Catarata y queratoplastia lamelar anterior

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1 CAPÍTULO 14 Catarata y queratoplastia lamelar anterior Alberto Villarrubia Cuadrado, Javier Mendicute del Barrio El manejo de los pacientes en los que coexiste alteración corneal y catarata es, lógicamente, más complicado que si existe una sola de estas patologías. Clásicamente, cuando la Queratoplastia Penetrante (QPP) era la única técnica para solucionar cualquier problema corneal, el cirujano tenía dos opciones: realizar simultáneamente la QPP y la cirugía de catarata, o, bien, realizar ambos actos quirúrgicos de forma separada en el tiempo. Cada una de estas dos opciones tiene ventajas e inconvenientes en términos de eficacia, dificultad y seguridad en el acto quirúrgico. Por ejemplo, la cirugía simultánea tiene la ventaja de ser realizada en una sola sesión quirúrgica pero el inconveniente de una mayor complejidad técnica así como un riesgo aumentado de hemorragia expulsiva. Realizar la cirugía de catarata después de una QPP tiene como principal desventaja el que se trabaja bajo un endotelio ya traumatizado, aunque es la mejor opción para obtener un óptimo resultado refractivo. Finalmente, realizar la QPP en un ojo pseudofáquico tendrá como resultado final un casi seguro defecto refractivo mucho mayor que el que previamente presentaba el paciente si bien es la opción más segura (1). Hoy día, con el auge de las técnicas de recambio corneal lamelar (Queratoplastia Lamelar: QPL), el abanico de posibilidades se amplía. En una QPL reemplazamos por tejido donante sano solamente la parte del tejido corneal dañado, dejando en posición el tejido corneal no alterado. Las ventajas de un procedimiento lamelar sobre uno penetrante son bien conocidas: menor incidencia de hemorragia expulsiva durante el acto quirúrgico (sobre todo si asociamos cirugía de catarata), recuperación funcional más rápida, riesgo reducido de rechazo, menor incidencia de efectos secundarios relacionados con los esteroides (glaucoma, catarata), y mayor protección ante la eventualidad de un traumatismo ocular (2). Cuando hablamos de QPL, nos referimos básicamente a dos grandes grupos de técnicas: las que se utilizan para recambiar un endotelio enfermo sin cambios en el estroma (Queratoplastia Endotelial Automatizada con pelado de la membrana de Descemet: DSAEK, acrónimo del término anglosajón Descemet s Stripping with Automated Endothelial Keratoplasty) y las usadas cuando existe una alteración estromal con endotelio sano; en este último caso, podremos realizar una cirugía para recambiar únicamente las capas más anteriores del estroma corneal (Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial: ALK, acrónimo de Anterior Lamellar Keratoplasty) o bien, recambiaremos todo el estroma corneal dejando únicamente la Membrana de Descemet (MD) y el endotelio del donante (Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda: DALK, acrónimo de Deep Anterior Lamellar Keratoplasty). Por tanto, las opciones que actualmente poseemos para solucionar un problema corneal asociado a catarata son múltiples y la elección de una de ellas deberemos plantearla teniendo en cuenta variables como seguridad en el acto quirúrgico, manejo postoperatorio, error refractivo residual, astigmatismo regular e irregular, pérdida endotelial y fracaso del injerto (fig. 1). PLANTEAMIENTO INICIAL ANTE UN OJO CON ALTERACIÓN CORNEAL Y OPACIDAD EN EL CRISTALINO Siempre que estemos delante de un ojo con alteración corneal y opacidad en el cristalino, podremos plantearnos tres grandes posibilidades quirúrgicas:

2 2 PROCEDIMIENTOS COMBINADOS EN CIRUGÍA FACO-REFRACTIVA Fig. 1: Posibilidades de tratamiento ante una catarata acompañada de opacidad corneal. ALK: Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial (Anterior Lamellar Keratoplasty). DALK: Queratoplastia Lamlear Anterior Profunda (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty). DSAEK: Queratoplastia Endotelial Automatizada con pelado de la membrana de Descemet (Descemet s Stripping with Automated Endothelial Keratoplasty). QPP: Queratoplastia Penetrante. a) Realizar un procedimiento secuencial (dos actos quirúrgicos) en el que operemos primero la catarata implantando una lente intraocular (LIO) y, en un segundo tiempo, recambiar la córnea dañada. b) Solucionar ambos problemas en el mismo acto quirúrgico, esto es, realizar un Triple Procedimiento (extracción del cristalino, implante de LIO y recambio corneal). c) Actuar de forma secuencial pero recambiando inicialmente la córnea alterada y, posteriormente, solucionar la opacidad cristaliniana e implantar una LIO. Datos para tener en cuenta a la hora de elegir un Procedimiento En un trabajo publicado en 1994 por Martin (3), se revisaron 1271 ojos a los que se había realizado QPP; de ellos, 583 eran fáquicos y, de estos, en 238 se realizó un Triple Procedimiento. De los 345 ojos fáquicos que quedaron operados solamente mediante QPP, al 21% de ellos hubo que realizarle cirugía de cristalino durante los 5 años posteriores a la QPP. En este trabajo se buscaron los factores de riesgo que podían influir de forma independiente para que un paciente precisara facoemulsificación antes de 5 años de realizada la cirugía mediante QPP y encontraron cuatro variables: a) Edad: si el paciente tenía menos de 50 años en el momento de la QPP, la posibilidad de precisar cirugía de catarata en los 5 años siguientes era del 6%; este porcentaje subía al 53% si el paciente tenía entre 50 y 59 años mientras que al 100% de los pacientes mayores de 70 años se les extrajo el cristalino y se les implantó una LIO 5 años después de la cirugía corneal. b) Sexo: el 33% de las mujeres y el 14 de los hombres operados mediante QPP fueron operados de catarata antes de transcurridos 5 años. c) Diagnóstico preoperatorio: solo el 2% de los pacientes operados por un queratocono precisaron cirugía de catarata antes de 5 años mientras que este porcentaje fue del 73% en los pacientes intervenidos por causa de una distrofia endotelial de Fuchs (36 veces más probable que en queratocono). d) Opacidades preoperatorias visualmente insignificantes: el 86% de los pacientes que las presentaban versus el 15% de los que no las presentaban fueron intervenidos de catarata en los 5 años posteriores a la QPP. Analizando conjuntamente el diagnóstico preoperatorio con la edad, se refleja en este estudio que la posibilidad de precisar cirugía de catarata a los 5 años de una QPP es del 1% si el paciente presenta un queratocono y tiene menos de 30 años, del 32% si es operado por una cicatriz herpética antes de los 50 años, del 61% si tiene menos de 60 años y su patología corneal es una distrofia estromal y del 67% si es intervenido por una distrofia endotelial de Fuchs antes de los 60 años. Dependiendo de a qué nivel se encuentre la alteración corneal y de la intensidad de la misma, también deberemos tener en cuenta algunos condicionantes antes de decidir qué tipo de cirugía realizar: Si la alteración en la córnea afecta a todo su espesor (estroma y endotelio), no tendremos más remedio que recambiar toda la córnea (QPP). Debemos tener en cuenta que la extracción del cristalino a cielo abierto en el mismo acto quirúrgico que la QPP tiene como principal inconveniente la posibilidad de una hemorragia expulsiva que, en estos casos, suele tener unas consecuencias desastrosas. La segunda gran desventaja de realizar un Triple

