Medicamentos, insumos y prótesis en las Garantías Explícitas en Salud

Transcripción

1 Subsecretaria de Salud Pública Medicamentos, insumos y prótesis en las Garantías Explícitas en Salud Departamento de Economía de la Salud División de Planificación Sanitaria MINSAL Elaborado por: Carla Castillo Laborde Berenice Freile Gutiérrez Marzo

2 INDICE DE CONTENIDOS I.- Introducción...3 II.- Datos y metodología... 5 III.- Resultados...7 III.1.- Resultados a Nivel General...7 III.2.- Resultados a Nivel Específico...11 III Medicamentos y otros costos en dispositivos para Menores III Medicamentos Cáncer III Medicamentos Adultos Mayores...13 III Medicamentos Mujeres III Comparaciones entre grupos de interés...15 IV.- Sensibilizaciones en precios de medicamentos que implican mayores costos. Posibles ahorros para el sector público V.- Conclusiones...22 VI.- Referencias...24 Anexo 1. Categorías Medicamentos, Insumos y Prótesis...25 Anexo 2. Costo Total Medicamentos, Insumos y Prótesis Anexo 3. Niveles de resolución de problemas de salud: Ambulatorio / Hospitalario Anexo 4. Principales componentes de costo para los 10 problemas con mayor costo total en medicamentos, insumos o prótesis

3 I.- Introducción La Ley , publicada el 4 de septiembre de 2004, establece un Régimen General de Garantías, el cual contiene, en su componente de salud de las personas, Garantías Explícitas en Salud (GES) relativas al acceso, oportunidad, protección financiera y calidad con que se deben entregar las prestaciones asociadas a los problemas incluidos en un conjunto priorizado de problemas de salud definido por decreto conjunto del Ministerio de Salud y de Hacienda. Las GES representan derechos exigibles para los beneficiarios del FONASA y de las Isapres por lo que estas instituciones deben asegurar su cumplimiento a sus respectivos beneficiarios. A la fecha, han entrado en vigencia cuatro decretos, a través de los cuales se han incorporado gradualmente problemas de salud a las GES. Es así como el 1 de Julio de 2005 entró en vigencia el Decreto Nº 170, estableciendo garantías para los primeros 25 problemas; el 1 de Julio de 2006, el Decreto Nº 228 con garantías para 40 problemas y el 1 de Julio de 2007, el Decreto Nº 44 estableciendo garantías para completar 56 problemas de salud. Tres años más tarde, el 1 de Julio de 2010 entró en vigencia el Decreto Nº 1 aumentando a 69 el número de problemas con GES. En este contexto de reforma, un cambio importante que se produjo con el establecimiento de las Garantías Explícitas en Salud es la inclusión de los medicamentos en la protección financiera de los problemas con garantía. Esto porque en Chile, la mayor parte del gasto de bolsillo en salud está relacionado con la compra de medicamentos (aproximadamente 50%). De hecho, el gasto en medicamentos es regresivo, representando un 57,2% del gasto en salud para los hogares del quintil 1 y un 39% para los hogares del quintil 5 (MINSAL, 2007). El alto gasto de bolsillo en medicamentos enfrentado por los hogares podría estar relacionado con dos grandes problemas (o ausencias) de la política farmacéutica en Chile. Por un lado, la ausencia de una política de reembolso de medicamentos, y por otro, la falta de una regulación que asegure una baja en los precios. En el primer caso, en Chile previo al establecimiento de las GES, en general los pacientes beneficiarios del FONASA o de las ISAPRE que eran atendidos ambulatoriamente y recibían una prescripción, debían comprar los medicamentos en farmacias comunitarias, enfrentando de esta forma el precio completo de éstos. Si bien existían excepciones, como el caso de la atención primaria del sector público en que se entregaban los medicamentos (o algunos de ellos) y la existencia de seguros complementarios privados que reembolsan la totalidad o parte del gasto en medicamentos, no obstante, la regla seguía siendo un desembolso importante por parte de los beneficiarios, lo cual, al menos en el caso de los problemas de salud con garantías, se rompe con la implementación de las GES. De esta forma, hoy en día, pacientes con problemas crónicos y altamente prevalentes (por ejemplo hipertensión o diabetes), así como pacientes con problemas cuyo tratamiento requiere medicamentos de alto costo (cáncer de mama, esclerosis múltiple, hepatitis C por nombrar 3

4 algunos) pueden optar por atenderse bajo la modalidad GES (modalidad institucional en FONASA o prestadores preferentes en ISAPRE) y de esta forma obtener cobertura financiera para los medicamentos. Así como la inclusión de los medicamentos en las GES implica ventajas a los beneficiarios, también implica ventajas para los seguros, en términos de la entrega de herramientas que potencialmente podrían ser usadas para generar ahorros importantes en el gasto en los medicamentos cubiertos. Como ya se mencionó previamente, el mercado de medicamentos en Chile carece de una regulación que promueva la competencia, sin embargo, las GES constituyen un esfuerzo parcial por generar ciertos incentivos en este mercado. Por ejemplo, el listado de medicamentos GES incluye los nombres de los principios activos de las drogas, lo que constituye un primer paso en pos de la compra de medicamentos similares o, en el mejor de los casos, genéricos, en un país con una alta preferencia por los medicamentos de marca (MINSAL, 2010b). Por otra parte, la inclusión de medicamentos en las garantías exigibles legalmente obliga a los seguros a jugar un rol más activo en el mercado de los medicamentos, de manera de evitar gastos excesivos en esta área. En Chile, quién financia un medicamento, de qué fuente se obtiene y en qué lugar lo consiguen los pacientes, depende de varios factores. Los dos principales son, en primer lugar el seguro al que pertenece el paciente y en segundo, el nivel de atención en que se resuelve el problema de salud. De esta forma, un paciente FONASA con una condición atendida de manera hospitalaria, obtiene sus medicamentos en el hospital, el cual a su vez puede comprarlo a través de la CENABAST o de Chilecompra, además, el beneficiario recibiría cobertura por parte del seguro público. Por otra parte, un paciente FONASA con una condición atendida en el nivel ambulatorio, en la modalidad institucional puede obtener sus medicamentos en el Consultorio (o en algunos casos tener que comprarlos en la farmacia) y el Consultorio a su vez los obtendrá también a través de CENABAST o Chilecompra y serán financiados ya sea por FONASA o el Municipio; mientras que de ser atendido en la modalidad libre elección tendrá que comprar sus medicamentos en la farmacia y financiarlos de su bolsillo. En el caso de beneficiarios ISAPRE, los pacientes atendidos de manera ambulatoria, obtienen sus medicamentos en las farmacias privadas y los financian de su bolsillo. Por otra parte, los pacientes atendidos de manera hospitalaria obtienen sus medicamentos en las clínicas u hospitales privados, los que a su vez los compran a laboratorios farmacéuticos o distribuidores, y estos medicamentos contarán con cobertura por parte de las ISAPRE. Los medicamentos incluidos en las GES seguirán los mismos procesos, pero en el caso ambulatorio contarán con cobertura financiera al ser atendidos por modalidad institucional en FONASA o prestadores preferentes en ISAPRE. Un primer paso para poder planificar en torno a los medicamentos GES es la cuantificación de los principales elementos a considerar. Cuál es el costo total de los medicamentos GES?, Qué porcentaje del costo total de las garantías corresponde a medicamentos?, En qué nivel de atención se concentra el gasto en medicamentos?, Cuáles son los problemas con GES que generan un mayor costo?, Cuáles son los medicamentos que implican el 4

