Metronidazol y Clorhexidina. Estudio comparativo en bolsas periodontales ! " # Dr. Carlos Sequeira Campbell* Dra. Ana Gabriela Retana**

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1 ! " # : Estudio comparativo en bolsas periodontales Dr. Carlos Sequeira Campbell* Dra. Ana Gabriela Retana** # $ % " & & # # # ' ( ) * + *, % -. % ' " / & & 0 " & % / ' 1 1 ) / $ % ( ' " & / ' $ # / ( 2 / 3 ' 4 ) # / ' " ' / ( ) * 5 +, 6 7 " ' " ' & # # ' ( ) * + *, ( ) % # % ' " % $ % ( " ( ( ' # ( ) $ # ( ( ( ) * %+ *,. " ( ( ' 8 $$ ( ' ( ( 8 ( ' " $' ( " $( %( 8 ( 9 ) 8 9 $ ( ( ' ( " ( ' ( ( " (

2 ( " 8 8 %( : ;% ( ( :4 ; ) ( $ 8 " % ( " 8 ( ( ) ' 6 ' 7( 8 " ( ( $( ) $ # ( ) * + *, ( ) % % ( " % # Según Murillo (2006), El producto Metronidazol es más eficaz que la Doxiciclina en cuanto a reducción en el tamaño de las bolsas. Las superficies dentales con mayor reducción del tamaño a bolsas fueron las vestibulares inferiores y linguales (p. x). Además, añade que los resultados obtenidos por este estudio, al observarse una reducción en los factores etiológicos locales de la enfermedad periodontal, como lo son la placa bacteriana y el cálculo dental y consecuentemente de la hemorragia gingival y de la bolsa periodontal, con la ayuda del procedimiento mecánico en la remoción de estos y una terapia antibiótica con Metronidazol y Doxiciclina; en la eliminación de microorganismos patógenos presentes en la enfermedad periodontal (p. 73). Briceño, M. y Sánchez, R. (2004) expresan que el PerioChip (el chip contiene 2.5 mg, de Gluconato de Clorhexidina), provocó una disminución significativa de las bolsas periodontales concentrándolas dentro de la longitud normal (3 mm). El PerioChip generó un cambio en la inflamación de la encía. Lindhe (2003) refiere que la inhibición de la placa por la clorhexidina fue primero investigada en 1962 (Schroeder, 1969), pero el estudio definitivo fue realizado por Loe y Schiott (1970). Este estudio demostró que un enjuague de 60 segundos, dos veces al día, con 10 ml de una solución de gluconato de clorhexidina al 0.2% (dosis de 20 mg), en ausencia del cepillado dental normal, inhibía la neoformación de la placa y el desarrollo de la gingivitis (p. 480). Justificación La investigación de diferentes métodos que ayuden a mejorar la calidad de vida de cada uno de nuestros pacientes es un aporte de suma importancia para la comunidad odontológica, y en este caso los grandes beneficiados son los pacientes con problemas periodontales. Con este estudio se pretende informar a los odontólogos que existen otras opciones de tratamientos no quirúrgicos para la resolución de la periodontitis de leve