3 CAPÍTULO 14. CATARATA Y QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR 3 Procedimiento es que no podremos ajustar la potencia de la LIO a una potencia corneal conocida. Si la alteración de la córnea es solamente estromal podremos realizar una ALK o una DALK: la posibilidad de realizarla de forma simultánea o secuencial a la cirugía de catarata, dependerá de la visualización del cristalino que nos permita la opacidad de la córnea. Si solamente está alterado el endotelio pero no existen aún cambios en el estroma, la opción de realizar una DSAEK en el mismo acto quirúrgico de la facoemulsificación depende exclusivamente de que se posea el material quirúrgico para ello y de que el cirujano esté entrenado para realizarla. Debemos comentar además que, hoy día, con el desarrollo de las técnicas de recambio endotelial, muchos cirujanos realizamos un Triple Procedimiento (Facoemulsificación + LIO + DSAEK) aún sin existir catarata ya que el recambio de las capas posteriores de la córnea es técnicamente muy complicado en un ojo fáquico. ALGORITMO DE DECISIÓN (fig. 2) Ante una opacidad corneal asociada a una catarata, podemos encontrarnos tres situaciones: Opacidad estromal corneal con endotelio sano. Edema corneal por alteración endotelial con estroma sano. Opacidad estromal asociada a alteración endotelial. Fig. 2: Algoritmo de decisión ante una catarata acompañada de opacidad corneal. (a) Cuando el paciente no precisa rehabilitación visual rápida. (b) Depende de la localización de la lesión. (c) Cuando el paciente sí precisa rehabilitación visual rápida, por ejemplo, ojo único con importante limitación visual. (d) Sacrificamos resultado refractivo por seguridad en la cirugía. ALK: Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial (Anterior Lamellar Keratoplasty). DALK: Queratoplastia Lamlear Anterior Profunda (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty). DSAEK: Queratoplastia Endotelial Automatizada con pelado de la membrana de Descemet (Descemet s Stripping with Automated Endothelial Keratoplasty). QPP: Queratoplastia Penetrante.

4 4 PROCEDIMIENTOS COMBINADOS EN CIRUGÍA FACO-REFRACTIVA En el primero de los casos existen dos posibilidades: Que el paciente no precise una rehabilitación visual rápida: en este caso, realizaremos primero una ALK o una DALK (dependiendo de la localización de la lesión) y, a los 6 meses, operaremos la catarata mediante facoemulsificación e implante de LIO. Esta opción tiene varias ventajas: Respecto al Triple Procedimiento con QPP, evitamos la posibilidad de hemorragia expulsiva. Respecto a la cirugía secuencial con QPP, en el momento de la cirugía de catarata trabajaremos sobre un endotelio no alterado y que, además no puede sufrir un rechazo debido a la inflamación producida tras la cirugía de catarata. Respecto al Triple Procedimiento con DALK o ALK, nos permite un mejor ajuste de la potencia de la LIO a una potencia corneal conocida. Que el paciente presente una importante limitación visual y sea su único ojo útil: este es el único escenario en que nos planteamos un Triple Procedimiento mediante DALK + Facoemulsificación + LIO o bien ALK + Facoemulsificación + LIO; pero excepcionalmente realizamos esta cirugía ya que, habitualmente, la catarata no es muy avanzada y/o el paciente puede esperar 6 meses a una completa rehabilitación visual beneficiándose de las ventajas antedichas. En la segunda situación, hoy día optamos siempre por la realización de un Triple Procedimiento de facoemulsificación + implante de LIO + DSAEK. Las ventajas de esta cirugía son obvias: Respecto al Triple Procedimiento con QPP, evitamos la posibilidad de hemorragia expulsiva. Respecto a la cirugía secuencial con DSAEK, esta no tiene sentido ya que podemos utilizar la misma incisión de la facoemulsificación para realizar la descemetorrexis y el implante del disco donante Tampoco le vemos ventaja a realizar primero la DSAEK para ajustar posteriormente la potencia de la LIO en una facoemulsificación en un segundo tiempo ya que: La potencia corneal tras una DSAEK apenas cambia. Solamente hay que tener en cuenta que el resultado final tiende a la hipermetropía y que, por ello, es preciso aumentar levemente la potencia de la LIO. Realizar una DSAEK en un ojo fáquico es técnicamente muy complicado. Realizar una facoemulsificación en un ojo con DSAEK puede producir una dislocación del disco donante así como una pérdida