 29% de las mujeres refirieron que reciben ayuda de parte del IMAS, otro 14% refiere que recibe ayuda de organizaciones religiosas, pero el 57% refirió que no reciben ninguna ayuda. Llama la atención que casi el 60% de las mujeres indicaron en las entrevistas que no reciben ayuda de ninguna organización ya sea gubernamental o no gubernamental, al igual que casi el 40% de los varones, a pesar de que asisten al comedor San Vicente Paul casi a diario a recibir sus alimentos en donde se pueden asear y cambiar sus vestimentas por otras limpias. Según puede inferir este investigador, la población indigente de Turrialba ve al

98 79 Comedor San Vicente Paul como parte de ellos, sintiéndose como familia con las personas que trabajan en el comedor, de manera que lo ven como algo normal y hasta rutinario y no como un proyecto que pretende colaborar como un medio de ayuda para salir de su condición de indigencia o al menos de consumo de sustancias psicoactivas Tipo de ayuda brindada por las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales a la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba TABLA 7: Tipo de ayuda brindada por las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales a la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba en el año 2008 TIPO DE AYUDA Institución comestible ropa educación o dinero en Comestible y Total capacitación efectivo ropa IMAS Pensión por el estado Organizaciones religiosas Otras especificadas no 2 2 Totales Fuente: Encuesta de indigencia en Turrialba 2008, elaboración propia Tipo de ayuda brindada por las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales a la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba

99 80 De las 32 personas (62% de la población entrevistada) indicaron que reciben alguna ayuda, el 41% refirió que recibe dinero en efectivo, el 34% comida y ropa, un 12.5% solamente comida. Se observó por este investigador que diariamente antes de recibir los alimentos del medio día en el Comedor San Vicente Paul a los comensales se les imparte una charla de tipo religioso y un día a la semana reciben charlas por las tardes, a pesar de ello solo un 9% indicó que ha recibido algún tipo de educación o charlas. Esto quizás reafirma lo anteriormente indicado respecto a que la población indigente no considera al comedor como un sitio donde reciben terapia, solo es un sitio para recibir alimentos y ropa Asistencia de la población indigente al servicio de emergencias de algún hospital o clínica en los últimos 12 meses De las 51 personas en estado de indigencia entrevistadas, 25 indicaron que acudieron a los servicios de emergencia en el último año, por algún problema de salud relacionado con el consumo de drogas esto representó un 49% de la población Tipo de servicio recibido en los establecimientos de salud De las 25 personas que acudieron al servicio de emergencias en los últimos 12 meses, 18 requirieron ser internado para tratar su estado de salud, igual cantidad refirió que le indicaron medicamentos y solo 10 personas indicaron que le realizaron exámenes de laboratorio. A pesar de que el 72% requirió internamiento por mas de 24 horas, solo el 60% indico que fue valorado por un médico, esta diferencia podría deberse a que en algunos casos los indigentes son recogidos en las calles por la Cruz Roja o la Policía completamente intoxicados por las drogas o el licor, y son llevados al servicio de observación, cuando estos se sienten un poco mejor, en pocas horas regresan por su propia voluntad a las calles abandonando el internamiento y no recuerdan haber sido atendido por un médico.

100 Estancia hospitalaria de la población indigente en los últimos 12 meses De las 18 personas que refirieron haber estado internados en el hospital por problemas relacionados al consumo de sustancias psicoactivas, 7 de estos indicaron que estuvieron internados más de 15 días (39%). Solamente una persona (5%) permaneció de 11 a 15 días internado, mientras 10 personas (55.5%) estuvieron menos de 10 días, De este porcentaje el 16.6 % solo estuvo un día internado Es importante indicar que el tiempo mínimo recomendado para lograr una efectiva desintoxicación es de 10 a 15 días por lo que estos datos están indicando es que las personas indigentes internadas ni siquiera han logrado una efectiva desintoxicación con el consecuente peligro de sufrir un síndrome de abstinencia y por ende recaer en el consumo Ofrecimiento de algún centro de desintoxicación y rehabilitación por parte del personal profesional a los indigentes que estuvieron en el servicio de emergencias o internados en los últimos 12 meses en algún centro de la CCSS TABLA 8: Ofrecimiento de algún centro de desintoxicación y rehabilitación por parte del personal profesional a los indigentes que estuvieron en el servicio de emergencias o internados en los últimos 12 meses en algún centro de la CCSS Frecuencia Porcentaje Porcentaje relativo Hogar Salvando al Alcohólico 2 3,9 8,0 Alcohólicos Anónimos 2 3,9 8,0 Hogares CREA 1 2,0 4,0 Hospital Psiquiátrico 1 2,0 4,0 HSA/A.A/CREA 2 3,9 8,0 ninguno 14 27,5 56,0 HSA/CREA/Hosp. psiquiátrico 2 3,9 8,0 HSA/A.A 1 2,0 4,0 Total 25 49,0 100,0 No contesta 26 51, ,0