3 a moderada, en bolsas iguales o menores de seis milímetros. El metronidazol y el gluconato de clorhexidina 0.20% se pueden adquirir fácilmente en el mercado y su costo es accesible; por esta razón, estos productos fueron los candidatos ideales para ponerlos a prueba en la mejoría del paciente con bolsas periodontales. Al analizar estudios realizados anteriormente sobre estos dos productos, se tiene que el gluconato de clorhexidina funciona de manera satisfactoria contra la placa bacteriana, y el metronidazol ha resultado como un coadyuvante en la reducción de bolsas periodontales. En razón de lo anterior, el presente proyecto desarrollará la unión del metronidazol en suspensión y el gluconato de clorhexidina al 0.20% para la disminución de las bolsas periodontales sin intervención quirúrgica. Planteamiento del problema La población que se estudiará comprende pacientes entre los 20 y los 50 años, los cuales pertenecen al rango de los adultos jóvenes y los adultos maduros. La mayoría de los pacientes entre estas edades que se presentan a la consulta en la Clínica de Especialidades Odontológicas de ULACIT, sufren de problemas periodontales, desde una gingivitis hasta una periodontitis. El estudio pretende ofrecer más opciones para los estudiantes y los profesionales en salud bucodental, con el fin de mejorar las condiciones periodontales de los pacientes que sufren de la enfermedad. Interrogante Se pueden disminuir las bolsas periodontales de 4-6 mm, en pacientes adultos de años de edad, al utilizar la mezcla de metronidazol y gluconato de clorhexidina al 0.20%? Para responder esta pregunta surge el objetivo general. Se trabajará en la Clínica de Especialidades Odontológicas de ULACIT durante el II cuatrimestre del Objetivo general: Objetivos Analizar la eficacia de la mezcla de clorhexidina al 0.20% con metronidazol en bolsas periodontales colocado in situ, posterior a un raspado y alisado subgingival. Objetivo específicos: Comparar el tamaño de la bolsa periodontal, antes y después del tratamiento. Evaluar la cantidad de placa bacteriana e índice de

4 hemorragia, antes y después del tratamiento. Marco teórico Las estructuras de soporte son el ligamento periodontal, el hueso alveolar y el cemento radicular. Todas se encuentran protegidas por la encía, la cual se encuentra dividida en encía libre o marginal, encía insertada o adherida y la encía interdental. Carranza et al. (2004) agregan que El surco Gingival es poco profundo o espacio circundante del diente que forman la superficie dental, por un lado, y el revestimiento epitelial del margen libre de la encía, por el otro. Tiene forma de V y apenas permite la entrada de una sonda periodontal (p.17). La encía insertada se encuentra por debajo de la encía libre en sentido apical. Es firme y resiliente y se extiende hasta la mucosa alveolar, la cual es móvil (Carranza et al., 2004). Estos mismos autores añaden que La encía interdental se encuentra en el espacio interproximal, por debajo del punto de contacto. Puede ser piramidal o tener forma de 'col' (p.17). El líquido gingival, según Carranza et al. (2004), es el contenido dentro del surco que se filtra a él desde el tejido conectivo gingival. Sus funciones son: Eliminar material del surco. Contener proteínas plasmáticas que podrían mejorar la adhesión del epitelio con el diente. Tener propiedades antimicrobianas. Ejercer actividad inmunitaria para proteger la encía (p.26). Ligamento periodontal Carranza et al., (2004). Es el tejido conectivo que rodea la raíz y la conecta con el hueso. Se Continúa con el tejido conectivo de la encía y se comunica con los espacios medulares a través de los conductos vasculares del hueso. Funciones del ligamento periodontal Son físicas, formativas, remodelación, nutricionales y sensitivas (Carranza et al., (2004). Bolsa periodontal De acuerdo con Carranza et al. (2004), Una bolsa periodontal es un surco gingival profundizado por enfermedad: es una de las características clínicas más importantes de la enfermedad periodontal. La formación progresiva de bolsas conduce a la destrucción