5 mayor costo?, Cuál es la proporción medicamentos, prótesis e insumos?, Cuáles son los principales grupos de interés para comenzar priorizar la planificación en ellos?, Cuánto se podría ahorrar consiguiendo X porcentaje de rebaja en el precio de uno de estos medicamentos?,etc. El presente trabajo pretende dar respuesta a estas interrogantes, utilizando la información provista por el Estudio de Verificación de Costos GES (EVC-2009) y de esta forma aportar en el desarrollo de políticas relacionadas con las compras de medicamentos GES. II.- Datos y metodología La principal fuente de información considerada en este trabajo es el Estudio de Verificación del Costo Esperado Individual Promedio por Beneficiario del Conjunto Priorizado de Problemas de Salud con Garantías Explícitas-2009 o EVC-2009 (MINSAL, 2010a). En el contexto de la Ley , este estudio debe ser realizado toda vez que se modifiquen las Garantías Explícitas en Salud a través de un Decreto Supremo de los Ministerios de Salud y Hacienda. Se ha incorporado para el presente estudio 66 problemas de salud establecidos en el EVC-2009, que equivalen a los 69 establecidos en el Decreto Nº 1 de 2010 con Garantías Explícitas en Salud. 1 En términos generales, la metodología del EVC-2009 se basa en el cálculo de los costos por problema de salud y por sistema de salud (FONASA, ISAPRE) a partir de estimaciones de demanda (basadas en datos epidemiológicos y utilización) y en el cálculo de los costos asociados a cada problema. En el caso del cálculo de los costos, se parte desde las canastas de prestaciones asociadas a la resolución de cada problema de salud según etapa de atención (diagnóstico, tratamiento(s), seguimiento), obteniendo de esta forma costos para cada una de estas prestaciones y a partir de éstos (y las frecuencias y cantidades contenidas en las canastas) los costos para cada intervención. Toda la información generada por el estudio fue incluida en una base de datos, la cual a partir de los algoritmos de cálculo relaciona los costos asociados a las intervenciones, y las demandas estimadas a este mismo nivel, entregando los costos esperados para cada sistema de salud. Los costos de las prestaciones fueron obtenidos de diferentes fuentes (costeos en terreno en estudios anteriores, aranceles FONASA ajustados, Maestro de Prestaciones ISAPRE, etc.). Entre las prestaciones incluidas en las garantías, se encuentran también los medicamentos, insumos y prótesis por lo que el estudio debió también obtener precios o costos para éstos (que en el contexto del estudio se denominan también prestaciones). En el EVC-2009, la metodología de obtención de los costos de los medicamentos, prótesis e insumos consistió, en primer lugar en una codificación de cada una de estas prestaciones a partir de una modificación de la clasificación ATC 2. De esta forma, se identifican los medicamentos y dispositivos en la base de datos del estudio, ya que cada una de estas prestaciones presenta un código que comienza por la letra F y es seguido por la letra de la 1 El PS 24 del EVC-2009 equivale a los PS 24, 57,58 y 59 del Artículo 1 correspondiente al Decreto Nº1 2 Por su nombre en inglés: Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) Classification System 5

6 categoría correspondiente (por ejemplo FA en el caso de Analgesia, FC en los de Cáncer, etc.) 3. Adicionalmente, se ha incluido los medicamentos identificados como DP (FTNICO), correspondiente a Tratamiento de Neutropenia Infantil. La búsqueda de precios, posterior a la codificación, en el caso de los medicamentos se realizó distinguiendo entre precios públicos y privados. En el primer caso, se utilizó como fuentes la CENABAST y Mercado Público (plataforma de licitaciones de Chilecompra), mientras que en el segundo caso se utilizó Kairos y farmacias privadas. Los precios públicos de los insumos y prótesis se obtuvieron da las mismas fuentes (CENABAST y Mercado Público), mientras que para los precios privados, ante la ausencia de fuentes oficiales, se utilizaron datos de clínicas privadas. De esta forma, el EVC-2009 ofrece una base de datos que contiene la información de las demandas por problema e intervención sanitaria y al mismo tiempo los costos y precios de las distintas prestaciones, por lo que de la misma manera en que permite calcular el costo esperado total, considerando todas las prestaciones incluidas en las canastas, permite calcular los costos esperados de un subgrupo de prestaciones. En este caso, el subgrupo de prestaciones sujeto a estudio es el de los medicamentos, insumos y prótesis. Por lo tanto, la metodología específica del presente estudio, consistió en la utilización de la base de datos del EVC-2009, excluyendo de ésta todas aquellas prestaciones que no fueran consideradas en las categorías antes mencionadas. El primer filtro fue la eliminación de todas las prestaciones que no correspondieran al código F y DP. Posteriormente se constató que en el caso de las intervenciones del nivel hospitalario, el EVC-2009 incluyó un ítem denominado Insumos hospitalarios en el sector privado 4, el cual también se eliminó ya que el símil de este ítem en el sector público se encuentra incluido en el día cama y por lo tanto no puede separarse. De esta forma, los resultados del estudio tienden a subestimar el costo de los insumos y medicamentos, ya que no se incluyen los entregados como parte integral de la hospitalización, sin embargo, dadas las características de lo excluido, se esperaría una subestimación poco significativa. Además, se eliminaron todos los códigos FZ ya que esta categoría se refiere a otros, no a insumos o medicamentos. De esta forma, las prestaciones eliminadas fueron: Accesorio bomba infusión (CaCu), Medidor de Glicemia (DM1, DM2), Determinación de marcación tumoral (CaMa), Determinación de receptores de estrógeno (CaMa), FISH (CaMa, Ca Menores, Linfoma adulto, Leucemia), Determinación carga viral VIH-1 (VIH), Determinación genotipo viral (VIH, Hepatitis C), CPAP nasal (Prematurez), Aloinjerto (Gran Quemado), Donante heteroinjerto (Gran Quemado), Donante Homoinjerto (Gran Quemado) y Carga viral (Técnica PCR cuantitativa) (Hepatitis C, hepatitis B). Finalmente, la base obtenida, y utilizada en los análisis resultantes, contiene las siguientes categorías de prestaciones: 3 Ver en Anexo 1 listado con las diferentes categorías. 4 Este ítem es incluido como una forma de incorporar las diferencias entre el sistema público y privado, ya que en el primero, el día cama incluye dichos insumos, mientras que en el privado, estos insumos se facturan separadamente y por lo tanto sólo incluir el día cama subestimaría el costo privado de una intervención. 6