endotelial importante. Si nos encontramos con una catarata en un ojo en el que toda la córnea se encuentre alterada, no tendremos más remedio que asociar la cirugía de catarata a una QPP. Si la opacidad corneal permite realizar de una forma segura la facoemulsificación e implante de LIO, preferimos realizar esta cirugía y, en un segundo tiempo (al mes y medio) la QPP: en este caso no nos importa sacrificar el mejor resultado refractivo que nos produciría la secuencia contraria ya que, para operar una catarata tras una QPP, deberemos esperar entre 6 meses y un año y, además, la inflamación posterior a la cirugía de catarata es un factor desencadenante de rechazo. Si la alteración corneal no permite una segura facoemulsificación, realizaremos primeramente el recambio corneal completo y, en un segundo tiempo (entre 6 meses y un año), la facoemulsificación. Únicamente realizamos un Triple Procedimiento (QPP + EECC + LIO) en caso de que exista una necesidad de rehabilitación visual precoz (por ejemplo, ojo único) y valorando mucho con el paciente la mayor posibilidad de complicaciones, fundamentalmente la hemorragia expulsiva. Debido a que la técnica de Triple Procedimiento con QPP será analizada en otro capítulo, describiremos en este las características más importantes de los procedimientos lamelares corneales asociados a cirugía de catarata. QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR SUPERFICIAL (ALK) Y CATARATA Cuando un paciente con catarata presenta una opacidad visualmente significativa en la córnea anterior ( micras), deberemos plantearnos, además de la solución de la catarata, alcanzar la transparencia corne-

5 CAPÍTULO 14. CATARATA Y QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR 5 al. Esta situación se puede obtener realizando una PTK con mitomicina (si la opacidad es de un espesor menor de 150 micras) o bien, realizando una ALK. Como ya se ha comentado, la ALK puede realizarse antes, después o en el mismo acto quirúrgico de la facoemulsificación. La ventaja de realizarla antes es que nos permitirá una facoemulsificación más fácil debido a que la córnea estará transparente y que, además, podremos ajustar la potencia de la LIO a una potencia corneal conocida. La ventaja de realizar ambos procedimientos en el mismo acto quirúrgico es una recuperación visual más rápida. Realizar la ALK a los 2-3 meses de la facoemulsificación no presenta ninguna ventaja ya que es un procedimiento a cámara cerrada y la posibilidad de hemorragia expulsiva es nula; sin embargo en muchos de nuestros pacientes con opacidad corneal anterior, preferimos realizar la facoemusificación (si la visualización es suficiente) ya que, muchos de ellos, están acostumbrados a una visión a través de una córnea leucomatosa y, el solo hecho de eliminar la catarata y sustituirla por una LIO, hace que el paciente consiga una agudeza visual aceptable y, lo que es más importante, una sensación subjetiva de mejoría en su visión. En estos casos, solemos evitar el trasplante lamelar anterior. Por tanto, solamente nos planteamos un procedimiento combinado de facoemulsificación + LIO + ALK en casos en que tanto la opacidad corneal anterior como la catarata son consideradas visualmente significativas. Técnica Quirúrgica de Facoemulsificaión e implante de LIO combinada con ALK La cirugía puede realizarse con anestesia tópica pero, debido a que su duración será significativamente mayor que una facoemulsificación normal, recomendamos cualquier tipo de anestesia locorregional. Lógicamente, para realizar una facoemulsificación de una forma segura, tendremos primeramente que intentar que la opacidad corneal no nos dificulte la visualización del cristalino. Para ello, extraeremos previamente el tejido corneal dañado. El procedimiento puede realizarse de dos formas diferentes: realizando previamente una queratectomía, o bien, realizando todo en el mismo acto quirúrgico. Procedimiento con Queratectomía previa (fig. 3) Realizamos dos meses antes una queratectomía superficial con microqueratomo lo suficientemente profunda como para extirpar todo el tejido corneal opaco. Nosotros usamos el microqueratomo Amadeus (Ziemer Opthalmic Systems AG, Switzerland) con cabezal de 250 micras, pero puede usarse cualquier otro microqueratomo con cabezal mayor de 200 micras. Levantamos el flap y volvemos a reponerlo, esperando para programar nuevamente al paciente para la cirugía combinada de catarata y ALK. Un par de meses después, con un trépano de 8 u 8,5 mm (depende del diámetro de la opacidad), realizamos una trepanación parcial de la córnea por dentro del borde de la queratotomía previamente realizada y separamos el disco corneal anterior opaco (de 8 u 8,5 mm) de la misma manera que cuando realizamos un procedimiento LASIK. La córnea central queda así transparente y con el estroma medio expuesto. Con suficiente hidratación del mismo, procederemos a la facoemulsificación e implante de LIO de la forma habitual. Una vez finalizado este paso, realizaremos una queratectomía superficial sobre un globo completo con el mismo cabezal usado en el receptor (o sobre una córnea en cámara anterior artificial si se dispone del sistema ALTK de Moria o de la cámara anterior artificial de Amadeus); situaremos la lamela donante sobre un punch del mismo diámetro que la trepanación parcial realizada en el receptor y obtendremos una lamela donante del mismo diámetro y espesor que el lecho receptor. Esta lamela será colocada en el lecho sin suturas ya que su aposición es perfecta; secaremos los bordes de la misma forma que en un LASIK normal y situaremos una lente de contacto sobre la córnea, finalizando con ello el procedimiento. La ventaja de esta modalidad sobre la que describiremos a continuación es que no

6 6 PROCEDIMIENTOS COMBINADOS EN CIRUGÍA FACO-REFRACTIVA Fig. 3: Pasos de la Queratoplastia Lamlear Anterior Superficial (ALK) con Quratectomía previa. (A) Tallado de una lamela (queratomileusis) en el ojo receptor del mayor diámetro y con la menor bisagra posible. (B) Reposicionamiento de la lamela y espera de, al menos, seis semanas. (C) Obtención una lamela libre en el ojo donante del mayor diámetro posible. (D) Colocación de la lamela donante en un punch del tamaño deseado para posterior corte. (E) Colocación de un trépano de diámetro igual o 0,25 mm mayor que el punch sobre el ojo receptor para posterior corte a una profundidad algo mayor que el espesor de la lamela inicial. (F) Tras la acción del trépano se retira la lamela de la córnea receptora de la misma forma que en un retratamiento para LASIK. (G) Se sitúa la lamela donante en el lecho receptor y se secan los bordes de igual forma que en un LASIK estándar. No suele ser necesario dar sutura. precisa suturas y, por tanto, la recuperación funcional es más rápida y el manejo postoperatorio más fácil. Procedimiento sin Queratectomía previa En este caso, procederemos primeramente con la queratectomía anterior intentando obtener un disco completo usando el software específico que tiene para ello el microqueratomo Amadeus. En el caso de usar otro microqueratomo, deberemos jugar con los diámetros de los anillos, la curvatura de cada ojo y las características de cada microqueratomo para obtener una lamela anterior completa. De la misma forma que en el caso anterior, la córnea central queda así transparente y con el estroma anterior expuesto, procediendo en este momento a la facoemulsificación e implante de LIO de la manera habitual. Iremos ahora al globo donante completo o a una córnea montada sobre una cámara anterior artificial si se posee alguno de estos sistemas (ALTK de Moria o cámara anterior artificial de Amadeus) y obtendremos una lamela anterior con el mismo anillo y cabezal que lo hemos hecho en el receptor. Esta lamela es situada ahora en el lecho receptor pero, debido a que muy probablemente la curvatura del receptor y donante no son las mismas, el diámetro del disco donante no coincidirá exactamente con el lecho receptor, precisando en muchos casos varios puntos de sutura (o una sutura contínua) para una correcta aposición de ambas córneas. Si disponemos de una láser de femtosegundo, todo este procedimiento puede realizarse

