FORMULARI DE SOL LICITUD DEL DIPLOMA ACREDITATIU DE CAPACITACIÓ EN ACUPUNTURA

Tamaño: px

Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "FORMULARI DE SOL LICITUD DEL DIPLOMA ACREDITATIU DE CAPACITACIÓ EN ACUPUNTURA"

Natalia Salas Herrera
hace 5 años
Vistas:

1 OFICINA TÈCNICA D ACREDITACIÓ FORMULARI DE SOL LICITUD DEL DIPLOMA ACREDITATIU DE CAPACITACIÓ EN ACUPUNTURA Núm. de col legiat:... Nom i cognoms:... Data naixement:.../.../... Sexe: Home Dona Any de Llicenciatura:... Carrer/Plaça:... Número:... pis:... porta:... Població:... Codi Postal:... Tel.:... Fax: ACTIVITAT PROFESSIONAL EN ACUPUNTURA Exercici professional en: Població <.000 habitants De.000 a habitants De a habitants > habitants Pràctica de l acupuntura: Hospitalària Extrahospitalària Àmbit prioritari: Públic Privat Nom del Centre:... Càrrec assistencial:... Grau de Doctor: SI NO Especialitat:... Via MIR Via MESTO Altra via En cas d obtenir el Diploma Acreditatiu de Capacitació en Acupuntura: Autoritzo a que es publiqui el meu nom a la web del COMB i/o al Servei d Informació Col legial, que he obtingut el DACA, i es mantindrà durant el temps de vigència d aquest. Les vostres dades personals seran introduïdes en un fitxer automatitzat de l Oficina Tècnica d Acreditació del COMB amb la finalitat de gestionar la vostra sol licitud, prestar-vos de forma personalitzada els nostres serveis i per a finalitats informatives i estadístiques. Podreu exercir els drets d accés, cancel lació, rectificació i oposició al tractament de les vostres dades per totes o alguna d aquestes finalitats o la seva comunicació a tercers, dirigintnos un escrit a: Pg. Bonanova, Barcelona, indicant el vostre nom, adreça i petició (ref: tractament de dades ).... a... d... de... Signatura

2 A. FORMACIÓ EN ACUPUNTURA A. FORMACIÓ BÀSICA: Postgraus, Màsters A omplir per l OTA Dates:... Durada (hores):... Hores teòriques:... Hores pràctiques:... Avaluació: Si No Dates:... Durada (hores):... Hores teòriques:... Hores pràctiques:... Avaluació: Si No Dates:... Durada (hores):... Hores teòriques:... Hores pràctiques:... Avaluació: Si No TOTAL A. A. FORMACIÓ CONTINUADA: Cursos, Jornades, Congressos, Simposis i altres () Els crèdits s hauran d haver obtingut a la SEAFORMEC, al Consell Català de la Formació Mèdica Continuada (CCFMC), a la Comisión de Formación Continuada el Sistema Nacional de Salud (CFCSNS) o bé d altres sistemes formals acreditadors reconeguts per la Comissió d Acreditació en Acupuntura.

3 TOTAL A. () Els crèdits s hauran d haver obtingut a la SEAFORMEC, al Consell Català de la Formació Mèdica Continuada (CCFMC), a la Comisión de Formación Continuada el Sistema Nacional de Salud (CFCSNS) o bé d altres sistemes formals acreditadors reconeguts per la Comissió d Acreditació en Acupuntura.

4 B. TREBALL EN ACUPUNTURA TOTAL B C. ACTIVITATS DOCENTS EN ACUPUNTURA..

5 TOTAL C D. PONÈNCIES I COMUNICACIONS EN ACUPUNTURA...

6 .. TOTAL D E. LLIBRES I MONOGRAFIES E. PUBLICACIONS Títol (del llibre o capítol):... Autor (del llibre o capítol):... Editorial:... Lloc i any d edició:... Títol (del llibre o capítol):... Autor (del llibre o capítol):... Editorial:... Lloc i any d edició:... Títol (del llibre o capítol):... Autor (del llibre o capítol):... Editorial:... Lloc i any d edició:... Títol (del llibre o capítol):... Autor (del llibre o capítol):... Editorial:... Lloc i any d edició:... TOTAL E.

7 E. ARTICLES 6 7 TOTAL E. TOTAL E

8 F. ALTRES MÈRITS Tesi doctoral sobre temes relacionats amb l acupuntura Col laboracions en tesis doctorals relacionades amb acupuntura Projectes d investigació elaborats Coordinació en Congressos, simposis, jornades, cursos Altres: TOTAL A: + TOTAL A: = TOTAL A: TOTAL B: TOTAL C: TOTAL D: TOTAL E: + TOTAL E: = TOTAL E: TOTAL F: TOTAL:

Documentos relacionados

FORMULARI DE SOL LICITUD DEL DIPLOMA D ACREDITACIÓ COL LEGIAL EN FORMACIÓ MÈDICA CONTINUADA/ DESENVOLUPAMENT PROFESSIONAL CONTINUAT (DAC-FMC/DPC)

CONSELL DE COL.LEGIS DE METGES DE CATALUNYA FORMULARI DE SOL LICITUD DEL DIPLOMA D ACREDITACIÓ COL LEGIAL EN FORMACIÓ MÈDICA CONTINUADA/ DESENVOLUPAMENT PROFESSIONAL CONTINUAT (DAC-FMC/DPC) Núm. de col