5 de los tejidos periodontales de soporte, y pérdida de dientes (p.356). Patogenia La formación de la bolsa comienza como un cambio inflamatorio en la pared de tejido conectivo del surco gingival. El exudado inflamatorio celular y líquido provoca la degeneración del tejido conectivo vecino, incluida las fibras gingivales. Se ha descrito que la profundización inicial de la bolsa se produce entre el epitelio de unión y el diente, o por la división intraepitelial en el epitelio de unión (Carranza et al., 2004, pp ). Actividad de la enfermedad periodontal Estos autores sostienen que las bolsas periodontales pasan por períodos de exacerbación y reposo, producto de brotes de actividad a los que siguen períodos de remisión. Los períodos de reposo se caracterizan por una reacción inflamatoria escasa o nula, pérdida de hueso e inserción de tejido conectivo. Estos períodos de reposo y exacerbación también se conocen como intervalos de actividad e inactividad. En términos clínicos, los lapsos activos presentan hemorragia, espontánea o al sondeo, y mayor cantidad de exudado gingival (p. 367). Las bolsas periodontales son lesiones que cicatrizan. Las bolsas periodontales son lesiones inflamatorias crónicas y se hallan en reparación constante. La persistencia del ataque bacteriano, que estimula la reacción inflamatoria y causa la degeneración de los elementos del tejido nuevo, formados en el continuo esfuerzo por lograr la reparación, impide la cicatrización completa. Las estructuras de soporte dental son las áreas más afectadas a causa del daño que causa la placa bacteriana cuando comienza a adherirse y crecer dentro del surco gingival, lo cual perjudica las condiciones normales, limita las funciones y causa daños. Dependiendo de la gravedad de la enfermedad, en algunos casos pueden ser irreversibles. Factores etiológicos de la enfermedad periodontal (Carranza et al., 2004) Placa bacteriana. Cálculo dental. Impacto de alimentos y traumatismos por oclusión. Prótesis dentales defectuosas. Márgenes subgingivales de restauraciones sobreextendidas.

6 Respiración bucal. Raspado y alisado radicular Carranza et al. (2004) comentan que el raspado permite eliminar la placa y el cálculo de las superficies dentarias supra y subgingival. El alisado radicular es el proceso a través del cual se quitan el sarro residual enclavado y las porciones de cemento de las raíces para producir una superficie limpia, dura y uniforme (p.668). El raspado y alisado profundo se logra con curetas universales, y para zonas específicas (Gracey) se usa el siguiente procedimiento básico. El sarro se elimina mediante una serie de movimientos controlados, traslapados, cortos y potentes, utilizando sobre todo un desplazamiento muñeca-brazo, con una angulación de trabajo de entre 45 y 90. Metronidazol Ciancio y Bourgault (1999) explican que el Metronidazol es un antimicrobiano único, porque es eficaz contra bacterias anaerobias y parásitos. Muchas publicaciones posteriores han apoyado el éxito del metronidazol en la eliminación de anaerobios, y ha surgido como el principal agente para el tratamiento de varios tipos de infecciones anaerobias. Asimismo, algunos estudios sugieren que suele ser un adyuvante útil para la mayor parte de las formas de tratamiento periodontal (p. 74). Salazar, E. y Pimentel, E. (2003) indican que con la administración de alcohol y ciertos medicamentos se inhibe el metabolismo del alcohol, lo cual causa que la concentración del alcohol etílico en sangre aumente de manera desproporcionada y se presenten una serie de manifestaciones clínicas desagradables en el paciente tales como náuseas, vómitos, sudoración y enrojecimiento de la cara a los pocos minutos de la ingestión alcohólica; este fenómeno se conoce como efecto antabuse. La clorhexidina El uso de esta sustancia en odontología, inicialmente fue para la desinfección de la boca y endodoncia. La inhibición de la placa por la clorhexidina fue primero investigada en 1962 (Schroeder, 1969), pero el estudio definitivo fue realizado por Loe y Schiott (1970). Este estudio demostró que un enjuague de 60 segundos, dos veces al día, con 10 ml de una solución de gluconato de clorhexidina al 0.2% (dosis de 20 mg), en ausencia del cepillado dental normal, inhibía la