7 a) Todos los medicamentos de acuerdo a la siguiente agrupación: analgesia (FA), anestesia y cirugía (FB), cáncer (FC), cardiovascular (FD), dental (FE), dermatología (FF), digestivo (FG), hormona (FH), infecciones (FI), inmunología (FJ), metabolismo (FK), nutrición (FL), oftalmología (FM), respiratorio (FN), SNC (FO), Tocolisis (FP). b) Todas las Prótesis (FX) c) Todos los insumos (FY) d) Todas las codificadas en la categoría DP (Tratamiento Neutropenia Infantil). III.- Resultados Los resultados se muestran segmentados según una mirada de Nivel General y otra de Nivel Específico. Por último, se efectúa una sensibilización de precios de los medicamentos utilizados en los 10 PS de mayor costo en medicamentos y dispositivos. En el nivel general se da a conocer los problemas de salud que presentan los mayores costos en medicamentos y dispositivos (insumos, prótesis y órtesis) para ambos sistemas de seguro de salud (público y privado). También se presenta los costos totales para el sistema, utilizando una separación por tipo de atención (cerrada y ambulatoria) para esta misma muestra, además de determinar las fuentes específicas del mayor costo para cada problema de salud. Por último, se presenta para los 66 PS el peso relativo del gasto para los conceptos de medicamentos, insumos y prótesis-órtesis. En el nivel específico, se calcula para los 66 problemas de salud, los costos totales para ambos sistemas en medicamentos y dispositivos para los PS que aquejan en particular a los grupos: Menores, Cáncer, Adultos Mayores y Mujeres, determinándose un ranking para los PS de cada grupo. Por último se realiza una comparación de costos totales para ambos sistemas entre los grupos estudiados, tanto a nivel del total de prestaciones, como de medicamentos y dispositivos. La sensibilización realizada corresponde a cambios en los precios de los medicamentos utilizados en los 10 PS de mayor costo y cómo afecta al total del costo en el sistema público en medicamentos y dispositivos para los 66 PS. III.1.- Resultados a Nivel General A partir de la base con las modificaciones mencionadas en la sección anterior, se calculó el costo de los medicamentos, insumos y prótesis incluidos en los 66 problemas con GES incluidos en el Decreto Nº 1 de El costo total, considerando ambos sistemas, asciende a MM$ , de los cuales MM$ corresponden a FONASA y MM$ a ISAPRE. Este costo equivale al 35% del costo total de las GES (incluyendo todos los tipos de prestaciones) para estos 66 problemas de acuerdo al EVC-2009 (MM$ ) PS en EVC-2009 equivalente a 69 PS en Decreto Nº Costos en moneda de junio de

8 En el análisis por problema de salud, resulta interesante constatar que un bajo número de problemas da cuenta de gran parte del costo total. La Tabla 1 muestra los 10 problemas de salud que representan el mayor costo en medicamentos, insumos y prótesis, con un total de MM$ , acumulando de esta forma el 72,8% de dichos costos. De hecho, sólo considerando la diabetes mellitus tipo II y el VIH/SIDA, se acumula un 33,8% del costo total de estos dispositivos 7. Tabla 1 8. Problemas de Salud con mayor costo en medicamentos, insumos y prótesis Nº PS Problema de Salud Costo Total ambos sistemas Insumos, Prótesis ambos sistemas % del Costo Total Dispositivos 1 7 Diabetes Mellitus Tipo II $ $ ,3% 2 18 VIH/SIDA $ $ ,5% 3 21 Hipertensión arterial $ $ ,1% 4 4 Alivio del dolor por cáncer avanzado $ $ ,3% 5 72 Prevención secundaria IRCT $ $ ,7% 6 1 Insuficiencia renal crónica terminal $ $ ,3% 7 33 Hemofilia $ $ ,2% 8 57 Esclerosis múltiple RR $ $ ,1% 9 8 Cáncer de mama en personas de 15 año $ $ ,6% Hepatitis C $ $ ,5% Por otra parte, en algunos de los problemas con garantías explícitas el costo de los medicamentos, insumos y prótesis da cuenta de gran parte del costo total de la atención de dichos problemas. La Tabla 2 presenta los 10 problemas que concentran mayor porcentaje de su costo en medicamentos, insumos y prótesis. Destacan en este caso la Hemofilia, el VIH/SIDA y las Ortesis del Adulto Mayor, en que el costo de este tipo de prestaciones corresponde al 99,3%, 97,8% y 97,3% del costo total del problema respectivamente. Tabla 2. Problemas que concentran mayor porcentaje de su costo en medicamentos, insumos y prótesis Nº PS Problema de Salud Costo Total ambos sistemas Insumos, Prótesis ambos sistemas % Med., Insumos y Prótesis sobre Total (ambos sistemas) 1 33 Hemofilia $ $ ,3% 2 18 VIH/SIDA $ $ ,8% 3 36 Ortesis Adulto Mayor $ $ ,3% 4 67 Enfermedad de Parkinson $ $ ,5% 5 56 Hipoacusia bilateral en personas de 15 $ $ ,4% 6 57 Esclerosis múltiple RR $ $ ,8% 7 75 Artritis idiopatica juvenil $ $ ,3% 8 4 Alivio del dolor por cáncer avanzado $ $ ,9% 9 77 Hepatitis C $ $ ,1% Prevención secundaria IRCT $ $ ,1% 7 En el caso del problema Alivio del dolor por cáncer avanzado, las canastas estudiadas en el EVC-2009 incorporan más prestaciones y distintas intervenciones que las incluidas en los decretos GES por lo que en este caso se sobrestima el costo, tanto total, como de los medicamentos, insumos y prótesis. 8 Ver en Anexo 2 los costos para los 66 problemas GES. 8