7 CAPÍTULO 14. CATARATA Y QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR 7 igualmente en un solo acto quirúrgico pero, en este caso, la aposición sí será perfecta y, por tanto, no precisará puntos. Aún no tenemos experiencia con esta tecnología para este tipo de cirugía. QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR PROFUNDA (DALK) Y CATARATA Cuando el paciente con catarata presenta además una opacidad corneal que ocupa todo el espesor estromal (o las capas más profundas del mismo) y el endotelio corneal está intacto, realizaremos una cirugía de catarata asociada a un recambio corneal completo pero dejando intacto el complejo MD-estroma, esto es, realizaremos una DALK. Si la catarata aún es pequeña, preferimos realizar la DALK previamente y, a los 6 meses, la facoemulsificación e implante de LIO. El inconveniente de esta modalidad respecto al triple procedimiento con DALK es que precisa mayor tiempo de espera hasta la recuperación total. La ventaja es que podremos ajustar la potencia de la LIO a una potencia corneal conocida. Si la opacidad corneal no es muy densa y creemos que existe la posibilidad de que únicamente con la extracción del cristalino y el implante de LIO el paciente mejore, solemos realizar primeramente la facoemulsificación; en muchos de estos pacientes, la mejora de su agudeza visual y su satisfacción subjetiva son suficientes para evitarnos una DALK en un segundo tiempo. Cuando la córnea y el cristalino tienen una opacidad significativa es cuando nos planteamos el triple procedimiento (DALK + facoemulsificación + LIO). Técnica Quirúrgica de Facoemulsificaión e implante de LIO combinada con DALK Las dos principales técnicas para realizar DALK son la técnica de la Gran Burbuja (Big Bubble) de Anwar y la técnica de Melles. Ambas están bien descritas por dichos autores (4,5) pero, cuando la asociamos a cirugía de catarata en el mismo acto quirúrgico, realizamos unas mínimas modificaciones. Como hemos comentado anteriormente, esta técnica la realizamos en caso de que la opacidad corneal sea tan densa que no nos permita operar el cristalino en un primer tiempo. A diferencia de la miosis requerida cuando vamos a realizar únicamente el procedimiento corneal, en este caso deberemos dilatar el ojo antes de la cirugía para poder realizar una correcta facoemulsificación. Técnica de Melles (fig. 4) Nosotros realizamos para la DALK la técnica descrita por Gerrit Melles (5). La originalidad de esta técnica consiste en la descripción de una serie de maniobras para visualizar la profundidad de la disección lamelar durante la cirugía (basándose en un abordaje posterior) para alcanzar de esta forma el plano predescemético. Para ello, Melles describió una serie de signos que se producen después de llenar la cámara anterior con aire: «mirror effect» o «signo del espejo», «indentation effect» o «signo de la indentación» y «folding effect» o «signo de los pliegues»; estos signos se pueden usar como indicadores de la cercanía de la punta del cuchillete a la superficie corneal posterior, o sea, a la MD (6). A partir de aquí, y usando espátulas diseñadas para esta técnica por el propio Melles (2110, DORC Internacional b.v., Zuidland, Holanda), disecamos el espacio predescemético para posteriormente ampliarlo con viscoelástico. Una vez conseguida esta seudocámara anterior, trepanamos hasta que aparece viscoelástico para terminar de cortar el botón receptor con tijeras y suturar en su lugar un botón donante sin MD. Todas estas maniobras están muy detalladamente desarrolladas en la Comunicación Solicitada de la SEO de 2005 (2). Una vez suturada la córnea donante, se procede a la facoemulsificación normal de la catarata con implante de LIO. Hay que tener en cuenta que una córnea donante recién puesta suele tener alteraciones epiteliales y un cierto edema estromal; por ello, la visualización durante la facoemulsificación puede ser más dificultosa y el asistente quirúrgico debe mantener la córnea constantemente hidratada. Otra de las posibilidades que han sido comunicadas aunque aún sin publicar (al menos