7 neoformación de la placa y el desarrollo de la gingivitis (p.480). Efectos colaterales de la clorhexidina como colutorio: Pigmentación marrón de los dientes, materiales de restauración y de las mucosas, sobre todo en el dorso de la lengua. Pérdida de sensibilidad. Pérdida del sabor de las comidas. Según Lindhe et al., (2003) la clorhexidina: Hasta la fecha es la sustancia antiplaca de mayor eficacia demostrada. Carece de toxicidad sistémica en su uso bucal y no genera resistencia microbiana ni sobre infecciones. Posee efectos locales colaterales que son principalmente estéticos. Se puede aplicar en una gama variada de vehículos. Usos clínicos de la clorhexidina en odontología Auxiliar de la higiene bucal y de la profilaxis profesional. Después de la cirugía bucal, incluida la cirugía periodontal o el alisado radicular. En pacientes con fijación de mandíbula. Para la higiene bucal y mejoría de la salud gingival en los pacientes con discapacidad física o mental. Pacientes comprometidos sistémicamente, predispuestos a infecciones bucales. Pacientes con alto riesgo de caries. Úlceras bucales recurrentes. Portadores de aparatos ortodónticos, extraíbles y fijos. Tratamiento de estomatitis protésicas. Enjuague e irrigación preoperatorios con clorhexidina (pp ). Tipo de estudio Esta investigación es de tipo experimental pretest y postest. La investigación experimental consiste en la manipulación de una variable experimental no comprobada, en condiciones rigurosamente controladas, con el fin de describir de qué modo o por qué causa se produce una situación o acontecimiento en particular. Se trata de un experimento, porque precisamente el investigador provoca una situación para introducir determinadas variables de estudio manipuladas por él, para controlar el aumento o disminución de esa variable, y su efecto en las conductas observadas. El investigador maneja deliberadamente la variable

8 experimental y luego observa lo que sucede en situaciones controladas. Elemento de estudio Bolsas periodontales iguales o menores de 6 mm en pacientes de 20 a 50 años de edad, conocidos sanos sistémicamente, sin importar el sexo, no embarazadas y no fumadores, que visitaron la Clínica de Especialidades Odontológicas de ULACIT, durante el segundo cuatrimestre del Población: Pacientes que presentan bolsas periodontales iguales o menores de 6 mm, entre los 20 y 50 años, de ambos sexos, sin enfermedades sistémicas, no embarazadas y que asistieron a la Clínica de Especialidades Odontológicas de ULACIT durante el segundo cuatrimestre del Universo meta: Total de bolsas periodontales de pacientes que asisten a la Clínica de Especialidades Odontológicas de ULACIT, durante el II cuatrimestre ordinario del Muestra: No se define una muestra. Se elaboran dos grupos de estudio: el grupo (a) es el control y el grupo (b) es experimental, los cuales se definen a continuación: Grupos de estudio: Grupo A (grupo control): 28 bolsas periodontales A pacientes diagnosticados con periodontitis, se les realiza un sondeo, índice de placa e índice de hemorragia. Se efectúa el raspado y alisado subgingival y se le indica al paciente el uso de enjuague bucal clorhexidina al 0.12%, por 7 días, posterior a la terapia periodontal. El control será semana de por medio e incluye un refuerzo de las instrucciones de higiene oral y evaluaciones del índice de placa. A las 6 semanas se evalúa el índice de hemorragia y el índice de placa, y se realiza un sondeo final. Grupo B (grupo experimental): 28 bolsas periodontales A pacientes diagnosticados con periodontitis, se les realiza un sondeo, índice de placa e índice de hemorragia. Se efectúa el raspado y alisado subgingival y colocación in situ de la mezcla de metronidazol y clorhexidina (gel al 0.20%).