101 82 Fuente: Encuesta de indigencia en Turrialba 2008, elaboración propia Ofrecimiento de algún centro de desintoxicación y rehabilitación por parte del personal profesional a los indigentes que estuvieron en el servicio de emergencias o internados en los últimos 12 meses en algún centro de la CCSS De la población que estuvo internada en algún centro de salud, el 56% de la población refirió no le ofrecieron ningún centro para que continuara su desintoxicación y/o su rehabilitación. Aquellos que se les ofreció algún centro para continuar su rehabilitación en primer lugar fue el Hogar Salvando al Alcohólico, en segundo lugar los grupos de Alcohólicos Anónimos y en tercer lugar los Hogares Crea. A un paciente se le ofreció un centro de atención médica especializada, Esto podría estar señalando la falta de coordinación que existe entre las instituciones gubernamentales y no gubernamentales, a pesar de que los profesionales de salud saben la importancia de lograr una terapia continua y una abstinencia sostenida Número de internamientos según el género de la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba en algún centro de rehabilitación TABLA 9: Número de internamientos según el género de la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba en algún centro de rehabilitación Género Número de internamientos masculino femenino Frecuencia Porcentaje , , , ,9 Total Fuente: Encuesta de indigencia en Turrialba 2008, elaboración propia

102 83 Número de internamientos según el género de la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba en algún centro de rehabilitación Poco más del 35% de la población en estado de indigencia refirió que nunca ha estado internada en ningún centro de rehabilitación. El mismo porcentaje 35% ha estado solo una vez, mientras un 30% ha estado internado en más de una ocasión Respecto al género, el 64% de los hombres ha estado internado en algún centro de rehabilitación, de estos el 27% han estado en mas de una ocasión. El 28% de las mujeres nunca han estado en algún centro de rehabilitación y el 42% lo han estado en más de una ocasión Centros de rehabilitación en que ha estado internada la población indigente del Cantón de Turrialba Centros de rehabilitación en que ha estado la población indigente del Cantón de Turrialba Comunidad de Paz 6% HSA 29% Ninguno 35% HOGARES CREA 4% HSA/CREA 10% OTRO 10% HOSPITAL PSIQUIATRICO 6% Figura 13: Centros de rehabilitación en que ha estado internada la población indigente del Cantón de Turrialba Fuente: Encuesta de indigencia en Turrialba 2008, elaboración propia

103 84 La figura 13 señala que el principal centro de rehabilitación al que han acudido la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba ha sido el Hogar Salvando al Alcohólico seguido de los Hogares Crea, en tercer lugar han acudido a diferentes centros especialmente de tipo religioso, los cuales están fuera del Cantón de Turrialba. Esto es congruente con el tipo de sustancia que esta población consume mayoritariamente, o sea el licor Causas de abandono del tratamiento por parte de la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba Causas de abandono del tratamiento por parte de la población en estado de indigencia del cantón de turrialba cumplió 18 años no podía dejar/ influencia de amigos No le gusto trato/ Terminó el internamiento Otras causas no podía dejar las drogas no le gusto el trato Figura 14: Causas de abandono del tratamiento por parte de la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba Fuente: Encuesta de indigencia en Turrialba 2008, elaboración propia Al ser el Hogar Salvando al Alcohólico el principal centro de internamiento, cabe mencionar aquí que este tiene un programa de 15 días de internamiento, al cumplir este periodo, el interno debe salir del centro aunque se le recomienda continuar la terapia en los grupos de Alcohólicos Anónimos, por lo que el 33% considera el terminar el internamiento como la principal causa de abandono de tratamiento. Un 24% indicó que no podía dejar de

104 85 consumir drogas y abandono el tratamiento. Cerca del 10% refirió que no le gusto el trato recibido en el centro de internamiento y una persona indicó que al cumplir 18 años tubo que salir del centro donde estaba pues era un centro para menores de edad y no quiso continuar en otro centro para mayores Tiempo en años en que estuvo por última vez un centro de rehabilitación según la población indigente de Turrialba TABLA 10: Tiempo en años en que estuvo por última vez un centro de rehabilitación según la población indigente de Turrialba Tiempo en años Frecuencia Porcentaje Porcentaje relativo Porcentaje acumulado ,9 10,7 10, ,9 10,7 21, ,8 14,3 35, ,8 14,3 50, ,9 10,7 60,7 De 5 a De 11 a ,0 3,6 92,9 De 16 a ,0 3,6 96,4 Mas de ,0 3,6 100,0 Total 28 54,9 100,0 No responden 23 45,1 Fuente: Encuesta de indigencia en Turrialba 2008, elaboración propia Tiempo en años en que estuvo por última vez un centro de rehabilitación según la población indigente de Turrialba Solo 6 personas indigentes de las 51 entrevistadas han estado internadas en algún centro de rehabilitación en los últimos 12 meses. 14 indigentes lo han estado en los últimos 3 años,

105 86 esto significa en términos porcentuales acumulados que apenas un 50% de la población ha buscado ayuda en algún centro de desintoxicación o rehabilitación, en los últimos tres años, lo que podría estar indicando que el indigente de Turrialba no tiene confianza en las alternativas que la sociedad le está ofreciendo para dejar de consumir drogas. A pesar de que como se ha señalado existen varias ONGs en la zona que ofrecen servicios de internamiento uno de corta estancia y otros de mediana o larga estancia. 4.4 Disponibilidad de la población en estado de indigencia para dejar de consumir sustancias psicoactivas: Disposición de la población indigente de Turrialba según su género y grupo etáreo para participar en un programa de rehabilitación, año 2008 TABLA 11: Disposición de la población indigente de Turrialba según el género y grupo etáreo para participar en un programa de rehabilitación, año 2008 Grupo etáreo Disposición Género Total masculino femenino de 10 a 19 no 1 1 de 20 a 29 si 2 2 no 1 1 de 30 a 39 si ya no consume de 40 a 49 si ya no consume 1 1 de 50 a 59 si ya no consume 1 1 de 60 a 69 si 5 5 de 70 a 79 si 2 2 ya no consume 6 6 de 80 a 89 ya no consume 1 1

106 87 Fuente: Encuesta de indigencia en Turrialba 2008, elaboración propia Disposición de la población indigente de Turrialba según el género y grupo etáreo para participar en un programa de rehabilitación 41 personas de las 51 entrevistadas (71%), indicaron que estarían dispuestos a dejar de consumir sustancias psicoactivas y querían participar en algún programa de tratamiento, 11 personas indicaron que ya no consumían sustancias psicoactivas por lo que no era necesario participar en ningún tratamiento de rehabilitación Solo 2 personas indicaron que no querían dejar de consumir drogas. A pesar de ser un pequeño número llamó la atención que las que indicaron no querer dejar de consumir son mujeres y menores de 29 años Tipo de tratamiento que estaría dispuesto a recibir según la población indigente del Cantón de Turrialba, año 2008 Tratamiento que estaría dispuesto a recibir según la opinión de la población indigente del Cantón de Turrialba internado por corto tiempo 5 internado por algunos meses 18 internado por la mañana y dormir en casa 8 charlas semanales 4 charlas mensuales 2 ya no consumen 11 no responden Figura 15: Tipo de tratamiento que estaría dispuesto a recibir según la población indigente del Cantón de Turrialba, año 2008 Fuente: Encuesta de indigencia en Turrialba 2008, elaboración propia

107 88 De las 37 personas que consumen sustancias psicoactivas, 18 (45 %) indicaron que quisieran recibir un tratamiento internado por más de 6 meses. Mientras 5 (12.5%) prefieren internamientos de corta estancia. El 20 % prefirió solo recibir charlas y regresar a algún sitio en donde pasar la noche. El 10 % consideró que con charlas semanales le pueden ayudar a salir de su problema de adicción y el 5 % consideró que las charlas deberían ser una vez al mes. Prácticamente el 57.5% consideran necesario la existencia de un sitio para alejarse de las calles y por ende de las drogas o los bebidas alcohólicas. Quizás las actuales alternativas no les han resultado eficaces para sus propósitos y sientan la necesidad de otras alternativas. Mientras que el 35% no consideraron necesario el internamiento y creen que pueden salir del consumo de sustancias con solo atención ambulatoria Lugar donde recibir la rehabilitación según la población indigente del Cantón de Turrialba, año 2008 Lugar donde le gustaría recibir la rehabilitación según la opinión de la población indigente del cantón de Turrialba donde sea 3% en el hogar 11% en algún centro de deshabituación 73% en un hospital 13% Figura 16: Lugar donde recibir la rehabilitación según la población indigente del cantón de Turrialba, año 2008 Fuente: Encuesta de indigencia en Turrialba 2008, elaboración propia

108 89 La figura 16 es bastante significativa pues demuestra que la gran mayoría de la población, 86 % quieren recibir la rehabilitación internados, fuera de las calles en algún centro de rehabilitación o en un centro hospitalario. Solo el 11% quieren recibir la rehabilitación de forma ambulatoria pero con el apoyo de su familia. Respecto a la ubicación geográfica si cerca o lejos de su lugar donde habitan, 26 de 37 indigentes o sea un 70 % prefieren recibir los programas de rehabilitación cerca de la comunidad donde se encuentra en estos momentos. Esto podría concordar con que la mayoría de la población indigente pertenece al Cantón de Turrialba y aunque reciben poca o ninguna ayuda de sus familiares al menos estan cerca de ellos y al rehabilitarse quizas podrían volver a sus hogares. El 27% restante indicó que prefieren que el centro este lejos del sitio donde están habitando actualmente. Llama la atención de que de las tres mujeres que estan dispuestas a participar en algún programa de rehabilitación, dos de ellas prefieren estar lejos del lugar donde estan habitando, esto podría deberse a que no quieren sentir la presión de los familiares Criterios de los indigentes del Cantón de Turrialba sobre que deberían hacer las instituciones del Estado para mejorar su situación de indigencia y drogodependencia, año 2008 no sabe 5 10% Criterio de la población en estado de indigencia del Cantón de Turrialba sobre que deberia hacer el Estado costarricense para mejoras su situacion no responde 8 15% comunicación 1 2% 0% tratamiento medico 4 8% pension del estado 4 8% Albergue 13 25% Dios 1 2% rehabilitacion 4 8% ayuda del estado 4 8% trabajo 7 14%

109 90 Figura 17: Criterios de los indigentes del Cantón de Turrialba sobre que deberían hacer las instituciones del Estado para mejorar su situación de indigencia y drogodependencia. Fuente: Encuesta de indigencia en Turrialba 2008, elaboración propia Esta fue una pregunta abierta precisamente para que el indigente pudiese expresar su opinión personal. 13 personas refirieron que se debería de contar con un albergue para indigentes. 7 consideraron necesario que el Estado les proporcione alguna fuente de empleo o trabajo para poder subsistir por sus propios medios, mientras 4 solicitan una pensión del estado y otras 4 consideraron necesario mas ayuda del estado sin especificar que tipo de ayuda. 8 personas no respondieron a la pregunta y 5 indicaron que no sabían que debería hacer el Estado para mejorar su situación de indigencia. Estos datos en términos porcentuales indican que cerca de un 25% esta conforme o no quieren salir de su situación de indigencia que se ha convertido en un estilo de vida para ellos. Solo un 8% consideró necesario un programa de rehabilitación como la principal necesidad. Esto contrastó con la pregunta 4.37 en donde el 72.5% refirieron estar dispuestos a participar en estos programas El hecho de que el 25% consideraron necesario la existencia de un albergue, no necesariamente se debe interpretar que están dispuestos a participar en programas de rehabilitación quizás solo lo mencionan como una necesidad de contar con un sitio donde pernoctar, para no tener que dormir en las calles.

110 Diseño del plan piloto interinstitucional para la atención de la población consumidora de drogas Cronología: En el mes de Noviembre del 2007 se le presentó a la directora del Hospital de Turrialba Dra. María Eugenia Villalta Bonilla, el diseño de un plan piloto para implementar un Programa para la atención de la población en estado de indigencia y con problemas de adicciones. En dicho plan se estableció: Una justificación detallada de la necesidad del programa, la población beneficiada, un análisis de la oferta asistencial existente, así como un análisis de las fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas de estas instituciones. Se estableció el modelo de intervención a implementar definiéndose este como una gama de intervenciones estructuradas para tratar los problemas de salud y de otra índole causados por el abuso y/o dependencia de drogas y aumentar u optimizar el desempeño personal y social. La premisa fundamental del plan fue que: La CCSS puede optimizar los recursos brindando apoyo técnico a las ONG s existentes en el área de atracción del Hospital William Allen de Turrialba. Por ello se propuso implementar un programa de tratamiento con apoyo profesional y multidisciplinario por medio del Hospital, para fortalecer y mejorar programas existentes en la comunidad, favorecer el abandono del consumo, alcanzar un desarrollo más armónico y mejorar el funcionamiento de la persona así como del entorno social. La concepción filosófica del Programa será la de disminución de riesgos y daños, adaptado a la realidad del Cantón de Turrialba, bajo una concepción terapéutica cognitivo conductual. Será un modelo de intervención multidisciplinaria, multidimensional y multíparadigmática, ya que a pesar de sustentarse en un enfoque terapéutico, no se desdeñan otras teorías o enfoques para la atención. El trabajo conjunto de diferentes profesionales integrados en un equipo interdisciplinario permitirá realizar intervenciones desde lo social, biológico y psicológico. Para ello se requería la participación activa de un médico en el área sanitaria, un psicólogo o médico especializado (psiquiatra) y trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, educadores y otros profesionales afines.

111 92 El proceso de tratamiento estará orientado no solo hacia la persona, sino también hacia la familia y hacia la comunidad. El éxito terapéutico requerirá fomentar el apoyo y la participación de las personas, familias, comunidades y entidades proveedoras de servicios y en la existencia de políticas municipales propicias. El proceso de desintoxicación solo será la primera fase del tratamiento. Se trabajará en el cambio de hábitos relacionados con el ocio, el tiempo libre y la adquisición de una red de apoyo social que no esté relacionada con el estilo de vida anterior de la persona. Se estimulará la participación en grupos de auto ayuda (A.A.). Se buscará brindar la capacitación necesaria para lograr la reinserción de la persona a la sociedad; lo cual será el objetivo final estratégico del proceso de tratamiento. Se definieron las estrategias de acción, las posibles fuentes de financiación, las estrategias terapéuticas y los establecimientos terapéuticos que serían necesarios para lograr una red comunitaria de auto ayuda y ayuda mutua y los actores del equipo de tratamiento Fases de Intervención: Se establecieron 6 fases de intervención siendo estas: Fase I : de acogida. Duración: 2 meses Esta fase es fundamental pues en ella se deberá motivar al indigente adicto a participar de manera voluntaria en el programa. Se realizará en el comedor San Vicente Paul pues es el sitio donde concurren diariamente la población indigente y adicta de cantón. Elementos a considerar: motivación para el cambio, estadios de cambio, recursos disponibles, apoyo de su medio, tratamientos previos, conocimientos de los tratamientos disponibles, tratamiento que desea, analizar quién está implicado en la demanda, por qué, etc. Procedimientos técnicos: entrevista motivacional, escalas para evaluar aspectos motivacionales y estadios de cambio. Fase II: Desintoxicación. Duración: 20 días

112 93 Para realizarse en las instalaciones del Hospital de Turrialba, o en el Hogar Salvando al Alcohólico Elementos a considerar: tipo de desintoxicación en función de su petición, posibilidades asistenciales, recursos, etc., desde la ambulatoria a la hospitalaria. Procedimientos técnicos: intervención médica frente a la hospitalaria para la consecución de la desintoxicación sin sufrir los síntomas del síndrome de abstinencia de los opiáceos. Fase III: Deshabituación. Duración: 12 meses Este podrá ser de dos tipos: ambulatoria o de de permanencia larga (meses) según la gravedad de los casos. Se realizará atención en consulta individual y/o familiar, de manera rutinaria semanal o quincenalmente. El equipo terapéutico en esta fase será un equipo interdisciplinario con apoyo de grupos de auto ayuda (A.A o N.A.) Objetivo básico: lograr la completa deshabituación psicológica a los indicios que conducen al paciente al consumo de la droga o a la realización de la conducta adictiva. Elementos a considerar: adherencia al tratamiento, fase del tratamiento, aceptación del tratamiento propuesto, etc. Procedimientos técnicos: técnicas conductuales y cognitivas para la consecución de la abstinencia (por ejemplo, exposición con prevención de la respuesta, control de estímulos, entrenamiento en solución de problemas, entrenamiento en reducción del estrés, relajación, entrenamiento en habilidades sociales, técnicas de afrontamiento, reestructuración cognitiva, etc.). Se utilizará terapia individual, grupal y familiar.

113 94 Fase IV: Adaptación o readaptación. Duración: 6 meses En esta fase es imprescindible la participación del Instituto Nacional de Aprendizaje (INA) y el Ministerio de Educación y el IMAS, así como la participación de la familia del usuario. Se realizará en las instalaciones del albergue (comunidad terapéutica) Objetivo básico: normalización en el sentido de ir adquiriendo más responsabilidades en el trabajo, en los estudios, en la familia, con los amigos, con la pareja, etc.; pago de las deudas; búsqueda de trabajo si no lo tiene, etc. Elementos a considerar: grado de deterioro, si trabaja o no, si está o no separado, si padece enfermedades físicas (ej., VIH, hepatitis), etc. Procedimientos técnicos: planificación de metas y objetivos, entrenarlo en adquirir nuevas habilidades, entrenamiento en asertividad, programa psicoeducativo, entrenamiento en solución de problemas, etc. Fase V: Reinserción: Duración 3 meses Esta fase será fundamental la participación del IMAS, la Municipalidad de Turrialba, la empresa privada de la zona, el INA y la familia. Fase VI: seguimiento. Estará a cargo del equipo terapéutico profesional, el cual realizará una consulta (entrevista), anual a la familia y/o al ex adicto en proceso de reinserción. Objetivo básico: conocer la evolución de la persona después del alta terapéutica. Elementos a considerar: modo de realizarlo (personalmente, en su casa, teléfono). Procedimientos técnicos: entrevista, auto informe, análisis de orina informes de la familia.

114 95 Se definieron los criterios de evaluación del programa estableciéndose indicadores de impacto, de proceso y de cumplimiento. Se plantearon los criterios para la evaluación administrativa del programa siendo adaptados de los INSTRUMENTOS PARA LA APROBACIÓN DE PROGRAMAS EN FARMACODEPENDENCIA, del IAFA (Ministerio de Salud Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia, IAFA ) La Dra. Villalta consigue que se facilite al hospital un psicólogo del área de salud de Los Santos dos días a la semana, el Msc. Mauro Jiménez Piza licenciado en psicología con una maestría en drogodependencia, que junto con el autor de esta investigación implementaron durante el año 2008 el Plan Piloto para la Atención de la Población en estado de indigencia y en consumo de sustancias Objetivos del plan: Al ser un plan piloto se trabajó con unos objetivos específicos y en el transcurso del trabajo se fueron integrando nuevos objetivos y adaptándolo a otros a las necesidades de la población. Los objetivos iniciales fueron: 1- Contactar con la ONGs que trabajan con indigentes y drogodependientes de la zona para interesarlos a que participaran en el programa 2- Integrar un equipo inter disciplinario del hospital para brindar atención a la población indigente 3- Capacitación 4- Elaborar el diagnóstico médico de la población en estado de indigencia. 5- Atención interdisciplinaria de la población en estado de indigencia en consumo de drogas. 6- Establecer los mecanismos para asegurar por el Estado a dicha población. 7- Elaborar un expediente clínico específico para dicha población.

115 Desarrollo del plan: 1- Contactos: Ya durante el año 2007 se habían detectado las organizaciones que trabajaban con población indigente y adicta en Turrialba, encontrándose las siguientes organizaciones: - Proyecto de Amor San Vicente Paul (comedor San Vicente Paul) - Comunidad de Paz, Vida y Libertad - Hogar Salvando al Alcohólico - Hogares Crea de Costa Rica A estas se le había explicado el plan y las tres primeras estuvieron interesadas en el programa y dispuestas a participar. 2- Conformación del equipo Interdisciplinario: El 05 de Diciembre del 2007 se realizó una primera reunión con personal del Hospital William Allen En dicha reunión participaron: la Dra. Eida Redondo Murillo, médico especialista en psiquiatría, la Msc. María Isabel Ramírez, Jefa de Trabajo Social, la Licenciada Bella Méndez Montero, psicóloga, la Dra. Rocío Leiva médico especialista en pediatría, la Lic. Mauren Rojas Valverde, trabajadora social, el Dr. Lars Solano Jiménez médico general, quien además pertenece al equipo de cuidados paliativos y control del dolor, el Msc Mauro Jiménez Piza, psicólogo especialista en drogodependencia y el Dr. Giovanni Vargas Solano, farmacéutico. Se explicaron los objetivos y alcances del Plan que se quería implementar, y se les pidió su participación para integrar un equipo interdisciplinario. Se plantearon los requisitos y procedimientos para trabajar con la población indigente: a- En primer lugar que existiera un compromiso expreso y real del individuo para dejar de consumir sustancias psicoactivas. b- Inicialmente serían atendidos por el psicólogo Mauro Jiménez y el Dr. Giovanni Vargas como motivador.

116 97 c- En caso de necesitar algún tratamiento o atención médica podría asistir al servicio de emergencias del Hospital. d- Al lograr una abstinencia de al menos 30 días, sería referido para ser atendido por los otros integrantes del equipo interdisciplinario como la trabajadora social y/o la psiquiatra en caso de patología dual. e- Hasta después de 30 días de abstinencia se les tramitaría el aseguramiento por el estado. f- Se confeccionaría un expediente exclusivo para el registro de dichos pacientes Con estos requisitos, hubo un compromiso de trabajar en equipo y se estableció la necesidad de realizar una capacitación en el tema de drogodependencia para tener un lenguaje común. 3- Capacitación: De Febrero a Mayo se realizaron charlas a los trabajadores y dirigentes del comedor San Vicente Paul, del Hogar Salvando al Alcohólico y de la Comunidad de Paz sobre Modificación de Conducta para dar a conocer la importancia de la Terapia Cognitivo Conductual. Del 15 de Mayo hasta el 19 de Junio del 2008 un día a la semana, se realizó el curso Drogodependencia y sus consecuencias dirigido a personal del Hospital William Allen, técnicos de atención primaria del Área de Salud y dirigentes de las ONGs relacionados con población indigente y drogodependiente. Se invitó a personal de diferentes instituciones como el Poder Judicial, el IMAS, Ministerio de Seguridad Pública, Ministerio de Educación y de la Municipalidad de Turrialba. En total participaron 31 personas. 4- Diagnóstico médico: El 23 de Mayo del 2008 inició el diagnóstico médico de la población indigente que asistía al Comedor San Vicenta Paul. Se acondicionó un lugar para realizar la toma de muestras de sangre y orina. En estas muestras se analizó la química en general, función hepática, función renal, HIV, hepatitis B y C, VDRL y sustancias de abuso, se les pidió que firmaran un consentimiento informado.

117 98 5- Atención Interdisciplinaria: Se realizó entrevista motivacional individual para motivarlos a dejar de consumir. A los indigentes que consumían sustancias alcohólicas se les aplicó el test Audit. Aquellas personas que expresaron deseos de dejar de consumir sustancias, se les refirió a la Comunidad de Paz para su internamiento, se confeccionó un contrato terapéutico el cual debían firmar antes de ser internados en el cual se comprometían a respetar las reglas de la comunidad, respetar los horarios establecidos y a cumplir con todas las indicaciones que los terapeutas les solicitaran (anexo 4). Semanalmente se impartieron charlas a los internos, entrevistas motivacionales y se les realizó exámenes de orina para determinar sustancias de abuso en caso de sospechas de consumo. A partir del 09 de Junio se asignó un consultorio dos días a la semana para realizar una atención especializada de pacientes con problemas de drogodependencia en las instalaciones del Hospital William Allen. Los casos de indigentes internados en el hospital fueron atendidos en conjunto con Trabajo Social y psiquiatría, se establecieron estrategias para continuarles el tratamiento a la adicción. Se coordinó con alguna ONG para que continuasen internados o con los familiares para que se hiciesen cargo de ellos. A partir de Julio se recibieron referencias de personas que estuvieron internadas en el Hogar Salvando al Alcohólico por espacio de 15 o 20 días, para que continuaran la terapia y que lograsen mantenerse en abstinencia. Igualmente se recibieron referencias de otras instituciones como el PANI, IMAS, Poder Judicial, Comedor San Vicente Paul, o bien personas que de manera individual solicitaron ser atendidos. Se recibieron referencias de otros servicios médicos del Hospital como psiquiatría, trabajo social, psicología y hasta de médicos del servicio de emergencias. Se implementaron tres opciones básicas de tratamiento que se escogieron dependiendo de las características del paciente. 6- El primero fue un tratamiento ambulatorio con citas cada 15 o 22 días

118 99 7- La segunda opción fue un tratamiento en una situación de un internamiento de 15 a 20 días en las facilidades de una ONG (Hogar Salvando al alcohólico), o en las instalaciones hospitalarias. Se implementó en aquellos casos donde el individuo contaba con una red de apoyo familiar. El plan de tratamiento y seguimiento se realizó dentro de un contexto ambulatorio y voluntario cada quince días posteriores a que la persona salió de la fase de internamiento. 8- La tercera opción fue para personas con serios problemas psicosociales que necesitaron de un internamiento prolongado en una comunidad terapéutica con diferentes fases de progreso (Comunidad Paz Vida y Libertad) Conformación de la Red Interinstitucional para la atención de la drogodependencia en el Cantón de Turrialba: El 24 de Julio del 2008 en las instalaciones del Hospital de Turrialba, se realizó una primera reunión formal para conformar la Red Interinstitucional para la Atención de la Drogodependencia en el Cantón de Turrialba, con la participación de la Dra. Guiselle Amador Muñoz, Directora del IAFA, personal del Hospital William Allen, Área de Salud, IMAS, Orientadoras de los Liceos Públicos, Poder Judicial, Seguridad Pública, Comunidad de Paz, Proyecto de Amor Fulvio Ureña, Hogar Salvando al Alcohólico y Municipalidad de Turrialba. En el mes de Octubre se realizó una visita al Consejo Municipal de Turrialba en donde se expusieron los objetivos del proyecto en general, así como el trabajo que se estaba realizando y se logró el compromiso del Consejo Municipal y del Alcalde de la ciudad de Turrialba para conformar una comisión municipal para la atención de la población indigente del cantón, además se comprometieron a buscar un lote en donde se pudiese construir un albergue para las personas indigentes. Dicho acuerdo se concretó en el oficio SM (Anexo 5). En Noviembre del 2008 la Comunidad de Paz que servía como un espacio para mantener internados a los personas en abstinencia, dejó de trabajar debido a que tuvo serios problemas económicos que hicieron imposible su sostenibilidad. Esto ocasionó serios

119 100 problemas al plan pues ya no se cuenta en la zona con un sitio para internamientos prolongados, lo que se convirtió en una limitación. Según el reporte de Registros Médicos del Hospital William Allen de Junio a Octubre del 2008 se habían atendido a 24 personas. (H. W. A. Remes, 2008). Este informe no incluyó las interconsultas a pacientes internados. Del 27 de Octubre al 06 de Noviembre se asignó una médico general, la Dra. Andrea Guillén y un enfermero quienes realizaron la consulta médica e interpretaron los análisis de laboratorio a toda la población indigente que asistió al comedor San Vicente Paul, durante este periodo. Se utilizó un machote elaborado por la Dra. Guillén para la historia clínica Se utilizaron expedientes médicos preparados con anterioridad, los cuales contaban con: Hoja de identificación del paciente, exámenes de laboratorio, hoja de evolución, en algunos casos el Test Audit de alcoholismo y un consentimiento informado para las pruebas de laboratorio. Se transcribe parte del informe de los resultados presentado por la Dra. Guillén en el mes de Noviembre a la Dirección Médica del Hospital de Turrialba Resultados clínicos de las muestras tomadas a los indigentes durante el plan piloto de Mayo a Septiembre del 2008: Dentro de las enfermedades médicas más frecuentes encontradas en este grupo poblacional están: el alcoholismo, tabaquismo tanto en hombres como mujeres y caries dentales en todos. Otros patologías diagnosticadas son, la hipertensión arterial (HTA), Diabetes Mellitus (DM), Hipertensión pulmonar(htap), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), Cor Pulmonale, pterigio, cataratas, daño hepático y epilepsia. Se encontró un indigente con EPOC, Cor Pulmonale, HTAP y DM, el cual tiene tratamiento y control en Hospital William Allen Taylor de Turrialba. Otros con HTA y epilepsia en control en el Ebais. Los pacientes que por datos de laboratorio presentaron alteraciones de las pruebas de función hepática se refirieron a la atención primaria para completar estudios y determinar el estadio de la enfermedad. El VDRL fue positiva en una paciente, menor de edad, prostituta que no se logró dar tratamiento ya que se negó al mismo. (Guillen, 2008 a)

120 101 Previamente se habían realizado exámenes de laboratorios a una población de 31 personas mayoritaria de hombres en comparación con las mujeres (27-4). Los resultados de dichas muestras fueron presentadas por la Dra. Guillen reportando: ORINA: 7 pacientes presentaron alguna anormalidad en sus reportes de orina general, dentro de los cuales se encontraron 2 indigentes con ácido úrico, 2 con cristales de oxalato de calcio, otros dos con datos claros de infección del tracto urinario bajo y finalmente un paciente con cilindros hialinos los cuales no representan datos patológicos agudos. El resto de los reportes no presentan alteraciones. VDRL Y HIV: Los estudios para la detección de enfermedades de transmisión sexual (VDRL y HIV) se tomaron a 31 pacientes, donde se encontraron 27 reportes no reactivos VDRL, 5 reactivos del cuales 4 son mujeres y únicamente un hombre; este fenómeno podría explicarse ya que las féminas se dedican a la prostitución como medio de productividad económica, con lo cual el no uso de métodos anticonceptivos de barrera por estas trabajadoras provocan la presencias de estas enfermedades. Posiblemente el caballero con prueba reactiva frecuenta esta población. Las pruebas de HIV se reportaron No reactivas en 30 pacientes y únicamente un paciente con HIV reactivo en doble muestra realizada. FUNCIÓN HEPATICA: Otros datos interesantes se dan en relación a las pruebas de función hepática las cuales a pesar de que esta población tiene dentro de sus patologías más frecuentes en alcoholismo una pequeña cantidad de ellos presentaron cambios hepato celulares mínimos por laboratorios que pueden indicar inicialmente algún compromiso hepático, Se reportaron dos pacientes con HVcAg (core) positivo y un paciente con core y HIV positivos de forma concomitante. DISLIPIDEMIAS: Por otra parte estos individuos presentaron trigliceridemia en 6 casos y aumentos en el colesterol en 5 reportes, esto producto de dietas altas en carbohidratos y grasas saturadas que tienen estos pacientes por sus condiciones económicas precarias que no les permite una dieta apropiada. Sustancias de abuso: Finalmente se detectaron a través de la orina sustancias de abuso, donde en crack (7 positivos) y los canabinoides (dos positivos), son los más usados, seguidos por las benzodiacepinas (2 casos), las feniciclidina (1 caso) y la benzoylecgomina (1 caso). En último lugar que el PCP como la menos utilizada. (Guillen 2008 b)

121 Sustancias de abuso detectadas en orina de la población indigente que asistió al Comedor San Vicente Paul de Mayo a Septiembre del 2008 cocaina 20% Sustancia detectada en las muestras de orina de la población indigente del Cantón de Turrialba cocaina + marihuana 3% marihuana 3% cocaina + marihuana+ PCP 3% benzodiazepinas 5% barbituricos 3% negativo 63% Figura 18: Sustancias de abuso detectadas en muestras de orina de la población indigente que asiste al Comedor San Vicente Paul, de Mayo a Septiembre del 2008 Fuente: Informe de la Dra. Guillen a la Dirección Medica del Hospital William Allen sobre el diagnostico médico realizado a la población indigente en Turrialba De las 5 mujeres que se les realizó pruebas de sustancias en orina todas salieron positivas, 4 por cocaína y una por marihuana, lo que indica un alto consumo de sustancias psicoactivas por parte de las mujeres indigentes, especialmente cocaína o crack. Como se aprecia en la figura 18, al 61% de la población no se les detectaron sustancias de abuso en orina lo que concuerda con los datos indicados en el grafico 4.18 en donde el 57% de la población indico que consumen preferiblemente bebidas alcohólicas. Cerca del 40 % de la población indigente consume algún tipo de sustancia ilegal lo que concuerda igualmente con los datos referidos por la población en la encuesta elaborada por este autor. En donde refieren que la droga principal es el crack, seguido de la marihuana o la combinación de varias sustancias.

122 Test Audit porcentaje de riesgo debido al consumo de bebidas alcohólicas en la población indigente de Turrialba, Mayo del 2008 Porcentaje de riesgo por alcoholismo segun el test audit aplicado a la poblacion indigente de Turrialba en Mayo del % % % % Figura 19: Test Audit porcentaje de riesgo debido al consumo de bebidas alcohólicas en la población indigente de Turrialba, Mayo del 2008 Fuente: Encuesta de indigencia en Turrialba 2008, elaboración propia Durante el mes de Mayo del 2008 se aplicó el test Audit a 13 indigentes que consumían bebidas alcohólicas, de los cuales 12 obtuvieron una calificación superior a 20 puntos lo que demuestra los problemas que tiene la población en estudio con respecto al consumo. La única persona que obtuvo una calificación inferior a 10 fue debido a que ya no consume pero se sigue considerando alcohólico. Se decidió no seguir aplicando el instrumento pues prácticamente todos los indigentes que refirieron consumir bebidas alcohólicas alcanzaban puntuaciones superiores a 20 puntos. Esto nos llevó a la conclusión de que el test Audit no es un buen instrumento para ser aplicado en personas indigentes y más bien está estructurado para aplicarlo en personas que empiezan a tener problemas relacionados con el consumo de alcohol.

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