Historial de salud - adulto Adult Health History

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1 Historial de salud - adulto Adult Health History Historial familiar El paciente es adoptado? Sí No Si respondió que sí y usted no conoce el historial de su familia, pase a la siguiente sección y vaya a la página 4 Cómo lleno esta forma? Por favor lea el nombre de la enfermedad o problema de salud en la columna izquierda. Si usted no sabe qué significa una palabra, por favor pregúntenos. Luego vea hacia la derecha y ponga una marca debajo de la persona que tiene la enfermedad Aquí tiene un ejemplo de miembros de la familia con diabetes y una madre con dolores de cabeza. Problemas de salud Diabetes Dolores de cabeza 4 4 Mamá Mamá de l padre 4 4 Problemas de salud Mamá Mamá de Papá Alzheimer Artritis Asma Enfermedades autoinmunes Defectos de nacimiento Enfermedades de la sangre (como anemia o leucemia) Enfermedades de coagulación sanguínea (problemas con coágulos o sangrado) patient sticker Página 1 # P P Aprobado por PFDC 3/15

2 Historial Familiar continuación Problemas de salud Discapacidades del desarrollo (como el síndrome de Down o autismo) Diabetes Abuso de drogas o alcohol Enfermedades de la vesícula Enfermedades del estómago o el intestino Glaucoma (mucha presión en el ojo) Gota (cierto tipo de artritis) Dolores de cabeza Enfermedades del corazón Hepatitis Colesterol alto VIH/SIDA Alta presión arterial Problemas del sistema inmunológico Enfermedades del hígado Enfermedades del pulmón Enfermedades mentales (tales como depresión y ansiedad) Problemas musculares o de los huesos Enfermedades del páncreas Mamá Mamá de Papá Página 2

3 Historial Familiar continuación Problemas de salud Enfermedades del riñón Convulsiones Ataque cerebral o embolia Tuberculosis Enfermedades de la tiroides Cáncer del seno Cáncer del colon Cáncer de los ovarios Cáncer de la próstata Cáncer de la piel Cáncer cervicouterino Mamá Mamá de Papá Página 3

4 Historial social Estas son preguntas generales sobre su vida. Usted se preguntará por qué necesitamos preguntarle. Si sabemos sus respuestas, podemos ayudarle a mantenerse saludable. Por ejemplo, si sabemos que alguien antes fumaba, eso nos puede ayudar a saber cómo tratar el problema pulmones. Beber alcohol Bebe usted alcohol? Qué tipo de alcohol toma? Cada cuándo toma? Sí, tomo Antes tomaba Cerveza Vino Licor 1-2 veces al año 1-2 veces al mes 1-2 veces por semana 3-5 veces por semana Diariamente Varias veces al día A qué edad empezó a tomar? A qué edad dejo de tomar?, si dejo de tomar Le han dado tratamiento para dejar de tomar alcohol? En Alcohólicos Anónimos Internado en una institución u hospital Como paciente externo El alcohol le ha causado problemas en su trabajo o en su hogar?... Sí No Algunas veces toma más de lo que quisiera?... Sí No Por lo general, cuántos tragos toma en una sola vez? Cuál es el mayor número de tragos que ha tomado en una sola vez durante el año pasado? Ha lastimado a alguien o a puesto a alguien en peligro por causa de su bebida?... Sí No Le gustaría cambiar la manera en que toma?... Sí No Si le gustaría dejar de tomar, está listo para empezar?... Sí No Existe alguna preocupación por el consumo de alcohol en su casa?... Sí No Página 4

5 Trabajo y escuela Su trabajo Su escuela Tiene empleo? En qué trabaja? De tiempo completo De tiempo parcial Jubilado Estudiante Desempleado Por favor indique el mayor nivel de escolaridad Menos que preparatoria (high school) Diploma de preparatoria (high school) o GED Algo de universidad Título universitario (Bachelor s degree) Posgrado Qué nivel de actividad tiene en su trabajo? Sentado en una oficina Trabajo físico solamente de vez en cuando Cantidad mediana de trabajo físico Mucho trabajo físico Trabaja usted con equipo pesado o peligroso?... Sí No Ejercicio Cuántos minutos hace de ejercicio cada semana? Cuántas veces por semana hace ejercicio? 1-2 veces por semana 3-4 veces por semana 5-6 veces por semana Todos los días Cuál cree que sea su nivel de condición física? Qué tipo de ejercicio hace? Pobre No muy mal Bueno Excelente Caminar Asisto a una clase de ejercicios Correr Nadar Levantar pesas Yoga Deportes Página 5

6 Vida Familiar Con quién vive usted? Solo Con Padre Madre Dónde vive? Hermanos y hermanas Compañero(a) Esposo (a) En casa sin ayuda En casa con ayuda Casa de reposo Cuidados paliativos Sin hogar o en un refugio Tiene familia o amigos que pueden ayudarlo en su casa?... Sí No Hay algo que le preocupe de los miembros de la familia que viven en su casa?... Sí No Usted vive con alguien que tiene una enfermedad grave?... Sí No Tiene alguna preocupación financiera?... Sí No Equipo que tiene en su casa (marque cada uno de los que tenga) CPAP/BIPAP Oxígeno Ascensor Tratamientos respiratorios Tubo de alimentación Cama especial Monitor de glucosa o Ventilador glucómetro Andador o bastón Terapia intravenosa Silla de ruedas Monitor Tiene alguna preocupación o regla religiosa que necesita observar? Reglas sobre productos de sangre Reglas sobre lo que puede comer Reglas sobre si la persona que lo atiende es un hombre o una mujer Otras preocupaciones religiosas: Tiene tubería de agua en su casa?... Yes No Hay teléfono en su casa?... Yes No Tiene electricidad en su casa?... Yes No Página 6

7 Uso de substancias Ha usado drogas que no fueran recetadas por un médico? Si usa o ha usado drogas antes, por favor marque cuales Anfetaminas Cocaína Extasis Halucinógenos/LSD Heroina Sí, las uso He usado antes Inhalantes/cemento/solventes Marihuana Metanfetaminas Drogas recetadas Otros: Ha recibido ayuda para el consumo de drogas? Ninguna En un centro de tratamiento Internado en una institución u hospital Como paciente externo Ha usado drogas intravenosas?... Sí No Uso de tabaco Página 7 Usa tabaco de algún tipo? Por favor díganos qué tipo de tabaco usa Cigarrillos Cigarros electrónicos Puros Masticado Pipa Cuántos cigarrillos fuma por día? Ninguno (nunca he fumado o masticado) Sí, fumo todos los días Sí, fumo a veces Antes fumaba No quiero contestar No se sabe Uso otros productos de tabaco Hay un niño que vive en la casa donde otros miembros de la familia fuman Cuántas veces al día mastica tabaco? Por cuántos años ha usado tabaco? Cuántos años tenía cuando empezó a usar tabaco? A qué edad dejó de usar tabaco? Si es que ha dejado de usar Quiere cambiar su uso del tabaco?... Sí No Ha estado cerca de humo de segunda mano (otra gente que fuma tabaco)?... Sí No

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