9 El control se realizará semana de por medio e incluye un refuerzo de las instrucciones de higiene oral y evaluaciones de índice de placa. A las 6 semanas se evalúa el índice de hemorragia y el índice de placa, y se realiza un sondeo final. Los os grupos de estudio se conforman de manera aleatoria. Variables (operacionalización) Evaluar la cantidad de placa bacteriana e índice de hemorragia antes y después del tratamiento. Comparar el tamaño de la bolsa periodontal, antes y después del tratamiento. Hipótesis Ho: No existen diferencias en las mediciones de bolsas periodontales medicadas con clorhexidina al 0.20% y metronidazol al final del tratamiento. Ha: Existen diferencias as en las mediciones de bolsas periodontales medicadas con clorhexidina al 0.20% y metronidazol al final del tratamiento. Descripción de la investigación A pacientes acientes que se presentan a la consulta odontológica en la Clínica de Especialidades Odontológicas de ULACIT, diagnosticados con periodontitis y que muestran bolsas periodontales 4 a 6 mm,, se les realiza una medición inicial y final de un total de 56 bolsas s periodontales. En el grupo (a) control de 28 bolsas periodontales, se realizan raspados y alisados subgingivales, más clorhexidina al 0.12% como colutorio por 7 días. En el grupo (b), (b) a 28 bolsas periodontales se les realizan raspados y alisados subgingivales subgi y colocación in situ de metronidazol más clorhexidina en gel al 0.20%. Imagen 1: Sondeo inicial Imagen 2: Raspado y alisado subgingival Imagen 3: Colocación de la mezcla mez de medicamentos

10 Imagen 4: Sondeo final Imagen 5: Coadyuvantes Grupo A (experimental): PerioKim (Gel de clorhexidina 0.20%) + Metronidazol MK en suspensión + jeringas. Grupo B (control): Clorhexidina 0.12% Descripción de resultados Análisis estadístico Prueba test estadística Para evaluar las hipótesis se utiliza la prueba estadística T de student para grupos independientes (prueba de 2 colas), con un nivel de confianza del 95% y una probabilidad de error de 0.05 (error de muestreo). Análisis de resultados La variable profundidad de la bolsa se analiza mediante la evaluación de las hipótesis de investigación; y las variables índices de placa e índice de hemorragia se analizan de forma descriptiva. 1- Se calcula la diferencia de promedios al final del tratamiento: = Se calcula la varianza de las diferencias de promedio = Para calcular la estadística t : se divide la diferencia de promedio entre la raíz cuadrada de la varianza de la diferencia de promedios. = Se busca t en la tabla con 54 G.L. y p 0.05 = Se utiliza la regla de decisión: cuando el valor absoluto de t calculado es menor que t tabulado rechace Ho.

11 Valor absoluto de t = 2.05 es menor que t tabulado se rechaza Ho con un nivel de confiabilidad del 95% y se concluye que las diferencias obtenidas a las 6 semanas entre los dos tratamientos estudiados son estadísticamente significativas a un nivel de confiabilidad del 95%. Con este resultado se puede afirmar que en la investigación que se presenta, el gluconato de clorhexidina al 0.20% con metronidazol disminuye las bolsa ligeramente más que el gluconato de clorhexidina al 0.12%. A los pacientes participantes en el estudio se les realizaron índices de placa e índices de hemorragia antes del tratamiento periodontal. Las mediciones de cada uno de ellos se resumen en porcentajes; al final del estudio se realizaron índices de placa e índices de hemorragia final con el fin de comparar si la educación dental más un tratamiento periodontal motivaban al paciente a tener una mejor higiene bucodental y mejorar su calidad de vida. Índices Grupo experimental Grupo control Placa inicial 62.5% Placa final 43.75% Hemorragia inicial Hemorragia final 81.3% % Tabla 1. Fuente: Datos recopilados por el investigador. Análisis descriptivo de la tabla En los datos descritos anteriormente se observa una disminución de los índices de hemorragia y de placa inicial contrastados con los resultados de los índices postratamiento periodontal. Sin embargo, la reducción del índice de placa es mayor en el grupo experimental, al cual se le colocó metronidazol en suspensión en conjunto con el gel de clorhexidina al 0.20% in situ. Los medicamentos mencionados ayudan en la reducción de placa bacteriana en un 18% y la hemorragia gingival mejoró en un 54%. Mientras tanto, los resultados obtenidos en el grupo control donde solo se indicó colutorio de clorhexidina al 0.12% fueron positivos, pero no tan significativos como en el grupo experimental. En el grupo control se obtuvo un 12% de mejoría en placa bacteriana y un 8% de mejora en la hemorragia gingival. La importancia de una buena comunicación odontólogo-paciente es vital para el éxito de un tratamiento, en especial cuando existen problemas periodontales, con los cuales los pacientes se sienten culpables, deprimidos y solos. Es un deber como profesionales en la salud bucodental motivar y ayudar a cada uno de estos pacientes para que logre el éxito a corto plazo. Los pacientes que mejoran su problema de placa bacteriana se llenan de alegría y satisfacción personal, adquieren confianza en sí mismos y continúan con el tratamiento planteado, ya que aspiran a mejores