8 8 PROCEDIMIENTOS COMBINADOS EN CIRUGÍA FACO-REFRACTIVA Fig. 4: Pasos de la Queratoplastia Lamlear Anterior Profunda (DALK) con la Técnica de Melles. (1) Introducción de una burbuja de aire en cámara anterior. (2) Signo de la Indentación. (3) Signo del Pliegue. (4) Introducción de viscoelástico en el espacio predescemético (creación de una seudocámara anterior). (5) Trepanación en la córnea receptora hasta que sale viscoelástico. (6) La córnea receptora es cortada con tijera roma dejando in situ la membrana de Descemet y el endotelio. (7) Membrana de Descemet una vez extirpado todo el estroma corneal. en nuestro conocimiento) es realizar la facoemulsificación una vez que hemos alcanzado el plano predescemético pero antes de poner la córnea donante. Nosotros no tenemos experiencia en esta modalidad pero, conceptualmente, parece más lógica: estaremos trabajando a través de una superficie absolutamente lisa y transparente, con lo que la facoemulsificación se nos facilitará muchísimo. La principal desventaja que le vemos a esta modalidad es que, potencialmente, podríamos tener una rotura de la MD durante la facoemulsificación debido a las altas presiones que se alcanzan en la cámara anterior durante este procedimiento. Técnica de la Gran Burbuja (Big Bubble) de Anwar Es la técnica que, junto con la de Melles, ha hecho que la cirugía DALK se realice de una forma mucho más frecuente en detrimento de la QPP. La técnica se basa en intentar conseguir una burbuja de aire para separar la MD del estroma suprayacente (4). Para ello, se realiza una trepanación parcial de la córnea de entre el 60% y 80% del espesor total. En la técnica original descrita por Anwar para el manejo de opacidades o ectasias corneales, se intenta conseguir la burbuja en este momento. Sin embargo, si vamos a realizar facoemulsificación, nosotros recomendamos realizar ahora la queratectomía de espesor parcial disecando con un cuchillete angulado; una vez extraído el estroma anterior, puede que seamos capaces de tener una visualización suficiente del cristalino como para realizar la facoemulsificación e implante de LIO. Después de implantar la LIO, debemos suturar la incisión principal y dejar la cámra anterior mínimamente presurizada. A continuación, unimos una aguja de 27 ó 30 gauge a una jeringa llena

9 CAPÍTULO 14. CATARATA Y QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR 9 de 1 a 3 ml de aire y la angulamos unos 60 grados con el bisel hacia abajo. La introducimos en el estroma corneal central con el bisel hacia abajo y hasta una profundidad suficiente como para que quede el menor resto de estroma posible entre la punta de la aguja y la MD. Presionamos el émbolo y el aire comienza a salir de la jeringa hacia el estroma, formándose de repente una gran burbuja entre la MD y el estroma profundo (o sea, en el plano predescemético). En este momento se drena algo de humor acuoso de la cámara anterior a través de la paracentesis para poder disecar el plano predescemético sin una presión intraocular excesiva que favorezca una perforación. Posteriormente, se avanza cuidadosamente la punta de un cuchillete de 30 hasta que se consigue «penetrar» en la burbuja de aire que debe existir en el espacio predescemético; una vez que se ha incidido la burbuja y se supone que la abertura es amplia, se puede inclinar el cuchillete para que salga el aire: el colapso de la burbuja se nota porque se produce un repentino oscurecimiento de la opacidad con forma de disco. Ahora se puede insertar una espátula roma a través de