9 Otra aproximación posible es la desagregación en términos del nivel de atención. El mismo problema puede contener intervenciones en los distintos niveles, de hecho, en los problemas que incluyen el diagnostico en las garantías, éste siempre se realiza en la APS, mientras que los tratamientos se realizan en cualquiera de los tres niveles. El criterio para la separación de los problemas por nivel de atención ambulatorio u hospitalario se basó en el nivel de atención de las intervenciones de tratamiento. En algunos problemas en que distintas intervenciones de tratamiento se en atienden en distintos niveles, se consideró el tratamiento principal 9. La Figura 1 muestra que el mayor costo en términos de medicamentos, insumos y prótesis se genera en el los niveles ambulatorios de atención, esto es un 81% del costo total, mientras en el nivel hospitalario sólo el 19%. Figura 1. Porcentaje de Costos en medicamentos, insumos y prótesis por nivel de atención % Costo Med GES por Nivel de Atención 19% 81% Total Med Hosp Total Med Ambulatorio Para el caso de los problemas que generan el mayor costo por medicamentos, insumos y prótesis, se pueden identificar las fuentes específicas de ese mayor costo. En algunos casos, los medicamentos y otros tienen altos precios por lo que incluso si las personas afectadas son pocas, el costo es alto, como en el caso de la hemofilia, con una demanda total estimada de aproximadamente 500 personas 10 y con un precio del factor antihemofílico entre $ y $ por dosis 11 (aplicada 2 veces por semana) o la esclerosis múltiple, con una demanda total estimada de aproximadamente personas y un precio del Interferón beta 1A de $ por dosis (aplicada 1 vez por semana). 9 Ver en Anexo 3 la distribución resultante de problemas entre los niveles. 10 Las estimaciones de demanda mencionadas en esta sección son aproximadas y corresponden a beneficiarios FONASA e ISAPRE. Los medicamentos, insumos y prótesis mencionados no necesariamente son utilizados por todos los pacientes. 11 Ver Anexo 4 con listado de los principales componentes de costo para los 10 problemas con mayor costo total en medicamentos, insumos o prótesis. Los precios presentados son sólo precios públicos. 9

10 En otros casos, los precios de los medicamentos son bajos, pero la prevalencia de la enfermedad es tan alta que los costos totales del problema son importantes. Por ejemplo la hipertensión arterial, con una demanda total estimada de aproximadamente 2 millones de personas, mientras la Hidroclorotiazida 25mg y el Enalapril 20mg tienen un precio de $5 por comprimido en ambos casos (dosis de un comprimido al día). Otro ejemplo es el de la diabetes mellitus II, con una demanda total aproximada de 500 mil personas y con un precio de la Metformina 850mg de $17 (dosis diaria 1700 mg día). Por último, la proporción del costo total de medicamentos y dispositivos se puede ver en la Tabla 3, indicándose la contribución de cada grupo para cada sistema y también para ambos sistemas. Tabla 3. Proporción costo ambos sistemas medicamentos y dispositivos FONASA ISAPRE Ambos Sistemas MM$ % MM$ % MM$ % Medicamentos % % % Protesis-Ortesis % % % Insumos % % % Costo total % % % Como se grafica en la Figura 2, considerando ambos sistemas de seguros de salud, el 84% del costo total de medicamentos y dispositivos se concentra exclusivamente en medicamentos, siendo la proporción de 82% en el caso de FONASA y de 90% en ISAPRE. Llama la atención el caso de Prótesis y órtesis, en que para el sistema público contribuya en un 12% y para el sistema privado en un 4%. Figura 2. Proporción costo medicamentos y dispositivos Proporción costo ambos sistemas medicamentos y dispositivos 10% 6% 84% Medicamentos Protesis-Ortesis Insumos 10

11 III.2.- Resultados a Nivel Específico Los segmentos a ser analizados son los siguientes: Menores, Cáncer, Adultos Mayores y Mujeres. III Medicamentos y otros costos en dispositivos para Menores Se ha tomado en consideración 15 problemas de salud (PS) que incluyen a recién nacidos, niños, adolescentes y jóvenes. Los problemas seleccionados son los siguientes: Cardiopatías congénitas operables en menores de 15 años, Disrafias espinales, Tratamiento quirúrgico de escoliosis en menores de 25 años, Fisura labiopalatina, Cáncer en menores de 15 años, IRA de manejo ambulatorio en menores de 5 años. Epilepsia no refractaria en personas desde 1 año y menores de 15 años, Salud oral integral para niños de 6 años, Prematurez (recién nacido), Estrabismo en menores de 9 años, Asma bronquial en menores de 15 años, Síndrome de distress respiratorio en el recién nacido, Consumo perjudicial y dependencia de alcohol y drogas en menores de 20 años, Displasia laxante de caderas, y Artritis idiopática juvenil.. El costo total de estos 15 problemas (para ambos sistemas), considerando todo tipo de prestaciones, asciende a MM$ , del cual el 15% (MM$ ) corresponde a costo de medicamentos y dispositivos para ambos sistemas. Como se mencionó en la sección anterior, el costo total para los 66 PS con GES es de MM$ , mientras que el costo en medicamentos, insumos, y prótesis asciende a MM$ El costo de los problemas relacionados con los menores corresponde a un 7% del costo total de prestaciones y a un 3% en el caso de considerar sólo medicamentos y otros dispositivos. El ranking de costos totales en medicamentos y otros dispositivos para los PS de Menores se muestra en la Tabla 4. Se destaca el Cáncer para menores de 15 años, el que ocupa el 40% del total del costo de medicamentos, insumos y prótesis. Por otra parte, a pesar de que 6 de los 15 problemas (Síndrome de distress respiratorio, Displasia laxante de caderas, Cardiopatías congénitas operables, Prematurez, Fisura labiopalatina, Disrafias espinales) están enfocados al grupo específico de entre 0 y 1 año, sólo equivale al 5% (MM$ 604) del costo de los medicamentos, insumos y prótesis para los 15 problemas asociados a menores. 11

12 Tabla 4. Ranking de Costos en medicamentos, insumos y prótesis para los PS en Menores, según tramo de edad. PS Descripción Costo total prestaciones ambos sistemas Costo medicamentos y dispositivos ambos sistemas Razón Costo Medicamentos y dispositivos/costo total prestaciones Razón Costo PS Med. y disp. / Costo grupo de interés med. y disp Cancer en Menores de 15 años ,1% 40,3% 2 Tratamiento Quirurgico de 10 Escoliosis en Menores de 25 años ,0% 16,4% 3 39 Asma Bronquial en Menores de 15 años ,3% 14,1% 4 Infeccion Respiratoria Aguda (IRA) Baja de 19 manejo ambulatorio en Menores de 5 años ,3% 10,0% 5 75 Artritis Idiopatica Juvenil ,3% 8,7% 6 Epilepsia No Refractaria en personas desde 1 22 Año y Menores de 15 años ,2% 3,5% 7 Sindrome de Distress Respiratorio en el 40 Recien Nacido ,4% 3,1% 8 23 Salud Oral Integral para Niños de 6 años ,0% 1,0% 9 71 Displasia Luxante de Caderas ,8% 0,9% Estrabismo en Menores de 9 años ,7% 0,8% 11 Cardiopatias Congenitas Operables en 2 Menores de 15 años ,2% 0,5% Prematurez ,9% 0,4% Fisura Labiopalatina ,6% 0,2% 14 Consumo Perjudicial y Dependencia de 53 Alcohol y Drogas en Menores de 20 años ,3% 0,0% 15 9 Disrrafias Espinales 588-0,0% 0,0% Costo Grupo de interés (15 PS de Menores) Costo 66 PS Razón Grupo de interés (15 PS de Menores) vs 66 PS % 100% % - 7% 3% - - III Medicamentos Cáncer Se ha tomado en consideración 9 problemas de salud, entre estos, el Cáncer en menores de 15 años (incluido en análisis anterior), y otros selectivos de hombres o mujeres (que se incluirán en análisis posteriores) y considerando todas las edades, por lo tanto también se incluye a los adultos mayores. Los problemas de salud son los siguientes: Cáncer Cérvicouterino, Alivio del Dolor por Cáncer Avanzado y Cuidados Paliativos, Cáncer de Mama en personas de 15 años y más, Cáncer en Menores de 15 años, Cáncer de Testículo en personas de 15 años y más, Linfoma en personas de 15 años y más, Cáncer Gástrico, Cáncer de Próstata en personas de 15 años y más y Leucemia en personas de 15 años y más. Para los 9 problemas de salud estudiados, el 36% del costo del total de prestaciones corresponde a medicamentos, insumos y prótesis. El costo total de las prestaciones asociadas a Cáncer asciende a MM$ , mientras que el costo en medicamentos y dispositivos es de MM$ Por otra parte, el costo asociado a Cáncer en relación a los 66 problemas de salud con GES corresponde a un 12%, tanto si se considera el total de prestaciones, como si se consideran sólo los medicamentos y dispositivos. La Tabla 5 presenta el ranking de costos totales en 12

13 medicamentos y otros dispositivos asociados a los 9 problemas de salud antes mencionados. Tabla 5. Ranking de Costos en medicamentos, insumos y prótesis, PS asociados a cáncer PS Descripción Costo total prestaciones ambos sistemas Costo medicamentos y dispositivos ambos sistemas Razón Costo Medicamentos y dispositivos/costo total prestaciones Razón Costo PS Med. y disp. / Costo grupo de interés med. y disp. 1 3 Cancer Cervicouterino ,3% 0,7% 2 Alivio del Dolor por Cancer 4 Avanzado y Cuidados Paliativos ,9% 50,6% 3 Cancer de Mama en personas de 15 años y 8 mas ,6% 21,0% 4 14 Cancer en Menores de 15 años ,1% 9,8% 5 Cancer de Testiculo en personas de 15 años y 16 mas ,8% 1,8% 6 17 Linfoma en personas de 15 años y mas ,7% 5,6% 7 27 Cancer Gastrico ,5% 2,2% 8 Cancer de Prostata en personas de 15 años y 28 mas ,2% 4,8% 9 45 Leucemia en personas de 15 años y mas ,3% 3,5% Costo Grupo de interés (9 PS Ca) % 100% Costo 66 PS % - Razón Grupo de interés ( 9 PS Ca) vs 66 PS 12% 12% - - Destacan en las cifras el costo de medicamentos y dispositivos del problema de salud Alivio del Dolor por Cáncer Avanzado y Cuidados Paliativos, el que utiliza el 51% del total de medicamentos y dispositivos destinados al Cáncer 12, y el del Cáncer de Mama que ocupa un 21% de dicho costo. III Medicamentos Adultos Mayores Se ha tomado en consideración 8 problemas de salud, entre los cuales se incluye a un problema para mayores de 55 años. Los problemas son los siguientes: Tratamiento Quirúrgico de Cataratas, Endoprótesis Total de Cadera en personas de 65 años y más con artrosis de cadera con limitación funcional severa, Neumonía adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 años y más, Vicios de Refracción en personas de 65 años y más, Ortesis adulto mayor, Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla leve o moderada, Salud Oral Integral del Adulto de 60 años e Hipoacusia Bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de audífonos. Para los 8 problemas de salud estudiados, el 38% del costo que considera todo tipo de prestaciones corresponde a medicamentos y dispositivos. El costo total de estos problemas relacionados con el adulto mayor asciende a MM$ (en todo tipo de prestaciones), mientras que el costo de los medicamentos, insumos y prótesis es de MM$ Sin embargo, como ya se mencionó anteriormente, lo estudiado en el EVC-2009 no coincide con las GES, por lo que en este problema se sobrestima el costo. 13

14 El costo asociado a problemas específicos de los adultos mayores en relación a los 66 problemas de salud GES, incorporadas todas las prestaciones, corresponde a un 8%, mientras que si se consideran sólo los medicamentos, insumos y prótesis, este porcentaje asciende a un 9%. La Tabla 6 presenta el ranking de los costos totales en medicamentos y dispositivos asociados a los 8 problemas de salud mencionados anteriormente. Tabla 6. Ranking de Costos en medicamentos, insumos y prótesis, PS asociados a adultos mayores PS Descripción Costo total prestaciones ambos sistemas Costo medicamentos y dispositivos ambos sistemas Razón Costo Medicamentos y dispositivos/costo total prestaciones Razón Costo PS Med. y disp. / Costo grupo de interés med. y disp Tratamiento Quirurgico de Cataratas ,3% 19,7% 2 Endoprotesis Total de Cadera en personas de 65 años y mas con Artrosis de Cadera con 12 Limitacion Funcional Severa ,6% 13,9% 3 Neumonia Adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 años y 20 mas ,1% 2,1% 4 Vicios de Refraccion en personas de 65 años 29 y mas ,9% 9,6% 5 36 Ortesis Adulto Mayor ,3% 21,5% 6 Tratamiento Medico en personas de 55 años y mas con Artrosis de Cadera y/o Rodilla, Leve 41 o Moderada ,1% 13,0% 7 47 Salud Oral Integral del Adulto de 60 años ,2% 0,1% 8 Hipoacusia Bilateral en personas de 65 años y 56 mas que requieren uso de audifono ,4% 20,1% Costo grupo de interés (8 PS AM) % 100% Costo 66 PS % - Razón grupo de interés (8 PS AM) vs 66 PS 8% 9% - - En este grupo hay 3 problemas que concentran los más altos costos, las órtesis del adulto mayor, con un 21% del total de los costos en medicamentos, insumos y prótesis, la hipoacusia bilateral y el tratamiento quirúrgico de cataratas, estos últimos representando un 18,9% y un 18,5% respectivamente. III Medicamentos Mujeres En este caso se han estudiado 4 problemas de salud que se asocian específicamente con mujeres. Estos son: Cáncer Cervicouterino, Cáncer de Mama en personas de 15 años y más, Analgesia del Parto y Salud Integral de la Embarazada. Para los 4 problemas de salud estudiados, el 17% del costo que considera todo tipo de prestaciones corresponde a medicamentos, insumos y prótesis. El costo total considerando todo tipo de prestaciones de estos problemas relacionados con mujeres es de MM$76.567, mientras que el costo de los medicamentos y dispositivos es de MM$

15 El costo asociado a problemas específicos de las mujeres en relación a los 66 problemas de salud con GES con el total de prestaciones corresponde a un 7%, mientras que si sólo se consideran los medicamentos, insumos y prótesis, este porcentaje asciende sólo a un 3%. La Tabla 7 presenta el ranking de costos totales en medicamentos y dispositivos asociados a estos 4 problemas de salud. Tabla 7. Costo en medicamentos, insumos y prótesis, PS asociados a mujeres PS Descripción Costo total prestaciones ambos sistemas Costo medicamentos y dispositivos ambos sistemas Razón Costo Medicamentos y dispositivos/costo total prestaciones Razón Costo PS Med. y disp. / Costo grupo de interés med. y disp. 1 Cancer de Mama en personas de 15 años y 8 mas ,6% 78,5% 2 59 Salud Oral Integral de la Embarazada ,3% 17,3% 3 3 Cancer Cervicouterino ,3% 2,5% 4 54 Analgesia del Parto ,8% 1,7% Costo grupo de interés (8 PS AM) Costo 66 PS Razón grupo de interés ( 4 PS Mujeres) vs 66 PS % 100% % - 7% 3% - - Destaca en este grupo el problema de salud Cáncer de Mama en personas de 15 años o más, el que utiliza el 78.5% de los costos en medicamentos correspondientes a este grupo de estudio. III Comparaciones entre grupos de interés Para cada grupo de interés se ha efectuado tres tipos de comparaciones; una, en relación a los costos en medicamentos y dispositivos versus los costos incorporando el total de prestaciones, la segunda, utilizando como referencia sólo el costo de medicamentos y sobre éste calcular el peso relativo de cada grupo y por último, tomando como base el costo de todas las prestaciones y calcular el peso relativo de cada grupo. En la Tabla 8 se muestra el primer análisis, en que el grupo de adultos mayores destaca con un 38% en el costo en medicamentos y dispositivos en relación al costo total de prestaciones, siendo estos, en comparación con los otros grupos de interés, problemas cuyo tratamiento es más intensivo en medicamentos, insumos y prótesis. 15

16 Tabla 8. Porcentaje de Costo de medicamentos y dispositivos en relación al costo total de prestaciones para los grupos de interés. Costo de todas las prestaciones ambos sistemas Costo de Medicamentos y dispositivos ambos sistemas Porcentaje de Medicamentos y dispositivos vs Total de prestaciones 66 PS % Menores (15 PS) % Cáncer (9 PS) % Adulto Mayor (8 PS) % Mujer (4 PS) % Resto PS % Por otra parte, si se compara tomando como referencia el costo de medicamentos, insumos y prótesis, los resultados se pueden observar en la Tabla 9. En este caso destaca el grupo de Cáncer como el de mayor costo en medicamentos, considerando que un 12% del total del costo en dispositivos médicos corresponde a este grupo. En segundo lugar, entre los cuatro grupos de interés, se encuentra el grupo adultos mayores, con una proporción del 9% del costo total en medicamentos, insumos y prótesis. Tabla 9. Proporciones de costo en medicamentos y dispositivos para los grupos de interés. Costo de medicamentos y dispositivos ambos sistemas = Costo de Medicamentos y dispositivos ambos sistemas % Costo Medic Grupo vs Costo total Medic 66 PS Menores (15 PS) % Cáncer (9 PS) % Adulto Mayor (8 PS) % Mujer (4 PS) % Resto de PS % Si se toma ahora como base el costo de todas las prestaciones, se puede ver la participación de cada grupo en la Tabla 10. En este caso, destaca el grupo correspondiente a Cáncer. Los adultos mayores contribuyen al costo con un 8%, lo que implica que cuando se consideran sólo los costos en medicamentos, insumos y prótesis, la importancia relativa en el costo de problemas relacionados con el grupo de Cáncer se mantiene, mientras que la de otros (como mujeres y menores) disminuye. 16

17 Tabla 10. Proporciones de costo de todas las prestaciones para los grupos de interés. Costo todas las prestaciones ambos sistemas = Costo de todas las prestaciones ambos sistemas % Costo total prestaciones de Grupo vs Costo total prestaciones 66 PS Menores (15 PS) % Cáncer (9 PS) % Adulto Mayor (8 PS) % Mujer (4 PS) % Resto de PS % La Figura 3 resume los dos últimos análisis. Se puede apreciar que el 12% de los costos del total de prestaciones incluidas en los 66 PS corresponde al grupo de Cáncer, mientras que el mismo porcentaje corresponde a los gastos en medicamentos, insumos y prótesis. Por ende, este grupo sería el de mayor contribución al costo total en ambos sistemas. Figura 3. Comparación de costos por grupos de interés Comparación de Costos por grupos de interés Resto de PS 35% 28% Mujer (4 PS) 7% 3% Adulto Mayor (8 PS) 8% 9% Cáncer (9 PS) 12% 12% Menores (15 PS) 7% 3% 66 PS % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% % Costo Medic Grupo vs Costo total Medic 66 PS % 12% 9% 3% 28% % Costo total prestaciones de Grupo vs Costo % 12% 8% 7% 35% total prestaciones 66 PS 66 PS Menores (15 PS) Cáncer (9 PS) Adulto Mayor (8 PS) Mujer (4 PS) % Costo total prestaciones de Grupo vs Costo total prestaciones 66 PS % Costo Medic Grupo vs Costo total Medic 66 PS Resto de PS 17

18 IV.- Sensibilizaciones en precios de medicamentos que implican mayores costos. Posibles ahorros para el sector público El último tipo de análisis corresponde a realizar sensibilizaciones en los precios para el sector público de los medicamentos identificados en la sección I como los más costosos presentes en los 10 problemas de salud que representan el mayor costo en términos de medicamentos, insumos y prótesis. De esta forma, se recalculó el costo total para los medicamentos y dispositivos presentes en la atención de los 66 problemas con GES, considerando una disminución del precio de los medicamentos seleccionados en un 5%, 10% y un 25%. La Tabla 11 muestra las sensibilizaciones a los precios públicos de dichos medicamentos. Tabla 11. Sensibilizaciones al 95%, 90% y 75% de los precios públicos seleccionados Medicamento Precio al 100% ($) Precio al 95% ($) Precio al 90% ($) Precio al 75% ($) Metformina Insulina Humana NPH 1000 UI-AM Efavirenz 600 MG-CM Lopinavir 200MG + Ritonavir 50MG-CM Enalapril 20MG-CM 4,8 4,5 4,3 3,6 Hidroclorotiazida 25MG-CM 4,5 4,3 4,0 3,4 Pravastatina 20 MG-CM Hierro endovenoso 100 MG-AM Eritropoyetina 1000 UI-JG Inmunoglobina Antitimocitos 25 MG Factor VIII 1000 UI-AM Factor VIII 500 UI-AM Interferon Beta 1A 250 MCG-AM Paclitaxel 300 MG-AM Gemcitabina 1000 MG-AM Interferon Alfa 2A 180 MCG-AM Con los distintos precios presentados en la Tabla 11 para cada medicamento, se realizaron sensibilizaciones univariadas y se calculó el nuevo costo en medicamentos, insumos y prótesis a partir de dichos cambios. En cada caso entonces, se presenta el costo total en medicamentos y dispositivos, al cambiar el precio de uno de los medicamentos (por ejemplo la Metformina) primero al 95% del precio considerado en el estudio, luego el costo total si el precio de este medicamento cambiara al 90% del precio base y por último el costo total si el precio de dicho medicamento bajara a un 75% del precio base. El análisis se realizó de la misma manera para cada uno de los 16 medicamentos. Por último, a partir del recálculo de los costos para cada una de las disminuciones de precios, se calcularon los potenciales ahorros derivados de tales disminuciones de precio. 18

19 La Tabla 12 presenta, en orden descendente, el cálculo de los estos costos y los potenciales ahorros. 19

20 Tabla 12. Cálculo de costos y potenciales ahorros asociados a disminuciones en precio el precio público de medicamentos seleccionados Medicamento Costo Público Total Medicamentos, Insumos y Prótesis (precio base) Costo Público Total Medicamentos, Insumos y Prótesis (precio 95%) Ahorro Costo Público (precio 95%) Costo Público Total Medicamentos, Insumos y Prótesis (precio 90%) Ahorro Costo Público (precio al 90%) Costo Público Total Medicamentos, Insumos y Prótesis (precio 75%) Ahorro Costo Público (precio al 75%) Insulina Humana NPH Interferon Beta 1A Lopinavir + Ritonavir Factor VIII Pravastatina Metformina Efavirenz Factor VIII Interferon Alfa 2A Erotropoyetina Hidroclorotiazida Enalapril Inmunoglobina Antitimocitos Paclitaxel Gemcitabina Hierro Endovenoso

21 De la Tabla 12 se desprende que importantes ahorros en costos se podrían lograr al conseguir disminuciones de precios de al menos uno de los medicamentos seleccionados para el análisis. En el caso, por ejemplo, de la insulina humana NPH, presente en el tratamiento de la diabetes mellitus II, una disminución de su precio entre un 5% y un 25% puede llevar a un ahorro de entre MM$848 y MM$4.239, lo que equivale a un 0,3% y 1,4% del costo total de los medicamentos, insumos y prótesis para los 66 problemas de salud GES respectivamente. Otro de los medicamentos en que una disminución en el precio generaría un ahorro importante, es el interferón beta 1a, presente en el tratamiento de la esclerosis múltiple remitente recurrente. En este caso, una disminución del precio de dicho medicamento entre un 5% y un 25% podría implicar un ahorro de entre MM$666 y MM$3.331, equivalente a un 0.2% a 1.1% del costo total en dispositivos médicos para los 66 problemas GES respectivamente. En el caso de la combinación lopinavir + ritonavir, presente en el tratamiento del VIH/SIDA y del factor VIII 1000, presente en el tratamiento de la hemofilia, disminuciones de entre 5% y 25% en los precios base, podrían llevar a un ahorro de entre MM$400 y más de MM$2.000 (entre un 0,2% a un 0,8% del costo total para los 66 problemas GES en medicamentos, insumos y prótesis). La pravastatina de 20 mg es un medicamento presente en el tratamiento de más de un problema de salud GES, se encuentra en el tratamiento y la prevención secundaria del infarto agudo al miocardio, en el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico y también en la prevención secundaria de la insuficiencia renal crónica terminal. A pesar de no ser un medicamento de alto costo (el precio base considerado en el EVC-2009 es cercano a los $1.000 por comprimido), una disminución de entre el 5% y el 25% de su precio podría generar un ahorro de entre MM$435 y MM$2.152 (0,1% y 0,7%, respectivamente del costo total en este tipo de dispositivos) Medicamentos como la inmunoglobina antitimocitos, el paclitaxel y la gemcitabina, a pesar de tener precios cercanos a los $ por dosis, al ser medicamentos asociados a tratamientos que se entregan a menos cantidad de personas Por último, el enalapril, a pesar de estar presente en el tratamiento de la hipertensión arterial, una de los problemas de salud de mayor prevalencia en Chile, y también en la prevención secundaria de la insuficiencia renal crónica, una disminución de un 15% de su precio sólo generaría un ahorro de MM$327. Esto debido a que el precio de cada comprimido sólo alcanza los $5. En términos agregados, si se consideran las disminuciones precio de cada uno de los 16 medicamentos al 5% y al 15%, el ahorro generado para los 10 problemas de salud que concentran el mayor costos en estos dispositivos iría entre los MM$4.043 y MM$19.973, lo que representa desde un 1,3% a un 6,5% del total del costo de éstos respectivamente. 21

22 V.- Conclusiones En términos generales, el presente trabajo analiza, de manera cuantitativa, la importancia de los medicamentos, insumos y prótesis en el costo total de los problemas con Garantías Explícitas en Salud, mostrando que un 35% de dicho costo corresponde a este tipo de dispositivos (MM$ sobre el total de MM$ ). Al considerar el costo total de los medicamentos y otros dispositivos para los todos los problemas GES (MM$ ), se constata que un bajo número de problemas concentran la mayor proporción de dicho costo. Cuando se consideran los 10 problemas de mayor costo en términos de medicamentos, insumos y prótesis, su costo corresponde al 72,8% (MM$ ) del costo total de estos ítems, mientras que sólo los dos problemas de mayor costo (Diabetes mellitus tipo II y VIH/SIDA) acumulan el 33,8% de éste. Otro punto a considerar es la existencia de problemas GES cuyo diagnóstico, tratamiento y seguimiento es más o menos intensivo en uso de medicamentos, insumos y prótesis. Es así, como en el caso de la Hemofilia, VIH/SIDA y las Ortesis del Adulto Mayor, casi la totalidad del costo asociado a la resolución de estos problemas se concentra en este tipo de dispositivos (99,3%, 97,8% y 97,3% respectivamente). Por otra parte, al considerar los problemas de salud GES según su nivel de atención (del tratamiento principal), un 81% del costo total de los medicamentos, insumos y prótesis se generaría en el nivel ambulatorio, mientras que sólo el 19% restante en el nivel hospitalario. En términos de la importancia relativa de los medicamentos, los insumos y las prótesis en los costos GES, se señala que un 84% de dicho costo equivale a costo en medicamentos (MM$ ), mientras que un 10% y un 6% en el caso de las prótesis e insumos, respectivamente, demostrándose de esta forma la relevancia del ítem medicamentos, en términos de costos, en la atención de salud y específicamente en la atención de salud GES. Considerando la importancia del costo de los medicamentos, insumos y prótesis y especialmente de los medicamentos, en los costos de atención de los problemas de salud aquí analizados y también la proporción que de éstos se concentra en el nivel ambulatorio de atención (nivel en el que los beneficiarios no necesariamente contaban con protección financiera antes del establecimiento de las GES), existe una alta probabilidad de que se impacte en el gasto de bolsillo de los hogares en salud, hipótesis que debe ser comprobada a partir de futuros estudios que evalúen el impacto de las GES en este ámbito. Cuando se analiza en términos de problemas de salud asociados a ciertos grupos considerados de interés (menores, cáncer, adultos mayores y mujeres), se constata que la resolución de los problemas relacionados con los adultos mayores y cáncer es más intensiva en medicamentos, insumos y prótesis (un 38% y 35% de sus costos totales respectivamente) que en el caso de los problemas relacionados con las mujeres o los menores (17% y 15% respectivamente). Por otra parte, cuando se considera sólo el costo de los medicamentos, insumos y prótesis, de entre estos cuatro grupos, el grupo de 22

23 problemas asociados al tratamiento de los distintos cánceres es el que acumula los mayores costos (12% del total), seguido por problemas asociados al adulto mayor (9%). Mostrando de esta forma un énfasis en la protección de beneficiarios afectados por problemas específicos o de grupos etáreos priorizados. Por ultimo, el análisis de sensibilización muestra que importantes ahorros se podrían lograr en el caso del sector público a partir de la disminución de los precios de medicamentos claves. Ya sea en el caso de un medicamento de relativamente bajo costo, pero asociado a un problema de alta prevalencia en el país, como es la insulina humana NPH en la Diabetes Mellitus II, o en medicamentos de alto costo asociados a un problema de baja prevalencia, como es el caso del Interferón Beta 1ª en el tratamiento de la esclerosis múltiple. 23