12 condiciones dentales y sienten que lo pueden lograr con simples cuidados dentales (pasta dental, cepillo dental, hilo dental y enjuague bucal). Conclusiones La mezcla de metronidazol en suspensión y clorhexidina en gel al 0.20%, colocados in situ posterior a un raspado y alisado subgingival, ayuda ligeramente en la reducción de bolsas periodontales. El raspado y alisado subgingival utilizando la técnica estandarizada según Carranza (2004), ayuda a la reducción de bolsas periodontales. Los pacientes periodontalmente afectados, con motivación, buena educación dental y los instrumentos de higiene dental (hilo dental, pasta dental, cepillo dental y enjuague bucal) evolucionan positivamente y se obtiene mayor probabilidad de éxito en tratamientos periodontales. A pesar de que en los pacientes estudiados disminuyeron las bolsas periodontales en ambos grupos, se observó una mayor reducción en el grupo experimental. Se obtuvieron mejoras en porcentaje de placa bacteriana e índice de hemorragia al final del estudio; sin embargo, este fue mayor en el grupo experimental. Recomendaciones Realizar una nueva investigación en la que se utilice el gel de clorhexidina al 0.20% y el metronidazol in situ en suspensión, en bolsas periodontales, como mínimo con dos aplicaciones, para obtener mayor reducción o eliminar las bolsas periodontales. Evaluar si el gel de clorhexidina al 0.20% in situ posterior a un raspado y alisado subgingival, mejora la disminución de la bolsa periodontal, y compararlo con un grupo de estudio donde solo se realicen raspados y alisados subgingivales. Aumentar el tamaño de los grupos de estudio y el tiempo de observación, para obtener resultados estadísticamente más representativos, que ayuden al operador a orientar la terapia periodontal más adecuada.

13 Referencias Ciancio, S., Bourgault, P. (1999). Farmacología Clínica para Odontólogos. México: Editorial El Manual Moderno. Carranza, F. y Sznajder, N. (1996). Compendio de Periodoncia. Buenos Aires, Argentina: Editorial Médica Panamericana. Carranza, Jr. (1993). Periodontología Clínica de Glickman. México: McGraw-Hill Interamerica. Fattorusso, V. y Ritter, O. (2001). Vademécum Clínico del diagnóstico al Tratamiento. Argentina: Editorial El Ateneo. Bascones, A. (2000). Tratado de Odontología. 3 ED. Madrid: Ediciones Avances Médico-Dental. Carranza, Newman y Takei. (2004). Peridontología Clínica. México: Mc Graw Hill. Goodman, A., Goodman, L.S., Rall, T.W. y Murad, F. (1993). Las bases farmacológicas de la terapéutica. México: Editorial Médica Panamericana. Torkild, K., Niklaus P. (2003). Periodontología Clínica e Implantología Odontológica. Madrid: Editorial Médica Panamericana. Kinoshita, S. y Wen, R. (1980). Atlas a color de Periodoncia. Barcelona: Publicaciones Médicas Rosselló. Lindhe J., Torkild, K. y Niklaus P. (2003). Periodontología Clínica e Implantología Odontológica. Madrid: Editorial Médica Panamericana. PLM, Diccionario de Especialidades Farmacéuticas (2005). Salazar, E. y Pimentel, E. (2003). Acta Odontológica Venezolana. 29/09/08. Interacciones entre medicamentos y alcohol. Volumen 41.