la abertura realizada avanzándola cuidadosamente dentro del plano de clivaje creado por el aire hasta que se alcanza el surco de la trepanación. Se debe sujetar la espátula firmemente mientras que, de una forma suave, se levanta en sentido anterior (hacia el estroma) haciendo que se forme una especie de tienda de campaña con las fibras del estroma residual suprayacente. Con un cuchillete de 30 asido de forma paralela a la espátula, «se raspa» sobre el estroma suprayacente a la misma. Esta maniobra puede extenderse desde el punto de entrada de la espátula en la burbuja hasta su extremo: así se consigue abrir una línea de entrada en el plano predescemético sin la necesidad de introducir un instrumento cortante en la proximidad de la MD. Este paso se puede repetir en otras direcciones, bien a 180 o en cualquier otra dirección radial con el objetivo de ampliar la exposición de la MD. Cuando se completan uno o más cortes en el estroma, las capas más profundas del estroma se escinden de forma circular ayudados con microtijeras de punta roma. Si no hemos realizado la facoemulsificación en el momento citado anteriormente, podremos realizarla ahora bajo una MD transparente teniendo cuidado de no lesionar esta estructura. La tercera posibilidad en cuanto a cuándo realizar la facoemulsificación sería realizarla después de suturar la córnea donante. CÁLCUALO DE LA POTENCIA DE LA LIO EN UN TRIPLE PROCEDIMIENTO DE QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR Y CIRUGÍA DE CATARATA CON IMPLANTE DE LIO Por último, comentar solamente que la gran desventaja de realizar un triple procedimiento incluso con queratoplastia lamelar es que es imposible el cálculo más o menos exacto de la potencia de la LIO que vamos a implantar ya que no sabemos el poder dióptrico de la córnea donante. Ni siquiera los datos de longitud axial previos al trasplante son útiles puesto que en el postoperatorio se puede modificar tanto la longitud axial como la profundidad de la cámara anterior. Una posibilidad sería realizar este cálculo de una forma aproximada teniendo en cuenta el poder dióptrico de la córnea del ojo adelfo (si es que esta está en condiciones de ser medida) pero, lógicamente, este método (que se usa en cirugía de catarata cuando la potencia de la córnea del ojo que se va a operar no puede ser medida) es igualmente inexacto. Por tanto, la única posibilidad de aproximación a un resultado lo más cercano a la emetropia sería ajustar la potencia de la LIO analizando retrospectivamente los resultados de cada cirujano en particular: la potencia dióptrica media obtenida en el postoperatorio de los pacientes operados durante un tiempo determinado, sería la que introduciríamos en la fórmula de cálculo. Como fórmula a elegir, aplicamos el mismo protocolo que en cirugía de catarata convencional: Holladay II o Hoffer Q en ojos con eje axial por debajo de 22 mm y SRK/T en ojos con eje axial por encima de esta cifra. BIBLIOGRAFÍA 1. Hayashi K, Hayashi H. Simultaneous Versus Sequential Penetrating Keratoplasty and Cataract Surgery. Cornea 2006; 25:

10 10 PROCEDIMIENTOS COMBINADOS EN CIRUGÍA FACO-REFRACTIVA 2. Villarrubia A, Mendicute J, Pérez-Santonja JJ, et al. Queratoplastia Lamelar: Técnicas Quirúrgicas. Comunicación Solicitada 81 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Ed. MAC LINE, S.L. Madrid, Martin TP, Reed JW, Legault C, Oberfeld SM, Jacoby BG, Yu DD, Dickens A, Johnson HP. Cataract Formation and Cataract Extraction after Penetrating Keratoplasty. Ophthalmology 1994; 101: Anwar M, Teichmann KD. Big-bubble technique to bare Descemet s membrane in anterior lamellar keratoplasty. J Cataract Refract Surg 2002; 28: Melles GRJ, Lander F, Rietveld FJR. A new surgical technique for deep stromal, anterior lamellar keratoplasty. Br J Ophthalmol 1999; 83: Melles G, Rietveld F, Beekhuis WH, Binder PS. A Technique to Visualize Corneal Incision and Lamellar Dissection Depth During Surgery. Cornea 1999; 18: